Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
• Vad är de vanligaste orsakerna 1ll hyperkalcemi?
• De vanligaste orsakerna är: – Hyperparatyroidism – Skele<metastaser – Tiaziddiure1ka
• Mindre vanliga är: – Hypertyreos – Mjölk-‐alkalisyndrom – FHH – Sarkoidos – Cancer (lymfom, myelom etc)
• Vad betyder FHH?
• Familjär hyperkalcemisk hypokalciuri
• Vad är de vanligaste symtomen vid primär hyperparatyroidism?
Vanligaste i fet o kursiv s1l
• Bones: – Skele3värk, ledvärk,(frakturer – idag ovanligt)
• Stones: – Njursten / ”njurgrus”
• Moans: – Förstoppning, pankrea1t, ulcus (alla dessa ovanliga)
• Groans: – Trö3het, depression, glömska, svaghet (fa1gue)
• Vilket labtest diagnos1cerar pHPT bäst?
• S-‐kalcium, korrigera mot s-‐albumin • S-‐PTH
• Sam1dig förhöjning av bägge är diagnos1skt
• Från vilka embryologiska ursprung kommer paratyoroideakörtlarna?
• Övre paratryoidea: Gälficka 4 • Nedre paratyroidea: Gälficka 3
• Vilka histopatologiska diagnoser orsakar pHPT – och 1ll vilken frekvens?
• Adenom ca 85% • Hyperplasi ca 14 % • Cancer < 1%
• Hur lokaliserar man bäst e< paratyroideaadenom innan opera1onen?
• Ultraljud • Sestamibi-‐skin1grafi
• Båda har ungefär 75-‐90% sensi1vitet
• Vilka komplika1oner kan uppkomma e`er paratyroideakirurgi?
• Hypokalcemi – om alla 4 körtlarna tagits bort eller cirkula1onen 1ll dom påverkats under opera1onen
• Rekurrenspares – sällan, i < 1%
• Vilka kliniska tecken indikerar postopera1v hypokalcemi?
• S1ckningar i fingrar (bilateralt) och runt munnen
• Stelhet i finger/handmusklerna • Chvostek´s tecken: Slå på n.facialis på kinden, leder 1ll spasm i facialismuskulaturen
• Hur behandlas akut postop hypokalcemi?
• Ge iv kalcium, 10 ml, vilket kan upprepas om symtomen inte försvinner inom 15 min
• Ge peroralt kalcium – o`ast kalcium brustable<er 1g x 4-‐6
• På längre sikt fungerar vitamin D-‐behandling (Etalpha, Rocaltrol), men effekten kommer först e`er ca 2-‐3 dagar.
• Vilka pa1entgrupper ska man misstänka har högre risk a< ha hyperplasi (dvs flera sjuka paratyroideakörtlar)?
• Unga – högre risk för MEN-‐1 • Vitamin D-‐brist (typexempel är uremiker och de med malabsorp1on)
Hypertyrodism
• Vilka är de huvudsakliga symtomen vid hypertyroidism?
• Takykardi, ångest, oro, trö<het, ökad ap1t, viktnedgång, värmeintolerans
• Vilka är de två vanligaste typerna av hypertyreos (med egennamn!)
• Grave’s sjukdom (= Mb Basedow) – Autoimmun sjukdom, diffus förstoring av tyroidea
• Plummer’s sjukdom – Uppstår i en mul1nodös struma
• Vilket laboratorietest är det bästa för at diagnos1cera hypertyreos?
• TSH – Är då nedpressat pga tyroideas autonoma funk1on – dvs är urkopplat ur hypfys-‐tyroideaaxeln
• Vilka grundläggande behandlingsmetoder finns för hypertyreos?
• Kirurgi, tyreosta1ka, radiojodbehandling
• Vilka artärer försörjer tyreoidea (och var kommer de ifrån)?
• A. tyroidea sup från a. caro1s ext • A. tyroidea inf från tr. tyreocervicalis från a. subclavia
• Beskriv ursprung och förlopp för n. laryngeus recurrens på bägge sidor.
• Höger: utgår från n. vagus, rundar a. subclavia dx och går i fåran mellan trakea och esofagus.
• Vänster: utgår från n. vagus, rundar aortabågen och går upp i fåran mellan trakea och esofagus.
• Vad har n. laryngeus superior för funk1on?
• Slutsträckningen av stämbanden – innerverar m. cricotyroideus
• Vilka symtom får en pa1ent om n. laryngeus superior skadas peropera1vt?
• Lägre röst (typfall – Rod Stewart gick från tenor 1ll baryton e`er en halsopera1on)
• Hur konstateras bäst a< en pa1ent har stämbandspares?
• Direkt laryngoskopi
• Hur konstateras om en pa1ent har skada på n. Laryngeus sup?
• Finns inget enkelt test – man kan misstänka vid lägre röst postop. Annars EMG på larynxmuskulaturen.
• Vilken opera1on gör vanligen vid Grave’s sjukdom?
• Total tyroidektomi – Vik1gt a< ta med lobus pyramidalis
• Vilka är de vik1gaste testerna a< upöra på en pa1ent som söker pga solitär knöl i tyroidea?
• Ultraljud – Karakteris1k av knölen, finns flera?, finns förstorade lymqörtlar? Cysta?
• Cytologi • Tyroideafunk1on (TSH, T3, T4)
• Vilken är den vanligaste typen av cancer som disgnos1ceras med cytologi?
• Papillär tyroideacancer – E`ersom den är vanligast men också för a< den är lä<are a< diagnos1cera med cytologi jfrt med t.ex follikulär tyroideacancer
• Vilka cytologiska / histopatologiska kriterier är typiska för papillär tyroideacancer?
• ”Ground glass nuclei” = ”ma<glaskärnor”, dvs cellkärnorna ser ut som förstoringsglas
• Psammomkroppar
• Vilka är andelarna av de olika cancertyperna bland pat med tyroideacancer?
• Papillär 70% • Follikulär 20% • Medullär 5% • Anaplas1sk 2-‐3% • Lymfom 2%
• Om man inte får diagnosen cancer vid cytologin – vad gör man då?
• Då det kan vara en follikulär cancer som inte fångas på cytologin – gör en hemityroidektomi och begär fryssni<. Om cancerdiagnos då – fortsä< med total tyroidektomi. Om ingen diagnos vid fryssni< – väck pa1enten och invänta slutgil1gt PAD. Om cancer då – ta 1llbaka pa1enten och komple<era 1ll total tyroidektomi.
• Vart metastaserar a) papillär b) follikulär tyroideacancer först?
• Papillär: Regionala lymqörtlar • Follikulär: Hematogent, o`ast 1ll skele< och lungor
• Vilka typer av tyreoideacancrar svarar på radiojodbehandling?
• Papillär och follikulär tyroideacancer • Anaplas1sk cancer utgår också från follikelcellerna, men tar o`ast inte upp radiojod särskilt bra.
• Medullär tyroideacancer kan INTE behandlas med radiojod
• Grundprinciperna för behandling av anaplas1sk tyroideacancer?
• Extern strålbehandling först (frak1onerad), i kombina1on med cytosta1ka -‐ o`a doxorubicin
• Däre`er-‐ om möjligt -‐ kirurgi
• Vad är kromogranin A?
• Protein som lagras i sekre1onsvesiklar i neuroendokrina celler, och som frisä<s 1llsammans med si< hormon (PTH, katekolaminer, pankreashormoner)
• Vad är MIBG?
• = metaiodobenzylguanidin • Märks med 131I . Binder specifikt 1ll prekursorerna i katekolaminsyntesen, och kan användas för diagnos1k av feokromocytom, eller behandling vid högre doser.
• Vad skiljer Mb Cushing (Cushings sjukdom) från Cushing-‐syndrom?
• Mb Cushing = ACTH-‐producerande tumör i hypofysen
• Cushings syndrom = symtom på kor1solöversko< oavse< orsak. Kan vara iatrogent pga 1llförsel av steroider; bilateral binjurebarkhyperplasi med steroidöverproduk1on; ensidigt kor1solproducerande binjurebarkadenom; ektopisk ACTH-‐produk1on
• Var kommer den arteriella försörjninge 1ll binjurarna ifrån?
• Olika mindre artärer som kommer direkt från aorta, njurartärer och a. phrenica
• Vart dräneras venblodet från höger binjure?
• V cava inf
• Vart dräneras blodet från vä binjure?
• Vä njurven
• Vilka 3 histologiska lager finns i binjuren?
• Zona glomerulosa • Zona fasciculata • Zona re1cularis
• Vad produceras i zona glomerulosa?
• Mineralokor1koider -‐ t.ex aldosteron
• Vad bildas i zona fasciculata?
• glukokor1koider
• Vad bildas i zona re1cularis?
• Androgener och estrogener
• Vad bildas i binjuremärgen?
• katekolaminer
• Var kan det finnas extraadrenal märgvävnad någonstans?
• Sympa1ska ganglier längs aorta (t.ex Zuckerkandl’s organ vid aortabifurka1onen)
• Vilka familjära syndrom är asocierat med feokromocytom?
• MEN2, von Hippel Lindau, neurofibroma1s typ 1 (Recklinghausen)
• Har alla pa1enter med feokromocytom högt blodtryck?
• Nej -‐ ca 50% har normalt blodtryck -‐ utom i a<acker
• Medullär tyroideacancer + feokromocytom = vilket syndrom
• MEN2
• MEN2 orsakas av muta1oner i följande gen:
• RET (Rearranged during transfec1on)
• Så stor andel av feokromocytom är metastaserande (cirka)
• ca 10%
• Så stor andel av feokromocytom är bilaterala (cirka)
• 10%
• Ki67 används för a< mäta vadå?
• Cellprolifera1on
• Adrenokor1kotropt hormon förkortas ….
• ACTH
• ACTH, α-‐MSH, β-‐MSH, CLIP, γ-‐LPH synte1seras alla från följande polypep1d
• Ketokonazol är e< an1myko1kum men kan också användas för a< minska produk1on av hormon i följande organ
• Binjure (steroidhormon)
Organ?
Binjure
?
Märg / Medulla
Vilken zon av cortex?
Zona Glomerulosa
• Vilka är binjurebarkens tre skikt?
• Zona Glomerulosa • Zona Fasciculata • Zona Re1cularis
• Vilka hormon produceras i dessa skikt?
• Mineralkor1koider (Aldosteron) • Glukokor1koider (Kor1sol) • Androgener (DHEA)
Immunohistokemi för Insulin – struktur?
• Endokrina pancreas / Langerhanska öar
• Vilka celltyper består langerhanska öarna utav och vilka hormoner producerar respek1ve celltyp?
• Alpha celler – Glukagon • Beta celler – Insulin • Delta celler – Somatosta1n • Epsilon celler -‐ Ghrelin • PP celler – Pancreas Polypep1d
• Muta1on i denna gen orsakar Mul1pel Endokrin Neoplasi typ 1…
• MEN1
• MEN1 genen som kodar för följande protein ….
• Menin
• MEN1 nedärvs enligt vilket mönster?
• Autosomalt dominant
• Medicinsk utredning vid misstanke om Hyperaldosteronism
• Aldosteron / Renin kvot • (Aldosteronhämningstest)
• Hur ser Aldosteron / Renin kvoten ut vid typisk primär aldosteronism?
• Aldosteron normalt à Högt • Renin lågt
• Hur lokaliseras orsaken 1ll primär aldosteronism?
• Datortomografi • (Binjurevenskateterisering)
Organ + diagnos?
• Till vänster paratyroideaadenom • Till höger paratyroidea
• Paratyroideakörtlarna beskrevs först av denna Uppsalastudent
Ivar Sandström (1852-‐1889)
• Mimpara (Cinacalet) verkar på vilken receptor som si<er på vilka celler?
• Kalciumavkännande receptorer i paratyroideas huvudceller
• Beskriv hur agonister 1ll kalciumavkännande receptorer verkar för a< sänka seum-‐kalcium
• Calcimime1kum sänker direkt PTH-‐nivån genom a< öka de kalciumavkännande receptorernas känslighet för extracellulärt kalcium. Den minskade frisä<ningen av PTH är förenad med en sam1dig sänkning av serumkalciumnivån.
• Rangordna Papillär, folikullär, medullär och anaplas1sk tyroideacancer enligt prognos
• 10års överlevnad: • Papillär 98% • Folikullär 92% • Medullär 80% • Anaplas1sk ca 10-‐15% 5års överlevnad
5års överlevnad för papillär, folikullär och medullär tyroideacancer?
Papillär & folikullär cancer ca 50% (> 45 år) Medullär cancer ca 30%
• Räkna upp metoder för onkologisk behandling av tyroideacancer
• Radiojod • Tyroxinsubs1tu1on • Lokal strålbehandling • Tyrosinkinashämmare (Zac1ma / Vandetanib för Medullär tyroideacancer mfl)
• (Kemoterapi)
• Vad är Chromogranin A?
• Tillhör granin familjen och är e< packeterings protein som finns i sekretoriska vesiklar.
• Hur används Chromogranin A i den kliniska vardagen?
• Immunohistokemi – neuroendokrin differen1ering
• Biokemi – tumörmarkör
• Exempel på vanliga tumörmarkörer som mäts ru1nmässigt i kroppsvätskor vid endokrina tumörer
• Tyroglobulin, TSH, T4, T3 • Kalcitonin • Calcium & PTH • Chromogranin A • 5-‐hydroxyindoleace1c acid (5HIAA) • Neuron Specific Enolase (NSE) • Pep1dhormon i endokrina pankreas • Hormoner i binjuremärg och sympa1ska ganglier
(metanefriner, adrenalin, noradrenalin). • Steroidhormoner i binjuremärgen (Aldosteron, Kor1sol,
Steroidmönster) och ACTH
• Vilken grupp och vilket hormon?
• Steroidhormon, Kortosol (11β,17,21-‐trihydroxypregn-‐4-‐ene-‐3,20-‐dion)
• PET står för..
• PET står för Positron Emission Tomography