Fetal Ağrı

FETAL AĞRI

Doç. Dr. Aydın Köşüş

İNTRAUTERİN FETAL CERRAHİ

Partial birth abortion (D&X)

Dilation and Evacuation (D&E)

Saline abortion

Digoxin abortion

• İskelet sistemi ve refleksler----42. gün• Beynin elektriksel aktivitesi ---43. gün• El ve ayak parmakları, kulaklar ----49. gün• Tüm iç organlar----56. gün• Saçlar, vokal kordlar, tutma, tekme atma, emme----20 hafta

Fetal ağrı

• Gerçek veya potansiyel doku hasarına bağlı hoş olmayan bir duyusal tecrübe.

• Fetal ağrıyı direkt ölçmenin bir yolu yok.• İndirekt olarak stress hormonları ve santral koruyucu etki ile

12

Fetal ağrı–Preterm infantlar ----anestezi alamaz (1970). –Preterm infantlar----minimal anestezi verilebilir (1980)–Anand in 1987 ----fetal ağrı ve stres cevabı

----kötü perinatal sonuçlar- Magazinde fetal ağrı- Kanunlarda fetal ağrı

13

• Prematüre infant aynı haftada doğmamış fetusla aynı fizyolojiye sahip

14

12

3

15

Fetal Cilt• 7 haftada reseptörler ağız

ve yüzde oluşmaya başlar• 20 haftada tüm vücuda

yayılmıştır• Erişkinden daha yoğun ve

yüzeyeldir.

7 hafta fetus

16

Alt nöronal sistem• Cilt ile spinal kordun

dorsal hornu arasındaki nöronlar 13. haftaya kadar oluşur.

Nerve fibers

penetrate skin

Ağrı modülasyonu

• Fetüste ağrı modülasyonu yada inhibisyonu 36-40 haftaya kadar gelişmez.

• Nörotransmitterler 19-21. haftalarda tesbit edilmektedir.

• Spinal kord talamus arası nöronlar 17 haftada oluşmuştur.

19

Serebral korteks

• 8-10 haftada oluşmaya başlar• Subplate zon 15 haftada gelişir ve 16. haftada korteksş penetre eder.

• 12-28 hafta arası kortikal nöron sayısı 10 kat artar.

22

Stres hormonları• Stres hormonları 16 hafta gibi erken haftalarda tesbit

edilebilir.– Catecholamines, B-endorphins, Cortisol

23

Artmış sensitivite

• Ağrı reseptörleri daha yüzeyel ve daha fazla

• Cilt daha ince• Hormon cevabı 3-5 kat daha fazla

• İnhibitör sinirler gelişmemiş.

24

Beyin matürasyonu

20 haftadan sonra dokunma, duyma, tatalma ve işitme duyularu gelişmeye başlar

19-20 haftada kortikal aktivite EEG ile ölçülebilir.Somatosensory evoked potansiyeli ---24 hafta

24 weeks

Abortus/Anti abortus

• Fetus 29-30 haftadan önce ağrı hissetmez.• Korteksin gelişimi 20 haftadan önce olmaz.• Korteksin tam maturasyonu 34-35 haftada olur.• Fetus uterusta 3. trimestere kadar “coma like sleep” halinde.

• Yapılan çalışmalarda fetusun ağrı hissetmediği tesbit edilmiştir.

Ağrı reseptörleri 20 haftadan önce tüm vücutta mevcut. 20 haftadan önce talamus ve korteks

arasındaki bağlantılar oluşurç

Myers, 2004, p.241, para.2, “The first essential requirement for pain is the presence of sensoryreceptors, which first develop in the perioral area at approximately 7 weeks gestation and arediffusely located throughout the body by 14 weeks.95”

Van Scheltema 2008, p.313, para.1 ― “The connection between the spinal cord and the thalamus(an obligatory station through which nearly all sensory information must pass before reaching thecortex) starts to develop from 14 weeks onwards and is finished at 20 weeks.”

Cevaplar-1

8 haftada fetus dokunma uyarısına cevap verir. 20 haftadan öncede ağrılı uyaranları algılayabilir.

Gupta R, Kilby M, Cooper G. Fetal surgery and anaesthetic implications. ContinuingEducation in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 8:2 (2008) 71-75.

Lowery CL, Hardman MP, Manning N, Clancy B, Hall RW, Anand KJS.Neurodevelopmental Changes of Fetal Pain. Seminars in Pernatology. 31 (2007) 275-282.

Cevaplar-2

Ağrılı uyaranlara çok ciddi stres hormunu cevabı mevcuttur.

Tran, KM. Anesthesia for fetal surgery. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 15(2010) 40-45.

Derbyshire SW. Fetal Pain: Do We Know Enough to Do the Right Thing? ReproductiveHealth Matters. 16: 31Supp. (2008) 117-126.

Cevaplar-3

Ağrılı uyaranlar ileriki yaşamda emosyonel, davranışsal, öğrenme bozuklukları, ağrı eşiğinde

düşme gibi patolojilere yol açmaktadır.

Van de Velde M, Jani J, De Buck F, Deprest J. Fetal pain perception and painmanagement. Seminars in Fetal & Neonatal Medicine. 11 (2006) 232-236.

Gupta R, Kilby M, Cooper G. Fetal surgery and anaesthetic implications. ContinuingEducation in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 8:2 (2008) 71-75.

Cevaplar-4

Fetal cerrahi sırasında uygulanan anestezi fetal stres hormonlarını düşürür.

L. Giuntini & G. Amato, Analgesic Procedures in Newborns., in NEONATAL PAIN 73(Giuseppe Buonocore & Carlo V. Bellieni ed., 2007).

De Buck F, Deprest J, Van de Velde M. Anesthesia for fetal surgery. Current Opinion inAnaesthesiology. 21 (2008) 293-297.

Cevaplar-5

Son yapılan çalışmalarda korteksin ağrı algılanması için şart olmadığı tesbit edildi.

Anand KJS. Fetal Pain? Pain: Clinical Updates. 14:2 (2006) 1-4.

Merker B. Consciousness without a cerebral cortex: A challenge for neuroscience andmedicine. Behavioral and Brain Sciences. 30 (2007) 63-81.

Cevaplar-6

Anensefali olan fetuslarda da ağrı algısı gelişmektedir.

Brusseau R. Developmental Perpectives: is the Fetus Conscious? InternationalAnesthesiology Clinics. 46:3 (2008) 11-23.

Beshker M. The Presence of Consciousness in the Absence of the Cerebral Cortex.Synapse. 62 (2008) 553-556.

Cevaplar-7

Korteksin stimulasyonu yada ablasyonu ağrı algısını etkilemezken talamusda ise ağrı algısı değişmektedir.

Brusseau R. Developmental Perpectives: is the Fetus Conscious? International

Anesthesiology Clinics. 46:3 (2008) 11-23.

Van Scheltema PNA, Bakker S, Vandenbussche FPHA, Oepkes, D. Fetal Pain. Fetal and Maternal Medicine Review. 19:4 (2008) 311-324.

Cevaplar-8

Fetusta erişkinden farklı beyin oluşumları vardır. Subkortikal plate denilen bölge fetusta ağrı algısının

ilk toplandığı bölgedir.


Van Scheltema PNA, Bakker S, Vandenbussche FPHA, Oepkes, D. Fetal Pain. Fetal andMaternal Medicine Review. 19:4 (2008) 311-324.

Cevaplar-9

Fetus coma like sleep halinde değildir. Çünkü in utero cerrahi sırasında fetal hareketler cerrahiyi

sorlaştırmakta ve sedasyon gerektirmektedir.

Fetal Awareness: Review of Research and Recommendations for Practice. Report of a Working Party. Royal College of Obstetricians and Gynecologists. March 2010.

Lee SJ, Ralston HJP, Drey EA, Partridge, JC, Rosen, MA. A SystematicMultidisciplinary Review of the Evidence. Journal of the American Medical Association.294:8 (2005) 947-954.

Cevaplar-10

Sonuç olarak 20 haftalık fetüsün ağrıyı hissetme kapasitesi gelişmiştir.

U.S. Congress. House of Representatives. Committee on the Judiciary. Pain of the Unborn: Hearing Before the Subcommittee on the Constitution. 109th Cong., 1st Sess., 2005.


Cevaplar-11

Neropsikiyatrik gelişim

• Azalmış ağrı eşiği• Stres bozukluklarına yatkınlık• Anksiyete problemleri• Hafıza kaydı ve ileri yaşamda tekrar yaşama

• Minnesota law recognizes fetal pain• MCCL helped to pass Minnesota’s Woman’s Right to

Know law in 2003, which, among other things, informs women that their unborn child can feel pain at 20 weeks gestation. MCCL also strongly supported the Unborn Child Pain Prevention Act, which became state law in 2005. The law requires that abortionists and referring physicians inform women that pain-reducing medication is available for their unborn baby. Pregnant women must sign a form to either request or refuse the administration of pain-reducing drugs to their unborn child prior to an abortion.

Fetal anestezi dikkat!• Fetal organlar immatür• Fetus yüksek vagal tonusa sahip---bradikardi• Fetal kan volumü düşük• Anestezik maddelerin fetal seviyeleri düşük• Fetal myokardium depresyonu• Hipotermi önlenmeli• İmmatür koagülasyon sistemi• Umblikal kord kingi• Normal fetal O2 saturasyonu %60-70• İntraoperatif fetal distres açısından takip• Maternal hiperventilasyon—plasental vazokonstriksiyon

• Opioids (e.g. fentanyl 10 mg/kg or sufentanil 1 mg/kg)----kordon yada IM

• Kas gevşetici (e.g. pancuronium 0.3 mg/kg)

41

Maternal anestezi

• IV anestetik kana geçecek• KC yıkımına uğrayacak• Plasentadan geçecek• Fetuse yeterli miktarda geçmeli

Klinik uygulamalar

İn utero invaziv girişimlerde• Kan transfüzyonu• Şunt yerleştirilmesi• Endoskopik laser uygulamaları• Fetoskopic endotrakeal oklüzyon• Açık cerrahi

• Geç terminasyon olguları• Ciddi ağrılı fetal anomaliler• Enstrümental vajinal doğum

Uygulama yolları

• Transplasental (maternal oral yada parenteral)• Direkt fetüs uygulaması (IV, IM, intraamniotik)• Halojen anestezikler, opioids, benzodiazepinler

• Açık cerrahi--- genel anestezi ---inhalasyon• Fetal hareketleri sık olanlarda direkt fetal uygulama

• Fetüs cerrahisi yada geç terminasyon olguları• Maternal anestezi---maternal lokal yada rejyonel anestezi

• Genel anesteziye gerek yok• Direkt fetal anestezi---Umblikal yada IM

• Plasental yada umblikal girişimler• Maternal sedasyon (maternal anestezi ve fetal immobilizasyon)

AĞRISIZ GÜLEN BEBEKLER MUTLU YARINLAR

Health & Medicine

Fetal Ağrı