PENYAKIT- PENYAKIT ENDOKRIN DALAM KEHAMILAN

PENDAHULUAN

Kehamilan mengubah fungsi dari banyak sistim endokrin, dan perubahan-

perubahan ini harus diperhitungkan dalam membuat diagnosis kelainan endokrin

pada kehamilan. Kelainan endokrin dapat memberi dampak pada ibu dan janin

bahkan sampai ke masa neonatal, dan sebaliknya kehamilan akan

mempengaruhi pertimbangan dalam terapi kelainan endokrin.1

Patogonesis dari sebagian besar kelainan-kelainan endokrin adalah

kelainan autoimun. Sejumlah autoantigen, autoantibodi dan elemen-elemen

seluler menyebabkan destruksi atau stimulasi terhadap tiroid, pankreas atau

kelenjar adrenal. Biasanya kejadian yang non spesifik, misalnya infeksi virus

menginisiasi antigen dan respon organ spesifik yang kemudian menyebabkan

destruksi kelenjar yang dimediasi oleh imunitas.2

Sering kali faktor genetik ikut berpengaruh dan kompleks antigen serta

meningkatnya kerentanan organ target ikut berperanan. Faktor lingkungan juga

merupakan predisposisi untuk perkembangan sejumlah endokrinopati autoimun.

Dalam makalah ini akan dibahas beberapa kelainan endokrin dalam

kehamilan selain diabetes melitus gestasional karena penyakit ini dibahas dalam

satu bab tersendiri.

PENYAKIT TIROID

Sejumlah penyakit tiroid banyak ditemukan dalam populasi umum

khususnya pada wanita muda. Di Amerika Utara diperkirakan insiden dari goiter

non toksik yang sporadik sekitar 5%. Insiden hipertiroidisme, hipotiroidisme dan

tiroiditis, masing-masing diperkirakan berkisar 1%.2

Interaksi antara kehamilan dan kelenjar tiroid dapat dilihat dari 3 aspek

yaitu : 2

- Kehamilan menginduksi perubahan-perubahan yang menyimpang dari

tes fungsi tiroid.

- Ada hubungan yang erat antara fungsi kelenjar tiroid ibu dan janin.

- Ada sejumlah kondisi abnormal pada kehamilan yang berhubungan

dengan kondisi tiroid.

Autoantibodi tiroid berhubungan dengan peningkatan kejadian abortus dini

dan tirototoksikosis serta hipotiroidisme yang tidak diobati berhubungan dengan

luaran kehamilan yang jelek. Terbukti pula bahwa sejumlah penyakit tiroid

autoimun yang telah membaik pada kehamilan dapat mengalami eksaserbasi

saat postpartum.2

Pada kehamilan terjadi perubahan-perubahan struktur dan fungsi tiroid

yang dapat membingungkan pada saat akan membuat diagnosis kelainan tiroid.

Jadi untuk membuat suatu diagnosis kelainan tiroid dan interpretasi tes fungsi

tiroid maka diperlukan pengetahuan mengenai perubahan-perubahan yang

terjadi ini. Secara anatomis terjadi sedikit pembesaran kelenjar tiroid karena

hiperplasia glanduler dan meningkatnya vaskularisasi. Pada gambaran histologis

tampak kelenjar aktif membentuk dan mensekresi hormon tiroid. Pada

pemeriksaan USG tampak pertambahan volume kelenjar tiroid namun

ekostruktur dan ekogenisitasnya tidak berubah. Harus diingat bahwa kehamilan

tidak menyebabkan tiromegali sehingga setiap goiter atau nodul yang ditemukan

harus dianggap sebagai suatu keadaan yang patologis.2, 3

Selama kehamilan terjadi peningkatan ambilan radioiodin oleh kelenjar

tiroid ibu. Pada awal bulan kedua konsentrasi tiroksin (T4) dan triiodotironin (T3)

dalam serum akan meningkat pesat. Thyroid binding globulin, suatu protein yang

mengikat hormon tiroid juga meningkat kadarnya. Hal ini disebabkan karena

pengaruh hormom estrogen yang merangsang produksi sel-sel hepatosit dan

mengubah glikosilasi protein sehingga degradasi protein dihambat. Thyrotropin –

releasing hormone (TRH) tidak terdeteksi dalam serum ibu, dan sekresinya tidak

berubah dalam kehamilan. Pada pertengahan kehamilan kadar TRH janin sudah

dapat dideteksi namun tidak meningkat.2

2

TSH (thyroid stimulating hormone) suatu hormon glikoprotein yang serupa

dengan FSH, LH dan hCG, tidak terikat pada protein karier. Kadarnya tidak

berubah selama kehamilan dan tidak melewati plasenta.2, 4

Untuk menilai fungsi tiroid ibu maka diperlukan pemeriksaan kadar FT4

(free thyroxin) dan FT3 (free triiodotironin). Kadar T4 total dan T3 total tidak

dipakai dalam kehamilan.3, 4

Kelenjar tiroid janin mulai menangkap iodin dan mensintesis T4 setelah

kehamilan 10 minggu. Selanjutnya kadar TSH dan T4 dalam plasma janin akan

meningkat sementara kadar T3 tetap rendah. Hanya sebagian kecil hormon tiroid

ibu yang melewati plasenta namun demikian penting untuk perkembangan otak

janin khususnya pada janin dengan hipotiroidisme kongenital. Iodin, obat-obat

anti tiroid dan thyroid stimulating imunoglobulin.2, 3

Setelah persalinan kadar TSH bayi meningkat pesat mencapai puncaknya

sekitar 30 U/ml dalam beberapa jam kemudian yang diikuti pula dengan

peningkatan kadar T3 dan T4. Beberapa hari kemudian kadar TSH dalam

plasma akan menurun mencapai kadar seperti pada orang dewasa, sedang

kadar T3 dan T4 dalam plasma akan menurun setelah kurang lebih satu bulan.2,

3

HIPERTIROIDISME

Insiden tirotoksikosis atau hipertiroidisme dalam kehamilan berkisar 1 :

2000 kehamilan. Tirotoksikosis yang ringan sulit didiagnosis pada saat

kehamilan, untuk itu ada beberapa tanda yang dapat membantu : 2, 3

1. Takikardia yang melebihi peningkatan yang berhubungan dengan

kehamilan normal.

2. Peningkatan denyut nadi pada waktu tidur.

3. Thyromegali

4. Exophtalmus

5. Kegagalan pertambahan berat badan pada wanita yang non obese

walaupun mendapat asupan nutrisi yang normal atau meningkatkan

nutrisinya.

3

Konfirmasi dapat dilakukan dengan pemeriksaan kadar FT4 (free thyroxin) yang

meningkat, dan kadar thyrotropin kurang dari 0,1 mU/L. Kedua pemeriksaan ini

akurat untuk menemukan hipertiroidisme subklinis.1, 2

Kasus tirotoksikosis yang sangat sering ditemukan dalam kehamilan

adalah penyakit Graves yang disebabkan proses autoiumun spesifik biasanya

berhubungan dengan thyroid stimulating antibodies. Antibodi ini menyerupai

thyrotropin dalam kemampuannya untuk merangsang fungsi tiroid. Keduanya

berperan dalam hiperfungsi tiroid dan perkembangan penyakit Graves. Amino

dkk (1982) melaporkan adanya penurunan aktivitas thyroid stimulating antibodi

dalam masa kehamilan pada 41 wanita penderita penyakit Graves. Hal ini

berhubungan dengan remisi yang terjadi pada hampir semua kehamilan. Antara

1- 4 bulan postpartum banyak yang kembali mengalami peningkatan antithyroid

antibodi yang disertai dengan hipertiroksinemia. King dan Jones (1998)

menemukan penurunan kadar antibodi dalam kehamilan berhubungan dengan

peningkatan kadar thyroid stimulating blocking antibody seperti bayangan

cermin. Perubahan ini berhubungan dengan penurunan FT4 pada kehamilan dan

akan kembali ke nilai normal setelah 4 bulan postpartum. Jadi nampaknya

perbaikan thyroid stimulating antibodi yang terjadi dalam kehamilan disebabkan

oleh produksi blocking antibodi tesebut.2, 5

Pada kehamilan mola, kadar tiroksin dapat meningkat dengan nyata

namun karena saat ini penyakit tersebut sudah dapat didiagnosis secara dini

maka kejadian hipertiroidisme sudah berkurang dibanding pada masa lalu.

Goodwin dan Hershman memperkirakan insidennya sekitar 20%.

Penanganan

Tirotoksikosis dalam kehamilan umumnya diterapi secara medisinalis.

Hipertiroidisme hampir selalu dapat dikontrol dengan obat-obat thioamide. Ada

yang lebih senang memakai propylthiouracil (PTU) karena obat ini dapat

menghambat konversi T4 menjadi T3, lebih sedikit melewati plasenta dan tidak

menyebabkan aplasia kutis seperti methimazole. Leukopenia sesaat ditemukan

pada 10 persen penderita yang mendapat thioamide namun pengobatan tidak

4

perlu dihentikan. Hal ini tidak berhubungan dengan dosis obat dan karena

onsetnya akut maka tidak diperlukan pemeriksaan leukosit serial. Kurang lebih

0,2% akan mengalami agranulositosis secara tiba-tiba sehingga pengobatan

harus dihentikan. Bila terjadi demam dan nyeri tenggorokan maka pasien harus

diberitahu untuk menghentikan penggunaan obat dan dilakukan pemeriksaan

darah lengkap. Walaupun thioamide mempunyai potensi untuk menimbulkan

komplikasi pada janin namun sulit untuk mengatakan bahwa semua kelainan

tiroid neonatal karena obat ini sebab thyrotropin blocking antibodi juga melewati

plasenta dan mungkin berikatan dengan kelenjar tiroid janin.2, 5

Dosis PTU yang diberikan berdasarkan pengalaman empirik dan untuk

wanita yang tidak hamil American Thyroid Assocciation menganjurkan dosis awal

100-600 mg untuk PTU atau 10-40 mg untuk methimazole. Untuk wanita hamil

American College of Obstetricians and Gynecologist (1993) menganjurkan dosis

awal PTU 300 – 450 mg perhari. Wing dkk (1994) melaporkan waktu rata-rata

yang diperlukan untuk normalisasi kadar FT4 indeks adalah 7-8 minggu baik

dengan PTU atau methimazole. Berbagai peneliti melaporkan pengalaman yang

berbeda dalam pemberian obat-obat antitiroid tersebut. Hal ini disebabkan

karena kehamilan umumnya menyebabkan remisi.2

Tiroidektomi dilakukan setelah keadaan tirotoksikosis dapat dikontrol

dengan pengobatan. Peningkatan vaskularisasi kelenjar tiroid pada saat

kehamilan membuat operasi in lebih sulit dibanding pada keadaan tidak hamil.

Pada wanita yang tidak dapat bertahan dengan pengobatan atau bila terapi

medis memberikan dampat toksis maka tiroidektomi merupakan tindakan yang

sesuai.2

Luaran kehamilan pada penderita tirotoksikosis tergantung apakah kontrol

metabolik tercapai atau tidak. Pada wanita yang tetap hipertiroid walaupun telah

mendapat terapi dan pada mereka yang tidak mendapat pengobatan, ditemukan

peningkatan insiden preeklamsia dan kegagalan jantung demikian pula dengan

luaran perinatal yang buruk. 2, 5

5

Tabel 1. Luaran kehamilan pada 239 wanita penderita tirotoksikosis (dikutip dari kepustakaan 2 )

Faktor Diobati dan Eutiroid

n = 149

Tirotoksikosis yang tidak terkontrol

n = 90Luaran ibu :PreeklampsiaKegagalan jantungKematian

Luaran perinatalKelahiran prematurRestriksi pertumbuhanLahir matiTirotoksikosisHipotiroidGoiter

17 (11%)1-

12 (8%)11 (7%)

0//59142

15 (17%)7 (8%)

1

29 (32%)15 (17%)

6/33 (18%)200

Badai tiroid (thyroid storm) adalah kejadian yang jarang ditemukan.

Biasanya pada penderita penyakit Graves yang tidak mendapat pengobatan

namun dapat pula disebabkan oleh tumor fungsional yang besar. Kegagalan

jantung lebih sering ditemukan daripada badai tiroid dan efek tiroksin yang

berlebihan terhadap miokardium. Bila terjadi badai tiroid atau kegagalan jantung

maka penderita harus menjalani perawatan diruang ICU (intensive care unit).

Terapi yang spesifik adalah pemberian PTU 1 gram peroral atau digerus dan

diberikan lewat selang nasogastrik, kemudian dilanjutkan dengan dosis 200 mg

tiap 6 jam. Satu jam kemudian diberikan iodida untuk menghambat pelepasan T3

dan T4 dari kelenjar tiroid. Pemberiannya secara oral 5 tetes dalam bentuk

supersaturated solution of potassium iodide (SSKI) setiap 8 jam ; atau larutan

lugol 10 tetes tiap 8 jam. 2, 5

Bila ada riwayat anafilaksis karena pemberian iodine maka dapat

diberikan lithium karbonat 300 mg tiap 6 jam. Kadar lithium dalam darah harus

dimonitor dan dipertahankan pada kadar 0,5-1,5 mmol/L. Sebagai tambahan

banyak senter yang menganjurkan pemberian deksametason 2 mg iv tiap 6 jam

untuk 4 dosis untuk menghambat konversi perifer dari T4 ke T3. Ada pula yang

6

menganjurkan pemberian beta blocker, namun obat ini harus digunakan dengan

hati-hati pada penderita gagal jantung. Prinsip pengobatan adalah terapi suportif

dan penanganan aktif pada hipertensi yang serius, infeksi dan anemia.2, 5

Efek tirotoksikosis terhadap bayi

Bayi dapat mengalami tirotoksikosis sesaat yang kadang kala

memerlukan terapi obat antitiroid, sebaliknya paparan jangka panjang terhadap

obat-obat ini pada saat dalam uterus dapat menyebabkan hipotiroidisme pada

bayi. Pada kedua kasus ini dapat berkembang menjadi goiter. Namun pemberian

obat yang hati-hati akan sangat menurunkan risiko tersebut di atas. Davidson

dkk (1991) melaporkan satu kasus penyakit Grave pada ibu yang diterapi secara

berlebihan dengan PTU, janinnya menderita goiter pada kehamilan 28 minggu,

dan pemeriksaan darah ditemukan hipotiroidisme. Pemberian tiroksin

intraamnion pada minggu ke 35, 36 dan 37 menyebabkan resolusi goiter dengan

cepat. Dari sedikitnya ada 4 penelitian yang mengevaluasi perkembangan fisik

dan intelektual anak yang lahir dari ibu penderita tirotoksikosis yang mendapat

pengobatan PTU selama hamil, tidak ada satupun yang menemukan gangguan

pertumbuhan dan perkembangan dibanding dengan kelompok kontrol.2, 5

Walaupun telah mencapai keadaan eutiroid baik dengan operasi maupun

radiasi, ibu penderita penyakit Graves kadang kala dapat melahirkan bayi

dengan manifestasi tirotoksikosis termasuk goiter dan eksopthalmus. Watson

dan Fiegen (1995) melaporkan satu kasus hidrops non imun dari janin yang

tirotoksikosis. 2

Tirotoksikosis neonatal terjadi akibat pasase thyroid stimulating antibodi

dari ibu. Janin yang mengalami tirotoksikosis ini dapat mengalami kematian

dalam rahim. Gejala tirotoksikosis pada janin didiagnosis bila ada takikardia,

walaupun hal ini sudah merupakan bukti untuk segera memberikan pengobatan

namun ada yang menganjurkan untuk melakukan pengambilan sampel darah

dari tali pusat untuk pemeriksaan status tiroid janin.2, 5

7

HIPOTIROIDISME

Hipotiroidisme didiagnosis secara klinis bila kadar FT4 rendah dan kadar

thyrotropin meningkat. Dalam kehamilan jarang ditemukan karena keadaan ini

berhubungan dengan infertilitas. Hipotiroidisme pada umumnya terjadi sekunder

karena destruksi kelenjar tiroid oleh penyakit autoimun, operasi atau terapi iodin

radioaktif. Penderita hipotiroidisme yang hamil mempunyai insiden komplikasi

eklampsia dan solusio plasenta yang tinggi serta berhubungan dengan tingginya

kasus berat badan lahir rendah dan kematian janin dalam rahim. Ditemukan pula

angka fetal distres yang tinggi dalam persalinan dan kegagalan jantung.2, 5

Hipotiroidisme subklinis adalah pasien yang asimptomatik dimana terjadi

peningkatan kadar serum thyrotropin yang abnormal dan kadar T4 yang normal.

Pada wanita berumur 18 – 45 insidennya sekitar 5 %, dan dalam kurun waktu 1 -

4 tahun sekitar 10-20% akan berkembang menjadi hipotiroidisme. Faktor risiko

adalah kadar thyrotropin lebih dari 10 mU/L dan adanya antibodi antimikrosomal.

The American Thyroid Association menganjurkan pemberian pengobatan

sebelum keadaan ini berkembang menjadi simptomatik.2

Dampak hipotiroidisme subklinis terhadap kehamilan belum jelas namun

dianjurkan terapi sulih thyrotropin. Ada pendapat yang mengatakan bahwa

keadaan ini mempunyai risiko untuk mengalami hipertensi yang diinduksi oleh

kehamilan dan persalinan prematur. Penelitian lain menemukan penurunan

kecerdasan pada anak-anak yang lahir dari ibu dengan hipotiroidisme subklinis

yang tidak mendapat pengobatan.

Dampak hipotiroidisme terhadap janin dan bayi

Pada masa lalu, karena bayi-bayi yang lahir dari ibu yang hipotiroid

tampak sehat dan tanpa tanda-tanda klinis adanya disfungsi tiroid maka

disangka bahwa mereka eutiroid dengan perkembangan yang normal. Namun

saat ini diketahui bahwa hormon tiroid ini diperlukan untuk perkembangan mental

sehingga bayi dari ibu penderita hipotiroid yang nyata maupun subklinis

mempunyai risiko untuk mendapat bayi dengan perkembangan mental yang

tidak normal. Pop dkk (1999) menunjukkan bahwa kadar FT4 pada kehamilan 12

8

minggu yang kurang dari persentil ke 10 mempunyai risiko yang signifikan untuk

mendapat gangguan perkembangan psikomotor. Berdasarkan temuan-temuan

ini maka Perkumpulan Endokrin pada tahun 2000 menganjurkan program

skrining bagi semua wanita hamil, namun nampaknya pengobatan yang

diberikan setelah periode perkembangan otak janin nampaknya tidak efektif

sehingga American Association of Clinical Endocrinologists tidak menganjurkan

untuk melakukan skrining rutin pada masa antepartum. Dianjurkan untuk

melakukan skrining dan pengobatan yang sesuai pada wanita yang berencana

untuk hamil.2, 5

Pengobatan

Diberikan terapi sulih tiroksin dengan dosis 50 –100 g perhari. Kadar

thyrotropin serum diukur dengan interval 4 – 6 minggu dan penambahan dosis

tiroksin sekitar 25-50 g. Ada yang menganjurkan pemberian levothyroxine

(synthyroid), yang merupakan preparat T4 murni, bila digunakan dengan dosis

yang sesuai maka akan menormalkan kadar T4, T3 dan TSH. Tujuan

pengobatan untuk mempertahankan kadar thyrotropin pada kadar normal atau

sedikit di bawah normal. Pada saat hamil kadar thyrotropin diperiksa tiap

semester. Kehamilan meningkatkan kebutuhan tiroksin sekitar 50 g.2, 5

Bila terapi radioiodine ablasi pada ibu selama kehamilan merupakan

penyebab terjadinya hipotiroidisme maka akan juga menyebabkan kerusakan

pada kelenjar tiroid janin, sehingga diperlukan evaluasi yang cermat dan

mungkin diperlukan terapi profilaksis untuk mencegah hipotiroidisme pada bayi.2

DEFISIENSI YODIUM

Asupan yodium yang adekuat merupakan faktor penting untuk

perkembangan susunan saraf dan kelenjar tiroid janin. Defisiensi yodium akan

menyebabkan terjadinya kreatinisme endemik. Pada tahun 1990 WHO

memperkirakan 20 juta penduduk dunia mengalami kerusakan otak (yang

sebenarnya bisa dicegah ) yang berhubungan dengan defisiensi yodium. Cao

dkk melakukan penelitian di Cina pada tahun 1994 menemukan bahwa wanita

9

hamil yang mendapat suplementasi yodium pada trimester pertama dan kedua

hanya 2% yang mempunyai bayi dengan kelainan neurologi sedang sampai

berat. Angka ini meningkat menjadi 9% pada kelompok yang tidak mendapat

suplemen yodium. Jadi suplementasi yodium diperlukan oleh ibu-ibu hamil di

daerah –daerah endemik defisiensi yodium seperti Amerika Latin, Asia dan

Afrika. Idealnya suplemetasi ini diberikan sebelum konsepsi.2

PENYAKIT TIROID NODULER

Evaluasi dan penanganan nodul tiroid dalam kehamilan tergantung pada

tahapan kehamilan. Nodul yang soliter mempunyai kemungkinan menjadi ganas

sekitar 5 – 30%, walaupun ganas, kebanyakan adalah neoplasma derajat

rendah. Pemeriksaan USG mampu mendeteksi nodul yang berukuran lebih dari

0,5 cm dan juga dapat ditentukan apakah konsistensinya padat atau kistik.

Aspirasi jarum halus merupakan metode terbaik untuk melakukan evaluasi

nodul tiroid pada saat hamil. Dianjurkan melakukan biopsi pada pertengahan

kehamilan, untuk lesi padat yang berukuran > 2 cm dan lesi kistik yang

berukuran > 4 cm. Biopsi dilakukan hanya bila ada limfadenopati di leher atau

bila nodul membesar.1, 2

Wanita hamil dengan nodul tiroid yang teraba harus menjalani

pemeriksaan fungsi tiroid untuk mengetahui apakah nodul tersebut hiperaktif dan

perlu dilakukan pemeriksaan USG pada kelenjar tiroid. Pada umumnya nodul

kistik berhubungan dengan tirotoksikosis dan tidak ganas. Nodul ini berhubungan

dengan goiter multinoduler dan adenoma toksik soliter.3

Berhubung karena sebagian besar karsinoma tiroid berdiferensiasi baik

maka bila terdiagnosis saat hamil operasi tiroidektomi dapat ditunda sampai

postpartum. Bila kehamilan kurang dari 24 - 26 minggu yang merupakan waktu

dimana operasi tidak menyebabkan persalinan prematur maka tiroidektomi dapat

dilakukan dengan aman.2

10

TIROIDITIS POSTPARTUM

Tiroiditis postpartum merupakan kelainan tiroid postpartum yang paling

sering ditemukan, biasanya terjadi dalam 3 bulan pertama postpartum dan

menyebabkan hipertiroidisme ringan atau sedang sampai 2 bulan dan kemudian

diikuti oleh hipotiroidisme selama beberapa bulan sesudahnya. Penyakit ini

sering ditemukan pada stadium hipotiroid. Penyebabnya diduga karena proses

inflamasi yang diikuti oleh autoreaksi dari sistem imun. Gambaran khas pada

pemeriksaan berupa suatu tiroiditis limfositik yang destruktif. Pada palpasi

ditemukan goiter kecil yang tidak lunak. Stadium hipertiroid pada penyakit ini

dapat dibedakan dengan penyakit Graves bila ada proptosis yang hanya terjadi

pada penyakit Graves. Namun demikian harus dilakukan pemeriksaan ambilan

RAI (radioactive iodine) yang meningkat pada penyakit Graves dan hanya < 5%

pada tiroiditis postpartum.1, 2

Keadaan hipertiroid dapat diobati dengan propranolol sedang gejala

hipotiroidisme diobati dengan pemberian tiroksin. Walaupun pada sebagian

besar penderita fungsi tiroid akan kembali normal, namun kelainan ini dapat

terjadi lagi pada kehamilan berikutnya dan hipotiroidisme dapat menetap atau

berulang pada sepertiga kasus.1, 2

PENYAKIT PARATIROID

Fungsi hormon paratiroid (PTH) untuk mempertahankan konsentrasi

kalsium pada cairan ekstraseluler . Hormon ini bekerja secara langsung pada

tulang dan ginjal dan secara tidak langsung pada usus melalui efeknya pada

sintesis vitamin D (1,25(OH)2 D) untuk meningkatkan kalsium serum. Sekresi

hormon paratiroid diatur oleh konsenstrasi kalsium serum yang terionisasi

melalui mekanisme umpan balik negatif. Kalsitonin adalah hormon hipokalsemik

yang poten diproduksi oleh kelenjar tiroid, dan berperan dalam berbagai cara

sebagai antagonis hormon paratiroid yang fisiologis.2

Dalam masa kehamilan terjadai peningkatan kebutuhan kalsium. Janin

memerlukan 300 mg kalsium perhari pada akhir kehamilan. Hormon paratiroid

berperan meningkatkan absorpsi kalsium di usus untuk memenuhi kebutuhan

11

tersebut. Pada saat kehamilan kadar kalsium dalam serum akan menurun

namun kadar kalsium yang terionisasi tidak berubah.1, 2

HIPERPARATIROIDISME

Hiperparatiroidisme primer relatif sering ditemukan dengan prevalensi

0,15% dan insidennya mencapai puncak antara dekade ketiga dan keempat.

Keadaan ini menyebabkan hiperkalsemia. Hampir 80% disebabkan oleh

adenoma soliter dan yang sisanya karena hiperplasia sel. Hormon paratiroid

yang dihasilkan oleh tumor sama dengan hormon yang alamiah namun tidak

identik sehingga biasanya tidak terdeteksi pada pemeriksaan laboratorium rutin.2

Dalam kehamilan hiperparatiroidisme jarang ditemukan. Dalam tinjauan

pustaka hanya dilaporkan pernah ada 100 kasus, mungkin karena tidak

terdeteksi atau tidak dilaporkan. Gejalanya berupa hiperemesis, kelemahan

umum, batu ginjal, pankreatitis dan kelainan psikiatri. Secara teoritis kehamilan

akan memperbaiki gejala penyakit ini karena adanya transpor kalsium kepada

janin dan peningkatan ekskresi di ginjal. Namun setelah efek protektif ini berlalu

maka dapat menjadi hiperkalsemia postpartum yang berbahaya dan bahkan

dapat menimbulkan krisis.1, 2

Penanganan

Operasi pengangkatan adenoma paratiroid merupakan tindakan yang

dianjurkan dalam masa kehamilan. Operasi elektif di daerah leher dapat ditolerir

dengan baik oleh wanita hamil. Bila terjadi krisis hiperkalsemia maka harus

ditangani sebagai kasus gawat darurat. Diberikan hidrasi intravena dengan

cairan saline untuk menimbulkan diuresis agar produksi urine melebihi 150

ml/jam. Furosemid dengan dosis konvensional akan menghambat reabsorpsi

kalsium di tubulus. Terapi tambahan berupa pemberian mithramycin untuk

menghambat resorpsi tulang ; calcitonin untuk mengurangi pelepasan kalsium

dari tulang dan fosfor peroral.1, 2

12

Efek terhadap bayi

Pada bayi normal, kadar kalsium dalam darah tali pusat lebih tinggi dari

kadar dalam darah ibu. Pada keadaan hiperparatiroidisme, peningkatan kadar

dalam darah ibu selanjutnya akan menekan fungsi paratiroid bayi baru lahir yang

akan mencapai titik terendah pada 24 - 48 jam, akibatnya akan terjadi

hipokalsemia yang berat dengan atau tanpa tetani. Bila ada gejala tetani

neonatus maka diperlukan pemeriksaan untuk mencari adanya adenoma

paratiroid pada ibu.2

HIPOPARATIROIDISME

Penyebab hipokalsemia yang terbanyak adalah hipoparatiroidisme yang

biasanya terjadi setelah operasi tiroid atau paratiroid. Wanita hamil dengan

hipokalsemia kronik dapat mempunyai bayi dengan demineralisasi tulang.

Pengobatan biasanya diberikan untuk mencegah hipokalsemia simptomatik

dengan pemberian 1,25-dihydroxy-vitamin D3 (calcitriol), dihydrotachysterol atau

Vitamin D dengan dosisi besar (50.000 – 150.000 U/hari) bersama dengan

kalsium glukonat atau kalsium laktat (3 –5 g/hari) dan diet rendah fosfat. Belum

ditemukan adanya efek vitamin D dosis tinggi terhadap janin.1, 2

PENYAKIT KELENJAR ADRENAL

Kehamilan memberikan efek yang dalam pada sekresi kelenjar korteks

adrenal baik pada kontrol maupun stimulasinya. Kadar kortikotropin dalam serum

meningkat sesudah sempat menurun pada awal kehamilan, hal ini berhubungan

dengan sintesis corticotropin –releasing hormone (CRH) di plasenta.

Peningkatan kadar kortisol plasma disebabkan oleh peningkatan produksi

transcortin dan ikatannya. Renin plasma akan meningkat kemudian

menyebabkan peningkatan Angiotensin II dan akhirnya meningkatkan sekresi

aldosteron. Sekresi hormon medula adrenal tidak dipengaruhi oleh kehamilan.

Walaupun tidak ada bukti bahwa kehamilan menyebabkan sejumlah kelainan

spesifik pada kelenjar adrenal, namun sejumlah kelainan adrenal mungkin terjadi

bersama dengan kehamilan.2

13

PHEOCHROMOCYTOMA

Ini adalah tumor kromafin yang menghasilkan katekolamin. Umumnya

berlokasi di medula, namun ada 10% yang berlokasi di ganglia simpatis.

Pemeriksaan skrining dilakukan dengan menghitung metabolit katekolamin

dalam urin 24 jam. Lokasi adrenal biasanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan

CT-scan atau MRI.

Tumor ini jarang terjadi namun memberikan komplikasi serius pada

kehamilan. Dalam tinjauan pustaka oleh Geelhoed dilaporkan dari 89 kasus

terjadi 43 kematian ibu. Dengan metode pemeriksaan yang modern dan

penanganan yang baik maka angka harapan hidup meningkat. Saat ini

dilaporkan kematian ibu menurun dari 16 % menjadi 4%, namun tidak ada

kematian yang terjadi bila penyakit ini dapat didiagnosis antepartum. Pada

beberapa kasus harus dibedakan antara hipertensi yang disebabkan oleh

preeklamsia. Salah satu tandanya adalah onset yang terjadi pada kehamilan

muda, dan hipertensi tanpa proteinuria.2, 6

Penanganan

Penanganan hipetertensi dilakukan dengan pemberian -adrenergic

blocker seperti phenoxybenzamine dengan dosis 10 –30 mg, 2-4 kali perhari.

Setelah blokade alfa tercapai maka dilanjutkan dengan beta blocker untuk

mengatasi takikardia. Pada beberapa kasus operasi pengangkatan tumor dapat

dilakukan pada saat kehamilan. Ada yang melaporkan hasil yang memuaskan

pada 10 dari 26 kasus yang terdiagnosis pada saat hamil dan tekanan darah

terkontrol dengan obat-obatan kemudian dilakukan dilakukan pengangkatna

tumor bersamaan dengan seksio sesaria. Tumor ini dapat rekuren pada saat

postpartum.2, 6

SINDROMA CUSHING

Paparan yang lama terhadap glukokortikoid dapat menimbulkan sindroma

Cushing. Penyebab utamanya adalah iatrogenik karena terapi kortikosteroid.

Sindroma Cushing yang endogen disebabkan karena peningkatan produksi

14

kortisol adrenal, yang terutama disebabkan oleh hiperplasia adrenal bilateral

yang dirangsang oleh adenoma hipofisis yang menghasilkan corticotropin.1

Deposisi jaringan lemak menyebabkan bentuk tubuh yang khas berupa

moon face, buffalo hump dan obesitas. Sekitar 70 – 80% kasus dengan gejala

kelemahan, hirsutisme, amenorea, dan stria di kulit. Diagnosis ditegakkan bila

ditemukan peningkatan kadar kortisol plasma yang tidak dapat ditekan dengan

deksametason. Ditemukan pula peningkatan ekskresi kortisol bebas dalam urine

24 jam. Kedua tes ini sulit diintepretasi pada pasien yang gemuk dan tidak ada

satupun dari kedua pemeriksaan yang benar-benar akurat.2

Berhubung karena kelainan ini menyebabkan terjadinya amenorea maka

jarang ditemukan pada kehamilan. Kamiya dkk melaporkan dalam tinjauan

kepustakaan di Jepang ditemukan ada 97 kasus, kebanyakan disebabkan oleh

tumor adrenal dan 80% bersifat jinak. Laporan ini menekankan sulitnya

membuat diagnosis karena kehamilan berhubungan dengan peningkatan kortisol

plasma, corticotropin dan corticotropin releasing factor. 2, 7

Komplikasi yang dapat terjadi pada kehamilan adalah hipertensi, diabetes

gestasional, kegagalan jantung, dan persalinan prematur. Hal ini meningkatkan

morbiditas dan mortalitas perinatal. Buescher dkk (1992) melaporkan 3 kematian

maternal dari 65 kehamilan dengan sindroma Cushing.2

PENANGANAN

Penanganan jangka panjang sindroma Cushing biasanya tidak efektif.

Pengobatan yang definitif adalah reseksi kelenjar hipofisis dan adenoma adrenal,

namun sayangnya rekurensi penyakit ini sulit ditangani. Pada kasus-kasus

hipertensi ringan dalam kehamilan dapat ditangani dengan baik. Ketokonazol

dapat menghambat produksi steroid dan pada beberapa kasus dalam kehamilan

memberikan keberhasilan pengobatan, namun obat ini juga menghambat

steroidogenesis ditestis sehingga pemberian pada ibu hamil dengan janin laki-

laki merupakan hal yang mengkuatirkan.2, 6

15

PENYAKIT ADDISON

Insufisiensi adenokortikal primer merupakan hal yang jarang ditemukan.

Harus lebih dari 90% kelenjar yang dihancurkan barulah gejala ini dapat timbul.

Dahulu penyebab utamanya karena tuberculosis dan histoplasmosis namun

sekarang ini banyak disebabkan oleh adrenalitis autoimun idiopatik. Sebelum

tahun 1952 hanya ada 50 kasus yang dilaporkan. Hal ini menandakan hipofungsi

adrenal yang tidak diobati dapat menyebabkan infertilitas.1, 2

Gejala klinis defisiensi kortisol berupa anoreksia, mual, muntah,

penurunan berat badan, kelelahan, hipotensi ortostatik, hiponatremia dan

hipoglikemia. Hal ini mempersulit diagnosis penyakit Addison dalam masa

kehamilan, namun bila ditemukan mual muntah yang menetap sesudah

kehamilan 20 minggu dan penurunan berat badan maka harus dipertimbangkan

sebagai keadaan yang abnormal. Dalam masa persalinan, pasca persalinan dan

pasca operasi diperlukan terapi sulih steroid dengan dosis yang lebih besar

untuk mencapai respon adrenal yang normal. Biasa diberikan hidrokortison 100

mg intra vena tiap 8 jam.2, 7

PENYAKIT KELENJAR HIPOFISIS

Kelenjar hipofisis akan sedikit membesar dalam kehamilan terutama

bentuk hiperplasia seluler laktotropik. Dampak ini timbul timbul akibat stimulasi

estrogen.2

PROLAKTINOMA

Ukuran prolaktinoma ditentukan berdasarkan pemeriksaan CT-scan atau

MRI. Disebut mikroadenoma bila ukurannya 10 mm atau kurang sedang

makradenoma bila ukurannya lebih dari 10 mm. Oleh karena gejala yang

ditimbulkan akibat kehamilan lebih sering terjadi pada makroadenoma maka

banyak senter yang menganjurkan terapi definitif dengan operasi dan radiasi

dilakukan sebelum kehamilan.2, 7

Ibu hamil dengan makroadenoma harus menjalani tes lapangan

penglihatan pada tiap trimester. Tidak dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan

16

kadar prolaktin serum sebab dalam kehamilan normal kadar prolaktin akan

meningkat. Pemeriksaan CT-scan dan MRI dilakukan hanya bila timbul gejala

yang biasanya berupa sakit kepala, gangguan lapangan penglihatan sampai

kebutaan. Tumor yang membesar dan menimbulkan gejala segera diterapi

dengan bromokriptin, bila tidak ada respon dilakukan operasi.2, 7

DIABETES INSIPIDUS

Defisiensi vasopresin lebih sering berhubungan dengan kelainan

hipotalamus daripada lesi di hipofisis. Diabetes insipidus yang sebenarnya

merupakan komplikasi yang jarang ditemukan dalam kehamilan. Di RS.Parkland

selama 45 tahun dari 350.000 persalinan hanya beberapa kasus yang

dilaporkan. Selama ibu hamil tersebut mendapat terapi sulih vasopresi maka

tidak akan terjadi komplikasi kehamilan yang serius. Terapi yang dianjurkan

adalah pemberian desmopressin intranasal yang merupakan suatu vasopresin

sintetik. Diabetes insipidus dalam kehamilan dapat meningkatkan kejadian

perdarahan pada makroadenoma. Ada laporan pada beberapa kasus terjadi

hambatan dalam proses persalinan karena berkurangnya atau hilangnya

oksitosin endogen. Peneliti lain melaporkan dengan teknik radioimmunoassay

kadar oksitosin tidak terdeteksi sebelum persalinan, namun pada masa

persalinan dan puerperium terjadi oksitosin surge.1, 2

SINDROMA SHEEHAN

Adalah keadaan iskemia dan nekrosis hipofisis yang disebabkan oleh

perdarahan obstetri dan menyebabkan hipopituitarisme. Pada keadaan akut

akan terjadi hipotensi, takikardi, hipoglikemia dan kegagalan laktasi. Defisiensi

dari sebagian atau seluruh hormon hipofisis dapat terjadi kemudian. Telah

dilaporkan terjadinya diabetes insipidus dengan atau tanpa defisiensi hipofisis

anterior sesudah perdarahan obstetri yang masif dan syok yang lama. Ammini

dan Mathur dari New Delhi melaporkan 12 kasus. Gejala yang timbul rata-rata

berlangsung selama 5 tahun.1, 2

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Clutter W. Endocrine diseases. In: Winn H, Hobbins J, editors. Clinical

maternal-fetal medicine. 1 st ed. New York: The Parthenon Publishing

Group; 2000. p. 405 - 13.

2. Cunningham F, MacDonald P, Gant N, Leveno K, Gilstrap L, Hankins

Gea. Endocine disorders. In: Williams obstetrics. 21 th ed. Stamford:

Appleton and Lange; 2001. p. 1223-38.

3. Girling J. Thyroid disease and pregnancy. In: Swiet M, editor. Medical

disorders in obstetric practise. 4 th ed. London: Blackwell Science; 2002.

p. 415-335.

4. Nelson C, Wiliamson C. Medical disorders in pregnancy. In: Chamberlain

G, Steer P, Breat G, Chang A, Johnson M, Neilson J, editors. Turnbull's

obstetrics. 3 rd ed. London: Churchill Livingstone; 2001. p. 280-83.

5. Major C, Nageotte M. Thyroid disease. In: James D, Steer P, Weiner C,

Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New

York: W.B Saunders; 2000. p. 709 - 15.

6. Landon M. Pituitary and adrenal disease. In: James D, Steer P, Weiner C,

Gonik B, editors. High risk pregnancy management option. 2 nd ed. New

York: W.B Saunders; 2000. p. 717 - 27.

7. Swiet M. Disease of the pituitary and adrenal gland. In: Swiet M, editor.

Medical disorders in obstetric practise. 4 th ed. London: Blackwell

Science; 2002. p. 578 - 90.

18