Kronik ağrılı hastaya yaklaşım

Dr. Merve MELİKOĞLUKartal Dr. Lütfi Kırdar Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Aile Hekimliği Kliniği15.03.2016

Akış şeması• Ağrı nedir• Ağrının prevalansı• Ağrıya yaklaşımda karşılaşılan sorunlar• Ağrının değerlendirilmesi• Fizik muayene• Yaygın miyalji nedenleri• Fibromiyalji sendromu• Ağrının tedavisi

Ağrı nedir

Uluslararası Ağrı Araştırmalarının Teşkilatı’na (International Association for the Study of Pain=IASP) göre ağrı:

• “Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan ya da olmayan, kişinin geçmişteki deneyimleri ile ilgili olabilen duysal ve emosyonel deneyim”

• “bir korunma mekanizması”

Ağrı hasta ne tarif ediyorsa; odur.

Ağrı Şikayet Sıklığı • Ağrı şikayetleri olanların yaklaşık % 40’ı aile hekimine başvurmaktadır* (Geri kalan büyük kısmı eczaneye ve yakınlarına) • Türkiye’de “ağrı” prevelansı %63.7 civarı (%60-70)** • Genelde kronik ağrı prevelansı % 17-55

• *How Does the General Population Treat Their Pain? A Survey in Catalonia, Spain Antònia Bassols, MD, Fèlix Bosch, MD and Josep-Eladi Baños, MD

Department of Pharmacology, Therapeutics and Toxicology, Autonomous University of Barcelona, Bellaterra, Spain

• **Prevalence of pain among adults in Turkey, Hamzaoglu O,The Pain Clinic, Vol. 18, No. 2, pp. 147–154 (2006)

Ağrının sınıflandırılması1. Nörofizyolojik mekanizmalara göre a. Nosiseptif b. Somatik c. Visseral d. Nöropatik (nonnosiseptif) e. Psikojenik

2. Süreye göre a. Akut (< 6 hf) b. Subakut (6-12 hf) b. Kronik (>12 hf)

3. Etyolojik faktörlere göre a. Kanser ağrısı b. Sistemik hastalık ağrısı c. Kas-iskelet sistemi ağrısı vs

4. Ağrı bölgesine göre• a. Bas ağrısı• b. Yüz ağrısı• c. Bel ağrısı• d. Pelvik ağrı vs

Ağrıya yaklaşımda karşılaşılan zorluklar

-Hastanın ağrısını yeterli ifade edememesi/ abartılı tabirler kullanılması-Hastanın sekonder kazanç sağlaması ihtimali-Yaşla birlikte ağrının artmasının normal olduğu inancı-Önyargılı yaklaşım (Ör; kadın hastaların “histerik” değerlendirilmesi)-Ağrıya müdahale ile ilgili yanlış inançlar (hastanın ya da doktorun çekinceleri)

Ağrının değerlendirilmesi

İlk basamak;hastanın ağrı şikayetini doğru kabul edin.

Ağrının değerlendirilmesi

• Ağrının süresi (akut, subakut, kronik)

• Ağrının karakteri (hareketle ilişkisi, niteliği, gün içindeki dağılımı)

• Ağrının başlangıcı (ani / sinsi)

• Ağrının lokalizasyonu• Ağrının şiddeti• Ağrı ile ilişkili diğer semptomlar (kas güçsüzlüğü, ağız-göz kuruluğu, ateş, kilo

kaybı, saç dökülmesi, aftlar, yorgunluk, halsizlik vs)

Acıyı ÇizmekAbidin Dino

Ağrının şiddetini ölçmek

Fizik muayene

• Hastanın ağrı şikayetini doğru kabul edin• Gözlem yapın• Görüşme- fizik muayene arasında farklılık var mı• Hasta soyunurken hareketlerini gözlemleyin• Yakın bir akraba, arkadaş ile durumu görüşün

• Hasta hangi grupta:– Ağrı için fiziksel nedeni olan– Fiziksel sorunu ile bağdaşmayacak ölçüde ağrı ve sıkıntısı olan– Somatik yakınmaları olan– İkincil kazanç peşinde olan

Fibromiyalji Sendromu (Kas romatizması)

Etyolojisi bilinmeyen yaygın ağrı ve hassas noktalar

• Yorgun uyanma• Uyku bozuklukları• Parestezi• Baş ağrısı• Göz-ağız kuruluğu• Raynaud fenomeni

• Anksiyete, depresyon• İrritable barsak• İrritable mesane• Dismenore• Aşırı terleme

Fibromiyalji Sendromu

Bir ekartasyon tanısıdır.

Fibromiyalji SendromuSıklık

• Erişkin kadınların % 0.7-13’ünde• Erkeklerin % 0.2-3.9’unda • Hastaların %73-88’i kadın• En sık 34-57 yaş aralığında

Fibromiyalji Sendromunu tetikleyen etmenler• Fiziksel veya ruhsal travmalar• Uyku bozuklukları• Enfeksiyonlar(özellikle viral)• Besin allerjileri• Yüksek doz kimyasal madde ( sabun, şampuan, yiyeceklerdeki

kimyasallar vs)• Büyük şehirlerde yaşamaktan kaynaklanan aşırı stres**

Fibromiyalji Sendromu• Ağrılı noktalar***Amerikan Romatoloji Cemiyeti (ACR)’nin belirlediği 18 hassas noktadan

en az 11 tanesi palpasyonla ağrılı olmalı.Palpasyon başparmak ile en az 4 kg’lık kuvvet uygulayarak (tırnak

yatağında beyazlaşma olana kadar) yapılmalı.Hassas noktaların dışında 10 tane kontrol noktası da seçilmeli (alın, ön

kol dorsal yüz, el baş parmağı, ayak başparmağı gibi)Kontrol noktalarının 3’ünde ağrı olması FMS dışında yaygın ağrı

yapabilecek hastalıkları düşündürmeli.

Fibromiyalji Sendromu

Fibromiyalji Sendromunda yaşam tarzı• Hafif ve terlemeyi önleyen iç çamaşırlar seçin.• Hayatınızdaki stresi azaltın.• Omzunuzda çanta taşımaktan kaçının.• Kafein, alkol ve tütünden uzak durun.• Aktif olmaya çalışın.• Gevşeme tekniklerini öğrenin ve düzenli uygulayın.• İşte, evde, ayakta dururken ya da otururken duruşunuza dikkat edin.• Dinlenmek için zaman ayırın ve sık sık çalışma pozisyonunuzu değiştirin.• Mümkün olduğu kadar çok su için.

Fibromiyalji Sendromu

55-60 yaş üzerinde başlangıçta ön planda enfeksiyon, malignite, endokrin hastalıklar ve artrit gibi başka hastalıklara sekonder FMS

akla gelmeli.

KIRMIZI BAYRAKLAR

• Gece terlemeleri • Ateş• Kilo kaybı• İdrar ya da gaita inkontinansı• Malignite öyküsü• Hastanın ağrıdan dolayı oturamaması/ ayaktan duramaması, gece uyanması

Tedavi• 1) Psikososyal yaklaşım• 2) Fizik tedavi• 3) Farmakolojik tedavi

-Etyolojiye yönelik tedavi-TCA-SSRI-NSAİ-Antikonvulzanlar-Opiyatlar

Ağrı dindirmek tanrı sanatıdır.

Hipocrates

Ağrı neden tedavi edilmeli

• Akut ağrı “dayanma” ya da “savaşma veya kaçma” yanıtı olabilir.• Kronik ağrı sürekli sabit bir stres yapıcı olarak yaşanır.• Tedavi edilmeyen ağrı, “ağrı hafızası”na neden olabilir.• Kronik ağrı kişinin sosyal ilişkilerini etkileyip yaşam kalitesinin

düşmesine neden olabilir.

Ağrı neden tedavi edilmeli

Ağrı tedavisindeki başarısızlık nedenleri Altta yatan faktörlere bağlı

Yüksek psikolojik stresDüşük fiziksel aktiviteSigaraİşinden memnuniyetsizlik

Ağrı yönetimiyle ilgili yanlış inançlar“Yaşla birlikte ağrı artar, normaldir”“NSAİ kötü günler için saklanmalı”“NSAİ bağımlılık yapar”

Ağrıyla Başa Çıkmanın Vazgeçilmez İlkeleri (The Family Practice Pain Education Project * )

1. Hastayı bakımın merkezine koyarak plan yap.2. Ağrıyı değerlendir ve mutlaka ölçerek kantite et.3. Tedavi et, gerçekleştirebilir hedefler koy.4. Fonksiyonlarını olabileceği kadar arttır.5. Cinsiyet ve kültür farklılıklarını hesaba kat.

Bope ET et al;Pain Management by the Family Physician:The Family Practice Pain Education Project; (J Am Board Fam Pract 2004;17:S1–12)

6. Kırmızı uyarı bayraklarını erken ayırt et.7. Tolerans, fiziksel bağımlılık ve bağımlılık ayrımını anla ve yap.8. Yan etkileri minimalize et.9. Tamamlayıcı ve alternatif terapilerle (TAT) tanış ve etkinliğinin

olduğuna dair iyi bir kanıt olduğu yerlerde kullan.10. Ağrının psikolojik yönlerini tanı ve tedavi et.

Özet• Hastayı tanı• Ağrısına inan• Ağrıyı değerlendir, ayırıcı tanıları yap• Ağrıyı ihmal etme, tüm yönleriyle tedavi et• Kırmızı bayrakları saptarsan sevk et• Tedavi edemezsen sevk et

Kaynaklar• Dökmetaş, H.S. (Ed.).(2013), Her yanım ağrıyor diyen hastaya

yaklaşım. Güncel pratik tıp el kitabı (ss:67-88). İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi

• Peker, G.C. (2012), Birinci basamakta ağrılı hastaya tanısal yaklaşım. 2.Sürekli mesleki gelişim eğitimi

• Babacan, A. ve AKCALI, D.T. (1999), Ağrı ve Tedavisi. Ankara: Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi 20. yıl yayınları

Teşekkürler