Ağrı Tedavisi Ve Proloterapi’nin Bilimsel Yönü

Uz.Dr.Zehra ŞentürkAnesteziyoloji Ve Reanimasyon UzmanıProloterapi UzmanıAYDIN DEVLET HASTANESİ

Ağrı nedir?İnsanın yaratılışından beri

var olan ve onun tüm yaşam niteliklerini olumsuz yönde etkileyen, işgücünü azaltan ya da yok eden, korku ve huzursuzluk kaynağı olan bir duygudur.

Uluslararası Ağrı Araştırmaları Teşkilatı (IASP) tarafından yapılan tanımlamaya göre ağrı;”Vücudun her hangi bir yerinden kaynaklanan,gerçek yada olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, hastanın geçmişteki deneyimleriyle ilgili,duysal,afektif,hoş olmayan bir duyudur.”Ağrı her zaman kişiye özneldir.Bu nedenle kişiden kişiye büyük farklılıklar taşır.

Tedavi edilmediği takdirde

Uyku bozukluklarına, kişinin kendisini kontrol etme yeteneğini kaybetmesine, öfke, korku, saldırganlık, ümitsizlik, suçluluk duygusu, depresyon gibi kişilik bozukluklarının oluşmasına neden olur. Bunlara bağlı olarak; mesleki, ekonomik, ailevi sorun hatta felaketlere yol açabilir.

Ağrı Şiddeti

VAS(visuel analog skala): Hem ağrı şiddetini hemde ağrının iyileşmesini ölçmek için kullanılır. Ağrı yok ile başlayıp dayanılmaz ile biten bir cetveldir.

Numerik Skala: Ağrı şiddetini değerlendirmek için kullanılır. Hastanın ağrılarını sayıyla açıklaması söylenir. Ağrı yokluğu “ 0 “ ila dayanılmaz ağrı “10 “ düzeyleri arasında ölçülür.

Ağrı nın iki natürü Hızlı ağrı akutiğnelenme şeklindeiyi lokalizekısa etki süreliİnce miyelinli lifler( A delta) Yavaş ağrıkronikzonklama şeklindelokalizasyonu zorMyelinsiz lifler (C fibrilleri)

Ağrı SınıflamasıNörofizyolojik Meknizmaya Göre•Nosiseptif•Nöropatik•Psikojenik

Etiyolojik Faktöre Göre•Kanser•Post herpetik •Orak Hücre Ağrısı•Artirit

Süresine Göre•Akut•Kronik•Rekurren

Bölgesine Göre•Baş Ağrısı•Yüz Ağrısı•Bel Ağrısı•Pelvik Ağrı

Patageneze Göre Sınıflama

Nosiseptif AğrıViseral

Somatik

Yüzeyel:deri

Derin; Kas eklem

Nöropatik AğrıSinirler

Sinir kökleri

MSS

Psikojenik Ağrı

Ağrı terminoloji Uluslararası Birliği nin 2011 yılı tanımlamasına göre

Nöropatik ağrı: Somatasensoryel sinir sisteminin hastalığı veya lezyonu nedeniyle gelişen ağrısı

Nosiseptif ağrı: Nöronal olmayan dokuların hasarına bağlı nosiseptör aktivasyonu ile gelişen ğrı

Viseral ağrı: Viseral dokulardan kaynaklanan ağrı

Nöropati: Sinirlerde patalojik değişikliklere bğlı ağrı

Nosisepsiyon:Zararlı uyaranların algılanması ile gelişen süreç. doku hasarı ile ağrının algı lanması arasında oluşan karmaşık elek-trokimyasal olaylar serisinin bütünüdür.

Vücudun herhangi bir yerinde olan bir hasarın santral sinir sistemine iletilerek algılanması ve buna karşı gerekli ön lemlerin harekete geçirilmesidir.

Nosiseptör: vücut dokusunda tehdit eden ya da olmuş olan bir yaralanmaya tepki gösteren bir reseptördür.

Ağrının iletimi ve algılanması

Transdüksiyon: Ağrılı uyaranların aksiyon potansiyolleri ile iletimi

Persepsiyon: Nosiseptif uyarılarının merkezi sinir sisteminde yorumlanması

Situmulus Fiziksel: Basınç vb Elektriksel: Termal: Sıcak,

soğuk Kimyasal: H+, lactic

acid, K+, histamine, bradykinin, serotonin, leucotrines, acetylcholine, proteolytic enzymes, capsiacin

Prostaglandins (PGE2)

Reseptörler Özel tanımlanmış

reseptörler yoktur Ağrı resptörleri nosiseptör

olarak tanımlanır( Hasarlı veya tehdit altındaki dokulardan kalkan uyarıların iletilmesi ve yorumlanmansına neden olan resptörler)

Nosiseptörlerin serbest sinir uçları vardır vardır

Serbest sinir uçları vücudun heryerinde bulunur( somatik ve viseral dokularda olur, ancak beyin ve akciğer dokusunda bulunmz)

Somatik ağrı duysal sinirlerle taşınır. Yoğun, lokalizasyonu kolay, acı tarzındadır.

Viseral ağrı otonomik sinirlerle taşınır. Yaygın, tarifi ve lokalizasyonu zordur.

Nosiseptif ağrı viseral ve somatik olarak ikiye ayrılır.

Beyine ağrı sinyallerinin taşınması

Ağrı sinyalleri omuiliğe gelirr

ilk sinapsı dorsal kök hücrelerinde yapar

İkinci olarak sipinotalamik trakt aracılığyla beyine ulaşır

Afferent fibriller

A Delta(ince miyelinize)

C(Myelinsiz lifler)

 

Akut ğrı da: GlutamatKronik ağrıda : Substans PAğrı inhibitör trnmitteri de(enkefalin ve GABA)

ÇIkan Yollar

Uyarlar orta hattan karşıya geçer Lateral spinotalamik trackt ile yukarı

çıkar

Ağrı algılama Farklı

düzeylerde olur Talamus

ağrı algılmasında en önemli merkezdir

Duyusal korteks ağrının lokalizasyonunu sağlar

Diğer alanlarda da önemli • retiküler formasyon , limbik alanlar , hipotalamus ve diğer subkortikal alanlar

Opioid peptitler ∀ β endorfin • çok önceden beri keşfedilmiş, hipofiz de bulunur

enkefalinler .: yaygın olarak dağıtılan •

dinorfin • Endomorphine 1 &

2 • Pronociceptins Reseptörler : mü,

kappa , delta , son zamanlarda ORL1 reseptörü keşfetildi

İnen ağrı modulatör yolları ile ilgili deneysel sonuçlar elde edilmiştir

Situmulasyonla analjezi elde edilmesi

Morfin reseptörleri vrlığı

Endojen opioidlerin vrlığı(enkefalinler gibi)

İnen yollardaki nörotransmitter opioid peptitler bulunmuştur

İlk snaps yeri substansia jelotinoza da ğrı inhibisyonunu sağlar

Enkefalin salınımı yapan nöronlar presinaptik inhibisyonu Susbtans p salınımını engelleyerek yaparlar

Kapı; kalın ve ince liflerin rölatif aktivitesince kontrol edilmektedir. Kalın lifler (A beta) SG hücrelerini uyararak iletimi inhibe etmekte (kapıyı kapatmakta), ince lifler (A delta ve C) ise SG hücrelerini inhibe ederek iletimi kolaylaştırmaktadır (kapıyı açmakta)

Kapı kontrol teorisinde

Masaj İrritan

maddeler TENS Akupunktur

olarak tanımlanabilir

 

Grişimsel ağrı tedavi öncemleri ile kısa ve uzun dönemli ağrı tedavisi şansı sağlanmaktadır.

Ağrının ilaçla tedavisi ve ciddi invaziv teknikler arasındaki boşluğu doldurmaktadır.

Girişimsel tedavi yöntemleri:

İğne tedavileriSürekli ilaç salınımı uygulamalarıİlgili sinirlerin ablasyonu gibi işlemleri kapsayabilir.Teşhis IPM prosedürler Teşhis sinir bloğu Faset eklem blok Provkatif diskografisi Epidurogram , Selektif sinir kökü bloğu Sİ eklem blok Sempatik Epiduroskopi

Diskografi , Nükleoplasti (intradiskal tedavi yaklaşımı)

Faset eklem enjeksiyon alanı

Medial dal blogu enjeksiyon alanı

Epidural (translaminar)

Selektif sinir kökü enjeksıyon alanı

Teşhis IPM prosedürler

Terapötik IPM prosedürler Trigeminal nv . Spheno - damak ganglion bloğu Glosso - yutak sinir bloğu Stellat ganglion bloğu Torakal sempatik blok Çölyak pleksus bloğu Superior hipogastrik pleksus bloğu ganglion Impar blok ganglion

Enjeksiyon Yöntemi ile Tedavi edici girşimsel yöntemler

Prolotherapy & Prolozone terapi Epidurolysis & Epiduroskopi Spinal ağrı Ozon nucleolysis Perkütan diskektomi / Dekompresyon Perkütan Vertebroplasti İmplante ilaç dağıtım sistemi omurilik uyarıcısı Terapötik IPM prosedürler

Lokal anestezi ile yapılan tetik nokta enjeksiyonu , depo - steroid , ozon gazı , hatta kuru iğneleme miyofasyal ağrı sendromu ve Fibromiyalji .

ProloterapiZayıflamış eski, işlevselliğini yitirmiş

eklemleri, kıkırdakları, ligamentleri ve tendonları güçlendirmek tekrar eski haline getirmek için proliferant solusyonların enjeksiyonu ile karekterize tedavi şekli

Trvma sonrası oluşan tendon ve ligment sorunları ın, yetersiz doku tamiri nedeniyle iyileşemeyip, kronik ağrıya neden olduğu vakalar proloterapinin en başarılı olduğu vakalardır.

Travma sonrası dokunun zedelenen damarlardan dolayı yeterli kanlanamaması, iyileşme üzerinde olumsuz etki yaratacaktır. İrritan solusyonların enjeksiyonu, fibroblastları uyararak, iyileşmeyi destekler ve yeniden başlatır.

İlk yanıt granulosit infiltrasyonudur.Ardından lokosit, monosit ve makrofajlar

harekete geçer ve enjeksiyon bölgesinde birikirler. Growth faktör, fibroblast salınımını aktive eder

Aktive edilen fibrobastlarda, yeni kollejen fibrilleri içeren matriksin oluşumunu sağlar.

Yeni kollejen oluşumu zedelenen tendon ve ligamentlerin tamir edilmesini sağlar.

Tüm bu etkilerin gerçekleşebilmesi içinProliferatif solusyonların fibroblastlar üzerine

stimüle edici etkisi için fibroosseöz dokuya enjekte edilmesi gerekir.

Fibrosseöz birleşkede ki vaskülarite , ligament ve tendon sonlanma noktasındaki ‘’kaynaşma’’

(weld) üzerine çok etkılidir.

Solusyon hazırlığı ve uygulması% 25-% 5 lik dekstroz ve %0.2 lik lidokain

içeren lokal anestezikli solusyonların doğru konsantrasyon ve steril hazırlanmasında maksimum özen gösterilmelidir.

Uygun soluyonun doğru yere uygulaması ikinci önemli koşuldur.

Enjeksiyon esnasında ağrliı tolere edilemediğinde; tüm enjeksiyon planı günlere bölünelir, lokal krem ve sprey tarzı lokal anestezik kullanılbilir, bilinçli sedo-analjezi ancak ve ancak uygun ekipman ve donanım olduğunda uygulanbılir.

Seanslar 3 haftalık aralarla 4-6 kez yapılabilir.Egzersiz ise iyileşmeye aşırı yapıldığı takdirde

sıkıntı yaratabilir, izometrik germe egzersizleri önerilebilir.

http://www.slideshare.net/drvaibsk/pain-management-1007247

http://www.slideshare.net/vajira54/pain-physiology-y2s1-2014