CONTOH DOKUMENTASI CONTOH DOKUMENTASI KEPERAWATAN DASAR KEPERAWATAN DASAR

OLEH :OLEH :

DWI AGUSTANTIDWI AGUSTANTI

Kasus :• Bpk. A. (45 th), Islam, Jawa, SMA, PNS, Alamat di Kp. Baru

datang ke RS As Shyfa tanggal 7 April 2011 j am 09.30 Wib diantar oleh Ny. D. (40 th), istrinya dengan keluhan badan lemah sejak 3 hari yang lalu, keluhan lain yang menyertai : tidak nafsu makan, mual, makan hanya habis 1/4 porsi (sudah 1 minggu), banyak kencing (dalam satu hari bisa 8-9 kali), volume urin tidak tentu, urin encer, BB menurun (TB : 170 cm, BB: 64 kg, sebelumnya 70 kg ), tonus otot menurun, derajad kekuatan otot 3, keadaan umum lemah, klien bedrest, aktivitas makan/ minum, bak/bab, mandi, berpakaian/ berhias dibantu oleh keluarga.Data lain yang ditemukan adalah : Membran mukosa kering, turgor jelek/ tidak elastis, infus dextrose 10 % 20 tts/ menit terpasang, TD : 100/ 60 mmHg, nadi : 102 X/menit, RR : 18 X/menit, S : 36.8 º C, CRT 6 detik, Hasil lab : Glukosa darah 285 mg/ dL. Klien mempunyai riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu dan pernah dirawat selama 1 minggu. Klien tampak pasrah menghadapi penyakitnya. Klien di rawat di ruang penyakit dalam pria dan belum mendapat pengobatan.

FORMAT DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATANFORMAT DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I DEMOGRAFI KLIENData Klien

Nama : Bapak AUmur : 45 TahunPendidikan : SMAPekerjaan : PNSAgama : IslamSuku : JawaAlamat : Kampung Baru

Data Penanggungjawab Nama : Nyonya DUmur : 40 TahunPendidikan : -Pekerjaan : -Hubungan dg klien : IstriAlamat : Kampung Baru

Data MedisDiagnosa medis : -Tanggal masuk RS : 7 April 2011 Jam 09.30 WibNomor Register : -

II RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluhan Utama : Badan LemahRiwayat Penyakit (PQRST)

P : Intake makanan yang kurangQ : Tidak bisa melakukan aktifitas fisikR : Seluruh tubuhS : Semua aktifitas dibantu oleh keluargaT : 3 hari yang lalu

III RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (penyakit yang pernah diderita sebelumnya baik yang pernah di rawat/ tidak): DM sejak 2 tahun yang lalu dan pernah dirawat selama 1 minggu

IV RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (penyakit keturunan atau yang ada dalam keluarga)penyakit keturunan : -Penyakit menular : -

V RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUALPsikologis : -Sosial : -Spiritual : Klien tampak pasrah menghadapi

penyakitnya

VI RIWAYAT ALERGIAlergi Makanan : -Alergi obat : -Lainnya : -

VII PEMERIKSAAN FISIK TTV

Suhu : 36.8 º C, Nadi : 102 X/ menitRR : 18 X/ menitTD : 100/ 60 mmHgBB : 64 kg (sebelumnya 70 kg/ menurun) TB : 170 cm

HEAD TO TOEKulit : Turgor jelek/ tidak elastis Kepala : -Wajah : Membran mukosa keringLeher : -Dada : -Perut : -Punggung : -Bokong : -Genitalia : -Ekstremitas : Tonus otot menurun, derajad

kekuatan otot 3 (tiga)

VIII PENGKAJIAN KDMNutrisi : tidak nafsu makan, mual, makan hanya habis 1/4 porsi (sdh 1 Mg)

Cairan : infus dextrose 10 % 20 tts/ menit terpasang

Eliminasi BAK/ BAB : banyak kencing (dalam satu hari bisa 8-9 kali/ hr), volume urin tidak tentu, urin encer

Aktifitas/ Istirahat: keadaan umum lemah, klien bedrest, aktivitas makan/ minum, bak/bab, mandi, berpakaian/ berhias dibantu oleh keluarga.

Kenyamanan/ kemananan: -

Kebersihan diri : -

Oksigenasi : -

IX PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium : Glukosa darah 285 mg/ dLRontgen : -Lainnya : CRT 6 detik,

X PENGOBATAN Sebelumnya : -Saat ini : Belum ada

RS, 7 April jam 10.00 WibPengkaji

Ns. Tanti

DATA-DATA ABNORMALMASALAH

KEPERAWATAN/ KOLABORASI

DS : Mengeluh badan lemahDO: - K.U lemah, S : 36,8 RR : 18 X/ mnt - Bedrest total - Aktifitas dibantu - Tonus otot menurun - Kekuatan otot derejad 3 - Klien tampak pasrah

Gangguan aktifitas fisik

Risiko pemenuhan ADL terganggu

DS : - Mual, tidak nafsu makan, sudah 1 mg - Makan hanya habis 1/ 4 porsiDO: - BB 64 kg, menurun dari 70 kg (TB 170)

Intake nutrisi tidak adekuat

FORMAT ANALISIS DATA

DATA-DATA ABNORMALMASALAH

KEPERAWATAN/ KOLABORASI

DS : - Banyak kencing (8 – 9 x/ hr) - Volume tdk tentu, urin encer - riwayat DM sejak 2 thn yll dan dirawat -DO: - Gula darah 285 mg/ Dl - CRT < 6 dtk

Gangguan fungsi hormon insulin : DM

DS : - DO : - Turgor jelek/ tidak elastis - Mukosa bibir kering - Infus dextrose 20 tts/ mnt terpasang - Nadi 102x/ mnt, TD 100/ 60 mmHg

Defisit volume cairan

Risiko hipovolemik syok

Pohon masalahPohon masalah

Gangguan aktifitas fisik (1)

Risiko pemenuhan ADL terganggu

Intake nutrisi tidak adekuat (2)

Gangguan fungsi hormon : DM (4)

Defisit volume cairan (3)

Risiko hipovolemik syok

FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATAN

DIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN

PRF TGL DIATASI

PRF

Risiko pemenuhan ADL terganggu

07-04-2011

Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat

07-04-2011

Risiko hipovolemik syok b.d defisit volume cairan

07-04-2011

Defisit volume cairan b.d gangguan fungsi hormon : DM

07-04-2011

FORMAT RENCANA KEPERAWATAN

No

Tgl/jam Diagnosis kep/ mslh kolaborasi

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi Rasional

1 7-4-2011

Jam 10.00 wib

Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat

Setelah diberikan askep selama 1 mg, diharapkan klien dpt melakukan aktifitas fisik sehari-hari secara mandiri

Kriteria Evaluasi :•Kekuatan otot 4•ADL (+) secara mandiri•Keluhan lemah (-)

•Kaji kemampuan klien mengkonsumsi makanan sehari-hari•Kolaborasi dgn ahli diet ttg makanan yg disukai bila tdk ada kontra indikasi dan vitamin bila perlu•Beri makan sesuai diet dan toleransi klien •Lakukan oral hygien setiap pagi/ habis makan•Beri penkes pentingnya nutrisi bagi kesehatan klien min 2 x•Kaji keluhan lemah, kekuatan otot dan ADl klien/ shift

FORMAT TINDAKAN KEPERAWATANHari / Tgl

Diagnosis Kprwtn

Jam Tindakan Keperawatan Prf

Kamis, 7-4-2011

Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat

10.10

10.30

10.50

11.05

11.10

11.4512.30

13.45

•Mengkaji kemampuan klien mengkonsumsi makanan sehari-hari•Melakukan kolaborasi dgn ahli diet ttg makanan yg klien•Memberi klien makan snack bubur kacang ijo sesuai diet •Membersihkan mulut klien setelah klien makan sncak•Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi kesehatan klien dgn media leaflet•Memberi klien makan siang•Membersihkan mulut klien setelah klien makan siang (diet nasi DM 1000 Kal)•Mengkaji keluhan lemah, kekuatan otot dan ADl klien/ shift

FORMAT EVALUASI KEPERAWATANHari / Tgl

Diagnosis Kprwtn

Jam Evaluasi Keperawatan Prf

Kms, 7- 4

Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat

14.00 S (Subjektif)•Menyatakan mau berusaha makan makanan dari RS

0 (Objektif)• Refleks menelan klien masih baik•Kolaborasi dengan ahli diet, klien dapat diet nasi DM 1000 kalori•Klien makan bubur habis 5 sdm dan makan siang habis ¼ porsi•Mulut klien dibersihkan setelah makan•Penjelasan ttg nutrisi bagi kesehatan klien sudah tetapi klien hanya mampu mengangguk saja, tidak bertanya•Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3, ADL masih dibantu keluarga/ perawat

A (Assesment/ Analisis)

Aktifitas fisik kllien masih terganggu tetapi klien sudah berusaha menghabiskan porsi makanan RS

P (Planning)

Tetap lakukan semua rencana yang telah disusun, kecuali kolaborasi dgn ahli diet.

FORMAT CATATAN PERKEMBANGANHari / Tgl

Diagnosis Kprwtn

Jam Catatan PerkembanganS O A P I E

Prf

Kms, 7-4

Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat

14.00 S (Subjektif)•Menyatakan mau berusaha makan makanan dari RS

0 (Objektif)• Refleks menelan klien masih baik•Kolaborasi dengan ahli diet, klien dapat diet nasi DM 1000 kalori•Klien makan bubur habis 5 sdm dan makan siang habis ¼ porsi•Mulut klien dibersihkan setelah makan•Penjelasan ttg nutrisi bagi kesehatan klien sudah tetapi klien hanya mampu mengangguk saja, tidak bertanya•Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3, ADL masih dibantu keluarga/ perawat

A (Assesment/ Analisis)

Aktifitas fisik kllien masih terganggu tetapi klien sudah berusaha menghabiskan porsi makanan RS

P (Planning)

Tetap lakukan semua rencana yang telah disusun, kecuali kolaborasi dgn ahli diet.

FORMAT CATATAN PERKEMBANGANHari / Tgl

Diagnosis Kprwtn

Jam Catatan PerkembanganS O A P I E

Prf

Kms, 7-4

Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat

15.30

18.30

20.00

21.00

(I) Implementasi •Mengkaji kemampuan klien mengkonsumsi makanan sehari-hari•Memberi klien makan snack roti sesuai diet •Membersihkan mulut klien setelah klien makan sncak

•Memberi klien makan malam dan mengobservasi kemampuian klien mengahabiskan dietnya

•Mengkaji keluhan lemah dan kekuatan otot klien

(E) Evaluasi

Klien menghabiskan snack roti 2 buah, makan malam habis ¼ porsi. Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3.