Click here to load reader

Dokumentasi Askep Lengkap

  • View
    1.325

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Dokumentasi Askep Lengkap

CONTOH DOKUMENTASI KEPERAWATAN DASAROLEH : DWI AGUSTANTI

Kasus : Bpk. A. (45 th), Islam, Jawa, SMA, PNS, Alamat di Kp. Baru datang ke RS As Shyfa tanggal 7 April 2011 j am 09.30 Wib diantar oleh Ny. D. (40 th), istrinya dengan keluhan badan lemah sejak 3 hari yang lalu, keluhan lain yang menyertai : tidak nafsu makan, mual, makan hanya habis 1/4 porsi (sudah 1 minggu), banyak kencing (dalam satu hari bisa 89 kali), volume urin tidak tentu, urin encer, BB menurun (TB : 170 cm, BB: 64 kg, sebelumnya 70 kg ), tonus otot menurun, derajad kekuatan otot 3, keadaan umum lemah, klien bedrest, aktivitas makan/ minum, bak/bab, mandi, berpakaian/ berhias dibantu oleh keluarga.Data lain yang ditemukan adalah : Membran mukosa kering, turgor jelek/ tidak elastis, infus dextrose 10 % 20 tts/ menit terpasang, TD : 100/ 60 mmHg, nadi : 102 X/menit, RR : 18 X/menit, S : 36.8 C, CRT 6 detik, Hasil lab : Glukosa darah 285 mg/ dL. Klien mempunyai riwayat DM sejak 2 tahun yang lalu dan pernah dirawat selama 1 minggu. Klien tampak pasrah menghadapi penyakitnya. Klien di rawat di ruang penyakit dalam pria dan belum mendapat pengobatan.

FORMAT DOKUMENTASI PENGKAJIAN KEPERAWATANI DEMOGRAFI KLIEN Data Klien Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat Data Penanggungjawab Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Hubungan dg klien Alamat

: : : : : : :

Bapak A 45 Tahun SMA PNS Islam Jawa Kampung Baru

: : : : : :

Nyonya D 40 Tahun Istri Kampung Baru

Data Medis Diagnosa medis Tanggal masuk RS Nomor Register

:: 7 April 2011 Jam 09.30 Wib :-

II RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Keluhan Utama : Badan Lemah Riwayat Penyakit (PQRST) P : Intake makanan yang kurang Q : Tidak bisa melakukan aktifitas fisik R : Seluruh tubuh S : Semua aktifitas dibantu oleh keluarga T : 3 hari yang lalu

III

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (penyakit yang pernah diderita sebelumnya baik yang pernah di rawat/ tidak): DM sejak 2 tahun yang lalu dan pernah dirawat selama 1 minggu RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA (penyakit keturunan atau yang ada dalam keluarga) penyakit keturunan :Penyakit menular :RIWAYAT PSIKO-SOSIAL-SPIRITUAL Psikologis :Sosial :Spiritual : Klien tampak pasrah menghadapi penyakitnya RIWAYAT ALERGI Alergi Makanan : Alergi obat :Lainnya :-

IV

V

VI

VII PEMERIKSAAN FISIK TTV Suhu : 36.8 C, Nadi : 102 X/ menit RR : 18 X/ menit TD : 100/ 60 mmHg BB : 64 kg (sebelumnya 70 kg/ menurun) TB : 170 cm HEAD TO TOE Kulit Kepala Wajah Leher Dada Perut Punggung Bokong Genitalia Ekstremitas

: : : : : : : : : :

Turgor jelek/ tidak elastis Membran mukosa kering Tonus otot menurun, derajad kekuatan otot 3 (tiga)

VIII PENGKAJIAN KDM Nutrisi : tidak nafsu makan, mual, makan hanya habis 1/4 porsi (sdh 1 Mg) Cairan : infus dextrose 10 % 20 tts/ menit terpasang

Eliminasi BAK/ BAB : banyak kencing (dalam satu hari bisa 8-9 kali/ hr), volume urin tidak tentu, urin encer Aktifitas/ Istirahat: keadaan umum lemah, klien bedrest, aktivitas makan/ minum, bak/bab, mandi, berpakaian/ berhias dibantu oleh keluarga. Kenyamanan/ kemananan: Kebersihan diri : Oksigenasi : -

IX PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : Glukosa darah 285 mg/ dL Rontgen :Lainnya : CRT 6 detik, X PENGOBATAN Sebelumnya : Saat ini : Belum ada RS, 7 April jam 10.00 Wib Pengkaji

Ns. Tanti

FORMAT ANALISIS DATADATA-DATA ABNORMAL DS : Mengeluh badan lemah DO: - K.U lemah, S : 36,8 RR : 18 X/ mnt - Bedrest total - Aktifitas dibantu - Tonus otot menurun - Kekuatan otot derejad 3 - Klien tampak pasrah DS : - Mual, tidak nafsu makan, sudah 1 mg - Makan hanya habis 1/ 4 porsi DO: - BB 64 kg, menurun dari 70 kg (TB 170) MASALAH KEPERAWATAN/ KOLABORASI Gangguan aktifitas fisik Risiko pemenuhan ADL terganggu

Intake nutrisi tidak adekuat

DATA-DATA ABNORMAL DS : - Banyak kencing (8 9 x/ hr) - Volume tdk tentu, urin encer - riwayat DM sejak 2 thn yll dan dirawat DO: - Gula darah 285 mg/ Dl - CRT < 6 dtk DS : DO : - Turgor jelek/ tidak elastis - Mukosa bibir kering - Infus dextrose 20 tts/ mnt terpasang - Nadi 102x/ mnt, TD 100/ 60 mmHg

MASALAH KEPERAWATAN/ KOLABORASI Gangguan fungsi hormon insulin : DM

Defisit volume cairan Risiko hipovolemik syok

Pohon masalahRisiko pemenuhan ADL terganggu Risiko hipovolemik syok

Gangguan aktifitas fisik (1)

Intake nutrisi tidak adekuat (2)

Defisit volume cairan (3)

Gangguan fungsi hormon : DM (4)

FORMAT DIAGNOSIS KEPERAWATANDIAGNOSIS KEPERAWATAN TGL DITEMUKAN PRF TGL DIATASI PRF

Risiko pemenuhan ADL terganggu Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat Risiko hipovolemik syok b.d defisit volume cairan Defisit volume cairan b.d gangguan fungsi hormon : DM

07-04-2011

07-04-2011

07-04-2011

07-04-2011

FORMAT RENCANA KEPERAWATANN Tgl/jam o Diagnosis kep/ mslh kolaborasiGangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Rasional

1

7-4-2011 Jam 10.00 wib

Kaji kemampuan klien mengkonsumsi makanan sehari-hari Kolaborasi dgn ahli diet ttg makanan yg disukai bila tdk ada kontra indikasi dan vitamin bila perlu Beri makan sesuai diet dan toleransi klien Kriteria Evaluasi : Lakukan oral hygien setiap Kekuatan otot 4 pagi/ habis makan ADL (+) secara Beri penkes pentingnya nutrisi mandiri bagi kesehatan klien min 2 x Keluhan lemah (-) Kaji keluhan lemah, kekuatan otot dan ADl klien/ shift Setelah diberikan askep selama 1 mg, diharapkan klien dpt melakukan aktifitas fisik sehari-hari secara mandiri

FORMAT TINDAKAN KEPERAWATANHari / TglKamis, 7-4-2011

Diagnosis KprwtnGangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat

Jam10.10 10.30 10.50

Tindakan KeperawatanMengkaji kemampuan klien mengkonsumsi makanan sehari-hari Melakukan kolaborasi dgn ahli diet ttg makanan yg klien Memberi klien makan snack bubur kacang ijo sesuai diet Membersihkan mulut klien setelah klien makan sncak Menjelaskan pentingnya nutrisi bagi kesehatan klien dgn media leaflet Memberi klien makan siang Membersihkan mulut klien setelah klien makan siang (diet nasi DM 1000 Kal) Mengkaji keluhan lemah, kekuatan otot dan ADl klien/ shift

Prf

11.05 11.10 11.45 12.30 13.45

FORMAT EVALUASI KEPERAWATANHari Diagnosis / Tgl KprwtnKms, 7- 4 Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat

Jam14.00

Evaluasi KeperawatanS (Subjektif) Menyatakan mau berusaha makan makanan dari RS 0 (Objektif) Refleks menelan klien masih baik Kolaborasi dengan ahli diet, klien dapat diet nasi DM 1000 kalori Klien makan bubur habis 5 sdm dan makan siang habis porsi Mulut klien dibersihkan setelah makan Penjelasan ttg nutrisi bagi kesehatan klien sudah tetapi klien hanya mampu mengangguk saja, tidak bertanya Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3, ADL masih dibantu keluarga/ perawat A (Assesment/ Analisis) Aktifitas fisik kllien masih terganggu tetapi klien sudah berusaha menghabiskan porsi makanan RS P (Planning) Tetap lakukan semua rencana yang telah disusun, kecuali kolaborasi dgn ahli diet.

Prf

FORMAT CATATAN PERKEMBANGANHari Diagnosis / Tgl KprwtnKms, 7-4 Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat

Jam14.00

Catatan Perkembangan SOAPIES (Subjektif) Menyatakan mau berusaha makan makanan dari RS 0 (Objektif) Refleks menelan klien masih baik Kolaborasi dengan ahli diet, klien dapat diet nasi DM 1000 kalori Klien makan bubur habis 5 sdm dan makan siang habis porsi Mulut klien dibersihkan setelah makan Penjelasan ttg nutrisi bagi kesehatan klien sudah tetapi klien hanya mampu mengangguk saja, tidak bertanya Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3, ADL masih dibantu keluarga/ perawat A (Assesment/ Analisis) Aktifitas fisik kllien masih terganggu tetapi klien sudah berusaha menghabiskan porsi makanan RS P (Planning) Tetap lakukan semua rencana yang telah disusun, kecuali kolaborasi dgn ahli diet.

Prf

FORMAT CATATAN PERKEMBANGANHari Diagnosis / Tgl KprwtnKms, 7-4 Gangguan aktifitas fisik b.d intake nutrisi tidak adekuat

Jam

Catatan Perkembangan SOAPIE

Prf

(I) Implementasi 15.30 Mengkaji kemampuan klien mengkonsumsi makanan sehari-hari Memberi klien makan snack roti sesuai diet Membersihkan mulut klien setelah klien makan sncak

Memberi klien makan malam dan mengobservasi 18.30 kemampuian klien mengahabiskan dietnya

20.00 Mengkaji keluhan lemah dan kekuatan otot klien (E) Evaluasi 21.00 Klien menghabiskan snack roti 2 buah, makan malam habis porsi. Keluhan lemah (+), kekuatan otot 3.