Glomerulonefritis Membrano Proliferativa- Postransplante

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  1. 1. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA Recurrencia de GN MP Post -Transplante M.R. NEFROLOGIA: HEMER CALDERON ALVITES JULIO-2017
  2. 2. GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA Entidad morfolgica definida por proliferacin mesangial y engrosamiento de las paredes capilares glomerulares segn se observa en la microscopa ptica. El engrosamiento de la pared de los capilares se debe a depsitos inmunitarios e interposicin de la matrz mesangial, que da por resultado dobles contornos de la MBG.
  3. 3. CLASIFICACION Brenner,Rectors. The Kidney.9th.Edicion. Pg.. 1113
  4. 4. RELACIN ENTRE CLASIFICACIN ANTIGUA Y ACTUAL Nat. Rev. Nephrol. 11, 1422 (2015).
  5. 5. En la mayora de los casos de GNMP tipo I hay indicios de complejos inmunitarios en los glomrulos y activacin de las vas clsica y alternativa del complemento Richard J. Johnson, Comprehensive Clinical Nephrology, 5ta Edicin, Capitulo 21, pg.. 253-260
  6. 6. La mayora de los pacientes con enfermedad con depsitos densos (GNMP tipo II) presentan anomalas que sugieren la activacin de la va alternativa del complemento INTERACCION CON: En presencia de factores: ( lbil) Factor nefrtico C3 (70% en GNMP II)
  7. 7. CLINICA Glomerulonefritis membranoproliferativo y Enfermedad Depositos Densos puede presentar con: 1. Hematuria microscpica. 2. Proteinuria no nefrtico. 3. Sndrome nefrotico con discreta compromiso de la fu cin renal, 4. Glomerulonefritis progresivo crnico, 5.Deterioro rpido de la funcin renal con proteinuria y cilindros eritrocitarios
  8. 8. ENFERMEDAD LEVE: proteinuria (menos de 3,5g / da,sin hipoalbuminemia, y sin edema), Crs o TFGe Normal P.A = N Tratamiento conservador, Inhibidores de angiotensina Sndrome nefrtico, creatinina normal o casi normal Prednisona 1 mg / kg por da (dosis mxima de 60 a 80 mg / da) 12 a 16 semanas. Si responde en das alternos 6 a 8 meses. Inhibidores de la calcineurina pueden considerarse en pacientes que no responden a los glucocorticoides
  9. 9. Cr. elevada ( >1.2 ) con o sin sndrome nefrticoy / ohipertensin, y sin semilunas Terapia inicial conprednisona(1mg / kgpor da, dosis mxima 60 a 80mg/d ).Si no hay respuesta o hay aumentos en la creatinina sricay / oproteinuria, aadimosciclofosfamida(2mg / kgpor da, reducido a 1,5mg / kg/d en pacientes con una creatinina srica mayor de 2,5mg / dLo edad superior a 60 aos) durante tres a seis meses. Enfermedad rpidamente progresiva con o sin semilunas Se recomienda que los pacientes con GNMP crescntica rpidamente progresiva ser tratados con glucocorticoides yciclofosfamida.
  10. 10. Recurrencia de GN MP Post -Transplante
  11. 11. Recurrencia de GN primarias post Transplante Kidney Int. 2017 Feb;91(2):304-314
  12. 12. 1321 pacientes despus de trasplante de rin durante un perodo de 11 aos, se encontr que 29 pacientes tenan rGNMP. Los protocolos de inmunosupresin incluyen induccin con timoglobulina ,anticuerpos anti- CD25 ,OKT3 (muromonab-CD3) o ninguno. La inmunosupresin de mantenimiento consisti en CTs. (reduciendo a 5 mg al da), MMF (750 mg dos veces al da), y, o bien tacrolimus, sirolimus, o ciclosporina en 1 paciente. En nuestro programa de trasplante, las biopsias de protocolo en (tiempo 0) y a las 4, 12, 24, y 60 meses despus del trasplante. Kidney International (2010) 77, 721728.
  13. 13. Todas las recidivas ocurrieron durante los primeros 14 meses despus del trasplante, con una mediana de tiempo hasta la recurrencia de 3,3 meses Kidney International (2010) 77, 721728.
  14. 14. Recurrencia pareca ser ms comn en los receptores de donantes vivos. La recurrencia fue ms comn con niveles de complemento bajo en suero (C3 o C4 o ambos). Presencia de protenas monoclonales en suero se asoci con un aumento de la incidencia de rMPGN. Kidney International (2010) 77, 721728.
  15. 15. Discusin Los bajos niveles de complemento en MGPN pueden deberse a la presencia de factores nefrticos, C3 o C4, y la presencia de estos autoanticuerpos puede estar relacionado con el riesgo de recurrencia. Asociacin entre la activacin de la va alternativa del complemento y MPGN, aunque la mayora implican histologa consistente con GNMP tipo II. Los pacientes con protenas monoclonales y recurrencia aguda parecen beneficiarse de la plasmafresis Kidney International (2010) 77, 721728.
  16. 16. Conclusin De los 29 pacientes, 5 perdieron su aloinjerto y 2 pacientes permanecen en la plasmafresis crnica. El estudio demuestra el riesgo de recurrencia y progresin MPGN depende de las caractersticas pretrasplante identificables, tiene un impacto clnico variable y puede resultar en el fracaso del injerto. Cambios histolgicos atpicos : progresaron a MPGN Kidney International (2010) 77, 721728.
  17. 17. Estudio retrospectivo de 34 pacientes con ERC5, debido a MPGN que recibieron 40 trasplantes de rin entre 1994 y 2014. Se revisaron las biopsias disponibles utilizando la nueva clasificacin. Se evalu la tasa de recurrencia, los factores de riesgo de recurrencia, la respuesta a la terapia . Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
  18. 18. Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
  19. 19. Factores asociados a rMPGN por IC. Post-transplante MPGN recurrente se detect en 18 de los 40 trasplantes (45%) Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
  20. 20. Tratamiento y evolucin de post-trasplante MPGN recurrente Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
  21. 21. Factores asociados a perdida del injerto Entre los casos de post-trasplante rMPGN, no fue estadsticamente significativo para la edad, gnero, raza, origen del injerto, grado de mismatched , trasplante preventivo, gravedad de la proteinuria en recurrencia, desarrollo de rechazo, el tiempo para recurrencia en la prdida del injerto. Alasfar et al. BMC Nephrology (2016) 17:7
  22. 22. Tratamiento de GN MP Post -Transplante
  23. 23. Tratamiento agresivo con prednisona ( 1mg/kg/d) y plasmafresis result en una mejora de la funcin renal, mejora de la imagen microscpica de luz, y la eliminacin de complejos inmunes del espacio subendotelial. American Journal of Kidney Diseases, Vol 35, No 4 (April), 2000: pp 749-752 Mujer blanca de 42 aos, ERC5D por GNMP I, TRDC , hubo funcin inmediata . La terapia a de induccin con PDN , MMF y OKT3 . Mantenimiento : CsA,MMF,PDN. Al mes disfuncin.
  24. 24. A pesar de la terapia de rescate con rituximab, el injerto se perdi 2 aos despus del trasplante. Despus de 7 aos HD , el paciente recibi un segundo TDRC . MCGN recurrente se le diagnostic al ao. Fue tratada con la plasmafresis y rituximab. A pesar de la proteinuria en rango nefrtico en curso, la funcin del injerto se mantuvo estable 2 aos despus del trasplante. Nephrology 19, Suppl. 1 (2014) 69
  25. 25. Resultados de los pacientes tratados con rituximab para el tratamiento de rMCGN Nephrology 19, Suppl. 1 (2014) 69
  26. 26. Los pacientes afectados por aHUS pero sin mutaciones identificadas = l trasplante combinado con la plasmafresis intensiva. Hasta la fecha, hay pruebas limitadas para la prevencin de la recurrencia C3G despus del trasplante. La experiencia ms validado se refiere al uso de eculizumab para prevenir la recurrencia aHUS. World J Transplant 2016 December 24; 6(4): 632-645
  27. 27. La administracin de rituximab previa al trasplante ha sido eficaz para los pacientes con anticuerpos anti-CFH (CFH: factor de complemento H) El uso clnico del inhibidor anti-C5, eculizumab, eficacia recurrencia DDD y los en recurrencia C3GN pero limitante de altos costos de tratamiento. World J Transplant 2016 December 24; 6(4): 632-645
  28. 28. Posible tratamiento de glomerulopatas C3 Tratamiento no especfica Reemplazar deficiente productos gnicos infusin de plasma trasplante de hgado Eliminar autoanticuerpos y / o protenas mutantes Inmunosupresin . Intercambio de plasma. Tratamiento de la inhibicin discrasia de clulas plasmticas Inhibicin activacin del complemento Eculizumab (anti C5) Inhibicin de la C3 convertasa Trasplante renal Nuevos ensayos en cursoWorld J Nephrol 2016 July 6; 5(4): 308-320
  29. 29. Hasta la fecha, cuatro ensayos clnicos estn en curso en C3G. Dos ensayos dirigidos a evaluar la terapia con eculizumab en DDD y C3GN. Otros frmacos, tales como la Compstatina y el anticuerpo monoclonal contra la convertasa C3, se encuentran todava en la fase preclnica. World J Nephrol 2016 July 6; 5(4): 308-320
  30. 30. GRACIAS