T.C.

SAĞLIK BAKANLIĞI

OKMEYDANI EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ

FİZİK TEDAVİ VE REHABİLİTASYON KLİNİĞİ

ŞEF: DR. M. HAYRİ ÖZGÜZEL

KOMPLEKS BÖLGESEL AĞRI SENDROMU TİP 1 TEDAVİSİNDE GABAPENTİN KULLANIMININ

FİZİK TEDAVİ PROGRAMINA ETKİSİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ

(UZMANLIK TEZİ)

Dr. Börteçine Nurkan ARSLAN

İSTANBUL-2005

1

İÇİNDEKİLER

1.ÖNSÖZ………………….......................................................................................................................1

2.GİRİŞ VE AMAÇ............................................................................................................................2

3.GENEL BİLGİLER……………………………………………….…......................................….4

1.KOMPLEKS BÖLGESEL AĞRI SENDROMU TİP 1 TANIMI VE TARİHÇESİ……..................4

2.ETYOPATOGENEZ………………………………………………....................................................….7

3.ANATOMOPATOLOJİ….………………………………….…........................................................….13

4.KLİNİK BULGULAR VE DÖNEMLERİ………………........................................................…..…....16

5.TOPOGRAFİK FORMLAR….…...........................................................................................................20

6.LABORATUVAR BULGULARI……………………….....................................................…………...24

7.YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ……………………………….......................................................25

8.TANI KRİTERLERİ…………………………………………….....................................................…...28

9. AYIRICI TANI………………………………………….....................................................………...…29

10.TEDAVİ…………………………………………………...................................................………...…30

4.GEREÇ VE YÖNTEM………...……………………...................................……….................48

1. OLGU SERİSİ………………………………………….........................................…………….48

2. DEĞERLENDİRME………………………………….........................................……………...50

5.BULGULAR………………………………………………......................................…….…..…....52

6.TARTIŞMA……………………………………………….......................................……..…..……61

7.ÖZET VE SONUÇ………………………………………....................................…..................69

8.KAYNAKLAR………………………………………………....................................……..........71

2

ÖNSÖZ

Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim Hastanesi Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği’ nde uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, bilimsel ve manevi desteğini gördüğüm değerli hocam ve hastane başhekimimiz Sayın Dr. M. Hayri ÖZGÜZEL’ e,

Rotasyonlarım sırasında bilgi ve tecrübelerinden yararlanma fırsatı bulduğum, yakınlık ve ilgi gördüğüm hastanemiz Ortopedi ve Travmatoloji Kliniği Şefi Doç. Dr Okan YALAMAN’ a, 2. Dahiliye Klinik Şefi Doç. Dr Ayşen YÜCEL’ e, Nöroloji Klinik Şefi Prof. Dr. Osman TANIK’ a,

Uzmanlık eğitimim boyunca yakınlıklarını ve desteklerini esirgemeyen tez çalışmalarımın yürütülmesi sırasında katkıda bulunan klinik uzmanlarımız Dr. Canan BERKER Dr. Cemal KOCABAŞOĞLU, Dr. Nilnur KONURALP, Dr. Berrin SENDİNÇ, Dr. Aliye YILDIRIM GÜZELANT ve Dr. Gülçin GÜREL’e,

Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım Dr. Berna TANDER, Dr. Ali Rıza AYDOĞAN, Dr. İlyas TUTAR, Dr. Fatma Devrim MEYDAN OCAK, Dr. Öznur ECERKALE, Dr. Sevgi ATAR, Dr. Dilek ÜN, Dr. Sezgin HACIOĞLU, Dr. Meral KAYACAN AKMAN’ a

Birlikte çalışmaktan keyif aldığım fizyoterapist arkadaşlarım Sakine ATEŞÇİ ve Veysi ASLAN’ a, eğitim süresince sevgi saygı ve desteklerini esirgemeyen kliniğimiz hemşireleri Zeynep AKSU ve Halime DOĞAN’ a, kliniğimiz ve tedavi ünitesi personellerine teşekkür ederim.

Her zaman arkamda olan, benim en iyi şekilde yetişmem için hiçbir özveriden kaçınmayan anneciğime, babacığıma ve tüm aileme sonsuz teşekkürlerimi sunarım.

Son olarak destekçim, arkadaşım, eşim Dr. Hakan ARSLAN ve fındık içi, boncuk kızım Ilgaz Zehra ARSLAN’ a

Teşekkür ederim.

Dr. Börteçine Nurkan ARSLAN

3

GİRİŞ VE AMAÇ

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu (KBAS) son yıllarda üzerinde yapılan

çalışmaların artması ile gün geçtikçe daha fazla ilgi çeken ve belki de hakkında daha çok

şey öğrendikçe tanısı daha sık konulan bir sendromdur. Özellikle her hangi bir sinir hasarı

olmadan karşımıza çıkan KBAS Tip 1, hastayı etyolojiye sebep olan rahatsızlıktan kimi

zaman daha fazla etkilemektedir. Tedavide yetersiz kalındığı durumlarda hastanın yaşam

kalitesini düşürmekte, iş gücü kaybına sebep olmakta ve hatta engelliliğe yol

açabilmektedir. Etyolojisi tam olarak bilinmeyen bu hastalığın tedavisinde de tam bir fikir

birliği yoktur.

Bu sendromun görüldüğü hastaların takibinde başlıca hedefler;

1. Erken dönemde teşhisin koyulabilmesi

2. Tedavi aşamasında agresif ve çabuk olmak

3. Hastanın klinik ve psikiyatrik durumunu tekrar tekrar değerlendirmek

4. Yeterli psikolojik destek tedavisi vermek

5. Hastanın ağrısını mümkün olan en üst düzeyde azaltıp fonksiyonel iyileşme hali

yaratmak olmalıdır1.

Tedavinin temelini oluşturan; hastanın ekstremitesini immobilizasyondan koruma

ilkesi, ağrı faktörüyle yeterli başa çıkılamaması sebebiyle hastanın tedaviye uyum

sağlayamaması yüzünden yeterince uygulanamayabilir. Ağrıdan sakınma kaygısıyla

hareketsiz tutulan ekstremitede bir süre sonra hastalığın evresi ilerlemekte ve kalıcı hareket

kısıtlılığı gelişebilmektedir.

Bundan yola çıkarak, KBAS hastalarında tedavide etkin fizik tedavinin yanı sıra,

ağrı kontrolü açısından tedavimize etkilerini değerlendirmek üzere, son yıllarda hızla

genişleyen kullanım alanıyla öne çıkan gabapentin molekülünü çalışmamıza dahil ettik.

4

Çalışmamızda KBAS Tip 1 tanısı alan 40 hasta iki gruba ayrıldı. Her iki gruba da

aynı fizik tedavi protokolü (alternatif banyo, girdaplı havuz tedavisi ve egzersiz) uygulandı

ve bir grupta tedaviye gabapentin eklendi. Her iki grubun tedaviye verdiği yanıt

karşılaştırıldı.

5

KOMPLEKS BÖLGESEL AĞRI SENDROMU TİP 1 (KBAS TİP 1)

TANIMI VE TARİHÇESİ

KBAS tutulan vücut kısımlarında, şiddetli yanıcı ağrı, tutukluk, ödem, vazomotor,

distrofik ve atrofik değişikliklerle karakterize bir klinik tablodur.

Potts 1700 yılında ilk kez travmanın, ekstremitenin atrofisine ve yanıcı ağrıya neden

olduğuna dikkat çekmiştir. Takiben J.Hunter (Fransa 1766) “Cerrahinin Genel Prensipleri

Üzerine Dersler” adlı kitabında travmanın eklem ve kaslar üzerindeki etkisini inceleyerek

KBAS’ nun ilk tanımlamalarını yapmış olarak kabul edilebilir. Radyodiagnostik bilim

dalının gelişiminden önce net bir tanımlama tabii ki yapılamadı. Ancak klinik görünüm ve

seyir hakkında somut bilgiler edinildi. 1813’ te Denmark, Mitchell ve Dunglizen periferik

sinir yaralanmalarından sonra ekstremitede şişlik, ağrı, atrofi tarif etmiştir. 1864’ de, S. W.

Mitchell ve arkadaşları, oldukça ayrıntılı tanımlamalar yaptılar ve kozalji terimini KBAS’

na kazandırarak, özellikle ekleme ait bulguları belirginleştirdiler. J. M. Chargoty ve

A.Vulplan da hastalığın trofik etkilerini tanımladılar. 1867’ de, P.E. Chevallier vazomotor

ve trofik değişiklikleri iyice inceledi. Destat ve Mouisset 1898’ de, travmanın etkilerini ve

KBAS’ nun radyolojik dönemlerini irdelediler.

Klinik tablo 1900’ lerde Alman Cerrahi Kongresinde, P. Sudeck’ in “Akut

İnflamatuar Kemik Atrofisi” olarak tanımlamasıyla, yeterince vurgulandı. 1916’ da I. Dünya

Savaşıyla birlikte algodistrofiler deyimiyle yeni bir boyut kazandı. J. Babinski ve J.

Froment, refleks orijinli vazomotor ve temel problemleri tanımladı. Yaralılar üzerinde

yapılan çok çeşitli çalışmalar özellikle posttravmatik osteoporozun, değişik boyutlu

tanımlamalarını ortaya çıkardı. Amerikan ekolunun 1925–1945 yılları arasında yaptığı çok

6

sayıda çalışmayla ekstremitelerdeki distrofiler çok yönlü olarak araştırıldılar. 1947’ de

Nedefi ve Evans Refleks Sempatik Distrofi (RSD) deyimini gündeme getirdi. 1969’ larda

algodistrofinin kalçayı tutan formu da tam olarak, tüm yönleriyle, G. Vincent ve arkadaşla­

rınca belirlendi. 1972’ lerde yapılan 5. Uluslararası Romatizmal Hastalıklar Konferansı’

nda; lokalizasyon, etyoloji ve diğer yönleriyle hastalık tam anlamıyla irdelendi.

KBAS için çok çeşitli isimlendirmeler mevcuttur. İngiliz, Fransız ve Alman

kaynaklarında, akut kemik atrofisi, algonörodistrofi, posttravmatik ağrılı osteoporoz,

posttravmatik sempatik atrofi, refleks sempatetik distrofi sendromu, omuz-el sendromu,

sudeck atrofisi, sempatik refleks distrofi, transient osteoporosis, refleks algonörodistrofi,

Sudeck-Leriche sendromu, algodistrofi pseudoartrit, refleks distrofik pseudoartritis, sudeck

tanımlamalarıyla adlandırılmaktadır2.

Belirtilerin ve semptomların zaman içinde ve olgular arasında değişkenlik

göstermesi ve bazı olgularda distrofik bulguların görülmemesi gibi nedenler ile

terminolojide ve tanı kriterlerinde yeni düzenleme arayışı olmuştur3. 1994’ te kriterlerde

birliktelik sağlamak amacıyla Uluslararası Ağrı Araştırma Teşkilatı, sendromu yeniden

tanımlamış ve 3 tipe ayırmıştır. Tip 1 eski tanımlamadaki refleks sempatik distrofiye, Tip 2

kozaljiye eşdeğerdir ve Tip 3 ise sınıflanamayan olarak belirlenmiştir. Bunların ötesinde

yakın zamanda ispatlandığı üzere stimulusun sempatik liflerle taşındığı ağrı

(sympathetically mainted pain = SMP) sempatik blokaja cevap verir ve sempatik liflerden

bağımsız ağrı isminden de anlaşıldığı üzere, bu tür blokajlara cevap vermez. Bu iki ağrı

türü, KBAS Tip 1, 2 veya 3’ ün her hangi birinde olabilir.

Teşhisi koyarken yararlanılacak bu kriterlere ek olarak, yardımcı birçok tamamlayıcı

tetkikden yararlanmak mümkündür. Radyografi, 3 fazlı kemik sintigrafisi, termografi, EMG,

kemik dansitometresi, biyopsi, vasküler tetkikler, diagnostik farmakolojik bloklar vs. gibi

liste uzatılabilir.4,5

7

KOMPLEKS BÖLGESEL AĞRI SENDROMU ( KBAS )

KBAS TİP 1

1- Başlatıcı zarar veren bir olayı takip eder.

2- Tek periferik sinir alanının ötesine yayılan, başlangıçtaki olayla orantısız spontan

ağrı veya allodini / hiperaljezi görülür.

3- Ağrı bölgesinde ödem, deri kan akımında bozukluk ve anormal sudomotor

aktivite görülür.

4- Ağrının ve disfonksiyonun derecesini açıklayacak başka durumların varlığı tanıyı

geçersiz kılar.

KBAS TİP 2

Bu hastalık tablosu sinir yaralanmasını takip eder. Diğer özellikleri Tip 1’ e benzer.

1- Ayak bileği, dirsek, el bileği gibi bir eklem veya yüz, göz gibi bir alan şeklinde

daha bölgesel sınırlıdır ve zarar veren bir olayla birlikte görülür.

2- Spontan ağrı veya allodini / hiperaljezi genellikle tutulan alanla sınırlıdır fakat

alanın distal veya proksimaline dermatomal veya periferik sinir dağılımı ile ilişkisiz olarak

yayılabilir.

3- İntermittan ve değişken ödem, deri kan akım değişiklikleri, anormal sudomotor

aktivite ve motor disfonksiyon, başlatıcı durum ile uyumsuz olarak tutulan alanda görülür.

8

ETYOPATOGENEZ

KBAS, fonksiyon kaybı ve otonomik disfonksiyon ile karakterize ağrılı bir

sendromdur. Patogenezi aydınlatılamamış olmakla birlikte, arter ve venleri innerve eden

sempatik vazokonstriktör nöronlar arasındaki dengesizlik olarak görülmektedir.

Fizyopatolojide olay, sempatik sinir sisteminin hiperaktivasyonu sonucu gelişir.

Ağrılı periferik stimuluslar, somatik duyusal sinirleri izleyerek arka boynuzdan omuriliğe

girerler. Ara nöronlar aracılığı ile ön ve yan boynuzdaki efferent otonom ve motor nöronları

uyararak bir dizi refleks olay başlatırlar. Bu yolla kaslarda spazm oluşur, arteriollerden

gelen kan akımı yavaşlar, kapiller ve venüller genişler. Staz sonucu metabolik artıklar ağrı

oluştururlar. Mekanik olarak ekstremite hareketlerinde bozukluk oluşur, immobilizasyonun

da venöz ve lenfatik staza yol açmasıyla ödem gelişir. Ekstremitede beslenme yetersizliği

nedeniyle kemik ve yumuşak dokularda değişiklikler meydana getiren olaylar başlayıp

gelişir 6.

KBAS gelişen hastalarda işleyen patofizyolojik mekanizmaları açıklayan birçok

hipotez geliştirilmiştir. Son yıllarda özellikle bu hipotezlerden ikisi önem kazanmıştır.

Roberts’ a göre KBAS’ nda sempatik sisteme bağlı olarak gelişen ağrı, miyelinli düşük

eşikli mekanoreseptörlerdeki tonik aktiviteye bağlı olarak ortaya çıkar7.

Bu aktivite postgangliyonik sempatik uyarının duysal afferentlerini uyararak, daha

önce sensitize olmuş multireseptif nöronları ateşlemesine ve semptomların sürmesine neden

olur. Bu teori sempatik postgangliyonik efferentlerin aktivasyonunu gösteren hayvan

çalışmalarını temel almaktadır. Raja ve ark8 ile Campbell ve ark9 ise tam tersine, sempatik

sisteme bağlı ağrının nedeninin periferik sinir sisteminde yattığını düşünmüş ve primer

afferent nosiseptörler üzerindeki alfa 1 adrenoseptörlerinin sayısındaki anormal artışın,

9

sempatik uyarı ile ağrıya neden olduğunu ileri sürmüşlerdir. Araştırılan diğer olasılıklar

arasında sempatik postgangliyonik nöronların ve afferent nöronların, vasküler yatak diğer

nonnöronal hücreler veya indirekt kimyasal mekanizmalar aracılığı ile indirekt patolojik

temasları sayılabilir.

Patofizyolojiyi açıklamak için öne sürülen hipotezler4, 10

1. Spinal korda aşırı afferent aktivite artışı sebebiyle sempatik efferent uyarı

oluşturduğu düşünülen sempatik bozukluk,

2. Parsiyel sempatik denervasyon sebebiyle katekolamin hipersensitivitesi,

3. Nörojenik inflamasyon,

4. Ağrılı uyaranlara karşı reseptörlerde “upregulasyon”,

5. α- adrenerjik reseptörlere artmış yanıt

şeklinde sıralanabilir.

KBAS semptomlarında görülen polimorfizm etyolojide de mevcuttur. KBAS

potansiyel sebepleri çok sayıdadır ve tıbbın hemen hemen tüm branşlarını ilgilendirir11

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu terimi, kemik ve yumuşak doku hasarından

sonra gelişen belirti ve bulguları içerir. Tedavisiz kaldığında kalıcı trofik değişiklikler

oluşur. Tipik olarak travma, inflamatuar hastalıklar, miyokard infarktı, serebral infarkt,

osteoartrit, dejeneratif eklem hastalığı, soğuk travması, malignite ve paraneoplastik sendrom

ve özellikle fenobarbital başta olmak üzere ilaç kullanımından sonra, ekstremitede gelişir12.

Vakaların % 35’ inde ise altta yatan bir sebep bulunamaz.

A. Genel etyolojik özellikler

1. Yaş:

Tüm yaş gruplarında görülebilir. Ancak çok sayıdaki araştırmalar, 40–70 yaş

grubunda sıklıkla görüldüğünü göstermiştir. Çocuklarda da görüldüğü bildirilmektedir13,14,15.

10

2. Cinsiyet:

Klasik erkek hâkimiyeti, tüm araştırmacılarca kabul edilmemektedir. Şerre ve

arkadaşlarına göre erkek/kadın oranı 3/2 civarındadır2. Bouvier ve arkadaşları ise ancak

%55 oranında erkek hâkimiyeti saptamışlardır2. KBAS sendromunun ortaya çıkışında

genetik yatkınlıktan da söz edilmektedir6.

B. Özel etyolojik faktörler

Olguların % 10–26 sında herhangi bir etyolojik faktör saptanamamaktadır3. Sık

görülen etyolojik faktörleri şöylece sıralayabiliriz.

I. Travma

KBAS’ nun etyopatogenezinde en önemli rolü travmalar oynamaktadır. Bu oran alt

ekstremite olgularında çok daha yüksek değerlere ulaşmaktadır16-20.

1. Travmanın şiddeti

Travmanın şiddeti ile KBAS’ nun şiddeti arasında herhangi bir korelasyon yoktur.

2. Travmanın tabiatı

Travmanın cinsi çok değişiktir. Konfüzyondan, yaralanmalara, düşmelere, direkt

vurma ve kırıklara kadar değişebilir. Posttravmatik KBAS’ nu kolaylaştıran nedenler

arasında, immobilizasyon öncelik kazanmaktadır.

3. Travmanın bölgesi

KBAS’ nun oluşmasında, eklem bölgelerine olan travmalar, diyafiz bölgelerine olan

travmalara oranla, çok daha etkindirler.

4. Immobilizasyon

Travma kadar, travma sonrası gereken immobilizasyonun da KBAS oluşumunda çok

önemli bir rol oynadığı kanıtlanmıştır2

II. Travmatik olmayan etkenler

11

Lokomotor sistemin çok sayıda hastalığı, KBAS’ na eşlik edebilir. Bunlar flegmon,

paronişi gibi ekstremitedeki infeksiyonlar olabilirler. Septik artrit, gut gibi kristal

atropatileri, KBAS’ yla birlikte olabilirler.

KBAS’ na yol açan, oluşumunu kolaylaştıran inflamatuar artiküler hastalıklar

arasında, romatoid artrit, ankilozan spondilit, Reiter sendromu, periarteritis nodosa,

polymyaljia romatica, Weber-Christian hastalığı, tendinit ve omuz ekleminin akut bursiti

sayılabilir11, 16, 17, 21, 22.

III. Nörolojik sistem hastalıkları

1. Periferik sinirlerin tutulumu

Periferik sinirlerin hasarı, KBAS’ nu uyarabilir. Sinir kompresyonları, kontüzyonları

ve herpes zoster de KBAS’ nu başlatabilir.

Servikobrakialjiler, krural radikulaljiler, lumbalji, siyatalji, disk herniasyonu da

KBAS nedeni olabilirler.

Polinöritler ve Guillain-Barre sendromunun da KBAS sebebi olabildiği

yayınlanmıştır23, 24. Daha önce belirtildiği gibi etyolojide bir sinir hasarı mevcutsa KBAS

Tip 2 olarak anılmaktadır.

2. Merkezi sinir sistemi hastalıkları

Çok sayıdaki serebral ve meningeal hastalıklar ve bazı akut veya kronik meduller

hastalıklar KBAS’ na yol açabilirler. Bunları; beyin ve meninkslerin hasarları,

tromboembolik olaylar, kafa travmaları, serebral tümörler, nöroşirürjikal girişimler, akut

meningeal infeksiyonlar, menenjit, meningoensefalit, meningeal kanamalar, arteriografi,

elektroşok şeklinde sıralayabiliriz11,23,25–28. Meduller olgular olarak da, siringomiyeli,

amyotrofik lateral skleroz ve meduller metastazlar sayılabilir.

IV. Kardiyovasküler hastalıklar

12

Lenegre %4 olguda, KBAS’ nun koroner arter hastalığına, eşlik edebileceğini

bildirmiştir2. Froment’ e göre, miyokard infarktüsü sonucu %10 olguda KBAS ortaya

çıkmaktadır2.

KBAS ayrıca aortit, aort anevrizmaları, akut perikardit ve infektif endokarditlerde de

sık olarak görülebilirler. Kardiak cerrahi, tromboflebitler, özellikle diabetik arteritler KBAS

nedenleri arasında sayılabilirler2.

V. Pleuropulmoner hastalıklar

Bütün pulmoner hastalıklar ve intratorasik operasyonlar, KBAS sebebi

olabilmektedir.

Pulmoner tüberküloz, bronş kanseri, pulmoner infarktüs, pnömotoraks, plörezi,

göğüs travmaları, kontüzyonlar, kaburga kırıkları ve hemotoraks en önemli sebeplerdir2.

VI. Hipertiroidizm

KBAS özellikle Basedow hastalığında kendini göstermektedirler2.

VII. Diabetes mellitus

Patent ya da latent diabetes mellitusun, özellikle ekstremite KBAS’unda önemli rol

oynadığı değişik araştırmalarda gösterilmiştir 28, 29.

VIII. Hiperlipidemi

1970’ lerde, Pinals ve Jabbs, tip IV hiperlipoproteineminin KBAS’ ndaki rolünü

gösterdiler2. Son zamanlarda, Amor ve arkadaşları da kontrollü bir çalışmada bu olguyu

vurgulamışlardır2.

IX. Gebelik

Gebeliğin herhangi bir döneminde, özellikle son aylarında alt ekstremitede KBAS

gelişimine sıklıkla rastlanmaktadır. KBAS bazen, doğumdan sonra da gelişebilir 2

X. İatrojenik ve ilaca bağlı KBAS

13

KBAS oluşumunda, barbituratla tedavi edilen epileptik hastalar ve barbiturat

kullanan diğer hastalar ön sırayı oluşturmaktadır11. Dozu kadar, kullanım süresinin uzunluğu

da önemli rol oynamaktadır. Arlet ve arkadaşlarına göre kullanımın ardından KBAS ortaya

çıkma süresi 19 günden 25 yıla kadar uzayabilmektedir2. Barbituratlara bağlı KBAS

genellikle bilateraldir. Barbituratların kullanımının hemen durdurulması tedavide ilk

adımdır2. Antitüberküloz ilaçlarından özellikle izoniazid ve ethionamide kullanımı KBAS

oluşumunda oldukça sık rol oynamaktadır2.

XI. Diğer etyolojik faktörler

Karbonmonoksit intoksikasyonu, elektrokoter, akupunktur uygulamaları, antitetanus

vaksini uygulaması, osteid osteoma, ve kalça kondromatozisi, yapılan bazı araştırmalara

göre, KBAS’ nun diğer etyolojik faktörleri arasında sayılabilirler2, 6.

14

ANATOMOPATOLOJİSİ

Kemik ve yumuşak dokularda önemli patolojik gelişmeler izlenmektedir24, 28, 30–32

A) Sinovya bulguları

Patolojik araştırma sonuçlarında ortaya çıkan tablo genellikle retraktil kapsülit

durumudur. Makroskopik olarak, sinovyal membran kalınlaşmıştır. Mikroskopik olarak ise,

superfisyel tabakada, inflamatuar bir görünüm söz konusudur. İnflamatuar tip hariç, sellüler

infiltrasyon yoktur, hipervaskülarizasyon mevcuttur ve derin sinovyal tabakalarda fibrozis

gelişmiştir2.

B) Kartilaj bulguları

Esas bulgu, normal fibrokartilajinöz yapının bulunmasıdır. Başlangıçta hafif kartilaj

değişiklikleri olur. Ancak uzun süren ve çok şiddetli seyreden olgularda, pannus hatta

fibröz ankiloz bulguları da saptanabilir.

C) Kemik bulguları

1. Makroskopik olarak:

Tüm yazarlar ve patologlar, yakalanan kemiklerin dayanıklılığının azaldığını ve

operasyonlarda çok frajil olduğunu gözlemişlerdir. “Islak şeker” tanımlaması bu duruma

çok uyan bir tanımlamadır.

Kemik trabeküllerindeki rarefaksiyon gözle görülebilmekte, kemik ağının

düzensizliği seçilebilmektedir, bazı trabekülasyonlar atrofik, bazıları ise kalınlaşmıştır. Bu

kalınlaşma zaman zaman filamentöz görünümlere yol açmaktadır.

2. Mikroskopik olarak:

Kemik trabeküllerinin sayısı ve kalınlıkları azalmıştır, subkondral kemikler de

oldukça incelmiş ve zorlukla seçilebilmektedir. Erken dönemdeki osteoporoz kemik

15

trabekül kalınlığının azalması, meduller volümün artmasıyla karakterizedir. Dönemler

ilerledikçe, periostal ve intraosseöz damarlarda hiperemi görülür. Osteoklastik

rezorpsiyonda artış mevcuttur. Fusiform mononükleer hücreler ve dev osteoklastlar

belirginleşmektedir. Sonuçta yamalı akut kemik atrofisi gelişir. Yani mozaik görüntü

bozulur. Özellikle Evre 3’ de, atrofi, belirgin trabekülasyon bozulumu ile birliktedir.

Kortikal tabaka iyice incelmiştir ve benekli görünüm mevcuttur. Aktif rezorpsiyon ve

osteolizis sonucu, süratle dekalsifikasyon gelişmektedir. Sonuçta kemik dokunun açıkça

azalması ortaya çıkmaktadır. Elektron mikroskopu ile yapılan çalışmalarda da, yaygın

şeffaf görüntü ve trabeküler yapının kaybı belirgin olarak gözlenmiştir.

D) Periartiküler doku bulguları

Periartiküler doku değişikliklerine dair oldukça az çalışma mevcuttur.

1. Kapsül

Kapsül bulguları sıklıkla sinovyal membran bulgularıyla birlikte tanımlanmıştır.

Düşük dereceli bazen orta dereceli kronik inflamasyon bulguları ve fibröz doku

proliferasyonu saptanmıştır.

2. Aponevroz, bursa ve tendonlar

Lenfosit infiltrasyonu, fibrotik görünüm ve fibröz kılıflarda kalınlaşmalar

saptanmıştır. Seröz bursa tutulumu çok azdır, nadiren de olsa inflamasyon bulguları

saptanabilir.

3. Kaslar

Hiperemi, perivasküler sellüler infiltrasyon, çapraz striasyon, sarkolemmada

granülasyon ve vaskülarizasyon şeklinde müsküler dejenerasyon bulguları ve intersitisyel

ödem saptanmıştır. Bütün bu lezyonlar, tümüyle geri dönüşümlü olmayabilir. Ödem

vasküler duvarlarda skleroza yol açarsa, hipoksi gibi durumlar geri dönüşümsüz olarak

ortaya çıkabilir.

16

4. Kutanöz dokular

Atrofik epidermis, dermal skleroz bulguları saptanmıştır. Kollajen lifler, belirgin

olarak kalınlaşmışlardır ve fibroblastların sayısında yoğun bir artış mevcuttur. Yağ

dokusunun kalınlığı azalmıştır. Bazı şiddetli olgularda, epidermiste bariz atrofi ve kıl

foliküllerinde atrofi ile foliküler hiperkeratoz görülebilir. Dermis ödemlidir ve subkutanöz

doku kaybolmak üzeredir.

5. Damarlar

Lezyon bölgesinde refleks kapiller staz, iskemi, psödoinflamatuar görünüm,

dolaşımda azalma, drenaj güçlükleri, efferent kemik damarlarında staz gözlenmektedir.

Fibrozis, osteoklastik aktivasyonu kolaylaştırır görünmektedir.

Vasküler oluşumlar 4 grupta izlenebilir:

Tip 1: Sinüsoidlerin ektazisi, plazmostozis, hemorajiler, arteriollerin kalınlaşması,

ksantomatizasyon ve fibrozis ile tam iskemi oluşumu görülür.

Tip 2: Meduller nekroz ve dislokasyon, fragmantasyon, eozinofilik retiküler nekroz

gelişir.

Tip 3: Trabeküler nekroz gelişir, osteositlerin kaybı ve mikrofraktürler belirir.

Tip 4: Trabeküllerin ölümü ve nekrozun tamamlanması gözlenir.

6. Sinirler

Miyelinli liflerde, yağlı dejenerasyon ile kromatoliz bulgularına rastlanmıştır. Bazı

aksonal dejenerasyon bulguları da görülebilir. Erken devrelerde, kapiller innervasyonda

değişiklik, geç devrelerde ise motor end platelerin dejenerasyonu saptanmıştır. Medulla,

çeşitli açılardan incelenmiştir ve pratik olarak normal kabul edilebilir. Üst ekstremite

olgularında, servikal bölgede, bazı aksonal dejenerasyon bulguları özellikle posterior

kolumnada gözlenmiştir. Peridural mesafede bir özellik saptanmamıştır2.

17

KLİNİK BULGULAR VE DÖNEMLERİ

Başlangıç değişiklikler gösterebilir, ancak belirgin bir sebep olsun veya olmasın

tetiği çeken ani ve progresif bir ağrı vardır. Birkaç gün sonra tabloya şişlik, vazomotor

bozukluklar ve eklem hareket kısıtlılığı eklenir. Yani klinik tablo ağrı, eklem hareket

kısıtlılığı, sempatik disfonksiyonlardan oluşur.2, 21, 30, 33, 34. Bazı araştırmacılar bu tabloya

psikolojik değişiklikleri de eklemektedirler33, 35.

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu’ nun klinik bulguları, devrelere göre özellik

gösterir ve 3 dönemde izlenir 36-44. Steinbrocker’ ın sınıflamasında 1. evre, akut faz; 2. evre,

distrofik faz; 3. evre ise atrofik faz olarak belirlenmiştir; fakat klinik olarak görülmüştür ki

evreler kesin sınırlarla ayrılamaz ve birbirlerinin içerisine girmişlerdir. Bazı yazarlar

günümüzde Belcher tarafından oluşturulmuş olan ciddi, orta ve hafif ayrımını tercih

etmektedir 45.

Birinci dönem (Akut Dönem)

Akut faz, zedelenme sırasında başlar ve birkaç haftadan birkaç aya kadar sürebilir.

Kızarıklık, ödem ve azalmış eklem hareket açıklığı bu dönemde görülebilir 45.

Bu dönem ağrı, ödem, eklem sertliği ve vazomotor bozukluklarla karakterizedir.

Ağrı değişebilir; mekanik, psödoinflamatuar ya da mikst tarzdadır. Tüneller seviyesinde,

tuzağa bağlı olarak gelişen, nörolojik kaynaklı da olabilir. Bu tip olgular KBAS Tip 2

olarak değerlendirilmelidir.

Vazomotor bozukluklar ve yumuşak gode bırakan bir ödem oluşur, deri gergindir,

pembe kırmızı renktedir, terleme ve deri ısısında artış mevcuttur.

Distalde ödeme bağlı olarak eklemlerde sertlik gelişir, ROM’ da limitasyon ve

antaljik pozisyon mevcuttur

18

İkinci dönem (Distrofik Dönem)

Distrofik faz, zedelenmeden 3 ay sonra görülür yaklaşık olarak 6 ay sürer. Orijinal

vasküler sahadan veya sinir zedelenmesinin dermatomundan bağımsız ağrıyla

karakterizedir. Eklemde sertlik, katılık, ağrı, şişlik belirginleşir. Distrofik fazda kas kaybı

ve osteoporoz görülebilir45. Bu devrede vazokonstrüksiyon ve ekstremitenin soğukluğu ile

soğuğa karşı hassasiyet vardır. İlk devredeki ödem artar ve parmaklar fuziform özellik

kazanır. ROM kısıtlıdır.

Deri rengi soluktur, siyanotik değişiklikler vardır. Hiperhidroz yaygın bir belirtidir,

karakteristik benekli veya noktalı osteoporoz, ilk kez bu devrede ortaya çıkar. Ağrı

devamlıdır ve nöropatik ağrı karakteri alır. Bu dönem, trofik bozuklukların ortaya

çıkmasıyla başlar. Ağrı azalıp, ödem ve vazomotor bozukluklar gerilerken, periartiküler

doku değişiklikleri gelişmeye başlar.

Üçüncü dönem (Atrofik Dönem)

Atrofik faz, KBAS’ nun son dönemini ifade eder. Genelikle tablonun

başlamasından 6 ay sonra gelişir. Ağrı, yoğun olarak devam eder fakat daha önceki evreye

göre hafiflemesi de mümkündür. Deri siyanotik ve soğuk olabilir. Deride ve subkutan

dokuda geri dönüşümsüz trofik değişiklikler olabilir. Deri pürüzsüz, parlak, normal

kıvrımlarını ve çizgilerini kaybetmiş olabilir. Eklem hareketleri büyük ölçüde sınırlıdır. Bu

aşamada kas zayıflığı ve osteoporoz daha sıklıkla karşımıza çıkar 45.

Bu devrede diğer atrofik değişiklikler oluşur. Deri soluktur, fakat tutulmuş ve

tutulmamış olan ekstremiteler arasındaki fark, ikinci devreden daha azdır. Tırnaklar kolay

kırılır. Ağrı dayanılmaz bir şekilde veya hafif olabilir. Subkutan atrofi ve tendon

kontraktürleri gözlenir.

Osteoporoz yaygındır. Ülserler ve büllöz değişiklikler bildirilmiştir ve bunların

travma veya aşırı duyarlılıktan ortaya çıktığı belirtilmiştir2.

19

Motor bozukluklar olarak distoni, kuvvetsizlik, tremor, istemsiz hareket ve

spazmların, ikinci ve üçüncü devrelerde görülebileceği bildirilmektedir2.

Etkilenen hastalar arasında kişilik bozukluğu olduğuna dair kanıt yoktur fakat

ağrının ciddiyeti ve hayat kalitelerinin düşmesi depresyon ve anksiyeteye sebep olabilir45.

20

Tablo 1

Devre I Devre II Devre III

Semptomlar Sempatik denervasyon Sempatik overaktivite Atrofi

Başlangıç süresi 1 ay 3 - 6 ay BelirsizDamarsal özellik Vazodilatasyon Vazokonstrüksiyon VazokonstrüksiyonSıcak intoleransı Var Yok YokSoğuk intoleransı Yok Var VarTemparatür Sıcak Soğuk Soğuk, iki ekstremite

farklıHiperestezi Var Yok Yok

Renk Eritematöz koyu kırmızı Soluk, siyanoze, Siyanoz, parlak vebenekli eritem pürüzsüz

Ödem Var Var, yaygın, fusiform Yok

Saç Büyümesi artar Büyümesi azalır HipertrikozTırnaklar Büyümesi artar, Kolay kırılır Kolay kırılır

transvers kavis var

Terleme Anhidroz, geç dönemde Hiperhidroz Anhidrozhiperhidroz

Ağrı Var Var, yaygın, nöralji Az veya kolaydurdurulmayan

Kaslar Hipertonik Atrofik AtrofikSubkutan doku Atrofi var veya yok Atrofi Atrofi, incelmiş

parmaklarKontraktür Yok Yok veya var Var

Sensorial bozukluk Hipoestezi veya Var veya yok Varhiperestezi

Subluksasyon Yok Yok NadirenDisabilite Var Var Çok belirginOsteoporoz Yok Benekli Benekli veya difüzROM Azalmış (kas spazmı Azalmış Azalmış (fleksiyon

nedeniyle) kontraktürü nedeniyle)Prognoz İyi Kötü Kötü

KBAS devrelerine göre klinik özellikleri topluca gösterilmiştir

21

TOPOGRAFİK FORMLAR

Pratikte klinik tablo, patolojik süreç ve lokalizasyona bağlıdır. Şematik olarak, 4

formda incelenebilir2.

A- Üst ekstremitelerin KBAS

B- Alt ekstremitelerin KBAS

C- Omurganın KBAS

D- Diğer bölümlerin KBAS

A) Üst ekstremitelerin KBAS

İlk bulgular birkaç günden birkaç haftaya kadar değişen bir süreç içinde başlar.

KBAS’ nun üç dönemi de üst ekstremitede izlenebilir.

1. El ve el bileği

Ağrı, ödem, sıcaklık ve hareket kısıtlılığından sonra deri, soluk ve atrofiktir ve

incelmeye başlar, hatta bazı olgularda sklerodaktilik bir görünüm alır. Kıllar incelir ve

subkutanöz doku atrofiye uğrar, tırnaklar kolaylıkla kırılabilir. Deride pigmentasyon

görülebilir. Isı düşer ve KBAS bulunan el diğer ele nazaran daha soğuk hale gelir.

Metakarpofalengeal (MCP) ve interfalengeal eklemlerin sekonder kapsüloligamentöz ve

tendinöz retraksiyonuna bağlı olarak, parmaklarda fleksiyon pozisyonu oluşur. Palmar

fasyada da, longitudinal nodüler infiltrasyonlar gelişebilir. Spontan ağrı bu dönemde

minimaldir. Atrofi özellikle, tenar ve hipotenar kasları etkiler, distal nabızlar normaldir.

2. Omuz

Başlangıçta yanıcı spontan ağrı, ikinci dönemde azalır ve kaybolur. Ancak

palpasyon ve hareketle ağrı olur. Özellikle artiküler aralığın ön yüzü ve supraspinatus

kasının yapışma yerinde palpasyonla provokasyon ağrısı yaratılabilir. Hareketler giderek

kısıtlanır.

22

ROM limitasyonu, kapsüler retraksiyon bulguları mevcuttur, özellikle abduksiyon

ile eksternal ve internal rotasyon kaybı görülür. Kas atrofisi değişik derecelerdedir,

özellikle deltoid kasında belirgindir.

3. Dirsek

Dirsek genellikle tutulmaz. Bazen latent KBAS’ un belirtisi olarak, röntgenle

bariz demineralizasyon bulguları görülebilir.

B) Alt ekstremitelerin KBAS

KBAS alt ekstremiteleri, üst ekstremitelerden daha sıklıkla tutar ve özellikle,

klinik tablo alt ekstremitede, hastadan hastaya büyük farklılıklar gösterebilir.

1. Ayak

“Akut inflamatuar kemik atrofisi”, “postravmatik ağrılı osteoporoz” tanımlamaları

da kullanılır. Gelişiminin uzun olması, diagnostik problemleri de beraberinde

getirmektedir. Travmatik etyoloji ön plandadır. İlk bulgular ortalama 1 ay sonra başlar.

Ağrının yanında şişme, ödem en sık rastlanan bulgudur. Progresif başlangıç, ani

başlangıca oranla çok daha sıktır. Ağrının şiddeti, yürümeyi imkânsız kılar ve genellikle

koltuk değneği gerekir. Tablonun bu ağırlığı yanı sıra, objektif bulguların yokluğu tam bir

zıtlık oluşturur. Ödem sık rastlanan bir bulgudur, genellikle diffüzdür ve gode bırakır.

Yorgunluk ayakta durmayla artar, kutanöz değişiklikler olguların ancak yarısında görülür.

Eritem, lokal ısı ve terlemede artış görülebilir. Ayağın çeşitli eklemlerindeki

sertlik, bazen muayeneyi imkansız kılabilir.

İleri dönemde, birkaç hafta veya ay sonra, spontan remisyonla tablo değişir, ağrı

ve şişmeler azalır, ancak terleme devam edebilir. Planter fasya retrakte olabilir. Bu

görünüm “Ledderhose hastalığı (plantar fibromatozis)” nı andırır. İyileşme süreci diz ve

kalçaya göre daha yavaştır. Ortalama iyilik hali 12 ayda ortaya çıkar.

23

2. Diz

Oldukça nadir tutulur. Genellikle ayağın KBAS’ nun sekonder lokalizasyonu

olarak belirir ve o zaman tanı kolaylaşır. Bazen de, esas olarak dizde yerleşim gösterir,

izole kalabilir veya alt ekstremitenin diğer eklemlerine yayılabilir. Bu ikinci şekilde tanı

zordur.

3. Kalça

KBAS’ nun çok nadir yerleştiği yerlerden biridir. Genellikle erkeklerde görülür.

Diğer KBAS tutulum bölgelerine oranla 10 yıl daha erken yaşlarda görülür ve sol kalça

sağa oranla daha sık tutulum göstermektedir. Yaklaşık 1/5 olguda bilateral tutulum

görülmektedir. Tüm otörlere göre, diğer bölgelere oranla daha idyopatiktir ve travma

etyolojisi daha azdır.

Ağrı, karakteri ve bölgesi değişmekle birlikte, esas semptomdur. Başlangıç sıklıkla

anidir. En şiddetli ağrı birkaç günden 1–2 aya kadar değişen sürede görülür. Ağrının

karakteri hastadan hastaya değişim gösterir. Sıklıkla mekanik tiptedir, yürüme veya ağırlık

taşıma durumunda belirginleşir ve istirahatle azalır. Fonksiyonel yetersizlik, bazen ağrının

derecesiyle ters orantılı olabilir.

Deri normal renktedir, ısı artmamıştır. Herhangi bir şişlik ve palpe edilebilen

adenopati yoktur. Kalçanın kapsüler retraksiyonunu düşündürecek derecede özellikle

abdüksiyon ve rotasyon hareketleri sınırlanmıştır. Ağrının iskiopubik ramus veya büyük

trokantere yapılan bası ile arttığı bildirilmiştir.

Atrofi, 2. veya 3. haftada gelişir, kalçalarda belirgindir, kuadriseps kasında

yaklaşık 1–4, 5 cm’ lik atrofi saptanmaktadır.

C) Omurganın KBAS

Özellikle lomber ve torakolomber bölgeyi tutar, zamanla kifoza yol açabilir.

Dayanılmaz derecede ağrı sebebi olabilir. Klinik salah, radyolojik stabilizasyonla

tamamlanır. Etyolojide travma çok önemlidir. “Posttravmatik ağrılı osteoporoz" olarak da

24

adlandırılmıştır.

D) Diğer KBAS lokalizasyonları

Diğer lokalizasyonlara ait literatürde az bilgi vardır. Ama kesin olmasa da, KBAS’

nu düşündürecek çalışma ve olgulara rastlanmaktadır.

Miyokard infarktüsü sonrası, sternokostal eklemlerde ağrıyla karakterize olan, “ön

duvar sendromu’’ bildirilmiştir.

Prostatektomilerden sonra gelişen symphisis pubis olguları KBAS’ nun değişik

lokalizasyonları olarak yorumlanmaya açık olgulardır.

25

LABARORATUVAR BULGULARI

KBAS tanısında birçok laboratuvar tetkiki yapılmaktadır fakat hiçbiri tanı kriterleri

arasında yer almaz 47.

1. İnflamasyonun nonspesifik göstergeleri

Çok sayıda olguda sedimantasyon değerinde; birinci devre için 28 mm/saat, ikinci

devre için 30 mm/saat ve üçüncü devre için 20 mm/saat olmak üzere hafif bir yükselme

mevcuttur. Genel olarak KBAS’ nda sedimantasyon hızı normaldir, nadiren de olsa hafif

yükselme olabilir.

2. Kan ve idrar kalsiyum, fosfor seviyeleri

Birçok otör, KBAS’ unda kan kalsiyum, fosfor ve alkalen fosfataz seviyelerinin

genellikle normal olduğu fikrinde birleşirler, idrar kalsiyum ve fosfor seviyeleri de

genellikle normal değerlerdedir.

3. Kalsitonin testi

Kalsitoninin ufak doz enjeksiyonu hipokalsemi yaratır. Bu teste cevabın çabuk

alınması, kemiğin resorbsiyon fonksiyonlarında artışın göstergesi olarak yorumlanabilir.

4. İdrar hidroksiprolin düzeyi

Kemik metabolizmasını yansıttığı için hidroksiprolinin idrar düzeyi, KBAS’ nda

oldukça önemlidir. Genelde düzey artmış olarak bulunmuştur. Ortalama değerler; 0–1 yaş

grubunda 33mg/24saat, 1–10 yaş grubunda 67mg/24saat, 11–16 yaş grubunda

143mg/24saat, 17–24 yaş grubunda 50mg/24saat, 24 üstü grubunda 25mg/24 saattir.

Genelde KBAS olgularında hidroksiprolinüri saptanmaktadır.

5. Parathormon

Belirgin hiperkalsiüri ve fosfor, kalsiyum metabolizmasında anormallikler

saptanmıştır. Fakat bu konuda şu ana kadar yeterince çalışma yapılmamıştır.

26

YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ

Tanıya yardımcı olması amacıyla birçok yöntem kullanılmaktadır.

1. Radyoloji

KBAS tanısını koymada klinik bulgular ön planda olmakla beraber, bunu

doğrulamakta radyolojik değerlendirme önemli yer tutar. Standart radyografiler genellikle

yeterlidir, bazen özel projeksiyonlara gereksinim duyulabilir.48-52

Bilgisayarlı tomografi ve magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri şüpheli

bölgelerin verifikasyonunda değer taşımaktadır.

A) Yumuşak doku bulguları

Yumuşak dokuların şişliği esas bulgudur, subkutanöz yağ dokusunun ödemine

bağlı olarak gelişir.

B) Kemik bulguları

Esas radyolojik bulgu, osteopenidir ayrıca radyolojik bulgu olarak aşağıda

belirtilenler de görülebilir.

1. Osteopeni

İki tip değişiklik ayırt edilebilir. Sağlam ekstremite ile karşılaştırıldığında; uzun

kemiklerde periartiküler ve küçük kemiklerde diffüz benekli osteoporoz görünümü tanıda

yardımcıdır. Mineral içeriğindeki % 30-50’ lik bir azalma gösterilebilir. Benekli

osteoporoz KBAS için özgül değildir, olguların % 30-80’ inde görülür.3 Benekli

osteoporoz metafizyel lokalizasyonda görülür.53

2. Subkondral lizis

Subkondral lizis ya da subkondral kemik rezorpsiyonu, erken bulgulardan biridir.

Subkondral kemik laminası kaybolur ve kontur düzensizliği ortaya çıkar. Rezorpsiyon

homojen veya laminal olabilir.

27

3. Kortikal kemiğin rezorpsiyonu

Diafizyel kortikal tabakaların incelmesi el ve ayak kemiklerinde görülebilir.

Subperiostal rezorpsiyon kortikal kemiğin dejenerasyonudur. Bu konumda, primer

hiperparatiroidizmde görülen fibröz osteitin yumuşak formuna benzerlik gösterir.

KBAS ilerledikçe, geniş medüller kanal, ince korteks görünümü ortaya çıkmaktadır. İkinci

metakarplardaki kortikal tabakanın kalınlığının ölçümü birçok otörce, mineralizasyon

ölçümünde esas olarak alınmaktadır. Sonuçta bulgular ilerledikçe, intrakortikal

rezorpsiyon ortaya çıkmaktadır.

4. Juksta artiküler erozyonlar

Üç bölümde incelenebilir. Değerlendirme kriterleri şöyledir.

0= herhangi bir değişim yok

1= sınır olgular

2= düzensiz rezorpsiyon ve fragmantasyon, reaktif kemik formasyonları gösteren

yüzey erozyonlarının belirmesi

3= ceplerin oluşumu

KBAS’ unda eklem aralıkları ve marjinleri; enfektif olaylardan ve romatoid

artritten farklı olarak, normal görülür.53

2. Artrografi

Kalça ve omuzda retraktil kapsülit bulguları elde edilmiştir.

3. Üç Fazlı Radyonüklid Kemik Sintigrafisi

Önemli bir tanı yöntemidir. Direkt radyografiye göre daha erken bulgu verir.

İntravenöz enjeksiyon sonrası radyonüklidin saniyeler içinde (Faz I= arteryel faz),

dakikalar içinde (Faz II= yumuşak doku fazı) ve saatler içinde (Faz III= mineral fazı)

tutulumu incelenir. Normal, fokal, multifokal veya diffüz aktivite artışı şeklinde sonuçlar

elde edilir. KBAS için tanı değeri olabilecek bir incelemede geç fazda radyokarpal,

interkarpal, karpometakarpal eklemler, metakarpal alanlar ve parmaklarda jukstaartiküler

28

bölgelerinde diffüz aktivite artışı görülmelidir. Periartiküler yoğunlaşma karakteristik

bulgudur3. Tutulan bölgede, hiperfiksasyon veya isofiksasyon, hipofiksasyon bulguları

saptanabilir. Fakat unutulmamalıdır ki artmış aktivite KBAS için spesifik değildir50-51.

Sintigrafik bulgular, klinik kriterlerle birlikte değerlendirilmelidir.

4. Termografi

Termografide esas, hipertermi ve hipotermi bulgularının kolaylıkla saptanıyor

olmasıdır. Özellikle hastalığın tedaviye verdiği cevabın takibinde ve safhaların

izlenmesinde oldukça değerlidir 54

5. DEXA (Dual enerji X- ışınlı absorbsiyometri) Dansitometri

Kemik mineral yoğunluğundaki kaybı gösterir. Özgül tanı değeri yoktur; fakat

tedaviye yanıtı takipte kullanılabilir 55.

29

TANI KRİTERLERİ

KBAS Tip 1 tanısı aşağıdaki kriterlere bağlıdır49,51.

1. Klinik kriterler

Ağrı, ortaya çıkabilir, progresif seyirli olabilir. Mekanik, inflamatuar veya mikst

tipte olabilir, artiküler tutulum, diffüz veya lokalize olabilir. Ağrı spontan veya palpasyon

ve mobilizasyonla ortaya çıkarılabilir. Allodini veya hiperaljezi olabilir. Ağrıyı

açıklayacak başka bir hastalığın olmaması gerekir. Periferik sinir hasarı olmamalıdır.

Ayrıca şişlik ve lokal ısıda artış mevcuttur. Derinin görünümünde de değişiklikler

mevcuttur, pembe hatta siyanotik renktedir, eklem hareket kısıtlılığı ile belirgin

fonksiyonel özürlülük hali gelişebilir.

2. Radyolojik kriterler

KBAS’ nun başlangıcında herhangi bir radyolojik özellik saptanmayabilir. Birkaç

hafta sonra, homojen veya vitreöz demineralizasyon, benekli osteoporoz belirginleşir.

Demineralizasyon özellikle subkondral alanda belirgindir.

4. Sintigrafik kriterler

KBAS, kemik sintigrafisinde Teknesyum-99 ile en fazla tutulum gösteren

hastalıktır46. Bu bulgu, en erken hatta daha radyolojik değişiklikler ortaya çıkmadan

belirir.

Ancak hastalığın natürüne ters ve nadir de olsa, bazen hipoaktivite gözlenebilir50, 51. KBAS

tanısında en güvenilir görüntüleme yöntemi Üç Fazlı Radyonüklid Kemik Sintigrafisi’ dir.

Yöntemin KBAS’ unda tanı koydurucu olabilmesi için Faz III’ te etkilenmiş ekstremite

eklemlerinde periartiküler belirgin tutulum görülmelidir. 54

30

AYIRICI TANI

Tanıya giren diğer hastalıklar gut, romatoid artrit, skleroderma, herpes simpleks,

iskemik istirahat ağrısı, Pancoast tümörü, flebit ve tabes dorsalis’ dir. Ayrıca kemik,

eklem ve yumuşak doku hastalıkları ile ayırıcı tanı yapılmalıdır.

Diabetik osteopati, KBAS osteopatisi ile birçok benzerliklere sahiptir. Otonomik

disfonksiyon her iki hastalığın karakteristik özellikleridir. Ayrıca inaktivite osteoporozuna

dikkat edilmelidir28, 48, 49.

TEDAVİ

KBAS’ nun tedavisinde, ilk kez tanımlandığından bu yana yaklaşık 100 yıldır, çok

sayıda tedavi yöntemi denenmiştir. KBAS’ nun tedavi ve takibi sırasında klinisyeni en çok

uğraştıran, ağrı semptomu olacaktır. Veldman’ ın KBAS kriterlerine bakıldığında

açıklanamayan yaygın ağrı, sağlam tarafla karşılaştırıldığında deride renk değişikliği,

yaygın ödem, diğer ekstremiteye göre cilt ısısında değişiklik ve aktif eklem hareket

açıklığında kısıtlanma bulunması, ki bunlardan 4 veya 5 tanesinin bir arada olması gerekir,

tanı koydurucudur12.

Tedavinin ana hedefi koruma olmalıdır. Ekstremiteyi uygunsuz pozisyonlarda

uzun süre immobilize kalmaktan korumak gerekir. Rehabilitasyon tekniklerinin ve

ajanlarının erken dönemde uygulanması gerekir. Semptomları kontrol altına almak için

salisilatlardan opiyatlara kadar analjezikler, kalsitonin ve kalsiyum kanal blokörleri gibi

bir çok ilaç kullanılmıştır. Kimyasal veya cerrahi sempatektomi ve spinal

elektrostimülasyon olası tedavilerdendir 4,56,57.

Tanı koyulması için olmazsa olmaz kriter, ağrıdır. Hastanın ağrısı ekstremite

31

hareketi ile birlikte artma gösterdiğinden ekstremiteyi sabitleme eğilimi görülür.

İmmobilizasyonun ve ağrının oluşturduğu kısır döngü sebebiyle hastaların tedaviye

uyumunun sağlanması zorlaşacaktır.

Nöropatik ağrı tedavi stratejileri geniş anlamda şu şekilde sınıflandırılabilir:

1- Fizik tedavi ve rehabilitasyon

2- Bilişsel-davranışsal tedavi

3- Girişimsel tedaviler

4- Farmakolojik tedavi

1- Fizik tedavi ve rehabilitasyon

Fizik tedavi ve rehabilitasyon tedavinin temel taşıdır. Erken dönemde ağrının kontrolü

ile aktif hareketin sağlanması, geç dönemde ise eklem hareket açıklığındaki ve

fonksiyonlardaki kayıpların giderilmesi temel hedeflerdir. KBAS’ nun her evresinde uygun

fizik tedavi yöntemleri diğer tedaviler ile birlikte mutlaka uygulanmalıdır. Fizik tedavi ne

kadar erken başlarsa başarı o kadar yüksektir. Hafif olgularda, erken başlanır ise sadece fizik

tedavi ve aktif egzersiz programının başarılı olduğu bildirilmiştir. Fizik tedavi eklemlerin

mobilizasyonunu ve ekstremitenin aktif hareketini sağlayacak şekilde hastaya cesaret verici

olmalıdır 58, 59. Ancak tedavi esnasında hastanın kliniği yakından dikkatlice gözlenmeli; ağrıda

ve sempatik yanıtlarda artış görüldüğü takdirde tedavi yöntemlerinde düzenleme yapılmalıdır.

Fizik tedavi ve egzersizler ile ağrı ve ödemin kontrolü, ağrının hareketi engelleyici etkisinin

kaldırılması, olumlu trofik etkiler, dolaşımı düzenleyici etkiler, eklem sertliğinin giderilmesi,

kemik mineral yoğunluğundaki kaybın durdurulması ve sempatik yanıtlarda azalma

amaçlanır. En önemli etki, oluşabilecek ciddi kontraktürlerin önlenmesidir.

Erken dönemde tutulan ekstremite kalp seviyesinin üzerinde sürekli elevasyonda

tutulmalıdır58,60. Hipersensitif dokuların taktil desensitizasyonunun sağlanmasında,

uygulama kuvveti progresif olarak artırılan hafif masaj, kontrast banyolar ve girdap banyosu

32

uygulamaları etkilidir58, 61. Bu yöntemler ile distal ödemde de azalma görülür. Sıcak ve soğuk

paketler tedavi uygulamalarında yer almaktadır. Ancak aşırı soğuk ve sıcaktan kaçınılmalıdır.

Afferent iletim artarak sempatik yanıtlarda artma ve tabloda ağırlaşma görülebilir. Kontrollü

uygulamalar ile dolaşım üzerinde olumlu etkiler elde edilir. Aşırı sıcak ve soğuktan kaçınarak

yapılan kontrast banyolar ile ağrı ve ödem üzerinde olumlu sonuçlar görülür. Desensitizasyon

ve antiödem etkiler için ayrıca izotoner eldiven, pnömotik kompresyon uygulamaları ve

fluidoterapi yapılabilir60, 61. Ağrının, hareketi inhibe edici etkisinin önlenip kısır

döngünün kırılmasında, kuvvetli analjezik etkileri olan TENS tutulan ekstremite

üzerinde etkili ve güvenli olarak uygulanır61,62. TENS ile ağrının kontrolünde anlamlı

sonuçlar elde edilmiştir. Konservatif olarak transkutanöz uygulandığı gibi, dorsal

kolon stimulasyonu, implante elektrodlar gibi invaziv yöntemlerle de uygulama alanı

vardır. Kapı kontrol teorisi ile etkili olan TENS kozaljide %25 tam, %60 kısmi iyileşme

göstererek uygulanmıştır59. Ultrason da KBAS’ unda çeşitli şekillerde

kullanılmaktadır. Ultrason terapötik dozlarda membran permeabilitesini ve periferik

kan akımını arttırması özellikleri ile dolaşım düzenlenmesi ve ödemin giderilmesinde

olumlu etki gösterir63. Analjezik ve spazmolitik etkileri de ağrının kontrolünde

yardımcıdır. Ekstremite üzerine su içi uygulama yapılabilir. Erken olgularda düşük doz

ve kısa süre, Evre 3 gibi geç dönem kontraktürlü olgularda daha yüksek dozlarda ve

uzun süre uygulama önerilir.

Ultrason sempatik aktiviteyi inhibe etmek amacı ile üst ekstremite

tutulumlarında stellar, alt ekstremite tutulumlarında ise lomber sempatik gangliyonlar

üzerinde 3 W/cm2 gibi yüksek dozda uygulanır63. Sempatik blokaj etkisi ile elde edilen

olumlu etkiler geçici de olsa egzersiz toleransını artırırlar. Diyadinamik akımlar da

sempatik blokaj için kullanılırlar. Üst ekstremitede stellar gangliyon üzerine (+)

kutupdan uygulanan diyadinamik akımın DF (Difaze fiks) ve LP (Long period)

modulasyonlarının sempatik aktiviteyi baskılayıcı etkisi vardır64. Ancak uygulama

33

esnasında inhibe edici dozun üzerine çıkılmaması için dikkat edilmelidir. Dozun 1 ila 5

mA arasında olması önerilmiştir. Elektrodlar altında rahatsız edici iğnelenme ve adele

kasılması görülür ise doz azaltılmalıdır65. Alt ekstremite için de benzer biçimde

uygulanabilir. İnterferens akımın analjezik, desensitizan ve dolaşımı aktive edici

etkileri ve sempatik sistemi inhibe edici özelliği vardır66. 50 Hz’ lik uygulamalar duyu

sinirleri üzerinde uyarı eşiğinde yükselme ve çevresel kas aktivasyonunu destekleyerek

lokal ödemin rezorpsiyonunda artmaya yol açar. 100 Hz frekansda interferensial

akımın analjezik etkisi vardır. 50 -100 Hz’ lik frekanslar kullanılır. İnterferens

uygulaması ile Sudeck atrofili hastalarda direkt grafideki osteoporozda düzelme ile

desteklenen anlamlı klinik iyileşme görülmüştür67.

Termal biyofeedback uygulamaları ile üst ekstremite KBAS’ nda iyi sonuçlar

alınmıştır. Bir olguda, el ısısında 1–1,5 derecelik artışla ağrıda anlamlı azalma ve bir

yıllık takipte tamamen düzelme bildirilmiştir. Termal biofeedback diğer tedaviler ile

birlikte uygulanabilen alternatif bir yöntem olarak önerilmiştir59.

Eklem hareket açıklığının korunmasında ve aktif hareket sağlanmasında

egzersizlerin önemi büyüktür. Erken aktif hareketin sağlanması tedavide amaçtır.

Ekstremite sürekli elevasyonda iken egzersizler başarı ile uygulanır. Pasif eklem

hareketleri, eklem hareket açıklığını korumak için özellikle erken evrelerde aşırı

kuvvet uygulamadan itinalı bir şekilde yapılmalıdır ve germeler hafif uygulanmalıdır.

Elevasyon esnasında kontraktürlerin önlenmesi için splintler ve hafif traksiyonlar da

önerilmiştir58, 59, 61.

Aktif egzersizler elevasyonda iyi tolere edilirler ve erken dönemden itibaren

tedavi programı içinde yer almalıdırlar. Aktif ROM ile başlanıp kademeli olarak

gevşeme ve kuvvetlendirme egzersizlerine geçilir, fonksiyonel eğitim uygulanır59. Üst

ekstremite tutulumunda omuzun mobilizasyonu erken dönemde hedeflenmelidir. Alt

ekstremite tutulumunda ise destek cihazları ile erken ambulasyon önerilir, ancak

34

istirahat esnasında elevasyon uygulanır.

Kontraktürlerin tabloda ağırlık kazandığı Evre 2 ve 3’ de pasif germe

egzersizleri daha agresif olarak uygulanır. Bu dönemde parafin banyosu, infraruj, sıcak

paketler ve ultrason uygulamaları pasif germe egzersizlerine eşlik eder. Tendonların

kısaldığı ve sabit kontraktürlerin görüldüğü fonksiyonel kayıplı geç olgularda

ortopedik girişimler ve arkasından uygulanan rehabilitasyon tedavide yer alır59.

2- Bilişsel-Davranışsal Tedavi

Özellikle yaşlı hastalarda nöropatik ağrı için kullanılan davranışsal tedaviler:

— Gevşeme,

— Aktivite-istirahat siklusu,

— Dikkati başka yöne çekme teknikleri,

— Bilişsel sınırlama,

— Meditasyon olarak sayılabilir.

Ciddi oranda bilişsel fonksiyon bozukluğu ya da depresyonu olan hastalar bu

tedavi modaliteleri için kötü adaydırlar68.

3- Girişimsel Tedaviler

Bu tedavi sistemik tedavi gereksinimini azaltabilir ya da ortadan kaldırabilir.

Sınırlı bir role sahiptir. Tedavi seçenekleri Tablo 2’ de verilmiştir.

Periferik Sinir Blokları

Periferik nöralji tedavisinde tanısal, prognostik veya terapötik amaçlı sinir blokları

planlanabilir. Kimyasal ya da fiziksel nöroliz oluştururlar. Lokal anestezik ajanlarla

yapılan geçici sinir bloğu ile tedaviye yanıt konusunda bilgi edinilebilir. Ancak plasebo

yanıt oranı %30 - 40’ lara varır ki bu da tedavi başarısını karıştırabilir. Tanısal ve terapötik

sinir blokları mikst somatik sinir veya pleksuslara, meraljia parestetikada olduğu gibi saf

duyusal sinirlere, sempatik sinir ya da visseral sinir ve gangliyonlara yapılabilir69. Son

35

zamanlarda sempatik sinirleri bloke etmek için, iki terapötik teknik kullanılmaktadır;

etkilenen vücut kısmına yayılan sempatik paravertebral gangliyon çevresine lokal

enjeksiyon (sempatik gangliyon blokları) ve bölgesel intravenöz guanetidin, bretilium

veya reserpin enjeksiyonu70.

Kimyasal ve Fiziksel Nöroliz

Trigeminal nevraljide en çok uygulanan tedaviler Gasserian gangliyona

radyofrekans, balon dekompresyon ya da gliserol enjeksiyonudur. Trigeminal sinirin

posterior fossada mikrovasküler dekompresyonu seçilmiş olgularda önerilebilir. Periferik

sinir nöromalarında alkol ya da fenol enjeksiyonları ile uzun süreli iyilik sağlanabilir.

Dekstroz içinde %5’ lik lidokain solüsyonu analjezi sağlar.

Radyofrekans veya kriyorizotomi teknikleri ile büyük ölçüde, uzun süreli analjezi

elde edilebilir69.

Tablo 2: Girişimsel tedavi modaliteleri.

Periferik sinir blokları Pleksus, mikst somatik sinirler, saf duyusal sinirler

sempatik sinirler (pleksus ya da gangliyon), viseral sinirler Kimyasal nöroliz Alkol, fenol, %5 lidokain

Fiziksel nöroliz Kriyoanaljezi, radyofrekans lezyon

Santral nöral blokaj Epidural, intratekal

Nöroaksiyal ilaç uygulaması Opioidler (morfin, hidromorfon, fentanil, sufentanil),

lokal anestezikler (bupivakain, ropivakain, tetrakain),

adrenerjik antagonistler (klonidin, tizanidin), Baklofen

Nöroaugmentasyon Spinal kord stimülasyonu, periferik sinir stimülasyonu

Nörocerrahi teknikler Dekompressif laminektomi, mikrovasküler dekompresyon,

foraminotomi

I

Radyofrekans akım uygulaması termal lezyon oluşturmak için kullanılan bir yön­

36

temdir. Değişik bölgelerde nosiseptif yolları kesmek için kullanılır ancak komplikasyonu

olan palyatif bir tedavidir. Bu nedenle kullanımı, konservatif cerrahi dışındaki tedavilerin

etkisiz olduğu ya da tolere edilemediği kanser ve kanser dışı kronik ağrılı hastalarla

sınırlandırılmalıdır. Bununla beraber radyofrekans nörotomi trigeminal nevralji, sinir

kökü avülziyonu ve spinal ağrı tedavisinde önemli role sahiptir71.

Santral Nöroaksiyal Farmakolojik Tedavi

Bu tedavi santral sinir sisteminde önceden bilinen reseptör yerlerine ilaç

vermektir. Uygulama ilacın çok küçük dozlarda alınmasını sağlar, ilacın oral olarak

verildiğinde gereken miktarından %1’ i kadar azı yeterli olur. İntratekal morfin en yay­

gın kullanılan opioiddir; oral morfinden yaklaşık 100 kat daha güçlüdür. Uygulamaların

çoğu kanser ağrısı üzerinedir. Hidromorfon, sufentanil, fentanil, metadon ve petidin

(meperidin) intratekal olarak uygulanmaktadır, intratekal bupivakain nöroaksiyal

opioidlerle sinerjistik aktiviteye sahiptir. Bu kombinasyon nöropatik ağrıda etkili

olmaktadır, intratekal klonidin hem hayvan modellerinde hem de insanlarda nöropatik

ağrı kontrolünde daha etkilidir69.

İntratekal baklofen multiple skleroz, omurilik yaralanması ya da serebral palsiye

bağlı kas spastisitesinin iyileşmesine katkıda bulunur72. Ancak implante cihazlar pahalı ve

invazivdir ve yalnızca daha konservatif diğer tedaviler başarısız olduklarında

uygulanmalıdır.

Spinal Cerrahi Teknikleri

Fonksiyonel nörocerrahi yöntemler bazı hastalarda ağrının ciddi biçimde

azalmasını sağlarlar. Spinal kord stimülasyonu siyatik nöropatisi için alternatif bir

tedavidir. Yöntem doğru bireylerde uygun endikasyonda kullanıldığında % 60–80

olguda uzun süreli ağrı iyileşmesi sağlar. Bu tedaviler postherpetik nevralji (PHN),

periferik vasküler hastalığa bağlı iskemik ağrı, refrakter anjinada uygulanabilir.

İnme sonrası santral ağrının konvansiyonel tedavi modaliteleri ile yeterli biçimde

37

tedavi edilmesi çoğu kez zordur. Motor korteks stimülasyonu ümit verici bir yöntemdir.

Bir diğer tedavi yöntemi ise kronik derin gri madde stimülasyonudur. Her iki modalite

de inme sonrası hastalarda önemli role sahiptir73.

4- Farmakolojik Tedavi

Nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan ilaçların çoğu “adjuvan analjezikler” olarak

tanımlanırlar. Bu ilaçlar primer endikasyonları analjezi olmayan ilaçlardır. Amitriptilin

ve gabapentin dahil birçok adjuvan ilaç son yıllarda primer olarak ağrı tedavisinde

kullanılmaktadır. Buradan hareketle trisiklik antidepresanlar (TSA) ve antiepileptik

ilaçlar (AEİ) nöropatik ağrı tedavisinin ana ürünleri olmuştur. Son on yıl içinde

kontrollü çalışmalar diğer birçok ilacın nöropatik ağrıyı iyileştirdiğini göstermiştir.

Nöropatik ağrının oluşumunda primer olarak hızlı sodyum kanalları ve ektopik deşarjlar

katkıda bulunurlar. Farmakolojik tedavideki ilerlemelerin çoğunluğu, bu bozuklukları

düzeltme girişimlerine odaklanmıştır. Bu bozukluklar ya sodyum kanal antagonistleri

(lidokain, meksiletin ve fenitoin gibi membran stabilize edici ilaçlar dahil) ile ya da

spinal nörotransmisyonu inhibe eden ilaçlarla düzeltilir. TSA’ ın da beyin serotonin

düzeyini artırma rolüne ek olarak, hızlı sodyum kanallarını inhibe etme yolu ile etkili

oldukları konusunda artan kanıtlar vardır.

Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’ nün analjezik kullanım basamaklarında tanımlanan

nonsteroidal antiiflamatuar ilaçlar (NSAİİ) ve opioidler gibi standart tedaviler nöropatik

ağrıya az oranda yanıt verirler.

a - Trisiklik Antidepresanlar

TSA bugün için en iyi bilinen nöropatik ağrı tedavisi seçeneklerindendir74, 75.

Analjezik etkileri çeşitli farmakolojik mekanizmalarla açıklanabilir. Başlangıçta

araştırmalar presinaptik noradrenalin (NE) ve serotonin geri alımını inhibe etme ye­

tenekleri üzerine odaklanmıştır. Ancak bu ilaçlar aynı zamanda N-metil D-aspartat

(NMDA) reseptör antagonisti olarak hareket ederler ve iyon kanallarını da bloke

38

ederler76. Değişik oranlarda kolinerjik, histaminerjik, alfa-1 adrenerjik ve serotonerjik

reseptörlerde antagonist etki gösterirler. Bu geniş boyutlu reseptör aktivitesi özellikle

yaşlılarda doz arttığında problem olabilen klinik olarak ciddi yan etki sıklığına neden

olur69.

Amitriptilin en yaygın kullanılan trisiklik antidepresandır. Presinaptik

sonlanmalardan hem serotonin hem NE geri alımını inhibe ederler. Serotonin yolları

üzerindeki santral etkisine ek olarak periferik antinosiseptif etkiye sahiptir. Diabetik

nöropati (DN) ve PHN’ de ağrıyı azaltır. Allodiniyi iyileştirebilir. İnmeli hastaların

yaklaşık %2’ sinde görülen santral ağrı, genç hastalarda daha sık olup en fazla önerilen

tedavi amitriptilindir77. Ağrıyı azaltmak için önerilen ortalama doz antidepresan etkiye

ulaşmak için gerekli dozlardan daha küçüktür. Genellikle 10mg dozlarla yanıt

alınmaktadır69. Güçlü sedatif oluşu zor uyuyan hastalarda arzu edilen bir etkidir. Kardiyak

ileti bozuklukları büyük oranda ilacın muskarinik, antikolinerjik etkisine bağlıdır.

Özellikle yaşlı hastalara başlanacaksa, çok düşük dozlarda başlanmalı (ör: 10 mg/gün) ve

giderek arttırılmalıdır75.

Desipramin ve noriptilin PHN ve ağrılı DN’ de amitriptilin kadar etkilidirler75.

Hastalar bu ilaçlara amitriptilin kadar iyi yanıt verirler, fakat daha az antikolinerjik yan

etki görülür ve anlamlı ölçüde daha az sedasyon yaparlar. Son yıllarda yapısal olarak 5-

Hidroksitriptamin ve Noradrenalin geri alımını inhibe eden bir antidepresan olan

venlafaksinin de nöropatik ağrıda oldukça etkili olduğu ve eski antidepresanlardan

farklı olarak çok nadir antikolinerjik etki gösterdiği belirtilmektedir78, 79.

Amitriptilin ve noriptilinin karşılaştırıldığı bir çalışmada her iki ilaç eşit etkinlikte

bulunmuş, ancak noriptilinle daha az yan etki saptanmıştır80. TSA’ ın yan etkileri iyi

bilinmekle birlikte ilaca ve hasta grubuna göre prevalansı değişir. Genelde yaşlı

hastalarda daha yüksek sıklıkta olup düşük dozlar önerilir. En sık görülen yan etkiler

antikolinerjik etkilere bağlı gelişen konstipasyon, ağız kuruluğu, bulanık görme, bilişsel

39

değişiklikler, taşikardi, idrar retansiyonudur. Diğer yan etkiler ortostatik hipotansiyon,

düşmeler, kilo alma ve sedasyondur. Sekonder aminler (desipramin, noriptilin) tersiyer

aminlerden (amitriptilin, imipramin, doksepin) daha az antikolinerjik ve sedatif etkiye

sahiptirler81.

TSA sitokrom P-450 (CYP) 2D6 enzim sistemi tarafından metabolize edilir ve

olguların %7’ sinde duyarlılık ve/veya toksisite görülebilir. Kalp bloğu, dar açılı glokom

ve prostatizmi olan hastalarda kontrendikedir. TSA’ ın nöropatik ağrıya yanıtı (3 -10 gün)

depresyona yanıtından (2-4 hafta) daha hızlıdır ve depresyon için alınan dozun 1/3 ile 1/2’

si yeterlidir.81 Yan etkileri en aza indirmek için düşük dozda başlanabilir82.

b- Antiepileptik ilaçlar

AEİ ağrılı nöropati tedavisinde oldukça yaygın kullanılmaktadır. Sodyum ve

Kalsiyum kanallarını nonspesifik olarak bloke ederler, membran stabilizan etkileri ile

uyarılma eşiğini yükseltirler ve hipereksitabiliteyi azaltırlar. Kemik iliği depresyonu,

hepatik disfonksiyon, konfüzyon, ataksi, nistagmus, çift görme gibi yan etkileri vardır.

Fenitoin, karbamazepin, valproik asit birinci kuşak, lamotrijin, gabapentin ve topiramat

ikinci kuşak AEİ’ dır. Karbamazepin trigeminal nevraljide, gabapentin DN ve PHN’

de, lamotrijin ise santral ağrıda daha yararlıdır73.

Yeni AEİ’ ın klinik uygulamada doğru kullanılması için farmakokinetik

özelliklerini anlamak gerekir. Oral alımdan sonra emilimleri hızlıdır. Atılımları farklıdır.

Fenitoin ve karbamazepinin atılım yarı ömrü 20 saat iken gabapentinin 5–7 saattir.

Metabolize olan tüm ilaçlar için yarı ömür kısadır ve hastalar barbitürat, fenitoin ve

karbamazepin gibi enzim stimüle eden ilaçlar aldığında klirens artar.

Karbamazepin nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan en eski AEİ’ tır. Yapısal

olarak imipramine benzer. Hızlı analjezik etkilidir. DN tedavisinde ilk seçenek ilaçtır81.

Hastada keskin, batıcı ya da elektrik şok benzeri komponenti olan bir ağrı varsa AEİ

yararlıdır ve denenmelidirler70. Kontrendikasyonları, kemik iliği depresyonu öyküsü ve

40

karbamazepin veya TSA’ a karşı aşırı duyarlılıktır. Yan etkileri alım yöntemi ve doza

bağlıdır. En sık yan etkiler doza bağlı ya da geçicidir ki; bunlar nistagmus, sersemlik hissi,

çift görme ve letarjidir. Bilişsel kayıp, duygu durum ve uyku değişiklikleri (ajitasyon,

huzursuzluk, rahatsızlık hissi, uykusuzluk), yetersiz ADH sekresyonu ve GİS etkileri de

olabilir. Yüksek konsantrasyonlarda başağrısı, diplopi, dizartri, ataksi gelişebilir81. Yaş­

lılarda hiponatremi ve kardiyak ileti defektleri bildirilmiştir. Aşırı duyarlılık

reaksiyonları olabilir, %10’ dan az hastada lökopeni ve trombositopeni oluşur, fakat bu

yaşlı nüfusta önemlidir. Tedaviye başlamadan önce tam kan sayımı ve karaciğer

fonksiyon testlerine bakılmalıdır69.

Fenitoin membran stabilizasyonu yoluyla etki eder. Sodyum kanalı üzerine etkili

bir ilaç olup nöronal eksitabiliteyi azaltır. Ağrılı DN’ de kullanılmıştır, insülin

serbestleşmesini inhibe ederek hiperglisemiyi arttırma eğilimindedir. Bu nedenle DN’ li

hastalarda dikkatli kullanılmalıdır. Diğer sık karşılaşılan yan etkiler uyku hali ve

sersemlik hissidir. Özellikle yaşlılarda önemli olabilir. Terapötik doz aralığı 200-350

mg/gündür69.

Gabapentin

Gabapentin Şubat 1994’ de 12 yaşın üzerindeki hastalarda epilepsi tedavisinde

kullanılmak üzere piyasaya sürülmüştür. 1995 senesinde antikonvülzif tedavinin ötesinde

KBAS’ da kullanılmaya başlanmıştır. KBAS’ undaki etkisinin monoaminerjik yolları

etkileyen serotoninin artışı ile olduğu düşünülmektedir. Etki mekanizması kesin olarak

ortaya konmamışsa da GABA ile aynı şekilde etki ettiği düşünülmektedir. Gabapentinin

nöropatik ağrı tedavisindeki rolü son zamanlarda ortaya çıkmıştır, gamaaminobutirik asit

(GABA) analoğu olarak geliştirilmişse de GABA-erjik reseptörlerde etkisi ya da GABA

alımı üzerine etkinliği olmadığı belirlenmiştir84. GABA molekülü ile yapısal benzerlik

gösterir. Metabolik olarak GABA ya da bir GABA antagonistine dönüştürülür. Sistemik

yolla verilen GABA’ nın aksine gabapentin kolaylıkla kan beyin bariyerini geçer. Etki

41

mekanizması tam olarak bilinmemektedir. TSA’ dan farklı bir mekanizmaya sahiptir.

Beyinde GABA sentezinin ve serbestleşmesinin değişikliğe uğratılması, kalsiyum

kanallarına yüksek bağlanma affinitesi, sodyum kanallarının inhibisyonu,

nörotransmitter düzeylerinin değişikliğe uğratılması gibi etkileri vardır.

Kan beyin bariyerini geçebilir, GABA sinapsları ile etki eden valproik asit,

fenobarbital, benzodiazepin ve vigabatrin ile etkileşime girmez. Bağlandığı noktalar

neokorteks ve hipokampüsün dış katmanlarındadır ancak reseptörleri ve biyokimyasal

fonksiyonları tam olarak açıklanamamıştır. Oral emilimi yemeklerden etkilenmez, 2 – 3

saat içinde pik serum konsantrasyonlarına ulaşır. Plazma proteinlerine bağlanmaz.

Karaciğerde metobolizmaya uğramaz, böbreklerden atılır, hepatotoksite oluşturmaz.

Gabapentin hepatik enzimleri indüklemez, diğer antiepileptik ilaçlarla etkileşimi yoktur.

Antiasitler ilacın biyoyararlılığını % 24’ e varan oranda azaltır. Simetidin renal atılımda

hafif azalma yapsa da klinik bir önemi yoktur. Yan etkileri somnolens, nistagmus,

sersemlik hissi, ataksi, baş ağrısı, tremor olabilir. Dozu azaltmakla üstesinden gelinir. 900

mg/günden başlayan dozlarla kullanılabilinir. Genel başlangıç dozu 300 mg birinci gün,

600 mg ikinci gün, 900 mg üçüncü gün şeklinde kullanılabilinir85.

Yapılan çalışmalar PHN, postpoliomyelit nöropatisi, KBAS’ na bağlı nöropatik

ağrıda olumlu sonuçlar vermiş, plasebo kontrollü klinik çalışmalar DN ve PHN’ de

gelişen ağrının tedavisinde gabapentinin etkinliğini göstermiştir86. Gabapentinin

tedaviye yanıtsız nöropatik ağrı ve KBAS olan hastalarda ağrıları giderdiği, böylelikle

diğer analjezik ilaçların azaltılması ya da kesilmesine olanak sağladığı belirlenmiştir87, 88.

Hem klinik hem hayvan çalışmalarında diğer ilaçlarla karşılaştırılmış olan

gabapentinin kronik nöropatik ağrı modelleri de dahil olmak üzere bazı sıçan

modellerinde analjezik etkisi olduğu kanıtlanmıştır89, 90. Abdi ve ark.91 gabapentinin akut

etkilerini nöropatik ağrılı bir rat modeli kullanarak amitriptilin ve lidokain ile

karşılaştırmışlardır. Üç test edilen ilaç, tedaviden sonra 30 dakika süre ile mekanik

42

allodini eşiğini artırarak etkili olmuş ve bu etki en az 1 saat sürmüştür. Gabapentinin

santral mekanizma ile etki ettiği ortaya çıkmıştır. Amitriptilinin hem periferik hem

santral etkilere, lidokainin ise büyük oranda periferik etkiye sahip olduğu

belirlenmiştir.

Çeşitli hayvan çalışmalarında hiperaljezi ve allodini gibi nöropatik ağrı bulguları

üzerine etkileri klinik gözlemlerle uyumludur. Son zamanlarda akut ağrı için yapılan

hayvan modeli üzerine çalışmalar, insizyonel yaralanma veya artrite bağlı gelişen ağrıda

da gabapentinin rolünü göstermiştir86.

Gabapentinin yan etkileri halsizlik, uyku hali, somnolens, sersemlik hissi, ataksi

ve yorgunluktur. Daha az sıklıkla nistagmus, tremor ve diplopi görülmüştür. Bu etkiler

genellikle kısa süreli olup 2-3 hafta sonra geçer. Konvansiyonel AEİ’ a (karbamazepin,

fenitoin ve valproat) benzemeyen gabapentin kabul edilebilir yan etki profili, organ

toksisitesinin olmaması ve ilaç-ilaç etkileşiminin olmaması gibi önemli avantajlara

sahiptir69. Başlangıç dozu günde 3 kez olmak üzere 100-300 mg/gün’ dür. Tedavi yaşlı

hastalarda 100 mg test dozu ile başlatılmalıdır. Ağrıda yeterli iyileşme olana ve ciddi yan

etki çıkana kadar her 3-5 günde bir 100-300 mg arttırılmalıdır. Ortalama günlük doz

900-1200mg/gün’ dür. 1800mg/gün dozlara güvenle çıkılabilir. Yanıt 100mg/gün doz ile

çıkabildiği gibi 3600 mg/gün de gerekebilir. Gabapentinin biyoyararlılığı lineer değildir.

Doz arttıkça absorbsiyonda rölatif azalma olur. Yarı ömrü kısa olması nedeniyle günde üç

kez alım önerilir. Daha yüksek dozlarda günde 4 kez alınması gerekebilir69. Böbreklerden

değişmeden atıldığı için böbrek fonksiyon bozukluğu olan hastalarda doz ve sıklık

azaltılmalıdır81. Bu değişmeden atılım özelliği, diğer ilaçlarla minimal etkileşim anlamına

gelmekte olup ek ilaçlar kullanan yaşlı hastalarda avantaj sağlar92, 93.

Lamotrijin yeni bir AEİ olup sodyum kanallarını stabilize ederek etkili olmaktadır.

Yaşlılarda oluşan bazı nöropatik ağrı sendromlarında etkinliği olgu çalışmaları ile

43

belirlenmiştir94, 95. Sık görülen yan etkileri ataksi, inkoordinasyon, bulanık görme ve çift

görme, sersemlik hissi, uyku hali ve raştır96, 97. Nadir fakat ciddi deri reaksiyonları

bildirilmiştir.

c- Lokal Anestezikler ve Antiaritmikler

Lidokain ve diğer lokal anestezikler (markain, bupivakain ve diğerleri) akut

nöropatik ağrıda oldukça etkilidirler98. Ancak bu ilaçların oral formları olmaması

nedeniyle kronik nöropatik ağrı tedavisinde kullanımları sınırlıdır.

d- NMDA Reseptör Antagonistleri

Bu ilaçlar santral sensitizasyondan sorumlu olduğu düşünülen eksitatör

reseptörleri bloke ederler. NMDA-reseptörleri bloke etme özellikleri olan maddeler

ketamin, dekstrometorfan, memantin ve amantidindir. Birçok ülkede analjezik tedavi için

lisanslı değildir ve bu nedenle çok dikkatle reçete edilmelidirler.

Bu grup ilaçların yan etkileri sedasyon, bulantı, tolere edilemeyecek ölçüde

psikolojik bozukluklar ve halusinasyonlardır70. Ketamin subanestezik dozları sedasyon

yapmaksızın analjezi oluşturabilir. Dekstrometorfan, memantin ve amantidinin, daha

az yan etkisi vardır.

e- Tramadol

Tramadol akut ve kronik ağrı tedavisine uygun merkezi etkili bir analjeziktir.

Reseptör aktivitesi zayıftır, aynı zamanda NE ve seretonin geri alım inhibitörü olarak

hareket eder. Bu nedenle nöropatik ağrı tedavisinde ümit vericidir.

Sık bilinen yan etkileri sersemlik hissi, baş dönmesi, bulantı, konstipasyon,

başağrısı ve somnolenstir. Serotonin geri alımını inhibe ettiği için, serotonin reseptör

bölgelerinde aktif olan diğer ilaçlarla (selektif MAOI ve serotonin geri alım

inhibitörleri) etkileşimleri olabilir.

f- Opioidler

Opioidlerin postoperatif, kanser ve inflamatuar ağrıdaki yararları tartışılmazdır.

44

Akut ağrının tedavisinde de oldukça etkindirler. Ancak nöropatik ağrı dahil kronik ağrılı

durumlarda narkotik analjezik kullanımı, ağrı tedavisi alanındaki uzmanlar arasında bile

tartışmalıdır. Bu durum nöropatik ağrı mekanizmalarının iyi anlaşılamamasından

kaynaklanabilir.

Yaşlı nüfusta oksikodon kullanımı sırasında konstipasyon, bulantı ve sedasyon gibi

yan etkiler gözlenir.

Santral ve periferik sinir yaralanmasına bağlı kronik ağrılı birçok hasta, stabil

dozlarda narkotik analjeziklerle başarıyla ve güvenle tedavi edilebilir. Ancak kimyasal

bağımlılık veya solunum sistemi hastalığı olan hastalarda dikkatli olmak gerekir.

Alternatif yaklaşımlarla tedavide başarısız olunduğunda uzun etkili opioid analjeziklerin

kullanımı düşünülmelidir. Çoğu olguda invaziv tedaviler başlanmadan önce bir opioid

denenmelidir, intravenöz opioid infüzyon denemesi uzun süreli tedavi için bir gösterge

olabilir. Mide bulantısı ve konstipasyon gibi bilinen yan etkilerin profilaktik tedavisi

gereklidir ve bu şekilde hasta uyumu artabilir70.

g- Topikal Ajanlar

Topikal ajanlar tek başına etkili olmamalarına rağmen oral medikasyon yükünü

azaltmak için, özellikle oral tedavi ile yan etki ortaya çıkanlarda ek tedavi olarak

önerilebilirler. Bu ajanlar absorbsiyon derecesi ve ulaştığı sistemik kan düzeyine bağlı

olarak farklı etkilere sahiptir69. Nöropatik ağrıda kullanılan topikal ajanlar lokal

anestezikler, kapsaisin ve NSAİİ’ dır.

Kapsaisin ağrı tedavisinde yüzyıllardır kullanılmaktadır. Acı Şili biberinden

ekstrakte edilen bir alkoloid derivesidir. Nöropatik ağrıda gelişen allodinide deriye hafif

bir mekanik uyarı, ağrı oluşturur. Bu durumda tedavi yaklaşımlarından biri kapsaisin

kullanımıdır. Uygulama başlangıcında kapsaisin ile myelinsiz C lifleri aktive olup

eksitatör etki ile yanıcı ağrı ve hiperaljezi oluşur, fakat tekrarlanan ve uzamış

uygulamalarda nosiseptörlerin reseptif terminalleri inaktive olur, C liflerinin

45

fonksiyonu bloke olur, P maddesi giderek azalır ve hipoaljezi gelişir69, 70. Kapsaisin

ekstresinin ticari olarak %0,025 ve %0,075’ lik bileşimleri vardır. Bunlar PHN’ de

ağrıyı azaltır99. DN ağrısı için %0.075’ lik kapsaisin uygundur. Ancak tolere edilemeyen

yanmalar oluşturabilir ve birçok hasta tedaviyi bırakır100.

Yan etkileri, uygulama yerinde birkaç hafta sürebilen ve bazı hastalarda tolere

edilemeyen geçici yanma ve eritemdir. Kapsaisin krem (% 0,025 -0,075) ağrılı alana

günde 3-5 kez uygulanmalıdır, ilaç etkileşiminin olmaması ve uygulama kolaylığı ilacı

yaşlılarda yararlı bir seçenek yapmıştır.

Lidokain gibi topikal lokal anestezikler voltaja bağlı sodyum kanallarını bloke

ederler. Ağrı iyileşmesi için membran stabilize edici ilaçların etki yeri, in vivo

kanıtlanmamış olmakla birlikte invitro çalışmalar lokal anesteziklerin hasarlanmış

primer afferent nosiseptörler tarafından oluşturulan ektopik impulsları, normal aksonal

iletiyi bloke etmek için gerekenden daha düşük konsantrasyonlarda yok ettiğini

göstermiştir101. Topikal lidokainin dermise penetre olabilen preparatlarını formüle etmek

zordur.

Klonidin alfa-adrenerjik agonist bir ilaçtır, inatçı nöropatik kanser ağrısı ve akut

postoperatif ağrı tedavisinde epidural ve intratekal kullanılabilir. Topikal klonidin PHN

ve KBAS Tip1 ile ilgili nöropatik ağrıda etkili bulunmuştur102.

Ketamin hidroklorid (KET) genel anestezide kullanılan bir ajandır. Lokal anestezik

etkiye ve NMDA reseptör antagonist aktivitesine sahiptir. Ushida ve ark.103 KBAS Tip 1

ve 2’ li hastaların etkilenen bölgelerine KET (%0,25-%1,5) içeren merhem uygulamışlar

ve akut erken distrofik KBAS Tip l’ li hastalarda yararlı olduğu, KBAS Tip 1 kronik

atrofik evreli ve KBAS Tip 2’ li hastalarda ise etkili olmadığını belirlemişlerdir.

h- Baklofen

Baklofen esas olarak MS (Multiple Skleroz)’ a bağlı spastisiteyi azaltmak için

uygulanır ancak trigeminal nevraljide de etkilidir. Analjezik etkisini presinaptik eksitatör

46

aminoasitlerin serbestleşmesini inhibe ederek gösterir. Karbamazepinden daha az etkili

olmasına rağmen karbamazepinle karşılaştırıldığında daha benign yan etkileri nedeniyle

bazı araştırıcılar tarafından ilk seçenek adjuvan tedavi olarak düşünülmektedir.

Kontrendikasyonları epilepsi varlığı ve ilaca aşırı duyarlılıktır. Sık görülen yan etkileri

uyku hali, sersemlik hissi, ataksi, mental konfüzyon, bulantı ve kusmadır. Yan etkiler

nedeniyle %10 hastada tolere edilemez.

i- Sempatolitik Ajanlar

İntravenöz fentolamin sempatolitik ajanların etkili olup olmadığını

değerlendirmek için uygulanır. Ağrı iyileşmesi için gereken süre 48 saattir ve tedavinin

ilk haftası içinde ağrısı azalan hastalar teorik olarak sempatolitik ajanlardan yararlanırlar.

Elektrokardiyografi (EKG) ve kan basıncı izlemi fentolamin infüzyonu süresince

gereklidir ve resüsitasyon ekipmanı hazır bulundurulmalıdır. Uygulama 500 mg sıvı

yükledikten sonra 30 dakika içinde 35 mg biçimindedir81.

Sık görülen yan etkileri ağız kuruluğu, sersemlik hissi, sedasyon ve

konstipasyondur. Diğer yan etkiler taşikardi ve hipotansiyondur. Daha az olarak postüral

hipotansiyon ve seksüel disfonksiyon gelişir. Transdermal preparatlar yan etkileri en aza

indirebilir. Ancak lokalize eritem, kaşıntı veya allerjik kontakt dermatit yapabilir, ilacın

kesilmesinden sonra rebound hipertansiyon olabilir.

j- lnterlökin-2 gen Tedavisi

IL-2’ nin hem santral hem periferik sinir sisteminde antinosiseptif etkisi

(analjezik) olduğu, bunu spinal arka boynuz nöronlarının nosiseptif yanıtlarını inhibe

ederek yaptığı ve bu antinosiseptif etkinin opioid reseptörlere IL-2’ yi bağlayarak

aracılık edebileceği bildirilmiştir. Ancak IL-2’ nin in vivo yaşam süresi çok kısadır. Bu

durum klinikte analjezi için pratik değildir. Küratif etkiye ulaşmak için IL-2 sürekli

alınmalıdır. Bu da yüksek maliyet gerektirir. Pratikte IL-2’ nin antinosiseptif etkisini

ortaya çıkarmak için yeni verilme yolları araştırılmaktadır. Gen tedavisi IL-2’ nin lokal

47

salınımını sağlayabilen bir stratejidir. Kronik ağrı tedavisinde gen tedavisi ile ilgili iki

yaklaşım hayvan modellerinde araştırılmaktadır. Serebrospinal sıvıya antinosiseptif

moleküllerin rekombinan adenovirus aracılığı ile verilmesi ve antinosiseptif peptidleri

aşırı sunarak ya da sinir sisteminde endojen nosiseptif moleküllerin sunumunu azaltarak

herpes virüslerinin kullanılması. Her iki yaklaşımda kalıcı nosiseptif durumları tersine

çevirir ya da zayıflatabilir.

Yao ve ark.104 ratlarda siyatik sinirin kronik yaralanması ile oluşturulan kronik

nöropatik ağrı modelinde insan IL-2 geninin basit intratekal enjeksiyonunun nöropatik

ağrı tedavisinde gen tedavisinin bir parçası olarak pratik bir kullanımı olabileceğini

bildirmişlerdir.

k- α2-adrenerjik agonistler

α2-adrenerjik agonistlerin santral sinir sisteminde norepinefrinik aktivite

yoluyla analjezi oluşturduğu gösterilmiştir. Son zamanlarda en sıklıkla kullanılan alfa

2-adrenerjik agonist klonidindir. Ancak birçok istenmeyen hemodinamik ve sedatif yan

etkiye sahiptir. Tizanidin santral bir α2-adrenerjik agonist olup yapı olarak klonidine

benzer ve hemodinamik değişiklikler oluşturmaksızın analjezi oluşturur.

48

GEREÇ VE YÖNTEM

“Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu ( KBAS ) Tip 1 olan hastalarda Gabapentin

kullanımının tedavi etkinliğine katkılarını değerlendirmek” konulu çalışma, 2004 Kasım –

2005 Eylül tarihleri arasında Sağlık Bakanlığı Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniğinde yürütülmüştür.

OLGU SEÇİMİ

Hastanemiz Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Polikliniğine başvuran hastalar içinde

Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu ( KBAS ) tanı kriterleri ile üst ekstremitede kesin

KBAS tanısı konmuş yaklaşık 100 hasta değerlendirmeye alınmıştır. Periferik sinir hasarı

olan, böbrek fonksiyon bozukluğu olan, antiasit ilaç kullanan ve nöropatik ağrı

sendromuna yol açabilecek başka bir hastalığı olan hastalar çalışmadan çıkarılmıştır.

Hastalarda standardizasyonu sağlamak için, diğer travmalar sonrasında oluşmuş KBAS

Tip 1 bulunan hastalar çalışmadan çıkartılarak geriye kalan 50 Colles fraktürlü olgu,

çalışmaya dahil edilmiştir.

Hastaların çalışmaya alınma kriterleri :

1. Kooperasyon kurulabilmesi

2. Colles fraktürü olması

3. Fraktür olan ekstremitede KBAS Tip 1 gelişmiş olması (Distrofik Dönem

Hastası)

Hastaların çalışmadan dışlanma kriterleri :

1. Periferik sinir hasarı olması

49

2. Hastada nöropatik ağrı sendromlarına yol açabilecek başka bir hastalık olması:

Romatoid artrit, diyabetik nöropati, postherpetik nevralji, karsinamatöz nöropati,

hipotiroidi nöropatisi, beriberi nöropatisi, alkol nöropatisi, Fabry hastalığı, amiloid

nöropatisi, izoniazid nöropatisi, Pellegra nöropatisi, miyoloma nöropatisi, Guillain Barre

Sendromu, siringomiyeli, omurilik yaralanmaları, multiple skleroz gibi.

3. Hastanın böbrek fonksiyonlarının normal sınırlarda olmaması

4. Antiasit kullanması

Tüm hastaların ayrıntılı ortopedik ve nörolojik muayeneleri yapıldı.

Değerlendirmeye radyolojik tetkikleri (el bilek AP/lateral, her iki el mukayeseli AP grafi),

3 fazlı kemik sintigrafisi, hemogram, sedimentasyon, karaciğer ve böbrek fonksiyon

testleri, kan kalsiyum, fosfor, alkalen fosfotaz düzeylerini de içeren geniş biyokimyasal

tetkikler dahil edildi.

Hastaların yaş, cinsiyet, hastalık nedeni ve meslekleri ile ilgili bilgiler Tablo 2’ de

gösterilmiştir. Daha sonra, önceden hazırlanmış olan muayene formları ile muayeneleri

yapılarak başvuru sırasına göre hastalar randomize edildi.

1. Grup: KBAS Tip 1 tanısı almış 25 kişilik kontrol grubuna basit analjezik

(parasetemol), pasif ve aktif ROM egzersizleri, kontrast ve girdaplı banyo tedavileri

uygulandı.

2. Grup: KBAS Tip 1 tanısı almış 25 kişilik hasta gurubuna ise bu tedavilere ek

olarak Gabapentin (900 mg / gün den başlanan dozlarla) tedavisi uygulandı.

Hastaların egzersizleri tedavi protokolü süresince (toplam 20 seans) aynı

fizyoterapist tarafından uygulandı. Ayrıca hastalar tedavi süresince ve sonrasında da

egzersizlerini ev programı şeklinde uyguladılar.

50

DEĞERLENDİRME

Çalışmaya alınan tüm hastaların; tedaviye alınmadan önce, tedavi programına

başlandıktan sonra 8. haftaya kadar haftada bir ve 8. haftadan sonra ayda bir olmak üzere

değerlendirmeleri yapılmıştır. Hasta takipleri 6 ay sürmüştür.

Hastalarda değerlendirme 3 parametreye göre yapılmıştır.

1- Ağrının Değerlendirilmesi

Omuz, el bileği ve eldeki spontan ve ROM ölçümü sırasında hareketle oluşan ağrı,

1 cm aralıklı 0 (Hiç ağrım yok)’ dan 10 (Hayatımda duyduğum en şiddetli ağrı)’ a kadarı

skalası olan VAS (Visual Analog Scala) ile değerlendirildi.

2- Eklem Hareket Açıklığı ( ROM ) değerlendirilmesi

Her hastanın omuz ROM muayenesi supin pozisyonda, skapulotorasik eklem

hareketini minimalize edecek şekilde, nötral sıfır metoduna göre gonyometre ile

yapılmıştır.

Elde ROM ölçümü, üçüncü parmak MCP ve proksimal interphalangeal (PIP)

ekleminin, el bileğinde ROM ise el bileği ekstansiyon ve fleksiyonunun gonyometrik

ölçümü ile sağlanmıştır.

3- Elde otonomik disfonksiyon ve ödemin değerlendirilmesi

Üçüncü parmak PIP eklem çevresinin ölçümü, genişlik numaraları yazılı aletle yapılmıştır.

Bütün muayeneler dışında, tedavi öncesi lokomotor sistem muayenelerinde

kullanılan yöntemler, tedaviden sonra da tekrarlanarak karşılaştırılmış ve tedavinin

etkinliği konusunda biyoistatistiksel değerlendirme yapılmıştır.

Çalışmaya colles fraktürü sonrası KBAS Tip 1 tanısı almış toplam 50 hasta ile

başlanmış; fakat takipler sırasında 10 hasta çalışmadan çıkarılmıştır. Çalışma iki gruptan

toplam 40 hasta ile tamamlanmıştır. Hastalara ardı ardına olmak üzere haftada 5 gün,

51

toplam 20 seans pasif ve aktif ROM egzersizleri ve kontrast banyo tedavileri yapılmıştır.

Gabapentin kullanılan grupta ilaç dozu 900 mg/gün olarak başlanmış ve hastanın cevabına

göre bu doz 1800 mg/gün dozuna kadar çıkarılmıştır.

Çalışmaya alınan olgulara, uygulamaya geçilmeden önce yapılacak işlemlerin

içeriği konusunda bilgi verilmiştir.

Araştırmamızın istatistiksel değerlendirmelerinde, ölçümsel değerler için; grup içi

karşılaştırmalarda, eşlendirilmiş seriler için t testi (bağımlı gruplar için), gruplar arası

farkların karşılaştırmalarında “Student-t” testi (bağımsız gruplar için) kullanılmıştır.

52

BULGULAR

Gabapentin tedavisi verilen çalışma grubundan toplam 5 hasta çalışmadan

çıkarılmıştır. 2 hasta vertigo şikayetini tolere edememeleri sebebiyle, 1 hastada sersemlik ve

uykuya eğilim şikayeti sebebiyle gabapentin tedavisi kesilmiş ve çalışmadan

çıkarılmışlardır. 1 hasta tedavi süresince kilo alımı sebebiyle ilaç almayı kesmiştir.1 hasta

tedavi programına devamsızlığı sebebiyle çalışmadan çıkarılmıştır. Kontrol grubundan 1

hasta nörinom gelişimi sebebiyle ortopedi hekimi tarafından opere edilmiş ve çalışmadan

çıkarılmıştır. 4 hasta, tedaviye düzenli devam etmedikleri için çalışma dışı bırakılmışlardır.

Her iki grupta yaş ve cinsiyet dağılımları arasında fark gözlemlenmemiştir (tablo3).

Tablo 3: Yaş ve Cinsiyet Dağılımları

YAŞ(ort) CİNSİYETErkek Kadın

KONTROL 50.8 7 ( %28) 18 ( %72)

GABAPENTİN 51.1 6 ( %24) 19 ( %76)

Kontrol grubunda el bileği ekstansiyonu, el bileği fleksiyonu ve PIP eklem ROM

larındaki değişim, tedavi sonrası, tedavi öncesine göre istatistiksel olarak iyileşme yönünde

anlamlı bulunurken (p<0.05), MCP ve omuz eklem ROM’ larında anlamlı fark

bulunamamıştır (Tablo 4), (Grafik 1).

Tablo–4:Kontrol grubunda Rom değerlerinin tedavi öncesi ve sonrası ortalama ve standart sapması

KONTROL GRUBU

TEDAVİ ÖNCESİ TEDAVİ SONRASI P

Ortalama SD Ortalama SDOMUZ 174,6 5,54 180 0 >0,5

EL BİLEĞİ EKS 35,76 19,02 61,92 19,52 < 0,001 *

EL BİLEĞİ FLEK 41,15 10,43 63,07 16,52 =0,0016 *

53

MCP 66,15 17,09 70,07 14,93 >0,0832

PIP 72,30 20,87 88,46 5,54 =0,022 *

GRAFİK 1

KONTROL ( GRUPIK) GRUBU TEDAVİ ÖNCESİ VE SONRASI ROM DEĞİŞİMLERİ

020406080

100120140160180200

OMUZ EL BİL EXT EL BİLE FLEX MCP PIP

ROM

ORT

ALA

MAS

I

ÖNCESİSONRASI

Gabapentin tedavi grubunda da tüm eklemlerin ROM değerlerindeki değişim; tedavi öncesi,

tedavi sonrasına göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05)( Grafik 2), (Tablo 5).

Tablo-5: Kontrol grubunda Rom değerlerinin tedavi öncesi ve sonrası ortalama ve standart sapması

GABAPENTİN GRUBU

TEDAVİ ÖNCESİ TEDAVİ SONRASI P

Ortalama SD Ortalama SD

OMUZ 143,33 47,6 178,88 3,33 =0,0485 *

EL BİLEĞİ EKS 21,11 15,36 57,77 17,87 =0,0059 *

EL BİLEĞİ FLEK 35,0 7,90 64,44 14,24 <0,001 *

MCP 44,44 18,78 87,77 6,66 <0,001 *

PIP 74,44 15,09 90,0 0 =0,0148 *

54

GRAFİK 2

050

100150200

RO

M

ORT

ALA

MA

SI

OMUZ EL BİLEXT

EL BİLEFLEX

MCP PIP

ÖNCESİSONRASI

GABAPENTİN GRUBU (GRUPIIG) TEDAVİ ÖNCESİ VE SONRASI ROM DEĞİŞİMLERİ

ÖNCESİSONRASI

Gabapentin tedavi grubunda, omuz ekleminde ROM değerlerindeki artışa etkinliği, kontrol

grubuna göre istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur( p<0.05)( Grafik 3), (Tablo-6).

Tablo-6: Rom değerlerinin Kontrol ve Gabapentin gruplarında ortalama ve standart sapması

KONTROL GABAPENTİN P

Ortalama SD Ortalama SD

OMUZ 5,4 1,32 35,5 16,6 <0,001 *

EL BİLEĞİ EKS 26,15 18,50 36,66 29,58 =0,316

EL BİLEĞİ FLEK 21,92 19,52 29,44 12,85 =0,325

MCP 16,92 19,31 43,88 18,16 =0,004 *

PIP 16,93 18,43 15,55 15,09 =0,856

55

GRAFİK 3

OMUZ EKLEMİNDE TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN GRUPLAR ARASI KARŞILAŞTIRILMASI

0

5

10

15

20

25

30

35

40

GRUP IK GRUP IIG

ORT

ALAM

A RO

M

GRUP IKGRUP IIG

*p<0,001

El bileği ekstansiyonu, el bileği fleksiyonu ve PIP eklem ROM değerlerindeki artışın,

gruplar arası karşılaştırılmasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır (Grafik

4,5,7), (Tablo-6)

GRAFİK 4

EL BİLEĞİ EKLEMİ EKSTANSİYONUNDA TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN GRUPLAR ARASI

KARŞILAŞTIRILMASI

05

10152025303540

GRUP IK GRUP IIG

ORT

ALA

MA

RO

M

GRUP IKGRUP IIG

p>0,05

56

GRAFİK 5

EL BİLEĞİ EKLEMİ FLEKSİYONUNDA TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN GRUPLAR ARASI

KARŞILAŞTIRILMASI

0

5

10

15

20

25

30

35

GRUP IK GRUP IIG

ORT

ALA

MA

ROM

GRUP IKGRUP IIG

p>0,05

MCP ekleminde ROM değerlerindeki artış, Gabapentin tedavi grubunda kontrol grubuna

göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur ( p<0.05) ( Grafik 6), (Tablo-6).

GRAFİK 6

MCP EKLEM ROMUNDA TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN GRUPLAR ARASI KARŞILAŞTIRILMASI

05

101520253035404550

GRUP IK GRUP IIG

ORT

ALA

MA

RO

M

GRUP IKGRUP IIG

*p==0,004

57

GRAFİK 7

PIP EKLEMİ ROMUNDA TEDAVİ ETKİNLİĞİNİN GRUPLAR ARASI KARŞILAŞTIRILMASI

14,5

15

15,5

16

16,5

17

17,5

GRUP IK GRUP IIG

OR

TALA

MA

RO

M

GRUP IKGRUP IIG

p>0,05

VAS ağrı skorlamasında hem grup içi (Grafik 8), (Tablo-7) hem de gruplar arasındaki

(Grafik 9),( Tablo-8) değişim istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.05).

Tablo–7: Kontrol ve Gabapentin grublarında Ağrı Skorlamasının tedavi öncesi ve sonrası ortalama ve standart sapması

AĞRI TEDAVİ ÖNCESİ TEDAVİ SONRASI P

Ortalama SD Ortalama SDKONTROL GRUBU 5,69 1,43 1,07 0,49 <0,001 *GABAPENTİN GRUBU 7,11 1,53 1,22 0,97 <0,001 *

Tablo-8: Ödem ve Ağrı Skorlamasının Kontrol ve Gabapentin grublarında ortalama ve standart sapması

KONTROL GABAPENTİN P

Ortalama SD Ortalama SDÖDEM -0,61 0,65 -0,77 0,44 =0,523

AĞRI -4,61 1,12 -5,88 1,45 =0,031 *

58

GRAFİK 8

VAS AĞRI SKORLAMALARININ TEDAVİ ÖNCESİ VE SONRASI GRUPLARDA DEĞİŞİMİ

012345678

GRUP IK GRUP IIG

ÖNCESİ SONRASI

*p<0,001

*p<0,001

GRAFİK 9

VAS AĞRI SKORLAMASININ GRUPLAR ARASI DEĞİŞİMİ

-7

-6

-5

-4

-3

-2

-1

0

ORT

ALA

MA

AĞ

RI S

KO

RLA

RI

GRUP IKGRUP II G

GRUP IK GRUP IIG

*p=0,031

59

Elde ödem değerlendirilmesinde grup içi (Grafik 10), (Tablo-9) değişimler istatistiksel

olarak anlamlı bulunurken (p<0.05), gruplar arası değişim istatistiksel olarak anlamsız

bulunmuştur (Grafik 11), (Tablo-8).

Tablo–9: Kontrol ve Gabapentin grublarında Ödem Skorlamasının tedavi öncesi ve sonrası ortalama ve standart sapması

ÖDEM TEDAVİ ÖNCESİ TEDAVİ SONRASI P

Ortalama SD Ortalama SDKONTROL GRUBU 1,07 0,27 0,46 0,51 =0,0052 *GABAPENTİN GRUBU 1,11 0,33 0,33 0,5 <0,001 *

GRAFİK 10

GRUP İÇİ ELDE ÖDEM DEĞİŞİMİ

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

GRUP IK GRUP II G

OR

TALA

MA

ÖD

EM S

KO

RU

ÖNCESİSONRASI

*p=0,0052 *p<0,001

60

GRAFİK 11

ELDE ÖDEM SKORLAMASININ GRUPLAR ARASI DEĞİŞİMİ

-0,9

-0,8

-0,7-0,6

-0,5

-0,4

-0,3-0,2

-0,1

0

OR

TALA

MA

ÖD

EM S

KO

RU

GRUP IKGRUP II G

GRUP IK GRUP IIG

p=0,523

61

TARTIŞMA

KBAS; hastaların yaşam kalitesini ve iş gücünü düşüren, şiddetli ağrı komponentinin

ön planda olduğu, tutukluk, ödem, vazomotor değişikliklerle beraber giden atrofik ve

distrofik değişikliklerin de eklendiği bir tablodur. Hastalarda gelişen ağrı kısır döngüsü

sebebiyle, hastanın ekstremiteyi hareket ettirmeye karşı direnci artmakta, eklem

hareketlerindeki kısıtlanma katlanarak devam etmektedir1.

KBAS ile birlikte olan ödem; etkilenen bölgedeki vasküler dokuyu innerve eden C -

nörofibrillerinden inflamasyon nedeniyle vazoaktif nöropeptitlerin salınması ve

vazodilatasyon, permeabilite artışı ile birlikte sıvı ve proteinlerin transudasyonu sonucunda

gelişebilir105.

Uher ve ark.106 tarafından yapılan randomize kontrollü çalışmada 35 hasta iki gruba

ayrılmış. Bir gruba 6 hafta boyunca egzersiz tedavisine ek olarak manüel lenf drenajı haftada

3 kez uygulanmış; diğer gruba haftada 3 kez egzersiz tedavisi tek başına uygulanmıştır.

Hasta takipleri VAS, ROM, cilt ısısı, volümetre ve sintigrafi ile yapılmıştır. Tedavi sonunda

her iki gruptaki hastalarda belirgin iyileşme gözlenmiş, fakat gruplar arasında istatiksel fark

gözlenmemiştir.

Bizim çalışmamızda hastalarımızın tedavi öncesi ve sonrası ekstremite ödemleri

arasında, kontrol ve tedavi grubunda istatiksel olarak olumlu yönde anlamlı fark tespit

edilmiştir (Grafik 10). Grupların birbirleriyle karşılaştırılmalarında anlamlı istatiksel fark

saptanmamıştır. Bu sonuçlar ödem üzerine egzersiz tedavisinin, kontrast banyonun ve

girdaplı havuz tedavisinin etkisini öne çıkarmaktadır.

Fizik tedavinin KBAS için en uygun tedavi metodu olduğu yıllardır

belirtilmektedir56. Kemler ve ark.107 6 aydan uzun süredir KBAS tanısıyla takip edilen ve

62

daha önce uygulanan çeşitli tedavilere (radyofrekans, kimyasal veya cerrahi sempatik blokaj,

egzersiz, TENS, ilaç tedavisi vs.) yanıt vermemiş 54 hastada (37 kadın ve 17 erkek),

egzersiz tedavisinin etkinliğini incelemişlerdir. 21-65 yaş arası olan hastalara; 6 ay boyunca,

haftada 2 kez, günde yarım saat, seanslar arası en az 2 gün olacak şekilde pasif ve aktif

ROM egzersizleri uygulanmıştır. Hastalar 12 ay boyunca takip edilmiştir. Tedavi sonunda

hastalarda başlangıca göre ağrı şikayetinde ve eklem hareket açıklığında iyileşme görülse de

istatistiksel olarak anlamlı değildir.

Oerlemans ve ark.108 üst ekstremitesinde tek taraflı KBAS teşhisi almış 135 hastada

prospektif, randomize kontrollü tek kör klinik çalışma yapmışlardır. 3 gruba ayrılan

hastalarda: grup 1, fizik tedavi; grup 2, iş uğraş tedavisi, grup 3, kontrol tedavi olarak

ayrılmıştır. Fizik tedavi programı; yumuşak doku masajı, TENS, egzersiz şeklinde

düzenlenmiştir. İş uğraş tedavisi; günlük yaşamda bağımsız hareket eğitimi, ekstremitenin

ağrısını en aza indiren pozisyonların tayini ve hastanın bu yönde eğitimi, sensibiliteyi

azaltmak için taktil ve propriyoseptif uyaranlarla eğitim şeklinde düzenlenmiştir. Kontrol

tedavi programında; hastalara sadece hastalık hakkında bilgi verilmiş ve hastanın

yakınmalarını müdahale etmeden dinleyen sosyal hizmet uzmanlarından yararlanılmıştır. Bu

çalışmanın sonucunda yeni tanı almış KBAS vakalarında engelliliğin ortadan kalkmasında,

hareket kısıtlılığının ve ağrı şikayetinin azalmasında fizik tedavinin etkisi belirgindir.

Ağrının keskinleşmesi ve eklem kontraktürlerinin eklenmesi ile daha da komplike hale gelen

Kronik KBAS tedavisinde; 1 senelik takibin sonunda ekstremitenin aktif hareket açıklığında

gruplar arası istatiksel fark bulunamamıştır. Bizim çalışmamızın sonuçlarında hem tedavi

hem kontrol grubumuzda eklem hareket açıklıklarında istatiksel anlamlı iyileşme

görülmüştür. Oerlemans ve ark. çalışmasında 18 hastada hastalığın süresi 1 seneye

ulaşmaktadır, Kemler ve ark. çalışmasında hastaların tamamı kronik KBAS hastasıdır. Oysa

bizim hastalarımızın hastalık süresi daha kısaydı. Fizik tedavi programının erken dönemde

63

uygulanmasının prognozu olumlu yönde etkilediğini düşünüyoruz.

Lee ve ark.109 yapmış olduğu prospektif, randomize, tek kör çalışmada; 8- 17 yaş

arası 26 kız 2 erkekten oluşan ve alt ekstremitede KBAS tanısı almış 28 hastaya, fizik tedavi

ve bilişsel- davranışsal tedavi programı uygulanmıştır. İki gruba ayrılan hastalardan birinci

gruba, 6 hafta boyunca haftada 1 saat olmak üzere toplam 6 seans fizik tedavi; ikinci gruba

ise 6 hafta boyunca haftada 3 saat olmak üzere toplam 18 seans fizik tedavi uygulanmıştır.

Fizik tedavi programı, her hasta için özelleştirilerek düzenlenmiştir ve içeriğinde TENS,

taktil desensitizasyon, masaj, kontrast banyo, egzersiz tedavisi bulunmaktadır. Kısa süreli

(10 hafta) ve uzun süreli (60 hafta) takip sonrasında bütün hastaların eklem hareket

açıklıklarında ve ağrı şikayetlerinde anlamlı iyileşme görülmüştür. Hastaların hepsi bağımsız

ambulasyon sağlamıştır. İki grup arasında tedavi sonuçları açısından istatiksel anlamlı fark

saptanmamıştır.

Sherry ve ark.110 KBAS tanılı 103 çocukta, yoğun fizik tedavi programı (günde 5

saat) uygulamışlardır. 95 çocukta (%92) tedavi bitiminde tamamen iyileşme

bildirilmiştir.103 çocuktan 49 tanesinin uzun dönem takibi yapılabilmiştir. 5 senelik takip

sonucunda 14 hastada inatçı ağrı ve semptomlarda zaman zaman yineleme görülmüştür.1

hastada iyileşme olmamıştır. Bu çalışmalar fizik tedavi programının yoğunluğunun

arttırılmasının prognozu olumlu etkilediğini düşündürmektedir. Bizim çalışmamızda günde 1

kez girdaplı havuz tedavisi (haftada 5 defa), 2 kez kontrast banyo, 3 kez egzersiz tedavisi

(haftada 7 defa) uygulanmıştır. Uygun frekans ve sürenin tespiti için daha çok çalışmaya

ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

KBAS tedavisinde birçok ilaç tedavisi denenmiştir. Rauck ve ark.111 26 KBAS’ lu

hastayı 3 gruba ayırmış. 1. gruba klonidin 300 microgr epidural, 2. gruba klonidin 700

microgr epidural, 3. gruba plesebo tedavisi uygulanmıştır. Randomize plesebo kontrollü çift

kör çalışmada plesebo alan grupta iyileşme görülmezken klonidin tedavisinde ağrıda

64

iyileşme görülmüştür. Sedasyon ve kan basıncında düşme görülmüştür. Düşük doz klonidin

uygulanan grupta sedasyon daha az olmuştur.

Blanchard ve ark.112 21 KBAS tanılı hastayı 3 gruba ayırmışlardır.1. gruba intravenöz

rezerpin, 2. gruba intravenöz guanitidin, 3. gruba plesebo uygulamışlardır. İlaç tedavisi

verilen gruplarda pleseboya göre iyileşme yönünden fark saptanmamıştır.

Kettler ve Abram113 yaptıkları çift kör, plesebo kontrollü çalışmada 6 hastayı

intravenöz droperidol ve plesebo uygulamak üzere iki gruba ayırmışlardır. Uygulama

sonucunda droperidolun ağrı iyileşmesinde pleseboya üstünlüğü olmamış üstelik belirgin

yan etkileri olmuştur.

KBAS tedavisinde sempatik blokaj amaçlı ilaç kullanarak yapılan çalışmalarda

yukarıda örneklerini gördüğümüz gibi tatmin edici sonuçlar alınmamıştır.

Gobelet ve ark.114, 115 10 sene arayla yapmış oldukları iki çalışmada kalsitoninin

KBAS’ nda etkisini incelemişlerdir. İlk çalışmalarında 24 hastayı iki gruba ayırmışlardır. 1.

gruba fizik tedavi (analjezik etkili elektroterapi, basınç tedavisi, egzersiz) ve 300 IU/ gün

kalsitonin, 2. gruba sadece fizik tedavi uygulanmıştır. 3 haftalık takip sonrası hastalarda ağrı,

ödem, ROM, laboratuvar testlerinde ve çalışma yetisinde anlamlı iyileşme görülmüştür.

Sonraki çalışmalarında 66 hastayı çift kör çalışmaya almışlardır. İki gruba ayırdıkları

hastalardan bir gruba günde 300 IU kalsitonin ve fizik tedavi (ödem için basınç tedavisi,

TENS ve soğuk uygulama), diğer gruba plesebo ve fizik tedavi uygulanmıştır. 8 haftalık

takip sonunda pleseboya göre ağrı, ROM ve çalışma yetisinde anlamlı iyileşme görülmüştür.

Bickerstaff ve Kanis’ in116 yapmış olduğu çift kör çalışmada iki gruba ayrılan 40

KBAS tanılı hastanın 1. grubuna 4 hafta boyunca günde 2 kez 200 IU intranazal kalsitonin,

2. grubuna plesebo uygulanmıştır. Çalışma sonucunda KBAS’ nun klinik veya kemik yapı

üzerine etkilerinin hiçbirinde pleseboya göre anlamlı fark görülmemiştir. Kalsitonin tedavisi

alan hastalarda hipoglisemi gözlenmiştir.

65

Şahin ve ark,117 yapmış oldukları randomize kontrollü tek kör çalışmada 35 hasta iki

gruba ayrılmıştır. 1. grup parasetemol 1500 mg/gün, 2. grup 200 IU7gün salmon kalsitonin 2

ay boyunca kullanmıştır. Her iki gruba da kalsiyum 500 mg/ gün verilmiştir. Bütün hastalara

3 hafta boyunca, haftada 5 gün fizik tedavi ve egzersiz programı uygulanmıştır. Fizik tedavi

olarak ultrasonla (3 W/cm2, 2-3 dakika) stellar ganglion blokajı, TENS, kontrast banyo

uygulanmıştır. Egzersiz programında ROM egzersizleri uygulanmıştır. 2 aylık takip sonunda

ağrı ve eklem hareket açıklığında her iki grupta da istatiksel anlamlı iyileşme olmuştur. İki

grup birbirleriyle karşılatırıldığında anlamlı fark görülmemiştir. Kalsitonin kullanımının

fizik tedavi programına anlamlı katkısı gözlenmemiştir.

Bizim hastalarımızda kontrol grubu ve gabapentin grubu karşılaştırıldığında tedavi

öncesi ve sonrasında ağrı semptomu açısından istatiksel olarak ileri derecede anlamlı fark

bulunmuştur (Grafik 9). Tedavi takibimiz sırasında ağrı kontrolünde sağlamış olduğumuz bu

farkla hastaların egzersiz protokolüne uyumunun arttığı sonucuna vardık. Ağrı şikayeti

sebebiyle egzersiz programına uyum göstermeyen hastalarda gabapentin kullanımı sonrası

tedaviye katılımda istek artışı gözlemledik. Çalışma sonuçlarımız da gözlemlerimizi doğru

çıkardı.

Mellick ve ark85. KBAS’ lu hastalarında gabapentin kullanımış ve vaka serilerini

sunmuşlardır. 42 – 68 yaş arası 6 tane kadın hastadan oluşan olgu serisinin bir kısmı erken

evre, bir kısmı geç evre KBAS tanısı almıştı ve o zamana kadar çeşitli tedaviler görmüşlerdi.

Hastaların klinik durumuna göre gabapentin günde 3 kez 300 mg, bir hastada da günde 3 kez

800 mg olarak kullanılmıştı. Bütün vakalarda ağrının verbal değerlendirmesi yapıldığında

gabapentin ile hastalarda % 60- % 100 arası cevap alınmıştı. Bu sonuçlar bizim çalışmamızla

da uyumluydu.

Wheeler ve ark118. tarafından sunulan bir olguda, 9 yaşında çocuk hastada sol ayak

başparmak enfeksiyonundan 2 ay sonra gelişen KBAS tarif edilmektedir. Bu vakada da

66

gabapentin 100 mg günlük dozda kullanılarak tedavi başarıyla sağlanmıştır.

R. A. Stevens ve ark119 tarafından yapılan randomize kontrollü çift kör çalışmada 12

aydan uzun süredir KBAS Tip 1 hastası olan 18’ er kişi, plesebo ve gabapentin 1800 mg

/gün ve 2700 mg/gün olmak üzere tedavi almışlardır. Çalışma sonucunda hastaların

başlangıç ve sonuç VAS’ ları karşılaştırıldığında anlamlı fark görülmemiştir. Bizim

çalışmamızdaki hasta grubu KBAS Tip1 ikinci evredeydi. Daha da önemlisi hastalarımız

fizik tedavi ve rehabilitasyon programı ile takip edilmişti. Hem kontrol grubunda hem de

gabapentin grubunda, tedavi programının başlangıç ve sonuna göre ağrı semptomunda

istatiksel olarak iyileşme yönünde anlamlı farkın oluşumunda, hastalara uygulanan aktif ve

pasif ROM ve güçlendirme egzersizlerini içeren egzersiz programının da etkili olduğunu

düşünüyoruz. Bununla birlikte her iki grubun birbirleriyle olan karşılaştırmasında da

gabapentin adına anlamlı sonuç alınmıştır.

C.Vusse ve ark120 tarafından yapılan randomize kontrollü çift kör 58 hastalık

çalışmada, hastalar gabapentin ve plesebo uygulanan iki gruba ayrılmıştır. 3 haftalık tedavi

programından sonra hastalarda 2 hafta tedavi kesilmiştir. Sonrasında yeniden randomize 3

haftalık gabapentin ve plesebo uygulaması yapılmıştır. Gabapentin kullanan hastalarda ilk

dönem ağrıda istatiksel olarak belirgin iyileşme saptanmıştır. Fakat çalışma ilerledikçe iki

hasta grubu arasında belirgin bir fark saptanmamıştır. Bizim çalışmamızda gabapentin

grubundaki hastalara en fazla 8 hafta süreyle medikal tedavi uygulanmıştır. 8 haftadan kısa

süre içerisinde arka arkaya 2 hafta boyunca tamamen ağrısız olduğunu ifade eden hastalarda

Gabapentin tedavisi kesilmiştir. 8. haftadan sonra rutin hasta takipleri haftada bir yerine 4

haftada bir yapılmıştır. Kontrol grubunda, nörinom gelişen bir hasta dışında VAS takibinde

ağrı derecesi 3 (çok hafif ağrı)’ ün üzerinde devam eden hastamız olmamıştır. Hastaların 6

aydan sonra takipleri yapılmamıştır bu sebeple uzun dönem tedavi etkinliği

değerlendirilememiştir.

67

Kontrol grubunda el bileği ekstansiyonu, el bileği fleksiyonu ve PIP eklem ROM’

larındaki değişim, tedavi sonrası, tedavi öncesine göre istatistiksel olarak anlamlı

bulunurken, MCP ve omuz eklem ROM’ unda anlamlı fark bulunmamıştır. Gabapentin

tedavi grubunda da tüm eklemlerin ROM değerlerindeki değişim tedavi öncesi, tedavi

sonrasına göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Grafik 2).

Omuz ekleminde ROM değerlerindeki artış, gabapentin tedavi grubunda kontrol

grubuna göre istatistiksel olarak daha anlamlı bulunmuştur (Grafik 3). Omuz eklemi, insan

vücudundaki en hareketli eklemdir. Glenohumeral, skapulotorasik, akromiyoklavikuler,

sternoklaviküler eklemlerin ortak etkisiyle bu hareket genişliği mümkün olur121. KBAS’

unda görülen ağrı komponenti, hastayı ekstremitenin hareketini kısıtlayan kısır döngünün

içine sokar. İmmobilizasyon ile yumuşak dokuların, kasların yapısındaki kollajen liflerin

sentezinde bir artış olur. İmmobilizasyonda kollajen molekülleri arasında yeni çapraz bağlar

oluşarak kollajen lifler daha sert hale gelir, yeni kollajenin düzeni ve sonuçta fonksiyonu

bozulur. Uzun süreli immobilizasyon ve inaktivite kollajen sentez ve yıkımı arasındaki

dengeyi bozar. Konnektif doku, immobilizasyon ile 7 gün içinde sertleşir. KBAS Tip 1 de

olduğu gibi ödem, travma, dolaşım bozukluğu varsa bu süre 3 güne kadar iner. Omuz

ekleminde immobilizasyon ile sekizinci haftadan itibaren eklem kapsülü ve subskapular

bursada adhezyon ve sinoviyal hücrelerde proliferasyon, sinoviyal damarlanmada artış

gelişmektedir122. Bizim hastalarımızda gabapentin tedavisi verilen grupta, hastaların ağrı

komponentindeki iyileşme sebebiyle egzersiz uyumunun arttığı; böylece immobilizasyon

kısır döngüsünün kırıldığı ve bu sebeple immobilizasyona en duyarlı eklemlerden olan omuz

ekleminde, tedavi sonuçlarının kontrol grubuna göre daha iyi olduğunu düşünmekteyiz.

El bileği ekstansiyonu, el bileği fleksiyonu ve PIP eklem ROM değerlerindeki artış,

gruplar arasında karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır

(Grafik 4, 5, 7).

68

MCP eklem ROM değerlerindeki artış, gabapentin tedavi grubunda kontrol grubuna

göre istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (Grafik 6). MCP ve PIP eklemler arasında,

tedaviye cevaptaki farkı anlayabilmek için, iki eklemin anatomik farklılıklarının incelenmesi

gerekir. Bu farklılıklar şöyle özetlenebilir123.

1. MCP eklem, top yuva eklemdir ve abduksiyon, adduksiyon, ve sirkümdiksiyon

hareketlerine izin verir. İnterfalangeal eklem ise menteşe tipi eklemdir ve yalnızca fleksiyon

ve ekstansiyon hareketlerine izin verir.

2. İki eklemin eklem yüzeyi konfigürasyonları tamamen farklıdır.

3. Hiperekstansiyon MCP eklemde pasif olarak mümkünken, interfalangeal eklemde

mümkün değildir.

4. Kollateral ligamentler, MCP eklemde fleksiyon sırasında gergin, ekstansiyon

sırasında gevşektir. İnterfalangeal eklemdeki kollateral ligament yapıları tam olarak

anlaşılamamıştır.

5. MCP eklemde, palmar platlar, derin transvers ligament, interossöz tendonlar ve

palmar aponörozis gibi mobil yapılara bağlanmıştır. İnterfalangeal eklemdeki platlar daha az

mobildir.

İyibozkurt PA’ nın123 uzmanlık tezinde işaret edilen bu farklılıklar sebebiyle MCP

eklemin immobilizasyondan daha fazla etkilendiğini ve etkin egzersiz tedavisine daha iyi

cevap verdiğini düşünüyoruz. Gabapentin verilen grupta ağrıdaki iyileşme sonucunda

hastaların egzersiz programına uyumunun ve dolayısıyla egzersiz etkinliğinin arttığı

kanaatindeyiz. Gabapentin molekülünün KBAS’ unda kullanılmasıyla ilgili daha geniş hasta

populasyonları ile plesebo karşılaştırmalı, uzun takip süreli çalışmalara ihtiyaç vardır. Bu

çalışmamız sonucunda KBAS tedavisinde, egzersiz ve fizik tedavi modalitelerine ek olarak

gabapentin molekülünün klinisyen için akılda tutulması gereken bir farmakolojik seçenek

olduğunu düşünüyoruz.

69

ÖZET VE SONUÇ

KBAS Fizik Tedavi, Nöroloji, Ortopedi ve Ağrı polikliniklerinde sıkça rastlanan bir

sendromdur.

Etyopatogenezi ve tedavisi konusunda birçok araştırma mevcuttur, buna rağmen

kesin etkenler ve tedavi yöntemleri belirlenememiştir.

Gabapentin molekülünün uluslararası kongrelerde ve yayınlarda geçerli olan

endikasyonları arasında KBAS tedavisi yer almaktadır.

Biz de bu çalışmamızda KBAS’ nda, bir gruba egzersiz, girdaplı havuz ve alternatif

banyo tedavisi şeklinde düzenlenmiş fizik tedavi programını uygulayarak; diğer gruba da

aynı fizik tedavi programına gabapentin tedavisi ekleyerek karşılaştırmalı olarak

değerlendirdik.

Genel bilgiler bölümünde KBAS’ nun etyopatogenezi, patoloji ve kliniği, tedavi

yöntemleri litaratür taramaları ile vurgulanarak sunulmuştur.

Gereç ve yöntem olarak, olgu seçimi, klinik, laboratuvar ve radyolojik olarak

muayeneleri yapılan ve KBAS tanı kriterleri ile değerlendirilen 40 KBAS Tip 1 tanılı olgu

çalışmaya dahil edilmiştir.

20 kişilik iki guruba ayrılan hastalardan:

I. gurup: 20 colles fraktürü sonrası KBAS Tip 1 gelişmiş hastaya egzersiz, girdaplı

havuz ve alternatif banyo tedavisi uygulanmıştır.

II. gurup: 20 colles fraktürü sonrası KBAS Tip 1 gelişmiş diğer hasta grubuna

girdaplı havuz, alternatif banyo ve egzersiz tedavisine ek olarak gabapentin ilaç

tedavisi uygulanmıştır.

Omuz ekleminin abduksiyon, el bileği ekleminin fleksiyon, ekstansiyon, el parmak MCP

eklem fleksiyon, PIP eklem fleksiyon, DIP eklem fleksiyon ölçümleri yapılmıştır. Ağrı

70

takibi VAS kullanılarak tedavinin başında, haftalık vizitlerinde ve tedavinin sonunda

yapılmıştır. Ödem (3. parmak PIP eklem çevresi) ölçümleri yapılmıştır. Tedaviler her gün

olmak üzere 20 seanslık bir kür olarak uygulanmıştır. Gabapentin birinci gün 300 mg ikinci

gün 600 mg ve üçüncü gün 900 mg olmak üzere 300 mg X 3 günlük dozda tedaviye

başlanmış ve 1800 mg’ a kadar kullanılmıştır. Her iki grupta da muayeneler tedavinin

başında, haftalık vizitlerinde ve tedavinin sonunda yapılmıştır. Sonra da iki tedavi sonuçları

karşılaştırılarak biyoistatiksel anlada farklılığı araştırılmıştır.

Elde edilen bulgular, bu konularda yapılmış araştırmalarla karşılaştırılmış ve

sonuçlar tartışılmıştır.

KBAS en sık 50 -60 yaş grubunda görülmektedir.

Kadın erkek tutulumu arasında belirgin bir farklılık yoktıur. Ekstremitelerde bilateral

tutulum gözlenmemiştir.

KBAS’ lu hastaların ağrı, eklem hareket açıklıkları ve vazomotor değişiklikleri

yönünden; gabapentin tedavisiyle eş dönemde fizik tedavi programı uygulanması ve tek

başına fizik tedavi programı uygulanması biçiminde düzenlenen her iki tedavi seçeneğinin

de etkili olduğu, ancak gabapentin tedavisi eklenen grubun, kontrol grubuna göre üstünlüğü

gözlenmiştir.

Sonuç olarak Gabapentin grubunun üstünlüğü, ağrı mekanizması üzerine etkisi ve

egzersiz tolerabilitesini arttırması ile açıklanabilmektedir. Erken dönemde yakalanan KBAS

hastalarında fizik tedavi ve egzersizin etkin olarak uygulanması hastalığın kronikleşmesini

ve engelliliğe gidişi önleyebilir. Hastaların tedaviye uyumunu arttırdığını düşündüğümüz

Gabapentin molekülü ağrı kontrolü için kullanılabilir.

Bu konuda daha geniş kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.

71

KAYNAKLAR

1- Ghai B, Dureja GP Complex Regional Pain Syndrome: a review J Postgrad Med. 2004;

50: 300 – 7

2- Alyanak AM, Refleks sempatik distrofili olgularda karbondioksitli su ile yapılan kısmi

banyonun klinik semptomlardaki etkinliği, İstanbul Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü,

Tıbbi Ekoloji ve Hidroklimatoloji AD, Uzmanlık Tezi, İstanbul, 1996

3- Beyazova M, Kutsal YG. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon, Cilt II, Chapter 7, Güneş

Kitabevi, 2000; 1903–1915

4- Avelanet M, Saenz A, Gonzalez-Viejo MA. Treating complex regional pain syndrome,

after heart surgery, with gabapentin: a case report. The Pain Clinic 2001; 13(2): 177–81

5- Geertzen JHB. Reflex sympathetic Dystrophy, outcomes and measurment studies:

introduction. Acta Orthop Scand 1998; 69: 1–2

6- Mailis A, Wade J. Profile of Caucasian Women with possible genetic predisposition to

reflex sympathetic dystrophy: a pilot study. Clin J Pain 1994; 10(3): 210–7

7- Roberts J: A hypothesis on the physiological basis for causalgia and related pains. Paın

1986; 24: 297–311

8- Campbell JN, Meyer RA, Raja SN. Is nociceptor actıvıtatıon by alpha – 1 adrenoceptors

the culprit in sympathetically maıntained pain? Amerıcan Pain Society Journal 1992;1:3l- 11

9- Raja SN, Turnquist JL, Meleka S et al: Monitoring adequacy of alpha-adrenoceptor

blockade following systemic phentolamin admistration. Pain 1996; 64: 197–204

10- Kurvers HAJM. Reflex sympathetic Dystrophy: facts and hypothesis. Vasc Med 1998; 3:

207 -14

11- Falasca GF, Toly TM, Reginato AJ et al. Reflex sympathetic dystrophy associated with

antiepileptic drugs. Epilepsia 1994; 35(2): 394–9

72

12- Manning DC. Reflx sympathetic dystrophy, sympathetically maintained pain and

complex regional pain syndrome: diagnoses of inclusion, exclusion, or confusion? J Hand

Ther 2000; 13: 260 – 8

13- Bruscas Izu C, Ostariz MA, Simon L. Algodystrophy in the child and the adolescent the

comparative aspects with that in the adult. An Med-Interna. 1995; 12(4):197–200

14- Rogers JN, Valley MA. Reflex sympathetic dystrophy. Clin Pediatr Med Surg 1994;

11(1): 73–83

15- Uthman I, Masr F. Juvenile reflex sympathetic Dystrophy: Division of Rheumatology J

Med Liban 1993; 41(3): 168–70

16- Bickerstaff DR, Kaniş JA. Algodystrophy: an under Recognized complication of minör

trauma. Br J Rheumatol.1994; 33(3): 240–8

17- Geertzen JH, EismaWH. Amputation and reflex sympathetic dystrophy. Prosthet Orthod

Int 1994; 18(2): 109–11

18- Poplawski EJ, Wiley AM, Murray JF. Posttraumatic dystrophy of the extremities. J.

Bone Joint Surg. 1984; 66(4): 625–29

19- Rubin LM. Acute post-traumatic bone atrophy (Sudeck’ s atrophy). J Am Pediatry

Assoc 1968; 58: 266–267

20- Shelton RM, Lewis CW. Reflex sympathetic dystrophy: a Review J Amer Academ

Dermatol 1990; 22: 3–22

21- Ecker, A. Norepinephrin in reflex sympathetic dystrophy: a hypothesis. The Clinical

Journal of Pain 1989; 5: 313–315

22- Steinberg P, Belgrade MJ, Anderson DC. Reflex sympathetic dystrophy: an adverse

reaction to immunotherapy. J Allergy Clin immunol 1995; 95(3): 775–6

23- Cooper C. A review of the autonomic nervous system and exploration of diagnosis

associated with reflex sympathetic dystrophy. J Hand Ther 1994; 7(4): 245–50

73

24- Kurvers HA, Jacobs MJ, Beuk RJ et al. Reflex sympathetic dystrophy result of

autonomic denervation. Clin Sci Colch 1994; 87(6): 663–9

25- Cardoso F, Jankovic J. Peripherally induced tremor and parkinsonism. Arch- Neurol

1995; 52(3): 263–70

26- Griffen JW. Hemiplegic Shoulder Pain. Phys Ther 1986; 12

27- Yen HL, Kong KH, Tan ES. Reflex sympathetic dystrophy in hemiplegia two case

reports and review of the litaratüre. Ann Acad Med Singapore 1994; 23(3): 391–5

28- Yılmaz H. Refleks sempatik distrofi sendromu. Fizik Ted Rehab Derg 1992; 16: 109

29- Kaplan R. Is diabetic autonomic neuropathy protective against reflex sympathetic

dystrophy (Letter). Clin J Pain 1995; 11(1): 76–83

30- Herrick A, el-Hadidy K, Marsh D et al Abnormal thermoregulatory responses in patients

with reflex sympathetic dystrophy syndrome. J Rheumatol 1994; 21(7): 1319–24

31- Jönig W. Pathophysiological Mechanisms in Reflex sympathetic Dystrophy. Problems

and Open Questions. Phys Med Rehab 1992; 2: 2–31

32- Mehbe MA. Reflex sympathetic dystrophy. J Hand Surg Am 1994; 19(5): 884–6

33- Lang AF. Psychogenic dystonia: a review of 18 cases. Can J Neurol Sci 1995; 22(2):

136–43

34- Portenoy RK. Pain mechanism and RSD syndromes. W.B.Saunders Company, 1989; 7:

217–218

35- Geertzen JH, de Bruijn H, de Aruijn Kofman AT, Arendzen JH. Reflex sympathetic

dystrophy: Early treatment and psychological aspects. Arch Phys Med Rehab 1994; 75(4):

442- 6

36- Adebajo AO, Hazleman BL. Shoulder pain and reflex sympathetic dystrophy, Current

Opinion in Rheumatology 1990; 2: 270–275

37- Amadio PC, Mackinnon SE, Merrithy WH. Reflex sympathetic dystrophy syndrome:

74

Consensus report of an ad Hoc commitee of an Ad Hoc of the American Association for

hand surgery on the definition of reflex sympathetic dystrophy syndrome(special topic).

Plastic and Reconstructive Surg. 1991.

38- Galer BS. Reflex Sympathetic dystrophy syndrome. Lancet 3, 1994; 344(8923): 691

39- Greipp ME. Reflex sympathetic dystrophy syndrome. A retrospective pain study. Jour

Advanc Nurs 1990; 15: 1452–1456

40- Greipp ME, Thomas AF. Reflex sympathetic dystrophy syndrome. Med Surg Nurs 1994;

3(5): 378–81, 384

41- lnfohe PD, Garcia Moral CA. Reflex sympathetic dystrophy, A review of the litaratüre

and a long-term outcome study. Orthop Rev 1994; 23(8): 655–61

42- Kozin, F. Painful shoulder and the reflex symphathetic dystrophy syndrome, Arthritis.

Mccarty D.J, 11th edition, 1989: Chap 97; 1509–1544, Philadelphia

43- Ochoa JL, Cerdogo RJ. Reflex sympathetic dystrophy. A common clinical avenue for

somatoform expression. Neurol Clin 1995; 13(2): 351–63

44- Smith D, Campbell SM. Reflex sympathetic dystrophy. West J Med 1987; 147: 342–345

45- Stanton Hicks M, Janig W, Hassenbusch S et al. Reflex sympathetic Dystrophy:

changing concepts and taxonomy. Pain 1995; 63: 127–33

46- Ciccone DS, Bandilla EB, Psychological dysfunction in patients with reflex sympathetic

dystrophy. Pain 1997;71: 323-33

47- Low PA, Amedio RC, Wilson PR et al. Laboratory findings in reflex sympathetic

dystrophy: A preliminary report. Clin J Pain 1994; 10(3): 235–9

48- Engel A, Kramer S. Differential Diagnosis for Reflex Sympathetic Dystrophy. Phys Med

Rehab 1992; 2: 2–48

49- Fialka V. The Diagnosis of Reflex Sympathetic Dystrophy. Phys Med Rehab 1992; 2: 2–

40

75

50- Lee GW, Weeks PM. The role of bone scintigraphy in diagnosing reflex sympathetic

dystrophy. J Hand Surg Am 1995; 20(3): 458–63

51- Rosenthall L, Kaye M. Technetium 99m pyrophosphate kinetics and imaging metabolic

bone disease. J Nucl Med 1975; 16: 33–39

52- Schimmerl S, Schursvvitzki J. Imaging Modalities for Diagnosis of Reflex Sympathetic

Dystrophy. Phys Med Rehab 1992; 2: 2–45

53- Yochum TR, Rowe LJ. Essentials of Skeletal Radiology, Chapter 14, Lippincott, 1996;

1340

54- Brotzman SB, Wilk KE. Clinical Orthopaedic Rehabilitation, Chapter 8, Mosby, 2003;

545-546

55- Chapurlat RD, Duboeuf FP, Liens D, Meunier PJ: Dual Energy x- ray absorptiometry in

patients with lower limb reflex sympathetic dystrophy syndrome. J Rheumatol 1996;

23(9):1557-1559

56- Kingery WS. A critical review of controlled clinical trials for peripheral neuropathic

pain and complex regional pain syndromes. Pain 1997; 73: 123–39

57- Schwartzman RJ. New treatments for Reflex sympathetic Dystrophy. New Engl J Med

2000; 343: 654–6

58- Lopez RF. Reflex sympathetic distrophy. Postgraduate Medicine 1997; 101(4):185–190.

59- Gellman H. Reflex sympathetic distrophy. Nickel VL, Botte MJ (Ed): Orthopaedic

rehabilitation. Churchill Li-vingstone, NewYork, 1992, S. 645–657.

60- Garrison SJ, Rolak LA: Rehabilitation of the stroke patient. De Lisa JA, Gans BM (Ed.):

Rehabilitation Medicine. J. B. Lippincott Company, Philadelphia, 1993, S. 801–824.

61- Strakowski JA, Wiand JW, Johnson EW: Upper limb musculoskeletal pain syndromes.

Braddom RL (Ed.): Physical medicine and rehabilitation W. B Saunders Company,

Philadelphia, 1996, s. 780–781.

76

62- Walker SM, Cousins MJ. Review. Complex Regional pain syndromes: Including “reflex

sympathetic distrophy” and “causalgia”. Anaesth Intens Çare 1997; 25: 113–125.

63- Kalyon TA: Ultrason tedavisi. Tuna N (Ed): Elektroterapi. Nobel Tıp Kitabevi İstanbul,

1989. S. 177–185.

64- Tuna N. Diyadinamik akımlar. Tuna N (Ed.): Elektroterapi. Nobel Tıp Kitapevi,

İstanbul, 1989, S. 97–106.

65- Çetinyalçm İ: Alçak frekanslı sinusoidal akımlar. Fizik tedavi ve rehabilitasyon I.

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Yayınları, İstanbul, 1970, S. 88–98.

66- Arman MI, Tuna N: Orta frekanslı akımlar. Tuna N(Ed): Elektroterapi. Nobel Tıp

Kitabevi, istanbul, 1989, S. 107–128.

67- Kloth LC: Interference current. Nelson RM, Currier DP(Ed): Clinical electrotherapy.

Appleton Lange, Nor-walk, Connecticut, 1991, S. 221–260.

68- Ferrell BR. Patient educatıon and nondrug interventions. İn: Ferrell BR, Ferrell BA.

(Eds). Pain İn The Elderly. IASP Press, Seattle,1996: 35–44.

69- Ahmad M, Goucke CR. Management strategies for the treatmentof neuropathic pain in

the elderly. Drugs Aging 2002; 19: 929–45.

70- Baron R. Neuropathic pain-The long path from mechanisms to mechanism-based

treatment. Intern J Pain Med Palliative Çare 2001: 1: 2–14.

71- Lord SM, Boğduk N. Radiofreguency procedures in chronic pain. Best

Practice&Research Clin Anaesth 2002; 16(4): 597–617.

72- Krames E. Implantable devices for pain control: spinal cord stimulation and intrathecal

therapies. Best Practice&Research Clin Anaesth 2002; 16: 619–49.

73- Nandi D, Smith H, Owen S et al. Peri-ventricular grey stimulation versus motor cortex

stimulation for post stroke neuropathic pain. J Clin Neuroscience 2002; 9(5): 557–61.

74- Magni G. The use of antidepressants in the treatment of chronic pain. Drugs 1991; 42:

77

730–48.

75- Sindrup SH, Jensen TS. Efficacy of pharmacological treatments of neuropathic pain: An

update and effect related to mechanism of drug action. Pain 1999; 83: 389–400.

76- Eisenach JC, Gebhart GF. Intratechal amytriptyline acts as an N-methyl-D-aspartate

antagonist in the presence of inflammatory hyperalgesia in rats. Anesthesiology 1995; 83:

1046–54.

77- Bowsher D. The management of central post stroke pain. Postgrad Med J 1995; 71: 598–

604.

78- Galer BS. Neuropathic pain of periferal origin: Advances in pharmacological treatment.

Neurology 1995; 45: 17–25.

79- Taylor K, Rowbotham MC. Venlafaxine hydrochloride and chronic pain. West J Med.

1996; 165: 147–8.

80- Sawynok J, Esser MJ, Reid AR. Peripheral antinociceptive actions of desipramine and

fluoxetine in an inflammatory and neuropathic pain test in the rat. Pain 1999; 82: 149–58.

81-Watson CB, Vernich L, Chipman M et al. Nortriptyline versus amitriptyline in

postherpetic neuralgia: A randomized trial. Neuorology 1998; 51: 1166–71.

82- Guay DRP. Adjunctive agents in the management of chronic pain. Pharmacotherapy

2001; 21(9): 1070–81.

83- Bryson HM, VVİlde MI. Amitriptyline. A revievv of its pharmacological properties and

therapeutic uses in chronic pain states. Drugs Aging 1996; 8: 459–76.

84- McOuay H, Carroll D, Jadad AR et al. Anticonvulsant drugs for management of pain: a

systematic review. BMJ 1995; 311: 1047–52.

85- Mellick GA, Mellick LB. Reflex Sympathetic dystrophy treated with Gabapentin Arch

Phys Med Rehabil 1997; 78: 98 -105

86- Jensen TS. Anticonvulsants in neuropathic pain. Eur J Pain 2002; 6 Suppl. A: 61–8.

78

87- Mao J, Chen LL. Gabapentin in pain management. Anesth Analg 2000; 91: 680–7.

88- Mellick GA, Mellicy LB. Gabapentin in the management of reflex sympathetic

dystrophy. J Pain Symptom Manage 1995; 10: 265–6.

89- Rosner H, Rubin L, Kestenbaum A. Gabapentin adjunctive therapy in neuropathic pain

states. Clin J Pain 1996; 12: 56–8.

90- Gillin S, Sorkin LS. Gabapentin reverses the allodynia produced by the administration of

anti-GD2 ganglioside, an immunotherapeutic drug. Anesth Analg 1998; 86: 111–6.

91- Hwang JH, Yaksh TL. Effect of subarachnoid gabapentin on tactile-evoked allodynia in

a surgically induced neuropathic pain model in the rat. Reg Anesth 1997; 22: 249–56.

92- Perucca E. The clinical pharmacokinetics of the new antiepileptic drugs. Epilepsia 1999;

40 Suppl.(9): 7–13.

93- Gatti G, Bonomi I, Jannuzzi G et al. The new antiepileptic drugs: pharmacological and

clinical aspects. Current Pharmaceutical Design 2000; 6: 839–60.

94- Canavero S, Bonicalz V. Lamotrigine control of central pain. Pain 1996; 68: 179–81.

95- Harbison J, Dennehy F, Keating D. Lamotrigine for pain with hyperalgesia. Irish Med J

1997; 90: 56.

96- Eisenberg E, Lurie Y, Braker C et al. Lamotrigine reduces painful diabetic neuropathy: a

randomized, controlled study. Neurology 2001; 56: 184–90.

97- Carter GT, Galer BS. Advances in the management of neuropathic pain. Phys Med

Rehabil Clin North Am 2001; 12: 447–59.

98- Chabal C, Russell LC, Burchiel KJ. The effect of intravenous lidocaine, tocainide, and

mexiletine on spontaneously active fibers originating in rat sciatic neuroma. Pain 1989; 38:

333–8.

99- Watson CP, Babul N. Efficacy oxycodone in neuropathic pain: a randomized trial in

postherapetic neuralgia. Neurology 1998; 50: 1837–41

79

100- Capsaicin study group. Effect of treatment with capsaicin on daily activities of patients

with painful diabetic neuropathy. Diabetes Care 1992; 15: 159–65

101- Chabal C. Membrane stabilizing agents and experimental neuromas. In: Fields HL,

Leibeskind JC. Pharmological approaches to the treatment of chronic pain: New concepts

and critical issues. Seattle, IASS pres, 1994: 205–10

102- Devers A, Galer BS. Open-label trials of topical clonidine gel for the treatment of

postherpetic neuralgia and complex regional pain syndrome. Am Pain Society Abst 1998

103- Ushida T, Tani T, Kanbara T et all. Analgesic effect of ketamine ointment in patients

with cmplex regional pain syndrome type I. Reg Anesth Pain Med 2002; 27(5): 524–8

104- Yao MZ, Gu JF, Wang JH et al. Interluekin–2 gene therapy of chronic neuropathic

pain. Neuroscience 2002; 112(2): 409–16.

105- Connolly HM, Oh JK, Orszulak TA. Aortic valve replacement for aortic stenosis with

severe left ventricular dysunction: prognostic indicators. Circulation 1997; 95: 2395 – 400

106- Uher BM, Vacarin G, Sennetger B et al. Comparison of manual lymph drainage with

physical theraphy in complex regional pain syndrome type I. A comparative randomized

controlled therapy study. Wien Klin Wochenschr 2000; 112: 133-137

107- Kemler AM, Rijks CP et al. J Manipulative Physiol Ther 2001; 24 :272-8

108- Oerlemans HM, Goris RJA, de Boo T et al. Do physical therapy and occupational

therapy reduca the impairment percentage in reflex sympathetic dystrophy? Am J Phys Med

Rehabil 1999; 78: 553-539

109- Lee BH, Scharff L, Sethana NF et al. Physical theraphy and cognitive- behavioral

treatment for complex regional pain syndromes. J Pediatr 2002; 141: 135-40

110- Sherry DD, Weisman R. Psychological aspects of childhood reflex neurovascular

dystrophy in children. Clin Orthop 1988; 81: 572-8.

80

111- Rauck RL, Eisenach JC, Jackson K et al. Epidural clonidin treatment for reflex

sympathetic dystrophy. Anesthesiology 1993; 79: 1163-1169

112- Blanchard J, Ramamurthy S, Walsh N et al. Intravenous regional sympatholysis: a

double-blind comparison of guanethidine, reserpine, and normal saline. J Pain Symptom

Manage 1990; 5: 357-361

113- Ketler RE Abram SE. Intravenous regional droperidol in the management of reflex

sympathetic dystrophy: a double- blind placebo- controlled, cross-over study.

Anesthesiology 1988; 69: 933-936

114- Gobelet C, MeierJ-L, Schaffner W, et al. Calsitonin and reflex sympathetic dystrophy

syndrome. Clin Rheum 1986; 5:382-388

115- Gobelet C, Waldburger M, Meier JL. The effect of adding calcitonin to physical

treatment of reflex sympathetic dystrophy. Pain 1992;48:171-175

116- Bickerstaff DR, Kanis JA. The use of nasal calsitonin in the treatment of post-traumatic

algodystrophy. Br J Rheumatol 1991; 30: 291-294

117- Sahin F, Yılmaz F, Koteyoglu N et al. Efficacy of salmon calcitonin in comlex regional

pain syndrome (type 1) in addition to physical therapy. Clinical Rheumatology 2005; 1153-2

118- Wheeler DS, Vouxx KK, Tam DA. Use of Gabapentin in the treatment of childhood

Reflex Sympathetic Dystrophy Pediatr Neurol 2000; 22: 220 – 221

119- Stevens RA, Powar M. Gabapentin as an analgesiz in CRPS Type 1. Regional

Anesthesia and Pain Medicine 1999; 24(3)

120- Anton C van de Vusse, Suzanne GM, Stomp – van den B. Randomised controlled trial

of gabapentin in complex Pain Syndrome type 1. BMC Neurol 2004; 4: 13

121- Dursun N Üst Ekstremite Hareket Analizi. Beyazova M,Gökçe Kutsal Y. Fiziksel Tıp

ve Rehabilitasyon, Güneş Kitapevi, 2000,Bölüm 3.19, 444–458

81

122- Atakanlı LK. Fizik tedavi uygulanan adeziv kapsülitli hastalarda kan şekeri düzeyinin

tedaviye etkisinin değerlendirilmesi, Uzmanlık tezi, 2005, İstanbul, 24–27

123- İyibozkurt PA. Üst ekstremitenin travmatik periferik sinir yaralanmalarında

rehabilitasyon, Uzmanlık tezi, 2003, İstanbul, 7–10.

82