Dr Setyoko Melena

REFLEKSI KASUS

SEORANG PRIA 59 TAHUN DENGAN KELUHAN BAB

HITAM

Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam

di RSUD Tugurejo Semarang

Disusun Oleh :

Nur Anita Setyaningrum

H2A009037

Pembimbing :

dr. Setyoko , Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM RSUD TUGUREJO SEMARANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

2013

1

HALAMAN PENGESAHAN

NAMA : NUR ANITA SETYANINGRUM

NIM : H2A009037

FAKULTAS : KEDOKTERAN UMUM

UNIVERSITAS : UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG

BIDANG PENDIDIKAN : ILMU PENYAKIT DALAM

PEMBIMBING : dr. Setyoko , Sp.PD

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Oktober 2013

Pembimbing

dr. Setyoko Sp. PD

2

DAFTAR MASALAH

No Masalah aktif Tanggal Keterangan No Masalah pasif Tanggal Keterangan

1 Melena 23-10-2013

2 Anemia

mikrositik

hipokrom

23-10-2013

3 Gastritis kronis 23-10-2013

3 JAMKESMAS 23.10.2013

KASUS

3

1. Identitas Pasien

Nama : Tn. Kusnadi

Umur : 59 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Petani

Status : Menikah

No RM : 43-06-32

Tanggal masuk : 20 Oktober 2013

Perawatan : Hari ke-4

Pasien bangsal : Mawar kamar 5 bed no 1

2. Anamnesis

Anamnesis dilakukan di bangsal Mawar tanggal 23 Oktober 2013 pukul 16.00 WIB

secara autoanamnesis.

a) Keluhan utama : BAB hitam

b) Riwayat Penyakit Sekarang :

2 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh BAB berwarna hitam

seperti petis , BAB terus menerus berwarna hitam dan tidak membaik,BAB lembek

dan berbau . Pasien juga merasakan nyeri perut,nyeri di rasakan di seluruh perut ,

terus menerus dan mengganggu aktivitas,tidak ada faktor yang memperingan . Pasien

juga merasakan lemas,mual (+)pusing (+) dan muntah (-) . pasien mengaku

mempunyai penyakit magh sejak muda.jika magh kambuh biasanya pasien minum

obat warung dan sembuh , BAK lancar.

c) Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit serupa : diakui 3 tahun yang lalu menderita BAB

hitam.

Riwayat pengobatan : pasien sebelumnya di rawat di RS kendal.

Karena menderita BAB hitam.

Riwayat Alergi : disangkal

Penyakit jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Alergi makanan : disangkal

Alergi obat : disangkal

4

d) Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : disangkal

Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Alergi : disangkal

Riwayat mondok di Rumah Sakit : disangkal

Penyakit jantung : disangkal

Riwayat DM : disangkal

Alergi makanan : disangkal

Alergi obat : disangkal

e) Riwayat Pribadi:

Kebiasaan olahraga : jarang

Riwayat konsumsi minum-minuman beralkohol : di sangkal.

Riwayat makan-makanan pedas : di akui

Riwayat konsumsi obat-obatan :di akui

f) Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien tinggal dirumah dengan istri dan 2 anak. Biaya pengobatan

menggunakan surat JAMKESMAS.

Kesan ekonomi : cukup

3. Anamnesis Sistem

Keluhan utama : BAB hitam

Kepala : pusing (+), jejas (-), leher kaku (+)

Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-), pandangan

berputar (-), berkunang-kunang (-), mata terasa membesar (-)

Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)

Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan

(-), darah (-).

Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah

(-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).

Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-),

mengi (-), tidur mendengkur (-)

Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada (-),

berdebar-debar (-), keringat dingin (-)

5

Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (-), perut mules (-), diare (-), nyeri

ulu hati (-), nafsu makan menurun (-), BB turun (-).

Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-).

Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),keluar darah

(-), berpasir (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), warna kencing

kuning jernih, anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-).

Ekstremitas

Atas :Luka (-), kesemutan (-), bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-),

berkeringat (-), gemetar (-).

Bawah : Luka (-), gemetar (-), ujung jari dingin (-), kesemutan di

kaki (-), sakit sendi (-), bengkak kedua kaki (-).

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 23/10/2013

a) Keadaan umum : Baik

b) Kesadaran : compos mentis

c) Status gizi : BB : 50 kg

TB : 160 cm

BMI : 19,53 kg/m2

Kesan : normal

d) Vital sign

TD : 110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup

RR : 16 x/menit

Suhu : 360C (axiller)

e) Status Internus

a) Kepala : kesan mesocephal

b) Mata :

konjungtiva anemis (+/+)

sklera ikterik (-/-)

pupil isokor (+/+)

reflek pupil (+/+)

c) Hidung :

napas cuping hidung (-)

6

nyeri tekan (-)

krepitasi (-)

Sekret (-)

konka: hiperemis (-) dan deformitas (-)

d) Mulut :

sianosis (+)

Pursed lips-breathing (-)

lidah kotor (-)

uvula simetris (+)

tonsil (T1/T1), hiperemis (-),kripte melebar (-)

e) Telinga :

Nyeri tekan (-/-)

Serumen (-/-)

f) Leher :

nyeri tekan trakea (-)

Pergerakan otot bantu pernafasan (-)

Kaku leher (+)

g) Thoraks

Cor :

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS V 1-2 cm ke medial linea

midclavicula sinistra, kuat angkat (-)

Perkusi : batas atas : ICS II linea parasternal sin.

pinggang jantung: ICS III linea parasternal sinistra

batas kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra

kiri bawah; ICS V 1-2 cm ke arah medial linea mid clavicula

sinistra

Kesan : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Suara jantung murni: Suara I dan Suara II reguler,

HR 96x/menit, reguler

Suara jantung tambahan gallop (-), murmur (-)

Pulmo : Sinistra Dextra

7

Depan

1. Inspeksi

Bentuk dada

Hemitorak

Warna

2. Palpasi

Nyeri tekan

Stem fremitus

3. Perkusi

4. Auskultasi

Suara dasar

Suara tambahan

Wheezing

Ronki kasar

RBH

Stridor

datar

Simetris statis dinamis

Sama dengan kulit

sekitar

(-)

(+) normal, Kanan = kiri

Sonor di seluruh lapang

paru

Vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)

(-)

datar

Simetris statis dinamis

Sama dengan kulit

sekitar

(-)

(+) normal, kanan = kiri


paru

Vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)

(-)

Belakang

1. Inspeksi

Warna

2. Palpasi

Nyeri tekan

Stem Fremitus

3. Perkusi

4. Auskultasi

Sama dengan kulit

sekitar

(-)



paru

Sama dengan kulit

sekitar

(-)



paru

8

Suara dasar

Suara tambahan

Wheezing

Ronki kasar

RBH

Stridor

Vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)

(-)

Vesikuler (+)

(-)

(-)

(-)

(-)

Tampak anterior paru Tampak posterior paru

Vesikuler vesikuler

h) Abdomen

Inspeksi :

Bentuk : datar

Warna : sama dengan warna kulit sekitar

Auskultasi : Bising usus (+) normal 9 x/menit

Palpasi :

Supel (+),

Nyeri tekan (-)

Perkusi:

Timphani di seluruh kuadran.

Pekak hati (+)

Pekak sisi (+) normal

i) Ekstremitas

Superior Inferior

9

Akral dingin

Oedem

Sianosis

Gerak

+/+

-/-

+/+

Dalam batas normal

5/5

5/5

+/+

-/-

+/+

Dalam batas normal

5/5

5/5

Pemeriksaan Penunjang

- Laboratorium

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

A.Darah Rutin (WB

EDTA)

1 Lekosit 5.43 3.8- 10.6

2 Eritrosit L4.15 4.4-5.9

3 Hemoglobin L 8.60 13.2-17.3

4 Hematokrit L 26.80 40-52

5 MCV L 64.60 80-100

6 MCH L20.70 27-34

7 MCHC 32.10 32-36

8 Trombosit 418 150-440

9 RDW H 22.10 11.5-14.5

10 Eosinoil Absolute 0.42 0.045-0.44

11 Basofil Absolut 0.01 0-0.2

12 Netrofil Absolute 3.26 1.8-8

13 Limfosit Absolute 1.23 0.9-5.2

14 Monosite absolute 0.51 0.16-1

15 Eosinofil H 7.70 2-4%

16 Basofil 0.20 0-1

17 Neutrofil 60.00 50-70

18 Limfosit L22.70 25-40

19 Monosit H 9.40 2-8

10

B. Kimia klinik

1 Glukosa sewaktu 83 <125

2 SGOT 14 0-35

3 SGPT 11 0-35

4 Ureum 17.0 10.0-50.0

5 Creatinin 0.89 0.70-1.10

5. Daftar Abnormalitas

Anamnesis

1. Badan lemas

2. BAB hitam

3. Pusing

4. Mual

5. Nyeri perut

6. Riwayat sakit serupa

7. Riwayat konsumsi obat-obatan

8. Riwayat penyakit magh

Pemeriksaan Fisik

9. Konjungtiva anemis

10. Mulut sianosis

11. Ekstremitas dingin

12. Ekstremitas pucat

13. Leher kaku


14. Eritrosit L 4.15

15. Hemoglobin L 8.60

16. Hematokrit L 26.80

17. MCV L 64.60

18. RDW H 22.10

19. Eosinofil H 7.70

20. Limfosit L 22.70

21. Monosit H 9.40

11

Analisis masalah

1. Melena : 1,2,6.

2. Anemia : 1,3,4,8,9,10,11,12,15.

3. Gastritis kronis :4,5,7,8.

Daftar Problem

1. Melena

2. Anemia

3. Gastritis kronis

6. Rencana Pemecahan Masalah

Problem : Melena

- Ass. Etiologi

ulkus peptik,

gastritis erosive,

obat-obatan sepert steroid

- Ass. Komplikasi

Syok hipovolemik

Anemia karena perdarahan

- Ass. Faktor risiko

Riwayat konsumsi obat

Initial Plan

- ipDx

1. S : Reanamnesis

Kurang lebih 3 tahun yang lalu pasien pernah terjatuh dari

pohon,setelah itu pasien merasakan sarafnya terjepit,dan badan serta

lehernya kaku.setelah itu pasien selalu mengkonsumsi obat tetapi

pasien tidak tahu itu obat apa.

2. O : Pemeriksaan darah lengkap

12

- ipTx

as .tranex 500 mg

- ipMx

Monitoring tanda vital, keadaan umum, darah rutin

- ipEx

Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai penyakit yang diderita

pasien meliputi definisi, etiologi, faktor risiko dan komplikasinya.

Menjelaskan kepada pasien untuk rutin minum obat dan kontrol, serta

menjelaskan kepada keluarga untuk membantu mengingatkan sekaligus

mengawasi pasien dalam minum obat

Problem anemia

Ass. Etiologi

- Perdarahan

- Penurunan produksi eritrosit, contohnya kekurangan nutrisi.

- Gastritis atrofik

Ass. Komplikasi

- Gagal jantung

Ass. Faktor risiko

- Perdarahan saluran cerna

- Rendahnya asupan gizi pada makanan

Initial Plan :

ipDx

1. S :

2. O : laboratorium

- ipTx

transfusi darah

- ipMx

Monitoring tanda vital, keadaan umum,

13

- ipEx



Problem gastritis kronis

Ass. Etiologi

- Mengkonsumsi minuman yang mengandung kafein seperti kopi dan teh,

- makanan pedas, makanan asam

Ass. Komplikasi

- Anemia

Ass. Faktor risiko

- Mengkonsumsi obat-obatan

- Perokok

Initial Plan :

ipDx

1. S :

2. O :

o Anamnesis

o Pemeriksaan fisik

o Laboratorium :endoskopi

- ipTx

omeprazole 1 amp

- ipMx

Monitoring tanda vital, keadaan umum,

- ipEx



14

ALUR PIKIR

15

Anamnesis6. Badan lemas

7. BAB hitam

8. Pusing

9. Mual

10. Nyeri perut

11. Riwayat sakit





17. MCV L 64.60

18. RDW H 22.10

Pemeriksaan Fisik1. Konjungtiva

anemis

2. Mulut sianosis

3. Ekstremitas

dingin

4. Ekstremitas

PROGRESS NOTE

Problem melena

Tanggal Follow up

23 oktober 2013 S : BAB berwarna pink 2X

16

Anamnesis6. Badan lemas

7. BAB hitam

8. Pusing

9. Mual

10. Nyeri perut

11. Riwayat sakit





17. MCV L 64.60

18. RDW H 22.10

Pemeriksaan Fisik1. Konjungtiva

anemis

2. Mulut sianosis

3. Ekstremitas

dingin

4. Ekstremitas

Melena

Anemia

O:

KU : CM, baik

TD : 110/80mmHg

RR : 16x/menit

HR : 80x/menit

Suhu : 360C

Kepala : mesochepal

Mata : CPA +/+, SI -/-

Telinga : dbn

Hidung : dbn

Mulut : dbn

Leher : leher kaku (+)

Thorax : BJ I-II regular

SD Vesikuler +/+

Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (+) , Bising usus

(+) N

Ekstreminitas :dbn

Pemeriksaan penunjang : darah rutin.

A : melena

P : omeprazole 1 amp

As.tranex 500 gr

24 oktober 2013 S : BAB berwarna coklat 1X

O:

KU : CM, baik

TD : 130/70mmHg

RR : 24x/menit

HR : 74x/menit

Suhu : 360C

Kepala : mesochepal

17

25 oktober 2013


Telinga : dbn

Hidung : dbn

Mulut : dbn



SD Vesikuler +/+

Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (-) , Bising usus

(+) N

Ekstreminitas : DBN

Pemeriksaan penunjang : darah rutin

A : melena

P : omeprazole 1 amp

As.tranex 500 mg

S : BAB berwarna kuning (normal)

O: KU : CM, baik

TD : 120/80mmHg

RR : 18x/menit

HR : 86x/menit

Suhu : 360C

Kepala : mesochepal


Telinga : nyeri tekan (-) serumen -/-

Hidung : dbn

Mulut : dbn



SD Vesikuler +/+


(+) N

Ekstreminitas : dbn

18


A : -

P : -

Problem anemia

Tanggal Follow up

23 Oktober 2013 S : lemas,pusing,mual.

O:

KU : CM, baik

TD : 110/80mmHg

RR : 16x/menit

HR : 80x/menit

Suhu : 360C

Kepala : mesochepal


Telinga : dbn

Hidung : dbn

Mulut : dbn



SD Vesikuler +/+

Abdomen: Nyeri Tekan Epigastrium (+) , Bising usus

(+) N

Ekstreminitas :dbn

Pemeriksaan penunjang : darah rutin.

A : anemia

P : ondansetron 4mg

Transfusi sel darah merah

19

24 Oktober 2013

25 Oktober 2013

S : lemas

O:

KU : CM, baik

TD : 130/70mmHg

RR : 24x/menit

HR : 74x/menit

Suhu : 360C

Kepala : mesochepal


Telinga : dbn

Hidung : dbn

Mulut : dbn



SD Vesikuler +/+


(+) N

Ekstreminitas : dbn


A : anemia

P : transfusi sel darah merah

S : -

O:

KU : CM, baik

TD : 120/80mmHg

RR : 18x/menit

HR : 86x/menit

Suhu : 360C

Kepala : mesochepal

20


Telinga : dbn

Hidung : dbn

Mulut : dbn



SD Vesikuler +/+


(+) N

Ekstreminitas : dbn


A : -

P : -

PEMBAHASAN

MELENA

Definisi

21

adalah pengeluaran feses atau tinja yang berwarna hitam seperti ter dan berisi darah

yang telah dicerna. Fesesnya dapat terlihat seperti mengkilat, berbau busuk, dan lengket

Epidemiologi

Dari penelitian retrospektif di Divisi Gastroenterologi Departemen Ilmu Penyakit

Dalam FKUI/RS Dr Cipto Mangunkusumo Jakarta selama 3 tahun (1996-1998) didapatkan

penyebab perdarahan terbanyak adalah pecahnya varises esofagus (27,2 %). Tukak

duodenum dan tukak lambung menempati nomor 5 dan 6 sebagai penyebab perdarahan.

Etiologi

Mekanisme terjadinya perdarahan saluran cerna antara lain disebabkan disrupsi

mukosa gastrointestinal sebagai akibat sekunder dari peristiwa inflamasi, infeksi, trauma,

atau kanker. Penyebab terbanyak adalah peptic ulcer disease, Selain itu perdarahan saluran

cerna dapat terjadi akibat abnormalitas vaskular, seperti ektasis pada vaskular atau varises

esofagus karena hipertensi portal. Selain itu, riwayat penggunaan obat-obatan golongan

NSAID jangka panjang atau konsumsi alkohol juga potensial menyebabkan kerusakan pada

mukosa saluran cerna

Diagnosis

Dengan tes yang akan mengukur jumlah darah yang hadir dalam feses . Ini adalah

tes yang sangat sederhana dimana hanya sampel feses diperlukan dari pasien. Melena adalah

jika feses mengandung lebih dari 200 mililiter darah. kolonoskopi, gastroskopi .

Penatalaksanaan

Infus cairan langsung dipasang dan diberi larutan garam fisiologis selama belum

tersedia darah.

Pengawasan terhadap tekanan darah, nadi, kesadaran penderita dan bila perlu

dipasang CVP monitor.

Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit perlu dilakukan untuk mengikuti

keadaan perdarahan.

Transfusi darah diperlukan untuk menggati darah yang hilang dan mempertahankan

kadar hemoglobin 50-70 % harga normal.

22

ANEMIA

Definisi

Anemia adalah keadaan berkurangnya sel darah merah atau konsentrasi hemoglobin

(Hb) di bawahnilai normal sesuai usia dan jenis kelamin.

Kategori Anemia

23

Kategori tingkat keparahan pada anemia yang bersumber dari WHO adalah sebagai berikut:

a.Kadar Hb 11 gr% tidak anemia

b.Kadar Hb 9-10 gr % anemia ringan

c.Kadar Hb 7-8 gr% anemia sedang

d.Kadar Hb < 7 gr% anemia berat

Jenis-Jenis Anemia Jenis-jenis anemia adalah:

a.Anemia Defisiensi Zat Besi

Anemia akibat kekurangan zat besi. Zat besi merupakan bagian dari molekul

hemoglobin. Kurangnya zat besi dalam tubuh bisa disebabkan karena banyak hal. Kurangnya

zat besi pada orang dewasa hampir selalu disebabkan karena perdarahan menahun,berulang-

ulang yang bisa berasal dari semua bagian tubuh

b.Anemia Defisiensi Vitamin C

Anemia yang disebabkan karena kekurangan vitamin C yang berat dalam jangka

waktu lama. Penyebab kekurangan vitamin C adalah kurangnya asupan vitamin C dalam

makanan sehari-hari. Vitamin C banyak ditemukan pada cabai hijau, jeruk, lemon,

strawberry,tomat, brokoli, lobak hijau, dan sayuran hijau lainnya, serta semangka. Salah satu

fungsi vitamin C adalah membantu penyerapan zat besi, sehingga jika terjadi kekurangan

vitamin C, maka jumlah zat

besi yang diserap akan berkurang dan bisa terjadi anemia

c.Anemia Makrositik

Anemia yang disebabkan karena kekurangan vitamin B12 atau asam folat yang

diperlukan dalam proses pembentukan dan pematangan sel darah merah, granulosit, dan

platelet. Kekurangan vitamin B12 dapat terjadi karena berbagai hal, salah satunya adalah

karena kegagalan usus untuk menyerap vitamin B12 dengan optimal

d.Anemia Hemolitik

Anemia hemolitik terjadi apabila sel darah merah dihancurkan lebih cepat dari

normal. Penyebabnya kemungkinan karena keturunan atau karena salah satu dari beberapa

penyakit, termasuk leukemia dan kanker lainnya, fungsi limpa yang tidak normal, gangguan

kekebalan, dan hipertensi berat.

e.Anemia Sel Sabit

24

Yaitu suatu penyakit keturunan yang ditandai dengan sel darah merah yang berbentuk

sabit, kaku, dan anemia hemolitik kronik . Anemia sel sabit merupakan penyakit genetik yang

resesif, artinya seseorang harus mewarisi dua gen pembawa penyakit ini dari kedua orang

tuanya. Gejala utama penderita anemia sel sabit

adalah:

1)Kurang energi dan sesak nafas,

2)Mengalami penyakit kuning (kulit dan mata berwarna kuning),

3)Serangan sakit akut pada tulang dada atau daerah perut akibat tersumbatnya pembuluh

darah kapiler.

f.Anemia Aplastik

Terjadi apabila sumsum tulang terganggu, dimana sumsum merupakan tempat

pembuatan sel darah merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit), maupun trombosit .

Gejala

Gejala yang seringkali muncul pada penderita anemia diantaranya :

a.Lemah, letih, lesu, mudah lelah, dan lunglai.

b.Wajah tampak pucat.

c.Mata berkunang-kunang.

d.Nafsu makan berkurang.

Penatalaksanaan anemia

ditunjukan untuk mencari penyebab dan mengganti darah yang hilang.

1 Transpalasi sel darah merah.

2. Antibiotik diberikan untuk mencegah infeksi

3. Suplemen asam folat dapat merangsang pembentukan sel darah merah.

4. Menghindari situasi kekurangan oksigen atau aktivitas yang membutuhkan oksigen

5. Obati penyebab perdarahan abnormal bila ada.

6. Diet kaya besi yang mengandung daging dan sayuran hijau

DAFTAR PUSTAKA

1. Dorland, W.A. Newman., 2002, Kamus Kedokteran Dorland edisi 29, Jakarta : EGC.

2. http://medical-knowledge.blogspot.com

25

http://medical-knowledge.blogspot.com/

3. Sudoyo, Aru W, et al. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Departemen

Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.

4. http://digestive.niddk.nih.gov, Gastritis, National Digestive Diseases Information

Clearinghouse

26

Documents

Dr Setyoko Melena