REFERAT

ALZHEIMER

Pembimbing:

dr. Marjanti, Sp.S

Disusun oleh:

A.Deza Farista 1102011001

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK. 1 RADEN SAID SUKANTO

PERIODE 15 NOVEMBER 2015 – 20 DESEMBER 2015

1

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur saya ucapkan kepada Allah swt atas selesainya referat yang berjudul

Alzheimer. Juga kepada dr. Marjanti Sp. S, selaku dosen pembimbing, Saya ucapkan terimakasih

banyak atas bimbingannya selama kepaniteraan kami di Bagian Ilmu Penyakit Saraf RS

Bhayangkara Tingkat I Raden Said Sukanto.

Dalam referat ini saya akan mencoba membahas mengenai Alzheimer. Semoga pembahasan

kami ini dapat membantu membuka wawasan dan pengetahuan bagi mahasiswa klinik atupun dokter

umum mengenai Alzheimer.

Penulis,

Jakarta, Desember 2015

2

BAB I

PENDAHULUAN

Gangguan kesehatan pada golongan lansia terkait erat dengan proses degenerasi

yang tidak dapat dihindari. Seluruh system, cepat atau lambat akan mengalami degenerasi.

Dari aspek medik, demensia merupakan masalah yang tak kalah rumitnya dengan masalah

yang terdapat pada penyakit kronis lainnya. Ilmu kedekteran dan kesehatan mengemban

misi untuk meningkatkan kualitas hidup manusia. Seseorang yang mengalami demensia

pasti akan mengalami penurunan kualitas hidup. Keberadaannya dalam lingkungan keluarga

dan masyarakat menjadi beban bagi lingkungannya, tidak mandiri lagi. Demensia adalah

hilangnya fungsi kognisi secara multidimensional dan terus-menerus, disebabkan oleh

kerusakan organik system saraf pusat, tidak disertai oleh penurunan kesadaran akut seperti

halnya yang terjadi pada delirium, Jenis-jenis demensia yaitu demensia Alzheimer,

demensia vascular, demensia karena kondisi medik umum lainnya.(2)

Demensia merupakan masalah besar dan serius yang dihadapi oleh negara-negara

maju, dan telah pula menjadi masalah kesehatan yang mulai muncul di negara-negara

berkembang seperti Indonesia. Hal ini disebabkan oleh makin mengemukanya penyakit-

penyakit degenerative serta meningkatnya usia hatapan hidup hamper di seluruh dunia.

Studi prevalensi menunjukkan bahwa di Amerika Serikat, pada populasi di atas umur 65

tahun presentase orang dengan penyakit Alzheimer meningkat dua kali lipat setiap

pertambahan umur 5 tahun. Sebagian besar 10% dari semua orang yang berusia di atas 70

tahun mempunyai kehilangan memori yang signifikan dan lebih dari setengahnya

disebabkan oleh Penyakit Alzheimer. Diestimasikan total pengeluaran untuk perawatan

pasien Alzheimer adalah >$50.000. Penyakit Alzheimer dapat terjadi pada setiap dekade

dewasa, tetapi penyakit ini merupakan penyebab utama demensia pada lanjut usia. Penyakit

Alzheimer lebih sering dengan gambaran hilang ingatan yang lambat diikuti oleh demensia

dengan progresifitas yang lambat dalam beberapa tahun(2,5)

Penyakit Alzheimer merupakan sebuah kelainan otak yang bersifat irreversible dan

progresif yang terkait dengan perubahan sel-sel saraf sehingga menyebabkan kematian sel

otak. Penyakit Alzheimer terjadi secara bertahap, dan bukan merupakan bagian dari proses

penuaan normal dan merupakan penyebab paling umum dari demensia. Demensia

3

merupakan kehilangan fungsi intelektual, seperti berpikir, mengingat, dan berlogika, yang

cukup parah untuk mengganggu aktifitas sehari-hari. Demensia bukan merupakan sebuah

penyakit, melainkan sebuah kumpulan gejala yang menyertai penyakit atau kondisi tertentu.

Gejala dari demensia juga dapat termasuk perubahan kepribadian, mood, dan perilaku.(4)

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

I. ANATOMI

Susunan saraf terdiri dari dua bagian (1):

1. Susunan saraf sentral/ pusat :

Otak besar (Cerebrum)

Otak kecil (Cerebellum)

Batang otak (Truncus cerebri)4

2. Susunan saraf tepi/ perifer

Susunan saraf somatik

Susunan saraf otonom (simpatis dan parasimpatis)

KORTEKS CEREBRI

Menunjukkan korteks cerebri, lobus, girus

Cerebrum dilapisi oleh lapisan yang terdiri dari kumpulan sel-sel yang disebut

Korteks cerebri. Lapisan ini terdiri dari 6 lamina, yaitu : Lamina Molekularis, lamina

granularis eksterna, lamina piramidalis eksterna, lamina granularis interna, lamina

piramidalis interna dan lamina fusiformis.(1)

Korteks Cerebri mempunyai fungsi-fungsi motorik, yakni gerakan (pre centralis),

sensorik = perasaan (post centralis), bicara (area broca), audiotorik (temporalis), dan visual

(oksipitalis)(1)

SINDROM LOBUS

1. Lobus Frontalis antara lain :

Hal ikhwal tingkah laku (kurang kontrol, agresif, anti sosial)

Demensia

Gerakan halus yang kurang lancar

Gerakan yang kurang ritmis

5

Afasia

2. Lobus Parietalis

Apraksia

Agnosia

Disorientasi

Gangguan body image

Hemipareses, hemihipestesia dan hemianopsia

3. Lobus Temporalis

Afasia

Amnesia

Gangguang penghidu

SISTEM LIMBIK

Suatu rangkaian struktur yang terletak di dienchepalon dan sekitarnya. Sistem limbik

merupakan pusat emosi yang terdiri dari : hipokampus, amigdala, stria terminalis, girus

subkalosus, hipotalamus bagian depan, korpus mamilare, hipotalamus, girus cinguli, sistem

retikularis dan forniks.(3)

DIENCHEPALON

6

Cerebrum potongan media dan bagian-bagian dienchepalon

Struktur ini penting dalam fungsi luhur karena mengandung (1,3):

1. Talamus yang menjadi relay station bagi semua rangsang sensorik

2. Hipotalamus yang merupakan pusat untuk mengendalikan kandung kencing,

pengaturan suhu tubuh, rasa mengantuk, rasa lapar dan haus, kelakuan seksual dan

kewaspadaan (Pusat susunan saraf otonom)

3. Struktur yang ikut membentuk sistem limbik sebagai pusat emosi

II. DEFINISI

Penyakit Alzheimer adalah merupakan gangguan fungsi kognitif yang onsetnya

lambat dan gradual, degenerative, sifatnya progresif dan permanen. Merupakan penyebab

terbesar terjadinya demensia. Dimana demensia adalah gangguan fungsi intelektual dan

memori didapat yang disebabkan oleh penyakit otak,yang tidak berhubungan dengan

gangguan tingkat kesadaran. Pasien dengan demensia harus mempunyai gangguan memori

selain kemampuan mental lain seperti berpikir abstrak, penilaian, kepribadian, bahasa,

praksis dan visuospasial. Defisit yang terjadi harus cukup berat sehingga mempengaruhi

aktivitas kerja dan sosial secara bermakna(1).

III. EPIDEMIOLOGI

7

Hal yang terpenting yang merupakan faktor resiko dari penyakit Alzheimer adalah

umur yang tua dan positive pada riwayat penyakit keluarga. Frekuensi dari penyakit

Alzheimer akan meningkat seiring bertambahnya dekade dewasa. Mencapai sekitar 20-40%

dari populasi lebih dari 85 tahun. Wanita merupakan faktor resiko gender yang lebih

beresiko terutama wanita usia lanjut. Lebih dari 35 juta orang di dunia, 5,5 juta di Amerika

Serikat yang mengalami penyakit Alzheimer, penurunan ingatan dan gangguan kognitif

lainnya dapat mengarahkan pada kematian sekitar 4 – 10 tahun ke setelah didiagnosis.

Penyakit Alzheimer merupakan jenis yang terbanyak dari demensia, dihitung berdasarkan

50 – 56 % kasus dari autopsy dan kasus klinis. Insiden dari penyakit ini dua kali lipat setiap

5 tahun setelah usia 65 tahun, dengan diagnosis baru 1275 kasus per tahun per 100.000

orang lebih tua dari 65 tahun. Kebanyakan orang-orang dengan penyakit Alzheimer

merupakan wanita dan berkulit putih. Karena sangat dihubungkan dengan usia, dan wanita

mempunyai ekspektasi kehidupan yang lebih panjang dari pria, maka wanita

menyumbangkan sebesar 2/3 dari total orang tua dengan penyakit ini.( 3, 5)

Epidemiologi penderita Penyakit Alzheimer

IV. ETIOLOGI

Meskipun penyebab Alzheimer disease belum diketahui, sejumlah faktor yang saat

ini berhasil diidentiifikasi yang tampaknya berperan besar dalam timbulnya penyakit ini. (10)

Faktor genetik berperan dalam timbulnya Alzheimer Disease pada beberapa

kasus, seperti dibuktikan adanya kasus familial. Penelitian terhadap kasus familial telah

8

memberikan pemahaman signifikan tentang patogenesis alzheimer disease familial, dan ,

mungkin sporadik. Mutasi di paling sedikit empat lokus genetik dilaporkan berkaitan secara

eksklusif dengan AD familial. Berdasarkan keterkaitan antara trisomi 21 dan kelainan mirip

AP di otak yang sudah lama diketahui, mungkin tidaklah mengherankan bahwa mutasi

pertama yang berhasil diidentifikasi adalah suatu lokus di kromosom 21 yang sekarang

diketahui mengkode sebuah protein yang dikenal sebagai protein prekursor amiloid (APP).

APP merupakan sumber endapan amiloid yang ditemukan di berbagai tempat di dalam otak

pasien yang menderita Alzheimer disease. Mutasi dari dua gen lain, yang disebut presenilin

1 dan presenilin 2, yang masing- masing terletak di kromosom 14 dan 1 tampaknya lebih

berperan pada AD familial terutama kasus dengan onset dini

Pengendapan suatu bentuk amiloid, yang berasal dari penguraian APP

merupakan gambaran yang konsisten pada Alzheimer disease. Produk penguraian tersebut

yang dikenal sebagai β- amiloid (Aβ) adalah komponen utama plak senilis yang ditemukan

pada otak pasien Alzheimer disease, dan biasanya juga terdapat di dalam pembuluh darah

otak.

Hiperfosforilisasi protein atau merupakan keping lain teka-teki Alzheimer

disease. Tau adalah suatu protein intra sel yang terlibat dalam pembentukan mikrotubulus

intra akson. Selain pengendapan amiloid, kelainan sitoskeleton merupakan gambaran yang

selalu ditemukan pada AD. Kelainan ini berkaitan dengan penimbunan bentuk

hiperfosforilasi tau, yang keberadaanya mungkin menggaggu pemeliharaan mikrotubulus

normal.

Ekspresi alel spesifik apoprotein E (ApoE) dapat dibuktikan pada AD

sporadik dan familial. Diperkirakan ApoE mungkin berperan dalam penyaluran dan

pengolahan molekul APP. ApoE yang mengandung alel ε4 dilaporkan mengikat Aβ lebih

baik daripada bentuk lain ApoE, dan oleh karena itu, bentuk ini mungkin ikut meningkatkan

pembentukan fibril amiloid.

Faktor Risiko Terkena Alzheimer(6)

• Faktor UsiaPenderita Alzhaimer biasanya diderita oleh orang yang berusia lebih dari 65 tahun,

tetapi juga dapat menyerang orang yang berusia dibawah 40. Sedikitnya 5 persen orang berusia di antara 65 dan 74 memiliki Alzheimer. Pada orang berusia 85 keatas jumlahnya meningkat menjadi 50 persen.

• KeturunanRisiko Alzheimer yang muncul sedikit lebih tinggi jika hubungan keluarga tingkat

9

pertama – orangtua dan saudara sekandung - memiliki Alzheimer.

• Jenis kelaminWanita lebih mudah terkena daripada laki-laki, hal ini karena umumnya wanita

hidup lebih lama daripada laki-laki.

• Penurunan kognitif ringanOrang yang memiliki penurunan kognitif ringan memiliki masalah ingatan yang

memburuk daripada apa yang mungkin diekspektasikan pada usianya dan belum cukup buruk untuk mengklasifikasikan sebagai dementia. Banyak dari mereka yang berada pada kondisi ini berlanjut memiliki penyakit Alzheimer.

• Gaya hidupFaktor sama yang membuat Anda berada pada risiko yang sama dengan penyakit

jantung juga meningkatkan kemungkinan anda akan terkena penyakit Alzheimer. Contohnya adalah:

• Stress• Tekanan darah tinggi • Kolestrol tinggi • Kurang dalam mengontrol gula darah• Menjaga tubuh agar tetap fit penting bagi anda – anda harus dapat melatih

pikiran dengan baik. Beberapa studi menunjukkan bahwa aktif dalam melatih pikiran dan mental disepanjang hidup anda khususnya pada usia lanjut akan mengurangi risiko penyakit Alzheimer.

• Tingkat pendidikanStudi menemukan hubungan antara rendahnya pendidikan dan risiko Alzheimer.

Tetapi alasan tepat yang mendasarinya tidak diketahui. Beberapa ilmuwan berteori, makin sering anda menggunakan otak akan lebih banyak sinapsis yang anda buat dimana akan tersedia banyak cadangan di hari tua. Akan sulit untuk menemukan Alzheimer pada orang yang melatih otaknya secara rutin, atau mereka yang memiliki tingkat pendidikan yang lebih tinggi.

V. KLASIFIKASI

Berdasarkan hereditas, penyakit Alzheimer dapat diklasifikasikan menjadi dua, yaitu (4):

1. Familial Autosomal Dominant adalah Alzheimer yang muncul karena

keturunan. Jumlahnya 5-10 % dari penderita Alzheimer. Alzheimer yang bersifat keturunan

diasosiasikan dengan onset yang cepat, progresi yang lebih cepat, sejarah gangguan

kejiwaan dalam keluarga dan kesulitan dalam berbicara.

2. Sporadic Alzheimer’s Disease adalah penyakit Alzheimer yang muncul

karena usia tua. Jumlahnya 90-95 % dari penderita Alzheimer.

Berdasarkan waktu munculnya penyakit, Alzheimer juga dapat

diklasifikasikan menjadi dua, yaitu :

10

1. Penyakit Alzheimer onset dini, yang terjadi pada orang dengan usia di

bawah 65 tahun, disebut juga dementia pre-senile. Jenis ini sekitar 5-10 % dari kasus yang

terjadi, dan terjadi pada usia antara 30-65 tahun.

2. Penyakit Alzheimer onset lambat (Late Onset Alzheimer’s Disease,

LOAD), yang merupakan jenis paling umum dari penyakit ini, biasanya terjadi pada orang

usia di atas 65 tahun, disebut juga senile dementia Alzheimer’s Type, SDAT.

VI. PATOFISIOLOGI

a) Perubahan struktural

Secara neuropatologi, Alzheimer merusak neuron dalam struktur kortex dan limbic

di otak, khususnya pada basal otak depan, amigdala, hippocampus, dan korteks serebral

yang bertanggung jawab dalam kontrol memori, proses belajar (learning), kewarasan

(reasoning), tingkah laku (behaviour), dan emosional. Secara anatomi, terlihat 4 gangguan

utama yaitu atropi kortikal, degenerasi kolinergik dan neuron lain, munculnya kekacauan

neurofibrilasi (NFTs), dan akumulasi plak neuritis. NFTs dan plak neuritis dianggap sebagai

lesi penanda Alzheimer, tanpa keduanya Alzheimer tidak terjadi. Tapi kedua hal tersebut

juga dapat terjadi pada penyakit lain dan bahkan pada proses penuaan yang normal.(5)

NFTs adalah pasangan filament heliks yang berkumpul dalam bungkusan padat.

Secara mikroskop terlihat sebagai kilauan kecil yang mengisi badan sel saraf. Pasangan

filament heliks dibentuk dari protein tau yang merupakan struktur penyokong mikrotubulus,

transport sel, dan sistem skelet. Jika posforilasi filament tau abnormal pada sisi spesifiknya,

mereka tidak dapat berikatan secara efektif dengan mikrotubulus, menyebabkan kollaps

mikrotubul, sehingga sel tidak dapat berfungsi dan akhirnya mati. Over aktivitas kinase

seperti microtubule affinity-regulating kinase (MARK) atau penurunan aktivitas fosfat

secara teoritis mengakibatkan (mencegah pemecahan) fosforilasi abnormal protein tau.

NFTs juga ditemukan pada penyakit dementia lain dan merupakan pemicu umum kematian

sel.(9)

11

Plak neuritis (amiloid/plak senile) adalah lesi ekstrasel yang ditemukan di otak dan

vascular serebral (amiloid angiopati). Plak ini berisi βAP dan sebuah massa anyaman dari

neuritis yang pecah (akson dan dendrit). Beberapa neurit yang pecah ini berisi filament

neutrofil yang mengakibatkan fosforilasi abnormal protein tau yang disintesis di NFTs. 2

jenis sel glial, astrosit dan mikroglia juga ditemukan pada plak. Sel glial mensekresi

mediator inflamasi dan bertindak sebagai sel scavenger yang penting dalam proses inflamasi

pada Alzheimer. Inti dari plak neuritis terbentuk dari agregasi 39-43 asam amino dari

protein yang disebut βAP. Amiloidosis adalah penyakit yang ditandai dengan deposisi

protein amiloid dalam beberapa organ target . βAP yang terakumulasi di otak dan pembuluh

darah otak pada Alzheimer berbeda dengan penyakit lain yang juga meangakumulasi protein

amiloid. Protein βAP terpisah dari protein APA (protein transmembran) oleh protease

melalui berbagai cara. Pada jalur sekretori normal, APA dipisah melalui daerah βAP,

pertama dengan menggunakan enzim α sekkretase, kemudian dengan enzim φ sekretase,

menghasilkan produk yang terlarut dan tidak merugikan (P3). Dalam jalur patologik, jalur

endosomal memecah di kedua sisi βAP, pertama dengan β-sekretase dan kemudian dengan

φ-sekretase membentuk βAP (Cpp-bAPP) yang dilepaskan ke ruang ekstra sel. Kebanyakan

Neurofibrilari tangle yang terbentuk di dalam sel

Courtesy of the Alzheimer's Disease Education and Referral Center, a service of the National Institute on Aging.

12

βAP terdiri dari 40 asam amino tetapi penelitian baru-baru ini menemukan βAP yang terdiri

dari 42 asam amino. Asam amino ini merusak saraf pusat, meskipun mekanisme belum

jelas. Selain itu juga menyebabkan disregulasi kalsium dan kerusakan mitokondria yang bisa

saja menstimulasi mediator inflamasi. Hal ini membuktikan bahwa deposisi βAP terjadi

pada tahap awal proses penyakit, bukan merupakan produk akhir dari kematian neuronal

dan sepertinya menginisiasi pembentukan plak dan perusakan sel saraf.(8)

a) Mediflamasi

b) Mediator Inflamasi

Mediator inflamasi dan komponen sistem imun lain ditemukan pada area di sekitar

pembentukan plak. Hal ini menimbulkan dugaan bahwa sistem imun memegang peranan

penting dalam patogenesis Alzheimer. Meski mungkin bukan yang menginisiasi penyakit,

respon imun yang timbul untuk melawan kerusakan otak akan memfasilitasi destruksi

neuron. Kejadian yang mendorong keterlibatan sistem imun adalah keberadaan protein fase

akut seperti α1-antikromotripsin (ACT) dan α2-makroglobulin di dalam serum dan plak

amiloid pada Alzheimer. Sel glial (astrosit dan mikroglial), sitokin (interleukin 1 dan 6), dan

komponen komplemen dari jalur klasik juga meningkat dalam daerah yang ada plaknya.

Mediator inflamasi ini meningkatkan toksisitas dan agregasi βAP. Produk kronik agen

sitotoksik dan radikal bebas yang diaktivasi oleh mikroglia juga dapat mempercepat

degenerasi neuron.(10)

Beta Amiloid pada

sel yang sehat

Beta amiloid

dipotong oleh alfa dan

gama sekretase

Plak beta amiloid

terbentuk di luar sel

Dari PPA ke beta amiloid.

Pictures courtesy of the Alzheimer's Disease Education and Referral Center, a

service of the National Institute on Aging.

13

c) Sistem kolinergik

Berbagai jalur neuronal dirusak pada Alzheimer. Kerusakan terjadi di beberapa sel

saraf yang terletak di dalam/ dilewati oleh plak. Kerusakan sel menyebabkan penurunan

berbagai neurotransmitter. Mayoritas kerusakan paling parah terjadi di jalur kolinergik,

khususnya di sistem neuron yang terletak di dasar otak depan pada basal nucleus Mynert,

yakni bagian otak yang dipercaya terlibat dalam integrasi berpikir. Akson neuron kolinergik

ini terarah ke korteks depan dan hippocampus, yaitu area yang berhubungan erat dengan

memori dan kognisi.(11)

Fakta adanya kehilangan saraf kolinergik besar-besaran ini, menimbulkan hipotesis

kolinergik yang menyatakan bahwa kehilangan sel kolinergik adalah sumber kerusakan

memori dan kognisi pada Alzheimer, sehingga diduga bahwa peningkatan fungsi kolinergik

akan memperbaiki simptom kehilangan memori.(9)

d) Abnormalitas neurotransmitter lain

Sistem neuron serotonergik dari nucleus Raphe dan sel noradrenergik dari locus

ceruleus juga hilang pada Alzheimer. Sementara itu aktivitas monoamine oksidase B juga

meningkat. MAO B ditemukan sebagian besar di otak dan platelet, dan bertanggung jawab

untuk metabolisme dopamine. Abnormalitas lain muncul pada jalur glutamate dalam

struktur korteks dan limbic. Glutamate adalah neurotransmitter eksitatorik utama pada

korteks dan hippocampus. Banyak jalur neuronal yang penting untuk proses belajar dan

memori menggunakan glutamate sebagai meurotransmiter, meliputi neuron pyramidal

(lapisan neuron dengan akson panjang yang membawa informasi keluar dari korteks),

hippocampus, dan korteks entorhinal. Glutamate dan neurotransmitter asam amino eksitatori

lain diimplikasikan sebagai neurotoksin potensial pada Alzheimer. Jika glutamate dibiarkan

dalam sinaps pada waktu yang lama, dapat menjadi racun dan merusak sel saraf. Efek

toksin ini diduga dimediasi melalui peningkatan kalsium intrasel dan akumulasi radikal

bebas. Kehadiran βAP akan membuat sel lebih rentan pada glutamate. Disregulasi glutamate

diduga sebagai satu dari mediator primer kerusakan neuronal setelah stroke/cedera otak

akut. Meskipun terlibat dalam kerusakan sel, peranan asam amino eksitatori dalam

Alzheimer belum jelas.(11)

14

VII. GEJALA KLINIS

Orang dengan alzheimer disease mengalami gangguan progresif daya ingat dan

fungsi kognitif lainnya. Gangguan mula-mula mungkin samar dan mudah disalah-sangka

15

sebagai depresi, penyakit penting lain pada usia lanjut. Gangguan kognitif berlanjut terus,

biasanya dalam waktu 5 hingga 15 tahun, yang menyebabkan disorientasi total dan

hilangnya fungsi bahasa dan fungsi luhur korteks lainnya. Pada sebagian kecil pasien, dapat

muncul kelainan gerakan khas parkinsonisme, biasanya berkaitan dengan adanya

pembentukan badan lewy. (2)

Tabel 1. Manifestasi Demensia Jenis Alzheimer(2)

Gangguan memori muncul pada tahap awal, gangguan

memori hal-hal yang baru lebih berat dari yang

lama, memori verbal dan visual juga terganggu,

memori procedural relatif masih baik

Gangguan perhatian muncul pada tahap awal, sulit untuk

mengubah mental set, sulit untuk mendorong

perhatian dan perservasi, gangguan untuk

mempertahankan gerakan yang terus menerus

Gangguan fungsi visuo-

spasial

muncul pada tahap awal, gangguan

dalam hal menggambar ,mencari dan

menemukan alur

Gangguan dalam

pemecahan masalah

muncul pada tahap awal, gangguan hal

abstraksi dan menyatakan pendapat

Gangguan dalam

kemampuan berhitung

muncul pada tahap awal

Gangguan kepribadian kehilangan rem, agitasi, mudah

tersinggung

Gangguan isi pikiran Waham

Gangguan afek depresi

Gangguan berbahasa sulit menemukan kata yang tepat,

artikulasi dan komprehensi relative masih baik

Gangguan persepsi gangguan visual, penghiduan, dan

16

pendengaran : halusinasi, ilusi

Gangguan praksis apraksia ideasional dan ideomotor

Gangguan kesadaran dari

penyakit

menolak pendapat bahwa dia sakit,

mungkin diikuti waham,konfabulasi, dan

indifference

Gangguan kemampuan

sosial

muncul dikemudian hari

Defisit motorik muncul dikemudian hari, relative ringan

Inkontinensia urin dan

alvi

muncul dikemudian hari

Kejang/epilepsi muncul dikemudian hari

Bagian yang

DipengaruhiPeran/Fungsi Perubahan

Sistem LimbikDaya ingat, emosi kontrol

kebutuhan dasar

Kesulitan menemukan

objek dan tempat berada

Mudah tersinggung,

depresi

Curiga barangnya hilang

HipocampusTempat proses ingatan

verbal dan visual

Lupa jangka pendek

Lupa ingatan masa lalu

Hidup hanya pada saat

itu saja

Kehilangan kosakata

Tidak bisa membedakan

wajah seseorang benda atau tempat

Lobus

Temporal

Kontrol pelajaran baru

dan memori jangka

pendek

Lobus Parietal “Sequence activities”

Pemahaman informasi

ruang

Penggunaan kata tidak

tepat

Sulit mengerti perkataan 17

orang lain

Bicara terus menerus

Tidak mampu

mengekspresikan ide dalam tulisan

yang jelas

Mudah tersesat

Sulit memakai pakaian

Sulit berjalan dengan

seimbang

Lobus Frontal

Inisiasi aktivitas dan

perencanaan

Mengatur kebiasaan sosial

Tidak punya

kepedulian/ketertarikan

Menghentikan hobi

Cepat bosan

Kemunduran dalam

bersosialisasi

Mengulang-ngulang

aktivitas

Lobus

Occipital

Kontrol penglihatan,

mengkombinasikan

warna, bentuk, sudut, dan

gerakan

Kesulitan persepsi

pandangan, tidak mampu melihat

gerakan

VIII. DIAGNOSIS

Telah dijelaskan bahwa penyakit Alzheimer merupakan salah satu jenis demensia yang terbanyak pada orang dewasa. Demensia sudah sering

dikenal dengan menggunakan kritera DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition). Menegakkan penyakit Alzheimer

dengan menggunakan kriteria oleh the National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) dan the Alzheimer’s Disease

and Related Disorders Association (ADRDA) dengan menggunakan klasifikasi definite (diagnosis klinis dengan gambaran histologic), probable (sindrom

klinik tipikal tanpa gambaran histologic) dan possible ( gambaran klinis atipikal tetapi tidak ada diagnosis alternative dan tidak ada gambaran histologi)(6)

Tabel . Kriteria untuk Diagnosis Klinis Penyakit Alzheimer(7)

Kriteria diagnosis klinis untuk probable penyakit Alzheimer mencakup:18

- Demensia yang tidtegakkan oleh pemeriksaan klinis dan tercatat dengan pemeriksaan the mini-mental test,Blessed Dementia Scale,atau pemeriksaan sejenis,dan dikonfirmasi oleh tes neuropsikologis

- Defisit pada dua atau lebih area kognitif- Tidak ada gangguan kesadaran- Awitan antara umur 40 dan 90,umunya setelah umur 65 tahun- Tidak adanya kelinan sistemik atau penyakit otak lain yang dapat menyebabkan defisit

progresif pada memori dan kognitifDiagnosis probable penyakit Alzheimer didukung oleh:- Penurunan progresif fungsi kognitif spesifik seperti afasia,apraksia,dan agnosia- Gangguan aktivitas hidup sehari-hari dan perubahan pola perilaku- Riwayat keluarga dengan gangguan yang sama,terutama bila sudah dikonfirmasi secara

neuropatologi- Hasil laboratorium yang menunjukkan- Pungsi lumbal yang normal yang dievaluasi dengan teknik standar

Pola normal atau perubahan yang nonspesifik pada EEG,seperti peningkatan atktivitas slow-wave

- Bukti adanya atrofi otak pada pemeriksaan CT yang progresif dan terdokumentasi oleh pemeriksaan serial

Gambaran klinis lain yang konsisten dengan diagnosis probable penyakit Alzheimer,setelah mengeksklusi penyebab demensia selain penyakit Alzheimer:- Perjalanan penyakit yang progresif namun lambat (plateau)- Gejala-gejala yang berhubungan seperti depresi,insomnia,inkontinensia,delusi,

halusinasi,verbal katastrofik,emosional,gangguan seksual,dan penurunan berat badan- Abnormalitas neurologis pada beberapa pasien,terutama pada penyakit tahap

lanjut,seperti peningkatan tonus otot,mioklunus,dan gangguan melangkah- Kejang pada penyakit yang lanjut- Pemeriksaan CT normal untuk usianyaGambaran yang membuat diagnosis probable penyakit Alzheimer menjadi tidak cocok adalah:- Onset yang mendadak dan apolectic- Terdapat defisit neurologis fokal seperti hemiparesis,gangguan sensorik,defisit lapang

pandang,dan inkoordinasi pada tahap awal penyakit;dan kehang atau gangguan melangkah pada saat awitan atau tahap awal perjalanan penyakit

Diagnosis possible penyakit Alzheimer:- Dibuat berdasarkan adanya sindrom demensia,tanpa adanya gangguan neurologis

psikiatrik,atau sistemik alin yang dapat menyebabkan demensia,dan adandya variasi pada awitan,gejala klinis,atau perjalanan penyakit

- Dibuat berdasarkan adanya gangguan otak atau sistemik sekunder yang cukup untuk menyebabkan demensia,namun penyebab primernya bukan merupakan penyabab demensia

Kriteria untuk diagnosis definite penyakit Alzheimer adalah:- Kriteria klinis untuk probable penyakit Alzheimer- Bukti histopatologi yang didapat dari biopsi atau atutopsiKlasifikasi penyakit Alzheimer untuk tujuan penelitian dilakukan bila terdapat gambaran khusus yang mungkin merupakan subtipe penyakit Alzheimer,seperti:- Banyak anggota keluarga yang mengalami hal yang sama- Awitan sebelum usia 65 tahun- Adanya trisomi-21- Terjadi bersamaan dengan kondisi lain yang relevan seperti penyakit Parkinson

Stadium I (lama penyakit 1-3 tahun)

19

Memory : new learning defective, remote recall mildly impaired

Visuospatial skills : topographic disorientation, poor complex contructions

Language : poor woordlist generation, anomia

Personality : indifference,occasional irritability

Psychiatry feature : sadness, or delution in some

Motor system : normal

EEG : normal

CT/MRI : normal

PET/SPECT : bilateral posterior hypometabolism/hyperfusion

Stadium II (lama penyakit 3-10 tahun)

Memory : recent and remote recall more severely impaired

Visuospatial skills : spatial disorientation, poor contructions

Language : fluent aphasia

Calculation : acalculation

Personality : indifference, irritability

Psychiatry feature : delution in some

Motor system : restlessness, pacing

EEG : slow background rhythm

CT/MRI : normal or ventricular and sulcal enlargeent

PET/SPECT : bilateral parietal and frontal

hypometabolism/hyperfusion

Stadium III (lama penyakit 8-12 tahun)

Intelectual function : severely deteriorated

Motor system : limb rigidity and flexion poeture

Sphincter control : urinary and fecal

EEG : diffusely slow

CT/MRI : ventricular and sulcal enlargement

PET/SPECT : bilateral parietal and frontal

hypometabolism/hyperfusion

IX. DIAGNOSIS BANDING

Differential klinis pada Alzheimer (8)

20

Penyakit Gejala Awal Status Mental Neuropskiatri Neurologi Gambaran

ADPenurunan daya

ingat

Episodic

memory loss

Umumnya

normal

Umumnya

normal

Entorhinal

cortex dan

atrofi

hippocampus

FTD

Apati;

penilaian/wawa

san buruk, cara

bicara/bahasa,

hyperorality

Frontal/

executive,

bahasa; spares

drawing

Apati,

disinhibisi,

euphoria,

depresi

Gelisah,

dystonia,

Alien

hand¸vertic

al gaze

palsy

Atrofi frontal

dan/atau

temporal

DLB

Halusinasi

visual,

gangguan tidur

REM, delirium,

Sindrom

Capgras’,

Parkinsonisme

Drawing and

frontal/executiv

e; spares

memory;

delirium

Halusinasi

visual, depresi,

gangguan

tidur, delusi

Parkinsonis

me

Atrofi parietal

posterior;

hippocampus

lebih besar

dibandingkan

pada AD

CJD

Demensia,

mood, gelisah,

gangguan

pergerakan

Bervariasi,

frontal/executiv

e, focal

cortical,

memori

Depresi,

gelisah

Mioklonus,

parkinsonis

me, kaku

Cortical

ribboning dan

hiperintensitas

basal ganglia

atau thalamus

pada

gambaran

MRI

Vascular Sering tapi

tidak selalu

mendadak;

bervariasi;

apati,

Frontal/

executive,

kognitif yang

melambat

Apati, delusi,

gelisah

Umumnya

keterlambat

an motoric,

spastik,

namun bisa

Infark kortikal

dan/atau

subkortikal

21

kelemahan

fokalnormal

AD : Alzheimer’s

FTD : Frontotemporal Dementis

DLB : Dementia with Lewy Bodies

CJD : Creutzfeldt-Jakob Disease

X. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Neuropatologi

Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi.

Secara umum didapatkan atrofi yang bilateral, simetris, sering kali berat otaknya berkisar

1000 gr (850-1250gr).Beberapa penelitian mengungkapkan atropi lebih menonjol pada

lobus temporoparietal, anterior frontal, sedangkan korteks oksipital, korteks motorik primer,

sistem somatosensorik tetap utuh. Kelainan-kelainan neuropatologi pada penyakit Alzheimer

terdiri dari(10,11,12):

a. Neurofibrillary Tangles (NFT)

Merupakan sitoplasma neuronal yang terbuat dari filamen-filamen abnormal yang

berisi protein neurofilamen, ubiquine, epitoque. NFT ini juga terdapat pada neokorteks,

hipokampus, amigdala, substansia alba, lokus seruleus, dorsal raphe dari inti batang otak.

NFT selain didapatkan pada penyakit Alzheimer, juga ditemukan pada otak manula, down

syndrome, parkinson, SSPE, sindroma ektrapiramidal, supranuklear palsy. Densitas NFT

berkolerasi dengan beratnya demensia.(10)

b. Senile Plaque (SP)

Merupakan struktur kompleks yang terjadi akibat degenerasi nerve ending yang

berisi filamen-filamen abnormal, serat amiloid ektraseluler, astrosit, mikroglia. Protein

prekursor amiloid yang terdapat pada SP sangat berhubungan dengan kromosom 21. Senile

plaque ini terutama terdapat pada neokorteks, amygdala, hipokampus, korteks piriformis,

dan sedikit didapatkan pada korteks motorik primer, korteks somatosensorik, korteks visual,

dan auditorik. Senile plaque ini juga terdapat pada jaringan perifer. Perry (1987)

mengatakan densitas Senile plaque berhubungan dengan penurunan kolinergik. Kedua

22

gambaran histopatologi (NFT dan senile plaque) merupakan gambaran karakteristik untuk

penderita penyakit Alzheimer. (12)

c. Degenerasi neuron

Pada pemeriksaan mikroskopik perubahan dan kematian neuron pada penyakit

Alzheimer sangat selektif. Kematian neuron pada neokorteks terutama didapatkan pada

neuron piramidal lobus temporal dan frontalis. Juga ditemukan pada hipokampus, amigdala,

nukleus batang otak termasuk lobus serulues, raphe nukleus, dan substanasia nigra.

Kematian sel neuron kolinergik terutama pada nukleus basalis dari meynert, dan sel

noradrenergik terutama pada lokus seruleus serta sel serotogenik pada nukleus raphe

dorsalis, nukleus tegmentum dorsalis. Telah ditemukan faktor pertumbuhan saraf pada

neuron kolinergik yang berdegenerasi pada lesi eksperimental binatang dan ini merupakan

harapan dalam pengobatan penyakit Alzheimer. (11)

d. Perubahan vakuoler

Merupakan suatu neuronal sitoplasma yang berbentuk oval dan dapat menggeser

nukleus. Jumlah vakuoler ini berhubungan secara bermakna dengan jumlah NFT dan SP ,

perubahan ini sering didapatkan pada korteks temporomedial, amygdala dan insula. Tidak

pernah ditemukan pada korteks frontalis, parietal, oksipital, hipokampus, serebelum dan

batang otak. (9)

e. Lewy body

Merupakan bagian sitoplasma intraneuronal yang banyak terdapat pada enterhinal,

gyrus cingulate, korteks insula, dan amygdala. Sejumlah kecil pada korteks frontalis,

temporal, parietalis, oksipital. Lewy body kortikal ini sama dengan immunoreaktivitas yang

terjadi pada lewy body batang otak pada gambaran histopatologi penyakit parkinson.

Hansen et al menyatakan lewy body merupakan varian dari penyakit Alzheimer. (11)

2. Pemeriksaan neuropsikologik

Penyakit Alzheimer selalu menimbulkan gejala demensia. Fungsi pemeriksaan

neuropsikologik ini untuk menentukan ada atau tidak adanya gangguan fungsi kognitif

umum dan mengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi. Tes psikologis ini juga

bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa bagian otak yang berbeda-

beda seperti gangguan memori, kehilangan ekspresi, kalkulasi, perhatian, dan pengertian

berbahasa. Evaluasi neuropsikologis yang sistematik mempunyai fungsi diagnostik yang

penting karena:

23

a. Adanya defisit kognisi yang berhubungan dengan demensia awal yang dapat

diketahui bila terjadi perubahan ringan yang terjadi akibat penuaan yang normal.

b. Pemeriksaan neuropsikologik secara komprehensif memungkinkan untuk

membedakan kelainan kognitif pada global demensia dengan defisit selektif yang

diakibatkan oleh disfungsi fokal, faktor metabolik, dan gangguan psikiatri.

c. Mengidentifikasi gambaran kelainan neuropsikologik yang diakibatkan oleh

demensia karena berbagai penyebab.

1. Mini Mental Status Examination

MMSE dapat mengukur orientasi nyata seseorang, kemampuan registrasi, perhatian

dan kemampuan berhitung, mengingat, bahasa, dan kemampuan visuokonstruksi (melihat

dan membuat kopi design). Nilai tertinggi adalah 30. seseorang dengan nilai kurang dari 24

memerlukan evaluasi lebih jauh untuk kemungkinan terkena Alzheimer atau dementia yang

lain, depresi, delirium atau schizoprenia. Seseorang dengan nilai kurang dari 20 secara

umum memiliki salah satu dari gangguan tersebut.(11)

The Mini-Mental Status Exam (from Folstein, MF, Folstein, S and

McHugh, PR: Mini-mental state: a practical method for grading the cognitive

state of patients for the clinincian, J Psychiatr Res 12:189, 1975.)

Indikasi

Penilaian kemampuan kognitif

Dokumentasi penurunan kemampuan kognitif

Pertanyaan (Total 30 poin)

Kategori P

poin

Pertanyaan

24

Orientasi1

0

Tahun, Musim, tanggal, hari, dan

bulan

Negara bagian, negara, kota

Rumah sakit atau klinik, lantai

Registrasi 3 Nama tiga objek: Apel, Meja, uang

Setiap benda diucapkan perlahan dan

dengan jeda waktu

Pasien mengulangi setiap benda yang

diucapkan)

Ulangi proses hingga ketiga objek

dapat diingat

Catat waktu yang dibutuhkan untuk

mengingat ketiga benda

Perhatian dan

hitungan

5 Eja WORLD dari arah belakang: DLROW

Poin diberikan pada setiap huruf yang

salah meletakkan

Contoh: DLORW dihitung sebagai 2

poin saja

Menyebutkan

kembali (recall)

3Ulangi proses no.2 dengan ketiga objek yang

telah diingat.

Bahasa 9 Pasien memberi nama 2 benda

Contoh: Pensil dan Jam ( masing-

masing 1 poin)

25

Ulangi kalimat: 'No ifs ands or buts'

Mengikuti tiga petunjuk berikut:

Ambil kertas dengan tangan kanan

Lipat menjadi dua

Simpan di lantai

Membaca dan mengikuti petunjuk:

Tutup matamu

Tulis sebuah kalimat

Mengkopi design

Diagnosa lain bisa dengan menggunakan skala seperti Global Deterioritation Scale

(GDS), seperti berikut:

TahapKondisi Keterangan

1 NormalTidak ada perubahan subjektif

atau objektif dalam fungsi intelektual

2 Forgetfullness

Keluhan kelupaan sesuatu atau

lupa nama kenalan, tetapi tidak sampai

mengganggu pekerjaan dan fungsi sosial.

Secara umum merupakan kondisi

penuaan normal

3 Early confusion Penurunan kognitif yang

mempengaruhi pekerjaan dan fungsi

sosial. Anomia, kesulitan mengingat kata

yang tepat dalam percakapan, dan

kesulitan mengingat yang sampai

menarik perhatian keluarga. Kehilangan

memori dapat menyebabkan kecemasan 26

pada pasien

4 Late confusion (early AD)

Pasien tidak dapat menangani

keuangan dan pekerjaan rumah sehari-

hari. Kesulitan mengingat kejadian yang

baru saja berlangsung. Mulai mundur

dari tugas yang sulit dan hobi. Pasien

mungkin mengingkari masalah memori

ini.

5Early dementia (moderate

AD)

Pasien tidak dapat bertahan lama

tanpa bantuan. Sering disorientasi waktu

(tanggal, tahun, musim). Kesulitan

memilih baju. Kerusakan parah dalam

mengingat kejadian yang baru

berlangsung, dapat melupakan beberapa

detail kehidupan masa lalu (seperti

sekolah). Fungsi dapat berfluktuasi dari

hari ke hari. Pasien secara umum

memungkiri masalah ini. Dapat menjadi

sangat curiga atau sedih. Kehilangan

kemampuan untuk hidup aman.

6Middle dementia

(moderately severe AD)

Pasien membutuhkan pertolongan

untuk melakukan aktivitas sehari-hari

(mandi, berpakaian, ke toilet), kesulitan

menginterpretasikan sekelilingnya, lupa

nama anggota keluarga dan

pengasuhnya, lupa hampir semua detail

kehidupan masa lalunya, sulit

menghitung mundur dari angka 10,

agitasi, paranoid, dan delusi (berkhayal)

7 Late dementia Kehilangan kemampuan

berbicara (hanya dapat menjerit dan

27

bersungut-sungut), jalan-jalan dan makan

sendiri, buang air kecil dan besar

sembarangan, tidak sadar sampai koma.

Tujuh poin tersebut sangat umum digunakan dan telah divalidasi dengan mengkorelasikan

dengan pengukuran psikometrik dan perubahan dalam CT/PET scan dan berguna untuk

memonitor perubahan menyeluruh pada pasien Alzheimer. Penentuan tipe gen pada

penderita tidak signifikan dalam memperbaiki akurasi diagnosa dibanding dengan diagnosa

klinik berdasarkan kriteria yang ada, sehingga tidak direkomendasikan sebagai alat skrining.

Sejalan dengan perkembangan penyakit Alzheimer, gangguan kognisi tiba-tiba dapat

terjadi. Evaluasi diagnosa dengan delirium harus dipertimbangkan karena gejalanya sama.

Delirium adalah gangguan kesadaran yang disertai oleh perubahan kognisi dan dapat timbul

bersamaan dengan demensia sehingga dapat mengacaukan gambaran klinik pasien. Gejala-

gejala yang terjadi pada delirium sama dengan demensia. Satu-satunya gambaran yang dapat

menolong membedakan delirium dari demensia Alzheimer adalah penurunan kesadaran

akan lingkungan, kejadian yang berfluktuasi, dan keberadaan onset yang perlahan. Delirium

delirium berkembang dalam waktu yang sangat singkat yaitu dari jam sampai hari, dan

melibatkan perubahan akut dalam tingkat kesadaran di samping penurunan kognisi.

Delirium biasanya tidak permanen, tetapi gejala biasanya bisa bertahan sampai beberapa

hari bahkan minggu. Faktor penyebabnya antara lain gangguan metabolik

(ketidakseimbangan elektrolit dan fluktuasi glukosa), infeksi, dan alkohol. (4)

3. CT Scan dan MRI

Merupakan metode non invasif yang beresolusi tinggi untuk melihat kuantifikasi

perubahan volume jaringan otak pada penderita Alzheimer antemortem. Pemeriksaan ini

berperan dalam menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab demensia lainnya selain

Alzheimer seperti multi infark dan tumor serebri. Atropi kortikal menyeluruh dan

pembesaran ventrikel keduanya merupakan gambaran marker dominan yang sangat spesifik

pada penyakit ini. Tetapi gambaran ini juga didapatkan pada demensia lainnya seperti multi

infark, parkinson, binswanger sehingga kita sukar untuk membedakan dengan penyakit

Alzheimer. (9)

28

Penipisan substansia alba serebri dan pembesaran ventrikel berkorelasi dengan

beratnya gejala klinik dan hasil pemeriksaan status mini mental. Pada MRI ditemukan

peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan periventrikuler (Capping anterior horn pada

ventrikel lateral). Capping ini merupakan predileksi untuk demensia awal. Selain didapatkan

kelainan di kortikal, gambaran atropi juga terlihat pada daerah subkortikal seperti adanya

atropi hipokampus, amigdala, serta pembesaran sisterna basalis dan fissura sylvii.(10)

Seab et al, menyatakan MRI lebih sensitif untuk membedakan demensia dari

penyakit Alzheimer dengan penyebab lain, dengan memperhatikan ukuran (atropi) dari

hipokampus.(11)

4. EEG

Berguna untuk mengidentifikasi aktifitas bangkitan yang suklinis. Sedang pada

penyakit Alzheimer didapatkan perubahan gelombang lambat pada lobus frontalis yang non

spesifik.(8)

5. PET (Positron Emission Tomography)

Pada penderita Alzheimer, hasil PET ditemukan penurunan aliran darah,

metabolisme O2, dan glukosa di daerah serebral. Uptake I. 123 sangat menurun pada

29

regional parietal, hasil ini sangat berkorelasi dengan kelainan fungsi kognisi dan selalu

sesuai dengan hasil observasi penelitian neuropatologi.(9)

6. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

Aktivitas I. 123 terendah pada regio parieral penderita Alzheimer. Kelainan ini

berkolerasi dengan tingkat kerusakan fungsional dan defisit kogitif. Kedua pemeriksaan ini

(SPECT dan PET) tidak digunakan secara rutin.

XI. KOMPLIKASI

Komplikasi yang akan muncul seperti pneumonia dan infeksi saluran napas bagian atas, septicemia,ulkus dekubitus, fraktur, dan berbagai masalah nutrisi.

XII. PENATALAKSANAAN

Pengobatan penyakit Alzheimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab dan

patofisiologis masih belum jelas. Pengobatan simptomatik dan suportif seakan hanya

memberikan rasa puas pada penderita dan keluarga. Tidak ada pengobatan spesifik untuk

penyakit Alzheimer. Pengobatan secara simptomatik, sosial, terapi psikiatri dan dukungan

keluarga menjadi pilihan terapi yang digunakan saat ini. Acetylcholinesterase inhibitors atau

30

N-methyl-D-aspartate (NMDA) inhibitor (Memantin) dapat meningkatkan fungsi kognitif

pada penyakit Alzheimer stadium awal.(7)

1. Kolinesterase inhibitor

Beberapa tahun terakhir ini, banyak peneliti menggunakan inhibitor untuk

pengobatan simptomatik penyakit Alzheimer, dimana pada penderita Alzheimer didapatkan

penurunan kadar asetilkolin. Cholinesterase inhibitor telah diakui untuk pengobatan

penyakit Alzheimer ringan sampai sedang yang juga dapat dijadikan standar perawatan

untuk pasien dengan penyakit Alzheimer. Kerja farmakologis dari Donepezil, rivastigmine,

dan galantamine adalah menghambat cholinesterase, dengan menghasilkan peningkatan

kadar asetilkolin di otak .Untuk mencegah penurunan kadar asetilkolin dapat digunakan anti

kolinesterase. Pemberian obat ini dikatakan dapat memperbaiki memori dan apraksia selama

pemberian berlangsung. 4 jenis kolinesterase inhibitor yang paling sering digunakan

adalah5,7)

a. Donepezil (merk dagang ARICEPT®) disetujui untuk pengobatan semua

tahap Alzheimer disease.

b. Galantamine (merk dagang RAZADYNE®) disetujui untuk tahap ringan

sampai sedang.

c. Rivastigmine (merk dagang EXELON®) untuk tahap ringan sampai sedang.

d. Tacrine (COGNEX®) merupakan kolinesterase inhibitor pertama yang

disetujui untuk digunakan sejak tahun 1993, namun sudah jarang digunakan saat ini karena

faktor resiko efek sampingnya, salah satunya adalah kerusakan hati.(7

Pemberian dosis dari ketiga cholinesterase inhibitor yang umum digunakan adalah

sebagai berikut :(6)

a. Donepezil dimulai dengan dosis 5 mg per hari, kemudian dosis ditingkatkan

menjadi 10 mg per hari setelah satu bulan.

b. Dosis rivastigmine ditingkatkan dari 1,5 mg dua kali sehari sampai 3 mg dua

kali sehari, kemudian menjadi 4,5 mg dua kali sehari, dan untuk maksimal dosis 6 mg dua

kali sehari.

c. Galantamine dimulai dengan dosis 4 mg dua kali sehari. Pertama-tama, dosis

ditingkatkan menjadi 8 mg dua kali sehari dan akhirnya sampai 12 mg dua kali sehari.

31

Seperti rivastigmine, waktu yang lebih lama antara peningkatan dosis berhubungan dengan

penurunan efek samping.

Pengobatan sehari-hari dengan donepezil memberikan hasil yang efektif dalam

kisaran dosis 5 sampai 10 mg; Rivastigmine, dalam kisaran 6 sampai 12 mg; serta

galantamine , dalam kisaran dari 16 sampai 24 mg.

2. Memantin

Memantin merupakan obat yang telah diakui oleh Food and Drug Administration

(FDA) untuk pengobatan penyakit Alzheimer sedang sampai berat. Dosis awal untuk

penggunaan Memantin adalah 5 mg perhari, kemudian dosis ditingkatkan berdasarkan

penelitian, hingga 10 mg dua kali sehari. Memantine tampaknya bekerja dengan cara

memblok saluran N-methyl-D-aspartate (NMDA) yang berlebihan. Memantine yang

dikombinasikan dengan cholinesterase inhibitor maupun yang tidak, tampaknya dapat

memperlambat kerusakan kognitif pada pasien dengan AD yang moderat.(6,9)

3. Thiamin

Penelitian telah membuktikan bahwa pada penderita Alzheimer didapatkan

penurunan thiamin pyrophosphatase dependent enzym yaitu 2 ketoglutarate (75%) dan

transketolase (45%), hal ini disebabkan kerusakan neuronal pada nukleus basalis. Pemberian

thiamin hydrochlorida dengan dosis 3 gr/hari selama 3 bulan peroral, menunjukkan

perbaikan bermakna terhadap fungsi kognisi dibandingkan placebo selama periode yang

sama.

4. Haloperiodol

Pada penderita Alzheimer, sering kali terjadi gangguan psikosis (delusi, halusinasi)

dan tingkah laku. Pemberian oral Haloperiod 1-5 mg/hari selama 4 minggu akan

memperbaiki gejala tersebut. Bila penderita Alzheimer menderita depresi sebaiknya

diberikan tricyclic anti depresant (Amitryptiline 25-100 mg/hari)(7)

5. Acetyl L-Carnitine (ALC)

Merupakan suatu subtrat endogen yang disintesa didalam mitokondria dengan

bantuan enzim ALC transferase. Penelitian ini menunjukkan bahwa ALC dapat 32

meningkatkan aktivitas asetilkolinesterase, kolin asetiltransferase. Pada pemberian dosis 1-2

gr/hari/peroral selama 1 tahun dalam pengobatan, disimpulkan bahwa dapat memperbaiki

atau menghambat progresifitas kerusakan fungsi kognitif.(7)

6. Antioksidan

Pada pasien dengan AD sedang-berat, penggunaan antioksidan selegiline, α-

tokoferol (vitamin E), atau keduanya, memperlambat proses kematian. Karena vitamin E

memiliki potensi yang rendah untuk toksisitas dari selegiline, dan juga lebih murah, dosis

yang digunakan dalam penelitian untuk diberikan kepada pasien AD adalah 1000 IU dua

kali sehari. Namun, efek yang menguntungkan dari vitamin E tetap kontroversial, dan

sebagian peneliti tidak lagi memberikan dalam dosis tinggi.(8)

Non FarmakologiTerapi nonfarmakologi merupakan kunci utama dalam menangani Alzheimer,

diantaranya:

Buatlah permintaan dan perintah pada pasien Alzheimer sesederhana

mungkin, dan hindari tugas yang rumit yang dapat menyebabkan frustasi

Hindari konfrontasi dan penolakan yang bias menyebabkan frustasi

Tetap tenang, dan selalu mendukung jika pasien menjadi sangat

membingungkan

Jagalah kondisi lingkungan tempat tinggal tetap konsisten dan hindari

perubahan yang tidak perlu

Sediakan alat bantu untuk mengingatkan, menjeklaskan, dan menunjuk arah

pada pasien Alzheimer

Sadarilah penurunan kapasitas dan tingkatkan harapan untuk performans

pasien yang lebih baik

Jika terjadi penurunan fungsi yang tiba-tiba dan gejala yang darurat, segera

bawa ke tenaga profesional

Algoritma Penanganan AD

33

Terapi Simptomatik

Penderita sering disertai gejala depresi seperti : gelisah,pelupa dan

insomniaàAntidepresan (SSRI,TCA)

InsomniaàPerlu hipnotik atau antidepresan yang bersifat sedatif.

34

Pasien didiagnose AD

Jika tidak ada gangguan psikiatrik

Evaluasi adanya penyakit lain dan obat yang mempengaruhi kognitif

Moderae-severe

ChE inhibitor,memantin, atau kombinasi ChEl dan memantin = vit E

Mild

ChE inhibitor atau Memantin = vit E

Stabil

Teruskan regimen pengobatanMemburuk

Berikan alternative ChE inhibitor atau memantin+Vit E

XIII. PENCEGAHAN

Pencegahan penyakit demensia Alzheimer dapat dilakukan dengan : 

a) Sering melakukan kegiatan yang melibatkan kemampuan kognitif.

35

b) Penyakit demensia-alzheimer menyerang bagian otak yang mengatur

fungsi kognitif. Dengan

c) lebih sering melakukan kegiatan yang melibatkan kemampuan kognitif,

akan semakin mengurangi risiko terjadinya degenerasi bagian ini

d) Melakukan olah raga ringan sebagai salah satu pola hidup sehat.

XIV. PROGNOSIS

Dari pemeriksaan klinis pada 42 penderita probable Alzheimer menunjukkan bahwa

nilai prognostik tergantung pada 3 faktor yaitu: (2)

Derajat beratnya penyakit

Variabilitas gambaran klinis

Perbedaan individual seperti usia, keluarga demensia, dan jenis kelamin.

Ketiga faktor ini diuji secara statistik, ternyata faktor pertama yang paling

mempengaruhi prognostik penderita Alzheimer. Pasien dengan penyakit Alzheimer

mempunyai angka harapan hidup rata-rata 4-10 tahun sesudah diagnosis dan biasanya

meninggal dunia akibat infeksi sekunder.(12)

BAB III

KESIMPULAN

36

Penyakit Alzheimer adalah merupakan gangguan fungsi kognitif yang onsetnya

lambat dan gradual, degenerative, sifatnya progresif dan permanen. Merupakan penyebab

terbesar terjadinya demensia. Insiden dari penyakit ini dua kali lipat setiap 5 tahun setelah

usia 65 tahun.Faktor penyebab penyakit ini belum di ketahui secara pasti, namun ada

beberapa factor resiko pada penyakit ini factor usia,keturunan,jenis kelamin,kognitif

menurun,gaya hidup,dan tingkat pendidikan. Komponen utama patologi penyakit Alzheimer

adalah plak senilis dan neuritik, neurofibrillary tangles, dan hilangnya neuron/sinaps. Orang

dengan alzheimer disease mengalami gangguan progresif daya ingat dan fungsi kognitif

lainnya. Gangguan mula-mula mungkin samar dan mudah disalah-sangka sebagai depresi,

penyakit penting lain pada usia lanjut. Gangguan kognitif berlanjut terus, biasanya dalam

waktu 5 hingga 15 tahun, yang menyebabkan disorientasi total dan hilangnya fungsi bahasa

dan fungsi luhur korteks lainnya. Pada sebagian kecil pasien, dapat muncul kelainan gerakan

khas parkinsonisme, biasanya berkaitan dengan adanya pembentukan badan lewy.

Menegakkan penyakit Alzheimer dengan menggunakan kriteria oleh the National Institute

of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) dan the Alzheimer’s

Disease and Related Disorders Association (ADRDA) dengan menggunakan klasifikasi

definite (diagnosis klinis dengan gambaran histologic), probable (sindrom klinik tipikal

tanpa gambaran histologic) dan possible ( gambaran klinis atipikal tetapi tidak ada diagnosis

alternative dan tidak ada gambaran histologi). Atropi kortikal menyeluruh dan pembesaran

ventrikel keduanya merupakan gambaran marker dominan yang sangat spesifik pada

penyakit ini. Pengobatan penyakit Alzheimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab

dan patofisiologis masih belum jelas. Pengobatan simptomatik dan suportif seakan hanya

memberikan rasa puas pada penderita dan keluarga. Tidak ada pengobatan spesifik untuk

penyakit Alzheimer. Pengobatan secara simptomatik, sosial, terapi psikiatri dan dukungan

keluarga menjadi pilihan terapi yang digunakan saat ini. Acetylcholinesterase inhibitors atau

N-methyl-D-aspartate (NMDA) inhibitor (Memantin) dapat meningkatkan fungsi kognitif

pada penyakit Alzheimer stadium awal. Pasien dengan penyakit Alzheimer mempunyai

angka harapan hidup rata-rata 4-10 tahun sesudah diagnosis dan biasanya meninggal dunia

akibat infeksi sekunder.

DAFTAR PUSTAKA

1. Reinhard Rohkamm MD. Color Atlas of Neurology Germany: Thieme; 2004.

37

2. Bird TD, Miller BL. Alzheimer's Disease and Other Dementias. Harrison’s

Principles of Internal Medicine. New York: McGraw-Hill Medical Publishing

Division; 2005. p. 1-22.

3. Silbernagl, Stevan, et al. Teks dan atlas berwarna Patofisiologi. Penerbit Buku

Kedokteran. Hal. 348-349

4. Harsono. Kapita Selekta Neurologi Edisi kedua. Gadjah Mada University Press.

Yogyakarta:2009.p3-35

5. Society NAOAA. Alzheimer’s Disease and Dementia : A Growing Challenge2000:

[1-6 pp.]

6. Henry W. Querfurth MD, Ph.D, Frank M. LaFerla PD. Mechanisms of Disease :

Alzheimer’s Disease. NEJM. 2011;362:1-16.

7. Jeffrey L. Cummings MD. Drug Therapy : Alzheimer's Disease. NEJM.

2004;351:56-67.

8. Mark Mumenthaler MD, Heinrich Mattle MD. Neurology. Germany: Thieme; 2004.

9. Association As. FDA-Approved Treatments for Alzheimers2012:[1-3 pp.].

10. Solomon PR, Murphy CA. Early diagnosis and Treatment of Alzheimer's disease.

Expert Reviews. 2008:1-12.

11. Japardi I. Penyakit Alzheimer. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.

2002. pp.1-11.

12. Robbins, Stanley. L et all. Buku Ajar Patologi edis 7.Buku Kedokteran ECG:2007

38