Introduction
Haemmorrhoids adalah salah satu penyakitanorektal yang paling
seringterjadidanmengenai 5% dari total jumlahpopulasi (1). Teknik
Milligan-Morgan merupakanproseduroperatif yang paling mudah untuk
dikerjakan bagi pengobatan haemorrhoid grade III dan grade IV.
Teknik ini tidak memiliki komplikasi berupa perdarahan (2) dan
sumbatan anal (3). Stapled haemorrhoidopexy (SH) adalah prosedur
baru yang diperkenalkan pertama kali pada tahun 1998 (4) sebagai
alternative bagi haemorrhoidopexy konvensional dan semakin popular
pada beberapa tahun belakangan sebgai pilihan terapi untuk
haemorrhoid stage III dan IV. SH menawarkan beberapa keuntungan
daripada teknik haemorrhoidectomi konvensional, termasuk
diantaranya adalah mengurangi rasa sakit pasca operasi (5-8),
memperpendek masa rawat inap, masa pemulihan yang lebih cepat dan
dapat membuat pasien beraktifitas lebih cepat (6,9). Teknik ini
juga mengurangi waktu intra-operative. Efektifitas prosedur Longo
sebagai terapi definitive masih belum jelas. Tujuan dari penelitian
double blind randomized control trial adalah untuk menentukan
manakah diantara SH atau MMH konvensional yang memberikan efek
pasca terapi paling banyak bagi pasien haemorrhoid grade III dan IV
dengan periode minimum 2 tahun.Materials and methodsPenelitian ini
menggunakan metode double-blind, randomized clinical trial.
Prosedur protocol telah ditestujui oleh komite etik rumah sakit dan
pasien telah diberikan informed consent sebelumnya untuk
berpartisipasi dalam penelitian ini. Antara bulan Januari 2005 dan
April 2007, kami melibatkan 80 konsekutif pasien dengan haemorrhoid
grade III. Parameter demografik, gejala, dan kebiasan buang air
sama seperti pada table 1. Untuk meningkatkan perbandingan Antara
kedua teknik, kami hanya memakai sampel berupa pasien dnegan
haemorrhoid grade III. Pasien yang kami ikut sertakan dalam
penelitian tidak termasuk: 1) thrombosis akut, (2) penyakit
penyerta yang berhubungan dengan anal (fisura, abses, fistula,
inkontinensia, dan inflamasi saluran pencernaan akut, (3) riwayat
operasi pada saluran pencernaan, (4) penyakit hematologi, (5)
sedang terapi menggunakan antikoagulan oral, dan ASA grade III atau
IV. Pasien dengan usia lebih dari 50 tahun telah dilakukan
kolonoskopi terlebih dahulu sebelum dilakukan tindakan
haemorrhoidectomy. Pasien telah menyetujui untuk dilakukan tindakan
operasi dan secara acak tidak mengetahui teknik operasi manakah
yang akan diberikan lalu kami bagi dalam dua kelompok: 1) 40 pasien
diberikan tindakan stapled haemrrhoidopexy (SH) dan 40 orang
diberikan tindakan Milligan-Morgan haemorrhoidectomy (MMH). Semua
tindakan operasi dilakukan oleh ahli bedah yang sama. Untuk
menghindari efrk kurvabelajar para ahli bedah telah melakukan 100
tindakanb sebelum melakukan percobaan. Seluruh tindakan operasi
dilakukan tanpa persiapan buang air (hanyadiberikan enema 3 jam
sebelumoperasi), dibawah pengaruh anastesi spinal, dan pasien dalam
posisi litotomi. Antibiotic sebagai profilaksis jangka pendek juga
diberikan dua jam sebelum operasi. SH dilakuka dengan PPH 01
stapling gun (Ethicon Endosurgery Johnson & Johnson Gincinnati
OH) berdasarkan teknik yang diperkenalkan Longo (4). Pembuluh darah
yang pecah diikat dan dijahit (00 polyglactin). Tampon ditinggalkan
pada rectum setelah operasi untuk mendeteksi nadanya hemoroid dan
diambil 4-5 jam setelah operasi. Haemorrhoidopexy konvensional
dilakukan berdasarkan teknik Milligan-Morgan (10). Hemoroid
internal dan eksternal dibedah sampai cincin anorektal dengan
menggunakan gunting dan pembuluh darah yang terpotong diikat dan
dijahit. Tampon hemostatic ditinggalkan didalam kanal anal pada
akhir prosedur dalam jangka waktu 4-5 jam. Asupan makanan
sehari-hari boleh dikonsumsi dan laxative dengan jumlah yang banyak
diberikan setelah operasi. Pasien yang dilakukan tindakan MMH
diinstruksikan untuk membersihkan anal dengan menggunakan cairan
antiseptic minimal dua kali sehari dan setelah buang air visual
analog scale berukuran 10cm dengan skala 0 (tidak ada nyeri) sampai
10 (nyeri hebat) diberikan kepada setiap pasien untuk mengevaluasi
intensitas nyeri pasca operasi. Nyeri dinilai setiap hari sampai
dengan follow-up pertama dilakukan (10 hari setelah operasi) dan
jumlah injeksi analgesic intramuscular yag diberikan selama rawat
inap dan setelah keluar dari rumah sakit juga dinilai. Data didapat
melalui interview lewat telpon setelah pasien keluar dari
rumahsakit oleh peneliti independen yang tidak mengetahui jalannya
operasi. Informasi lain, termasuk hari dimana pasien pertama kali
melakukan buang air besar setelah operasi dan waktu ketika ia
kembali bekerja juga dinilai. Hal-hal diatas dinilai dari skala
1-20 berdasarkan incontinence score system of Jorge and Wexner(ll).
Setelah follow-up pertama (sepuluhharipascaoperasi), evaluasi
klinis dilakukan setiap 1 bulan, 6 bulan, dan selanjutnya setiap
tahun. Sebagai tambahan, pasien dievaluasi menggunakan kuisioner
yang telah distandarisasi (12) (gambar 1) setiap 6 bulan, 1 tahun,
dans elanjutnya setiap tahun setelah operasi. Di akhirpenelitian,
peneliti menanyakan apakah gejala yang pasien rasakan sebelum
dilakukan tindakan operasi menghilang, lumayan hilang, tidak
berubah atau semakin memburuk pada bulan keenam dan pada setiapt
ahun.
Results
Total 79 pasien (39 pasien dilakukan prosedur SH dan 40 pasien
dilakukan prosedur MMH) telah menyelesaikan penelitian ssecara acak
dan kembali setelah follow up kurang lebih 2 tahun. Nilai tengah
follow up adalah 34 minggu (rata-rata 24-51 bulan). Terdapa
perbedaan yang signifikan pada kedua kelompok di lama operasi, lama
rawat inap, tingkat nyeri dan waktu pertama kali melakukan buang
air besar (Tabel 2). Nilai tengah untuk lama operasi lebih pendek
pada kelompok SH (25 menit; rata-rata 15-35 menit) daripada
kelompok MMH (38 menit; rata-rata 20-45 menit). Tingkat nyeri
selama sepuluh hari pertama dievaluasi oleh VAS juga menunjukan
perbedaan yang signifikan pada kelompok SH lebih rendah (2,5;
rata-rata 2-5) daripada kelompok MMH (6,8; rata-rata 3-9). Waktu
melakukan buang air besar pertama kali juga lebih cepat pada
kelompok SH; 1,5 hari (rata-rata 2-3) dibandingkan dengan MMH (2,5;
rata-rata 3-4 hari). Tingkat nyeri pada saat pertama kali buang air
besar secara signifikan lebih rendah pada kelompok SH (2,7;
rata-rata 1-5) dibandingkan dengan kelompok MMH (7,2; rata-rata
1-10). Konsumsi analgesic intramsukular dan/atau analgesic oral
selama minggu pertama pasca operasi tinggi pada kelompok MMH.Lama
waktu rawat inap lebih rendahpada kelompok SH (1,3 hari; rata-rata
1-2) dibandingkan dengan kelompok MMH (2,5; rata-rata 1-4 hari).
Pada 31 pasien (77,5%) kelompok SH penjahitan hemostatic dilakukan
untuk mengontrol perdarahan minor. Sebanyak 31 komplikasi terjadi
pada 24 pasien (Tabel 3). Dari beberapa komplikasi dini yang
terjadi, terdapat 3 (7,5%) kasus perdarahan pasca operasi pada
kelompok MMH: dua kasus tidak memerlukan operasi ulang dan satu
pasien memerlukan operasin ulang dengan anastesi spinal 6 jam
setelah operasi karena perdarahan hebat. Tidaj didapatkan pasien
dengan prolapse residual sesaat setelah operasi. Tujuh pasien
laki-laki (17,5%) pada kelompok SH mengalami resistensi urin
transien yang telah diterapi dengan kateterisasi dan enam pasien
(40%) pada kelompom MMH mengalami hal yang sama. Empat pasien (10%)
pada kelompok SH mengalami thrombosis hemroid eksternal yang
memerlukan tindakan konservatif. Kami telah menganalisis jawaban
pada kuisioner pada enam bulan, satu tahun, dan setiap tahun. Pada
table 4 dan 5 menunjukan bahwa hasil klinis pada 6 bulan dan dua
tahun setelah tindakan. Pada follow up di bulan keenam tidak
didapatkan hasil perbedaan yang signifikan di kedua kelompok. Kami
juga focus pada enam pasien (15%) pada kelompok MMH dengan
intensitas nyeri sedang saat defekasi dan empat pasien pada
kelompkm SH (10%). Tiga pasien pada kelompok MMH (7,5%) mengalami
inkontinensia flatus dan hal tersebut hanya terjadi pada satu
pasien pada kelompok SH. Empat pasien (10%) pada kelompok SH
mengamali urgensi fekal. Tidak ada pasien yang mengeluh mengalami
inkontinensia urin maupun feses. Perdarahan selama defekasi tidak
terjadi pada kebanyakan pasien. Tidak ada pasein yang membutuhkan
opreasi ulang dalam peiode waktu enam bulan pertama setelah operasi
dilakukan meskipun prolaps residual terdekteksi pada tiga pasien
(7,5%) pada kelompok SH dan 0 pasien pada kelompok MMH. Setelah
dilakukan follow up selama dua tahun jawaban-jawaban kuisioner
menunjukan angka yang tinggi unyyuk perdarahan dan prolaps pada
kelompok SH dengan angka kepuasan rendah (Tabel 5). Tujuh pasien
(18%) pada kelompok SH mengeluh terjadi perdarahan sedangkan hanya
satu pasien (2,5%) pada kelompok MMH. Perdarahan terjadi sangat
berat dan berkelanjutan selama defekasi pada lima dari tujun pasien
pada kelompok SH dilaporkan sementara dan sporadic hanya pada
pasien kelompok MMH. Lima pasien (13%) pada kelompok SH memerlukan
operasi ulang sedangkan pada kelompok MMH tidak. prolaps residual
dan/atau perdarahan merupakan penyebab tersering dilakukannya
operasi ulang. Kami melakukan tindakan operatif stapler pada tiga
pasien atas perrmintaan pasien sedangkan pada empat pasien kami
melakukan haemorrhoidectomy untuk kasus prolaps residual. Angka
kepuasan (table 5) setelah dilakukan follow up selama dua tahun
menunjukan angka yang lebih tinggi pada kelompk SH dibandingkan
dengan kelompok MMH. Gejala utama preoperative pada kelompok SH dan
kelompok MMH. DiscussionNyeri yang timbul akibat haemorrhoidectomy
konvensional berkembang menjadi masalah besar. Pada beberapa tahun
terakhir para ahli bedah sangat tertarik untuk mengembangkan terapi
dari hemoroid, kira patut berterimakasih keoada Longo yang telah
memperkenalkan SH pada tahun 1998 (4). Prosedur ini telah
diperkenalkan sebagai alternative terapi haemorrhoidectomy
konvensional dan semakin berkembang sebagai terapi yang sering
dipakai dan banyak diterima oleh pasien karena memberikan efek
samping terapi nyeri lebih ringan pasca operasi. Namun bagaimanapun
juga, keefektifan dari SH sebagai terapi definitive sebagai terapi
opratif hemoroid masih belum jelas. Beberapa penelitian acak telah
dipublikasikan dan membuktikan bahwa SH memberikan keuntungan lebih
daripada teknik haemorrhoidectomy lain pada hemoroid dengan
perdarahan berulang 98,13), prolapsed residual (14), prolaps
rekuren (6, 8, 13-17), intervensi ulang berisiko tinggi (8, 14),
perdarahan dan intak pada kulit (18), atau munculnya gejala baru
yakni nyeri dan urgensi (19). Kontrovensi juga semakin bertambah
karena adanya studi artikel berdasarkan review sistematis (9, 13,
20-23) yang mengatakan pasien yang diterapi dengan mneggunakan
prosedur SH memberikan hasil lebih baik daripada yang diterapi
dengan prosedur MMH. Pada penelitian ini kami telah mengevaluasi
hasil setelah operasi dan hasil follow up selama 2 tahun dari kedua
tindakan operatif. Penelitian kami telah menunjukan bahwa SH
merupakan terapi yang aman untu hemorhhoid grade III dengan tingkat
kepuasan pasien sangat tinggi karena memberikan efek nyeri setrelah
operasi lebih ringan. Pada SH dapat memberikan efek nyeri paska
opreais lebih ringan karena prosedurnya tidak melukai kulit
perianal dan anoderm yang sangat sensitive; konsekusensi langsung
dari hal tersebut adalah masa rawat inap yang sangat pendek dan
pemberian analgesic yang lebih rendah untuk kelompok SH. Namu
demikian, teknik ini memerlukan keterampilan yang sangat baik untuk
menghindari komplikasi berat yang mungkin akan terjadi seperti
sepsis pelvic (24), fistula pada rectovagina (225, 26), perforasi
rectal 926-28) atau stenosis (28). Kami menyarankan bahwa teknih SH
harus dilakukan oleh ahli bedah colorectal yang memiliki jam
terbang tinggi penelitian kami menunjukan lebih banyak keluhan
paska operasi untuk teknik MMH daripada teknik SH. Operasi ulang
untuk keluhan-keluhan yang ada dilakukan pada satu pasien dengan
terapi MMH dan 0 pasien yang diberikan operasi teknik SH. Pada 31
kasus (75,5%) kelompok SH memerlukan tampon hemostatik pada
jahitannya karena kami sangat berhati-hati terhadap perdarahan
hemoragik yang kemungkinanan dapat terjadi. Juga karena tidak ada
pasien, dari seri kami, mengeluh nyeri persisten pada analnya dan
akmi pikir umumnya karena masalah prosedural seperti terlalu distal
dalam melakukan penjahitan di saluran anal. Kami telah mengetahui
hal tersebut sebelumnya pada beberapa pasien kami. Dalam penelitian
ini 10% dari pasien kelompok SH mengeluh urgensi buang air besar
pada follow up pertama kali setelah operasi(
