ENFERMEDADES RENALESENFERMEDADES RENALESENFERMEDADES RENALESENFERMEDADES RENALESEN PACIENTES CON VIH/SIDAEN PACIENTES CON VIH/SIDAEN PACIENTES CON VIH/SIDAEN PACIENTES CON VIH/SIDA

DRA. MARIA ISABEL MARTIN DRA. MARIA ISABEL MARTIN DRA. MARIA ISABEL MARTIN DRA. MARIA ISABEL MARTIN CHAPACHAPACHAPACHAPAMEDICO INTERNISTA MEDICO INTERNISTA MEDICO INTERNISTA MEDICO INTERNISTA HOSPITAL GENERAL ATIZAPAN HOSPITAL GENERAL ATIZAPAN HOSPITAL GENERAL ATIZAPAN HOSPITAL GENERAL ATIZAPAN SAISAISAISAI

INICIO TAR

CREATININACREATININACREATININACREATININA

DEPURACIODEPURACIODEPURACIODEPURACIONNNNCREATININACREATININACREATININACREATININA

E.G.O.E.G.O.E.G.O.E.G.O.

ALBUMINURIAALBUMINURIAALBUMINURIAALBUMINURIA

PROTEINURIAPROTEINURIAPROTEINURIAPROTEINURIA

VIH/SIDA Y RIÑON

ENFERMEDAD ENFERMEDAD ENFERMEDAD ENFERMEDAD RENAL ENRENAL ENRENAL ENRENAL EN

PACIENTES CON PACIENTES CON PACIENTES CON PACIENTES CON VIHVIHVIHVIH

SUSCEPTIBILIDADSUSCEPTIBILIDADSUSCEPTIBILIDADSUSCEPTIBILIDADGENETICAGENETICAGENETICAGENETICA

RAZARAZARAZARAZA

EDAD EDAD EDAD EDAD SEXO, SEXO, SEXO, SEXO,

COMORBILIDADESCOMORBILIDADESCOMORBILIDADESCOMORBILIDADES(DIABETES (DIABETES (DIABETES (DIABETES

MELLITUS, HAS, MELLITUS, HAS, MELLITUS, HAS, MELLITUS, HAS, HEPATITIS )HEPATITIS )HEPATITIS )HEPATITIS )

TRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOTRATAMIENTOARVARVARVARV

VIHVIHVIHVIH

VIH/SIDA Y RIÑONVIH/SIDA Y RIÑONVIH/SIDA Y RIÑONVIH/SIDA Y RIÑON

CD 4 BAJOS CD 4 BAJOS CD 4 BAJOS CD 4 BAJOS Y CV ALTA Y CV ALTA Y CV ALTA Y CV ALTA

INFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACIONINFLAMACION

Am J Kidney Dis 2012; 60: 539-543

- Producto de la masa muscularProducto de la masa muscularProducto de la masa muscularProducto de la masa muscular- Sus cambios reflejan cambios renalesSus cambios reflejan cambios renalesSus cambios reflejan cambios renalesSus cambios reflejan cambios renales- Se mide con las diversas fórmulas Se mide con las diversas fórmulas Se mide con las diversas fórmulas Se mide con las diversas fórmulas ( ( ( ( CockcroftCockcroftCockcroftCockcroft, MDRD, CDK, MDRD, CDK, MDRD, CDK, MDRD, CDK----EPI )EPI )EPI )EPI )

- Se mide Se mide Se mide Se mide tambientambientambientambien con depuración de con depuración de con depuración de con depuración de creatinina de 24 creatinina de 24 creatinina de 24 creatinina de 24 hrshrshrshrs

- Producto de la masa muscularProducto de la masa muscularProducto de la masa muscularProducto de la masa muscular- Sus cambios reflejan cambios renalesSus cambios reflejan cambios renalesSus cambios reflejan cambios renalesSus cambios reflejan cambios renales- Se mide con las diversas fórmulas Se mide con las diversas fórmulas Se mide con las diversas fórmulas Se mide con las diversas fórmulas ( ( ( ( CockcroftCockcroftCockcroftCockcroft, MDRD, CDK, MDRD, CDK, MDRD, CDK, MDRD, CDK----EPI )EPI )EPI )EPI )

- Se mide Se mide Se mide Se mide tambientambientambientambien con depuración de con depuración de con depuración de con depuración de creatinina de 24 creatinina de 24 creatinina de 24 creatinina de 24 hrshrshrshrs

� Sus funciones son limitadas por efectos Sus funciones son limitadas por efectos Sus funciones son limitadas por efectos Sus funciones son limitadas por efectos como inflamacióncomo inflamacióncomo inflamacióncomo inflamación

� Producida por células nucleadasProducida por células nucleadasProducida por células nucleadasProducida por células nucleadas� No en VIH por proceso inflamatorioNo en VIH por proceso inflamatorioNo en VIH por proceso inflamatorioNo en VIH por proceso inflamatorio� Alterada con carga viral elevada, Alterada con carga viral elevada, Alterada con carga viral elevada, Alterada con carga viral elevada, coinfeccióncoinfeccióncoinfeccióncoinfección por hepatitis Cpor hepatitis Cpor hepatitis Cpor hepatitis C

� Alterada en enfermedad tiroidea Alterada en enfermedad tiroidea Alterada en enfermedad tiroidea Alterada en enfermedad tiroidea � Alterada por uso de esteroidesAlterada por uso de esteroidesAlterada por uso de esteroidesAlterada por uso de esteroides

� Sus funciones son limitadas por efectos Sus funciones son limitadas por efectos Sus funciones son limitadas por efectos Sus funciones son limitadas por efectos como inflamacióncomo inflamacióncomo inflamacióncomo inflamación

� Producida por células nucleadasProducida por células nucleadasProducida por células nucleadasProducida por células nucleadas� No en VIH por proceso inflamatorioNo en VIH por proceso inflamatorioNo en VIH por proceso inflamatorioNo en VIH por proceso inflamatorio� Alterada con carga viral elevada, Alterada con carga viral elevada, Alterada con carga viral elevada, Alterada con carga viral elevada, coinfeccióncoinfeccióncoinfeccióncoinfección por hepatitis Cpor hepatitis Cpor hepatitis Cpor hepatitis C

� Alterada en enfermedad tiroidea Alterada en enfermedad tiroidea Alterada en enfermedad tiroidea Alterada en enfermedad tiroidea � Alterada por uso de esteroidesAlterada por uso de esteroidesAlterada por uso de esteroidesAlterada por uso de esteroides

PROTEINUPROTEINUPROTEINUPROTEINU----RIARIARIARIA

SANGRESANGRESANGRESANGRE ETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIAETIOLOGIA

SISISISI NONONONO GLOMERULAR/SINDROMEGLOMERULAR/SINDROMEGLOMERULAR/SINDROMEGLOMERULAR/SINDROMENEFROTICONEFROTICONEFROTICONEFROTICO

SISISISI SISISISI DAÑO VASCULAR EN DAÑO VASCULAR EN DAÑO VASCULAR EN DAÑO VASCULAR EN GLOMERULOGLOMERULOGLOMERULOGLOMERULOSINDROMESINDROMESINDROMESINDROME NEFRITICONEFRITICONEFRITICONEFRITICO

NONONONO SISISISI VIASVIASVIASVIAS URINARIAS BAJASURINARIAS BAJASURINARIAS BAJASURINARIAS BAJASCAUSA GLOMERULARCAUSA GLOMERULARCAUSA GLOMERULARCAUSA GLOMERULAR

NONONONO NONONONO TUBULARTUBULARTUBULARTUBULAR

� Disminución de apetitoDisminución de apetitoDisminución de apetitoDisminución de apetito� Dificultad en el sueñoDificultad en el sueñoDificultad en el sueñoDificultad en el sueño� Parecidos a depresiónParecidos a depresiónParecidos a depresiónParecidos a depresión� Hipertensión arterialHipertensión arterialHipertensión arterialHipertensión arterial� RashRashRashRash� Dolor articularDolor articularDolor articularDolor articular� Son vagosSon vagosSon vagosSon vagos

� Disminución de apetitoDisminución de apetitoDisminución de apetitoDisminución de apetito� Dificultad en el sueñoDificultad en el sueñoDificultad en el sueñoDificultad en el sueño� Parecidos a depresiónParecidos a depresiónParecidos a depresiónParecidos a depresión� Hipertensión arterialHipertensión arterialHipertensión arterialHipertensión arterial� RashRashRashRash� Dolor articularDolor articularDolor articularDolor articular� Son vagosSon vagosSon vagosSon vagos

Daño tubularDaño tubularDaño tubularDaño tubularAusencia de proteinuria Diagnóstico es retirar medicamentos

nefrotóxicosReiniciar medicamentos uno por uno

DañoDañoDañoDaño glomerularglomerularglomerularglomerularEs rara. Solo glomerulonefritis rápidamente

progresiva

Daño tubularDaño tubularDaño tubularDaño tubularAusencia de proteinuria Diagnóstico es retirar medicamentos

nefrotóxicosReiniciar medicamentos uno por uno

DañoDañoDañoDaño glomerularglomerularglomerularglomerularEs rara. Solo glomerulonefritis rápidamente

progresiva

ClinClinClinClin J Am J Am J Am J Am SocSocSocSoc NephrolNephrolNephrolNephrol 2013; 2013; 2013; 2013; Mayo 8 (5) 882Mayo 8 (5) 882Mayo 8 (5) 882Mayo 8 (5) 882----890890890890

KidneyKidneyKidneyKidney International International International International SuplSuplSuplSupl. 2013; 3: . 2013; 3: . 2013; 3: . 2013; 3: 63636363----72727272

CAUSAS DE CAUSAS DE CAUSAS DE CAUSAS DE DISFUNCION DISFUNCION DISFUNCION DISFUNCION GLOMERULARGLOMERULARGLOMERULARGLOMERULAR

• NefropatíaNefropatíaNefropatíaNefropatía por VIHpor VIHpor VIHpor VIH• Enfermedad de complejos Enfermedad de complejos Enfermedad de complejos Enfermedad de complejos inmunes asociados a VIHinmunes asociados a VIHinmunes asociados a VIHinmunes asociados a VIH

• MicroangiopatíaMicroangiopatíaMicroangiopatíaMicroangiopatía trombóticatrombóticatrombóticatrombóticaasociada a VIHasociada a VIHasociada a VIHasociada a VIH

• Nefropatía diabéticaNefropatía diabéticaNefropatía diabéticaNefropatía diabética

CAUSAS DE CAUSAS DE CAUSAS DE CAUSAS DE DISFUNCION DISFUNCION DISFUNCION DISFUNCION NO NO NO NO GLOMERULARGLOMERULARGLOMERULARGLOMERULAR

� NefroesclerosisNefroesclerosisNefroesclerosisNefroesclerosis hipertensivahipertensivahipertensivahipertensiva� Estenosis arteria renalEstenosis arteria renalEstenosis arteria renalEstenosis arteria renal� Necrosis tubular agudaNecrosis tubular agudaNecrosis tubular agudaNecrosis tubular aguda� Nefritis intersticial alérgicaNefritis intersticial alérgicaNefritis intersticial alérgicaNefritis intersticial alérgica� Obstrucción de tracto urinarioObstrucción de tracto urinarioObstrucción de tracto urinarioObstrucción de tracto urinario

Química sanguíneaQuímica sanguíneaQuímica sanguíneaQuímica sanguínea� Química sanguíneaQuímica sanguíneaQuímica sanguíneaQuímica sanguínea� EGOEGOEGOEGO� Cuantificación albúmina y proteinuriaCuantificación albúmina y proteinuriaCuantificación albúmina y proteinuriaCuantificación albúmina y proteinuria� Marcadores de función tubular (fosfato, Marcadores de función tubular (fosfato, Marcadores de función tubular (fosfato, Marcadores de función tubular (fosfato, fosfatos en orina, ácido úrico )fosfatos en orina, ácido úrico )fosfatos en orina, ácido úrico )fosfatos en orina, ácido úrico )

� Filtración glomerularFiltración glomerularFiltración glomerularFiltración glomerular� Ultrasonido renalUltrasonido renalUltrasonido renalUltrasonido renal� Biopsia renalBiopsia renalBiopsia renalBiopsia renal

ClinClinClinClin PractPractPractPract. . . . GuidelineGuidelineGuidelineGuideline forforforfor thethethethe managementmanagementmanagementmanagementof CKD IDSA 2014of CKD IDSA 2014of CKD IDSA 2014of CKD IDSA 2014

� Disminución de potasioDisminución de potasioDisminución de potasioDisminución de potasio� Disminución de bicarbonatoDisminución de bicarbonatoDisminución de bicarbonatoDisminución de bicarbonato� Disminución de fosfato séricoDisminución de fosfato séricoDisminución de fosfato séricoDisminución de fosfato sérico� GlucosuriaGlucosuriaGlucosuriaGlucosuria� Disminución de fracción de excreción Disminución de fracción de excreción Disminución de fracción de excreción Disminución de fracción de excreción de fosfato de fosfato de fosfato de fosfato

� Cociente albúmina/proteinuria <0.4Cociente albúmina/proteinuria <0.4Cociente albúmina/proteinuria <0.4Cociente albúmina/proteinuria <0.4

EDAD EDAD EDAD EDAD

AVANZADAAVANZADAAVANZADAAVANZADA

RAZA NEGRARAZA NEGRARAZA NEGRARAZA NEGRA

PESO BAJOPESO BAJOPESO BAJOPESO BAJO

REPLICA VIRALREPLICA VIRALREPLICA VIRALREPLICA VIRAL

CIFRA NADIR CIFRA NADIR CIFRA NADIR CIFRA NADIR

CD4CD4CD4CD4

DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO DIAGNOSTICO

DE SIDA C3DE SIDA C3DE SIDA C3DE SIDA C3

HASHASHASHAS

DMDMDMDM

HEPATITIS B, CHEPATITIS B, CHEPATITIS B, CHEPATITIS B, C

TENOFOVIR TENOFOVIR TENOFOVIR TENOFOVIR

AINES, AINES, AINES, AINES,

ANFOTERICINA ANFOTERICINA ANFOTERICINA ANFOTERICINA

O RO RO RO RLLLL EEEEOOOO NNNNGGGG AAAAIIII LLLLAAAA

VVVVIIIIHHHH

Nefrologia 2014;34(Suppl 2 ): 1-81

� Es el desorden renal más agresivoEs el desorden renal más agresivoEs el desorden renal más agresivoEs el desorden renal más agresivo� Su diagnóstico definitivo es por biopsiaSu diagnóstico definitivo es por biopsiaSu diagnóstico definitivo es por biopsiaSu diagnóstico definitivo es por biopsia� Puede ser por susceptibilidad genética, Puede ser por susceptibilidad genética, Puede ser por susceptibilidad genética, Puede ser por susceptibilidad genética, factores ambientales, carga viral elevada, factores ambientales, carga viral elevada, factores ambientales, carga viral elevada, factores ambientales, carga viral elevada, disminución de CD4, proteinuria disminución de CD4, proteinuria disminución de CD4, proteinuria disminución de CD4, proteinuria nefróticanefróticanefróticanefrótica

ExpertExpertExpertExpert RevRevRevRev AntinfectAntinfectAntinfectAntinfect TherTherTherTher2014; 12(5): 5552014; 12(5): 5552014; 12(5): 5552014; 12(5): 555----563563563563

Nefrología 2014; 34 (Nefrología 2014; 34 (Nefrología 2014; 34 (Nefrología 2014; 34 (supplsupplsupplsuppl 2 ): 12 ): 12 ): 12 ): 1----81818181

Es usada tanto en IRA como IRCEs usada tanto en IRA como IRCEs usada tanto en IRA como IRCEs usada tanto en IRA como IRC� Es usada tanto en IRA como IRCEs usada tanto en IRA como IRCEs usada tanto en IRA como IRCEs usada tanto en IRA como IRC� Está indicada con niveles de proteinuriaEstá indicada con niveles de proteinuriaEstá indicada con niveles de proteinuriaEstá indicada con niveles de proteinuria� Niveles elevados de proteinuria, Niveles elevados de proteinuria, Niveles elevados de proteinuria, Niveles elevados de proteinuria, enfermedad más severa y necesidad de enfermedad más severa y necesidad de enfermedad más severa y necesidad de enfermedad más severa y necesidad de estudio histológico que determina terapiaestudio histológico que determina terapiaestudio histológico que determina terapiaestudio histológico que determina terapia

� Conocer causa donde no se pueda dar Conocer causa donde no se pueda dar Conocer causa donde no se pueda dar Conocer causa donde no se pueda dar tratamiento empíricotratamiento empíricotratamiento empíricotratamiento empírico

� Ultrasonido antes de biopsiaUltrasonido antes de biopsiaUltrasonido antes de biopsiaUltrasonido antes de biopsia� Es seguro llevar a cabo en pacientes con Es seguro llevar a cabo en pacientes con Es seguro llevar a cabo en pacientes con Es seguro llevar a cabo en pacientes con VIHVIHVIHVIH

La enfermedad renal está asociada con mayor La enfermedad renal está asociada con mayor La enfermedad renal está asociada con mayor La enfermedad renal está asociada con mayor La enfermedad renal está asociada con mayor La enfermedad renal está asociada con mayor La enfermedad renal está asociada con mayor La enfermedad renal está asociada con mayor daño cardiovascular en VIHdaño cardiovascular en VIHdaño cardiovascular en VIHdaño cardiovascular en VIHLa enfermedad cardiovascular debe ser La enfermedad cardiovascular debe ser La enfermedad cardiovascular debe ser La enfermedad cardiovascular debe ser fuertemente sospechada en IRCfuertemente sospechada en IRCfuertemente sospechada en IRCfuertemente sospechada en IRC50 a 75 % cursan con hipertensión arterial50 a 75 % cursan con hipertensión arterial50 a 75 % cursan con hipertensión arterial50 a 75 % cursan con hipertensión arterial

debe tenerse por debajo de 130/80 con debe tenerse por debajo de 130/80 con debe tenerse por debajo de 130/80 con debe tenerse por debajo de 130/80 con IECA o BRA IECA o BRA IECA o BRA IECA o BRA

JNC 8JNC 8JNC 8JNC 8

Los IECA o ARB cuando se confirma HIVAN Los IECA o ARB cuando se confirma HIVAN Los IECA o ARB cuando se confirma HIVAN Los IECA o ARB cuando se confirma HIVAN � Los IECA o ARB cuando se confirma HIVAN Los IECA o ARB cuando se confirma HIVAN Los IECA o ARB cuando se confirma HIVAN Los IECA o ARB cuando se confirma HIVAN o albuminuria > 30 mg/día en diabético o o albuminuria > 30 mg/día en diabético o o albuminuria > 30 mg/día en diabético o o albuminuria > 30 mg/día en diabético o > 300 en no diabético> 300 en no diabético> 300 en no diabético> 300 en no diabético

� Se recomiendan Se recomiendan Se recomiendan Se recomiendan estatinasestatinasestatinasestatinas para prevenir para prevenir para prevenir para prevenir riesgo cardiovascularriesgo cardiovascularriesgo cardiovascularriesgo cardiovascular

� Se sugiere el uso de aspirina, pero hay que Se sugiere el uso de aspirina, pero hay que Se sugiere el uso de aspirina, pero hay que Se sugiere el uso de aspirina, pero hay que balancear con el riesgo hemorrágicobalancear con el riesgo hemorrágicobalancear con el riesgo hemorrágicobalancear con el riesgo hemorrágico

ClinClinClinClin PractPractPractPract. . . . GuidelineGuidelineGuidelineGuideline forforforfor thethethethemanagementmanagementmanagementmanagement 2014 CKD 2014 CKD 2014 CKD 2014 CKD

� Alteraciones funcionales de las Alteraciones funcionales de las Alteraciones funcionales de las Alteraciones funcionales de las proteinasproteinasproteinasproteinastransportadores en las células epiteliales transportadores en las células epiteliales transportadores en las células epiteliales transportadores en las células epiteliales del túbulo contorneado proximaldel túbulo contorneado proximaldel túbulo contorneado proximaldel túbulo contorneado proximal

� Toxicidad mitocondrialToxicidad mitocondrialToxicidad mitocondrialToxicidad mitocondrial� Lesión vascularLesión vascularLesión vascularLesión vascular� Precipitación de cristales a nivel tubularPrecipitación de cristales a nivel tubularPrecipitación de cristales a nivel tubularPrecipitación de cristales a nivel tubular� Generalmente son ITRAN o Generalmente son ITRAN o Generalmente son ITRAN o Generalmente son ITRAN o IPsIPsIPsIPs

Nefrología 2014;34 (Nefrología 2014;34 (Nefrología 2014;34 (Nefrología 2014;34 (SupplSupplSupplSuppl 2): 2): 2): 2): 1111----81818181

Nefropatía por VIHNefropatía por VIHNefropatía por VIHNefropatía por VIHNefropatía por VIHNefropatía por VIHNefropatía por VIHNefropatía por VIHProgresa rápido sin ARVProgresa rápido sin ARVProgresa rápido sin ARVProgresa rápido sin ARVSu tratamiento es ARV, IECA y esteroides ?Su tratamiento es ARV, IECA y esteroides ?Su tratamiento es ARV, IECA y esteroides ?Su tratamiento es ARV, IECA y esteroides ?

Nefropatía asociada a complejos inmunesNefropatía asociada a complejos inmunesNefropatía asociada a complejos inmunesNefropatía asociada a complejos inmunesGran rango de Gran rango de Gran rango de Gran rango de postinfecciosapostinfecciosapostinfecciosapostinfecciosa a a a a glomeruloneglomeruloneglomeruloneglomerulonefritisfritisfritisfritis “ lupus “ lupus “ lupus “ lupus likelikelikelike “ y no hay mejoría con ARV“ y no hay mejoría con ARV“ y no hay mejoría con ARV“ y no hay mejoría con ARVy progresa más lento. Su carga viral es baja y y progresa más lento. Su carga viral es baja y y progresa más lento. Su carga viral es baja y y progresa más lento. Su carga viral es baja y CD4 altosCD4 altosCD4 altosCD4 altos

EnfermEnfermEnfermEnferm InfeccInfeccInfeccInfecc MicrobiolMicrobiolMicrobiolMicrobiol ClinClinClinClin 2010; 2010; 2010; 2010; 28(3): 18528(3): 18528(3): 18528(3): 185----198198198198

� Es la nefropatía por excelencia en VIH y más agresivaEs la nefropatía por excelencia en VIH y más agresivaEs la nefropatía por excelencia en VIH y más agresivaEs la nefropatía por excelencia en VIH y más agresiva� Proteinuria de rango nefróticoProteinuria de rango nefróticoProteinuria de rango nefróticoProteinuria de rango nefrótico� Insuficiencia renal rápida progresivaInsuficiencia renal rápida progresivaInsuficiencia renal rápida progresivaInsuficiencia renal rápida progresiva� Riñones grandes e Riñones grandes e Riñones grandes e Riñones grandes e hipercogénicoshipercogénicoshipercogénicoshipercogénicos� No hematuria, no hipertensiónNo hematuria, no hipertensiónNo hematuria, no hipertensiónNo hematuria, no hipertensión� Fase avanzada en VIH no controladaFase avanzada en VIH no controladaFase avanzada en VIH no controladaFase avanzada en VIH no controlada� Aumento de CV y disminución de CD4Aumento de CV y disminución de CD4Aumento de CV y disminución de CD4Aumento de CV y disminución de CD4� GlomeruloesclerosisGlomeruloesclerosisGlomeruloesclerosisGlomeruloesclerosis focal con afectación focal con afectación focal con afectación focal con afectación tubulointersticialtubulointersticialtubulointersticialtubulointersticial y formación de y formación de y formación de y formación de pseudoquistepseudoquistepseudoquistepseudoquiste

� HIVAN es la tercera causa de IRCHIVAN es la tercera causa de IRCHIVAN es la tercera causa de IRCHIVAN es la tercera causa de IRC� No No No No inmunocomplejosinmunocomplejosinmunocomplejosinmunocomplejos� Implicación directa por VIHImplicación directa por VIHImplicación directa por VIHImplicación directa por VIH

EnfermEnfermEnfermEnferm InfeccInfeccInfeccInfecc Micro Micro Micro Micro ClinClinClinClin 2010 ; 28 (3): 1852010 ; 28 (3): 1852010 ; 28 (3): 1852010 ; 28 (3): 185----198 198 198 198 NefrologiaNefrologiaNefrologiaNefrologia 2014; 2014; 2014; 2014; 34(Suppl.2) 134(Suppl.2) 134(Suppl.2) 134(Suppl.2) 1----81 81 81 81 ExpertExpertExpertExpert RevRevRevRev AntinfectAntinfectAntinfectAntinfect TherTherTherTher 2014; 12(5): 5552014; 12(5): 5552014; 12(5): 5552014; 12(5): 555----563563563563

� Depósito por Depósito por Depósito por Depósito por inmunocomplejosinmunocomplejosinmunocomplejosinmunocomplejos� No hay predisposición de razaNo hay predisposición de razaNo hay predisposición de razaNo hay predisposición de raza� Es una GMN proliferativa Es una GMN proliferativa Es una GMN proliferativa Es una GMN proliferativa lupuslupuslupuslupus----likelikelikelike y mixta y mixta y mixta y mixta proliferativa o esclerosaproliferativa o esclerosaproliferativa o esclerosaproliferativa o esclerosa

� Se puede asociar a Se puede asociar a Se puede asociar a Se puede asociar a coinfeccionescoinfeccionescoinfeccionescoinfecciones� La nefropatía por La nefropatía por La nefropatía por La nefropatía por IgAIgAIgAIgA es la más frecuentees la más frecuentees la más frecuentees la más frecuente� Hematuria macroscópica, edema, IRA, HTA grave, Hematuria macroscópica, edema, IRA, HTA grave, Hematuria macroscópica, edema, IRA, HTA grave, Hematuria macroscópica, edema, IRA, HTA grave, proteinuria no proteinuria no proteinuria no proteinuria no nefrotóxicanefrotóxicanefrotóxicanefrotóxica

� CrioglobulinasCrioglobulinasCrioglobulinasCrioglobulinas ( ( ( ( IgGIgGIgGIgG----IgMIgMIgMIgM ))))� Factor reumatoide elevado, disminución Factor reumatoide elevado, disminución Factor reumatoide elevado, disminución Factor reumatoide elevado, disminución complejo CD4complejo CD4complejo CD4complejo CD4

� Diagnóstico definitivo por biopsia Diagnóstico definitivo por biopsia Diagnóstico definitivo por biopsia Diagnóstico definitivo por biopsia

Nefrología 2014;34 (Nefrología 2014;34 (Nefrología 2014;34 (Nefrología 2014;34 (SupplSupplSupplSuppl 2): 12): 12): 12): 1----81818181

Necrosis tubular agudaNecrosis tubular agudaNecrosis tubular agudaNecrosis tubular agudaNefritis intersticial alérgicaNefritis intersticial alérgicaNefritis intersticial alérgicaNefritis intersticial alérgica

Los AINES y SMX+TMT son responsables de la Los AINES y SMX+TMT son responsables de la Los AINES y SMX+TMT son responsables de la Los AINES y SMX+TMT son responsables de la gran gran gran gran mayoriamayoriamayoriamayoria de las nefritisde las nefritisde las nefritisde las nefritis

Pueden ocasionar ATZ, TDF, Pueden ocasionar ATZ, TDF, Pueden ocasionar ATZ, TDF, Pueden ocasionar ATZ, TDF, dDIdDIdDIdDI, , , , AbacavirAbacavirAbacavirAbacavir

Litiasis renalLitiasis renalLitiasis renalLitiasis renal

� En cualquier paciente con VIH con En cualquier paciente con VIH con En cualquier paciente con VIH con En cualquier paciente con VIH con disfunción renal progresiva o nodisfunción renal progresiva o nodisfunción renal progresiva o nodisfunción renal progresiva o no

� Conserva diuresisConserva diuresisConserva diuresisConserva diuresis� Con o sin proteinuria o moderadaCon o sin proteinuria o moderadaCon o sin proteinuria o moderadaCon o sin proteinuria o moderada� LeucocituriaLeucocituriaLeucocituriaLeucocituria estérilestérilestérilestéril� Trastornos electrolíticosTrastornos electrolíticosTrastornos electrolíticosTrastornos electrolíticos� Acidosis metabólicaAcidosis metabólicaAcidosis metabólicaAcidosis metabólica

EnfermEnfermEnfermEnferm InfeccInfeccInfeccInfecc MicrobiolMicrobiolMicrobiolMicrobiol ClinClinClinClin 2010; 2010; 2010; 2010; 28: 18528: 18528: 18528: 185----198198198198

� HiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemiaHiperbilirrubinemia� AminoglucósidosAminoglucósidosAminoglucósidosAminoglucósidos� SMX+TMTSMX+TMTSMX+TMTSMX+TMT� PentamidinaPentamidinaPentamidinaPentamidina� AnfotericinaAnfotericinaAnfotericinaAnfotericina BBBB� TenofovirTenofovirTenofovirTenofovir� RifampicinaRifampicinaRifampicinaRifampicina� AINESAINESAINESAINES� ABV, ATZ, EFVABV, ATZ, EFVABV, ATZ, EFVABV, ATZ, EFV

� EosinofiliaEosinofiliaEosinofiliaEosinofilia periféricaperiféricaperiféricaperiférica� IRA por reacción IRA por reacción IRA por reacción IRA por reacción inmunoalérgicainmunoalérgicainmunoalérgicainmunoalérgica� RashRashRashRash, fiebre, fiebre, fiebre, fiebre� Proteinuria no nefrótica, Proteinuria no nefrótica, Proteinuria no nefrótica, Proteinuria no nefrótica, leucociturialeucociturialeucociturialeucocituria y y y y cilindruriacilindruriacilindruriacilindruria ante inicio de nuevo tratamientoante inicio de nuevo tratamientoante inicio de nuevo tratamientoante inicio de nuevo tratamiento

� La biopsia única forma diagnósticaLa biopsia única forma diagnósticaLa biopsia única forma diagnósticaLa biopsia única forma diagnóstica� Retirar rápidamente el tratamientoRetirar rápidamente el tratamientoRetirar rápidamente el tratamientoRetirar rápidamente el tratamiento� EsteroidesEsteroidesEsteroidesEsteroides� La pueden desencadenar ARV La pueden desencadenar ARV La pueden desencadenar ARV La pueden desencadenar ARV

� IndinavirIndinavirIndinavirIndinavir� AbacavirAbacavirAbacavirAbacavir� AtazanavirAtazanavirAtazanavirAtazanavir� B B B B lactámicoslactámicoslactámicoslactámicos� SulfonilureasSulfonilureasSulfonilureasSulfonilureas� QuinolonasQuinolonasQuinolonasQuinolonas� Inhibidores de bomba de protonesInhibidores de bomba de protonesInhibidores de bomba de protonesInhibidores de bomba de protones� AINESAINESAINESAINES� TuberculosisTuberculosisTuberculosisTuberculosis� CitomegalovirusCitomegalovirusCitomegalovirusCitomegalovirus� SIRISIRISIRISIRI

Clin J A Soc Nephrol2010; 5: 798-804

CARACTERISTICACARACTERISTICACARACTERISTICACARACTERISTICA VALORVALORVALORVALOREdadEdadEdadEdad 47.5 (47.5 (47.5 (47.5 ( 38383838----

71)71)71)71)

FemeninoFemeninoFemeninoFemenino 12121212 ( 41 )( 41 )( 41 )( 41 )

HipertensiónHipertensiónHipertensiónHipertensión 15 ( 52 )15 ( 52 )15 ( 52 )15 ( 52 )

Hepatitis CHepatitis CHepatitis CHepatitis C 18 ( 62 ) 18 ( 62 ) 18 ( 62 ) 18 ( 62 )

CD4 < 200CD4 < 200CD4 < 200CD4 < 200 12 ( 41 )12 ( 41 )12 ( 41 )12 ( 41 )

200200200200----500500500500 14 ( 48 )14 ( 48 )14 ( 48 )14 ( 48 )

Carga viralCarga viralCarga viralCarga viral 64,30064,30064,30064,300

ProteinuriaProteinuriaProteinuriaProteinuria 29 ( 100 )29 ( 100 )29 ( 100 )29 ( 100 )

CreatininaCreatininaCreatininaCreatinina 1.4 1.4 1.4 1.4 –––– 5.65.65.65.6

Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5: 798-804

ClinJ Am Soc Nephrol 2013; 8: 930-938

� Púrpura Púrpura Púrpura Púrpura trombocitopénicatrombocitopénicatrombocitopénicatrombocitopénica trombóticatrombóticatrombóticatrombótica� Nefropatía membranosaNefropatía membranosaNefropatía membranosaNefropatía membranosa� GlomerulonefritisGlomerulonefritisGlomerulonefritisGlomerulonefritis membranoproliferativamembranoproliferativamembranoproliferativamembranoproliferativa� GlomerulonefritisGlomerulonefritisGlomerulonefritisGlomerulonefritis asociada a hepatitis B o C asociada a hepatitis B o C asociada a hepatitis B o C asociada a hepatitis B o C y sífilisy sífilisy sífilisy sífilis

� Nefropatía diabéticaNefropatía diabéticaNefropatía diabéticaNefropatía diabética� GlomeruloesclerosisGlomeruloesclerosisGlomeruloesclerosisGlomeruloesclerosis hipertensivahipertensivahipertensivahipertensiva� PielonefritisPielonefritisPielonefritisPielonefritis crónicacrónicacrónicacrónica

Lucas, et al 2014Lucas, et al 2014Lucas, et al 2014Lucas, et al 2014

NO MODIFICABLESNO MODIFICABLESNO MODIFICABLESNO MODIFICABLESNefropatía de baseNefropatía de baseNefropatía de baseNefropatía de baseFactores raciales y poblacionales Factores raciales y poblacionales Factores raciales y poblacionales Factores raciales y poblacionales Edad e historia familiarEdad e historia familiarEdad e historia familiarEdad e historia familiar

MODIFICABLESMODIFICABLESMODIFICABLESMODIFICABLESControl TAControl TAControl TAControl TAAdministración de IECA o ARA IIAdministración de IECA o ARA IIAdministración de IECA o ARA IIAdministración de IECA o ARA IIControl proteinuriaControl proteinuriaControl proteinuriaControl proteinuriaControl glucemiaControl glucemiaControl glucemiaControl glucemiaHipolipemiantesHipolipemiantesHipolipemiantesHipolipemiantesTratamiento hepatitis CTratamiento hepatitis CTratamiento hepatitis CTratamiento hepatitis C

COMORBILIDAD QUE FAVORECE PROGRESION A IRCCOMORBILIDAD QUE FAVORECE PROGRESION A IRCCOMORBILIDAD QUE FAVORECE PROGRESION A IRCCOMORBILIDAD QUE FAVORECE PROGRESION A IRCTabaquismo, obesidad, TA, DM, ICC, hepatitis CTabaquismo, obesidad, TA, DM, ICC, hepatitis CTabaquismo, obesidad, TA, DM, ICC, hepatitis CTabaquismo, obesidad, TA, DM, ICC, hepatitis C

Se presenta con bajo peso, mayores de edadSe presenta con bajo peso, mayores de edadSe presenta con bajo peso, mayores de edadSe presenta con bajo peso, mayores de edadCD4 bajosCD4 bajosCD4 bajosCD4 bajos

Síndrome de Síndrome de Síndrome de Síndrome de FanconiFanconiFanconiFanconi

Se potencializa con ATZ Se potencializa con ATZ Se potencializa con ATZ Se potencializa con ATZ

Aumenta su daño potencial con IP/rAumenta su daño potencial con IP/rAumenta su daño potencial con IP/rAumenta su daño potencial con IP/r

Nefrología 2014; 34 ( Supple 2 ): 1-81

� Asociados con aumento de creatinina Asociados con aumento de creatinina Asociados con aumento de creatinina Asociados con aumento de creatinina sin daño en la función renalsin daño en la función renalsin daño en la función renalsin daño en la función renal

� Disminución en la excreción de Disminución en la excreción de Disminución en la excreción de Disminución en la excreción de creatininacreatininacreatininacreatinina

� No se deben dar con un filtrado No se deben dar con un filtrado No se deben dar con un filtrado No se deben dar con un filtrado glomerular menor de 70 ml/minglomerular menor de 70 ml/minglomerular menor de 70 ml/minglomerular menor de 70 ml/min

FármacoFármacoFármacoFármacoAntirretroviraAntirretroviraAntirretroviraAntirretrovira

ToxicidadToxicidadToxicidadToxicidad

AbacavirAbacavirAbacavirAbacavir NefritisNefritisNefritisNefritis intersticial aguda asociada a reacción de hipersensibilidad a intersticial aguda asociada a reacción de hipersensibilidad a intersticial aguda asociada a reacción de hipersensibilidad a intersticial aguda asociada a reacción de hipersensibilidad a abacavirabacavirabacavirabacavir(origen idiosincrásico, alérgico )(origen idiosincrásico, alérgico )(origen idiosincrásico, alérgico )(origen idiosincrásico, alérgico )

AtazanavirAtazanavirAtazanavirAtazanavir NefrolitisiasisNefrolitisiasisNefrolitisiasisNefrolitisiasis, nefritis intersticial aguda, insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial aguda, insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial aguda, insuficiencia renal aguda, nefritis intersticial aguda, insuficiencia renal aguda

DidanosinaDidanosinaDidanosinaDidanosina DisfunciónDisfunciónDisfunciónDisfunción tubular proximaltubular proximaltubular proximaltubular proximal

EnfuvertideEnfuvertideEnfuvertideEnfuvertide GlomerulonefritisGlomerulonefritisGlomerulonefritisGlomerulonefritis membranomembranomembranomembrano proliferativaproliferativaproliferativaproliferativa

IndinavirIndinavirIndinavirIndinavir Nefrolitiasis, nefritis intersticial agudaNefrolitiasis, nefritis intersticial agudaNefrolitiasis, nefritis intersticial agudaNefrolitiasis, nefritis intersticial aguda

LamivudinaLamivudinaLamivudinaLamivudina DisfunciónDisfunciónDisfunciónDisfunción tubular proximaltubular proximaltubular proximaltubular proximal

RitonavirRitonavirRitonavirRitonavir Insuficiencia renalInsuficiencia renalInsuficiencia renalInsuficiencia renal

TenofovirTenofovirTenofovirTenofovir DisfunciónDisfunciónDisfunciónDisfunción tubular proximal, necrosis tubular aguda, insuficiencia tubular proximal, necrosis tubular aguda, insuficiencia tubular proximal, necrosis tubular aguda, insuficiencia tubular proximal, necrosis tubular aguda, insuficiencia

EACS 2014

AIDS 2014; 28: AIDS 2014; 28: AIDS 2014; 28: AIDS 2014; 28: 621621621621----632632632632

AIDS 2014; 28: 621-632

Clin Exp Nephrol 2014; 18: 600-605

Clin Nephrol 2014; 18: 600-605

Clin Exp Nephrol 2014; 18: 600-605

Clin Exp Nephrol 2014; 18: 600-605

G R A C I A SG R A C I A SG R A C I A SG R A C I A S

CASO CLINICOCASO CLINICOCASO CLINICOCASO CLINICO

Masculino de 39Masculino de 39Masculino de 39Masculino de 39 añosañosañosañosVIH + desde 2005VIH + desde 2005VIH + desde 2005VIH + desde 2005Tuberculosis pulmonar, P. Tuberculosis pulmonar, P. Tuberculosis pulmonar, P. Tuberculosis pulmonar, P. jiroveccijiroveccijiroveccijirovecci en 2005en 2005en 2005en 2005Diabetes mellitus hace 2 años Diabetes mellitus hace 2 años Diabetes mellitus hace 2 años Diabetes mellitus hace 2 años

En 2005 CV 309,433 CD4 15En 2005 CV 309,433 CD4 15En 2005 CV 309,433 CD4 15En 2005 CV 309,433 CD4 15

Tratamiento con Tratamiento con Tratamiento con Tratamiento con CombivirCombivirCombivirCombivir, , , , EfavirenzEfavirenzEfavirenzEfavirenz, , , , glibenclamidaglibenclamidaglibenclamidaglibenclamida, , , , metforminmetforminmetforminmetformin, , , , antifímicosantifímicosantifímicosantifímicos, SMX+TMT, SMX+TMT, SMX+TMT, SMX+TMT

Sus futuras cargas virales indetectables hasta Sus futuras cargas virales indetectables hasta Sus futuras cargas virales indetectables hasta Sus futuras cargas virales indetectables hasta la fecha con CD4 de 300la fecha con CD4 de 300la fecha con CD4 de 300la fecha con CD4 de 300----900900900900

DislipidemiaDislipidemiaDislipidemiaDislipidemia e hipertensión arterial desde el e hipertensión arterial desde el e hipertensión arterial desde el e hipertensión arterial desde el 2007 con 2007 con 2007 con 2007 con bezafibratobezafibratobezafibratobezafibrato, , , , enalaprilenalaprilenalaprilenalapril y y y y metoprololmetoprololmetoprololmetoprolol

En 2007 se cambia el tratamiento por En 2007 se cambia el tratamiento por En 2007 se cambia el tratamiento por En 2007 se cambia el tratamiento por TruvadaTruvadaTruvadaTruvadaEfavirenzEfavirenzEfavirenzEfavirenz por POSpor POSpor POSpor POS

2010 Creatinina y depuración de creatinina 2010 Creatinina y depuración de creatinina 2010 Creatinina y depuración de creatinina 2010 Creatinina y depuración de creatinina calculada por CKDcalculada por CKDcalculada por CKDcalculada por CKD----EPI 60 ml/minEPI 60 ml/minEPI 60 ml/minEPI 60 ml/min

2011 Depuración creatinina 2011 Depuración creatinina 2011 Depuración creatinina 2011 Depuración creatinina caculadacaculadacaculadacaculada CKDCKDCKDCKD----EPI EPI EPI EPI de 74 ml/min. Glucosa 120de 74 ml/min. Glucosa 120de 74 ml/min. Glucosa 120de 74 ml/min. Glucosa 120----150. 150. 150. 150. TrigliceridosTrigliceridosTrigliceridosTrigliceridos 317317317317

2012 Hiperuricemia ( 2012 Hiperuricemia ( 2012 Hiperuricemia ( 2012 Hiperuricemia ( alopurinolalopurinolalopurinolalopurinol ))))

2013201320132013

TA 130/90, 96 kg IMC 32, FC 75, FR 18 TA 130/90, 96 kg IMC 32, FC 75, FR 18 TA 130/90, 96 kg IMC 32, FC 75, FR 18 TA 130/90, 96 kg IMC 32, FC 75, FR 18 riesgo cardiovascular a 5 años de 3.6% y a 10 riesgo cardiovascular a 5 años de 3.6% y a 10 riesgo cardiovascular a 5 años de 3.6% y a 10 riesgo cardiovascular a 5 años de 3.6% y a 10 años 8.6 %años 8.6 %años 8.6 %años 8.6 %SIDA (SIDA (SIDA (SIDA (TruvadaTruvadaTruvadaTruvada, , , , EfavirenzEfavirenzEfavirenzEfavirenz))))HAS ( HAS ( HAS ( HAS ( EnalaprilEnalaprilEnalaprilEnalapril, , , , MetoprololMetoprololMetoprololMetoprolol ))))IRC ( 50 ml/min )IRC ( 50 ml/min )IRC ( 50 ml/min )IRC ( 50 ml/min )HipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemiaHipertrigliceridemia 490 ( 490 ( 490 ( 490 ( BezafibratoBezafibratoBezafibratoBezafibrato ))))Hiperuricemia 8.0 ( Hiperuricemia 8.0 ( Hiperuricemia 8.0 ( Hiperuricemia 8.0 ( alopurinolalopurinolalopurinolalopurinol ))))

Se retira Se retira Se retira Se retira TenofovirTenofovirTenofovirTenofovir y se da AZT , y se da AZT , y se da AZT , y se da AZT , LamivudinaLamivudinaLamivudinaLamivudinacada 24 cada 24 cada 24 cada 24 hshshshs EFVEFVEFVEFVEGO con proteinuria 3+EGO con proteinuria 3+EGO con proteinuria 3+EGO con proteinuria 3+Colesterol 351 ( Colesterol 351 ( Colesterol 351 ( Colesterol 351 ( pravastatinapravastatinapravastatinapravastatina ))))US renal con riñones inflamación moderada US renal con riñones inflamación moderada US renal con riñones inflamación moderada US renal con riñones inflamación moderada con múltiples arenillascon múltiples arenillascon múltiples arenillascon múltiples arenillasDepuración de creatinina de 24 horas de 45 Depuración de creatinina de 24 horas de 45 Depuración de creatinina de 24 horas de 45 Depuración de creatinina de 24 horas de 45 ml/minml/minml/minml/min

Febrero 2014Febrero 2014Febrero 2014Febrero 2014Glucosa 176, ácido úrico 10.5, colesterol 351, Glucosa 176, ácido úrico 10.5, colesterol 351, Glucosa 176, ácido úrico 10.5, colesterol 351, Glucosa 176, ácido úrico 10.5, colesterol 351, trigliceridostrigliceridostrigliceridostrigliceridos 693. Creatinina 2.5 ( calculada 693. Creatinina 2.5 ( calculada 693. Creatinina 2.5 ( calculada 693. Creatinina 2.5 ( calculada de 49de 49de 49de 49

Mayo 2014Mayo 2014Mayo 2014Mayo 2014Se suspenden antidiabéticos por autocontrolSe suspenden antidiabéticos por autocontrolSe suspenden antidiabéticos por autocontrolSe suspenden antidiabéticos por autocontrol

Junio 2014Junio 2014Junio 2014Junio 2014CV <40 CD4 236CV <40 CD4 236CV <40 CD4 236CV <40 CD4 236

Octubre 2014Octubre 2014Octubre 2014Octubre 2014CV < 40 CD4 440CV < 40 CD4 440CV < 40 CD4 440CV < 40 CD4 440

DiciembreaDiciembreaDiciembreaDiciembrea 2014201420142014KdigoKdigoKdigoKdigo 4444Glucosa 150 creatinina 3.9, Glucosa 150 creatinina 3.9, Glucosa 150 creatinina 3.9, Glucosa 150 creatinina 3.9, depdepdepdep. calculada 30 . calculada 30 . calculada 30 . calculada 30 ácido úrico 8.2, K 5.4 e340, ácido úrico 8.2, K 5.4 e340, ácido úrico 8.2, K 5.4 e340, ácido úrico 8.2, K 5.4 e340, trigliceridostrigliceridostrigliceridostrigliceridos 498498498498

El 2 de diciembre se cambia ARV por no El 2 de diciembre se cambia ARV por no El 2 de diciembre se cambia ARV por no El 2 de diciembre se cambia ARV por no contar con AZT sola y tener que hacer ajuste contar con AZT sola y tener que hacer ajuste contar con AZT sola y tener que hacer ajuste contar con AZT sola y tener que hacer ajuste con con con con LamivudinaLamivudinaLamivudinaLamivudina. Se indica . Se indica . Se indica . Se indica AbacavirAbacavirAbacavirAbacavir, , , , LamivuinaLamivuinaLamivuinaLamivuinay y y y EfavirenzEfavirenzEfavirenzEfavirenz

Se retira Se retira Se retira Se retira enalaprilenalaprilenalaprilenalapril por aumento de y se indica por aumento de y se indica por aumento de y se indica por aumento de y se indica IrbersatánIrbersatánIrbersatánIrbersatán

23 de diciembre 23 de diciembre 23 de diciembre 23 de diciembre Presenta mialgias, artralgias intolerables desde Presenta mialgias, artralgias intolerables desde Presenta mialgias, artralgias intolerables desde Presenta mialgias, artralgias intolerables desde que toma ABV y se retiraque toma ABV y se retiraque toma ABV y se retiraque toma ABV y se retiraSe consigue mejoríaSe consigue mejoríaSe consigue mejoríaSe consigue mejoría

7 de enero 20157 de enero 20157 de enero 20157 de enero 2015Astenia, adinamia, hipotensión, EKG normalAstenia, adinamia, hipotensión, EKG normalAstenia, adinamia, hipotensión, EKG normalAstenia, adinamia, hipotensión, EKG normal

8 de enero 20158 de enero 20158 de enero 20158 de enero 2015Se agregan evacuaciones líquidasSe agregan evacuaciones líquidasSe agregan evacuaciones líquidasSe agregan evacuaciones líquidasGlucosa 99, creatinina 7.6, Glucosa 99, creatinina 7.6, Glucosa 99, creatinina 7.6, Glucosa 99, creatinina 7.6, depdepdepdep. . . . cretininacretininacretininacretininacalculada 15, K 5.3, calculada 15, K 5.3, calculada 15, K 5.3, calculada 15, K 5.3, HbHbHbHb 10, 10, 10, 10, HtoHtoHtoHto 31, leucocitos 31, leucocitos 31, leucocitos 31, leucocitos 8400. TA 90/50 Se interna8400. TA 90/50 Se interna8400. TA 90/50 Se interna8400. TA 90/50 Se internaEn urgencias creatinina 9.3 ( En urgencias creatinina 9.3 ( En urgencias creatinina 9.3 ( En urgencias creatinina 9.3 ( depdepdepdep. creatinina 6 ) . creatinina 6 ) . creatinina 6 ) . creatinina 6 ) Se dializa en aguda por acidosis metabólicaSe dializa en aguda por acidosis metabólicaSe dializa en aguda por acidosis metabólicaSe dializa en aguda por acidosis metabólica

15 de enero15 de enero15 de enero15 de eneroGlucosa 104, Glucosa 104, Glucosa 104, Glucosa 104, creatitinacreatitinacreatitinacreatitina 6.9 8 ( 6.9 8 ( 6.9 8 ( 6.9 8 ( depdepdepdep. creatinina . creatinina . creatinina . creatinina 9 )9 )9 )9 )

Marzo 15Marzo 15Marzo 15Marzo 15DepDepDepDep. creatinina 35, proteinuria 300. creatinina 35, proteinuria 300. creatinina 35, proteinuria 300. creatinina 35, proteinuria 300, glucosa 75, glucosa 75, glucosa 75, glucosa 75