Click here to load reader

DISLOKASI MANDIBULA

  • View
    394

  • Download
    27

Embed Size (px)

Text of DISLOKASI MANDIBULA

BAB IPENDAHULUANSendi temporomandibula terdiri dari prosesus kondilus merupakan bagian yang bergerak dan berartikulasi dengan eminensia artikular yang membentuk aspek anterior dari fossa glenoid . Dalam keadaan normal, saat membuka mulut, kondilus berputar terhadap diskus dan akan bergeser ke anterior dan ke bawah sepanjang eminensia artikularis (rotasi), selanjutnya diskus akan bergeser mengikuti gerakan kepala kondilus, gerakan ini yang disebut dengan translasi. Dislokasi temporomandibula merupakan salah satu gangguan sendi temporomandibula yang paling dini digambarkan dalam literatur. Pada abad ke-5 SM, Hippocrates menggambarkan kondisi dan penatalaksanaan kasus ini. Kasus ini merupakan pergerakan kedepan yang eksesif dari kondilus, sehingga kondilus bergeser ke anterior eminensia artikularis dan terfiksasi karena spasme otot-otot pengunyahan. Dislokasi harus direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme otot yang berat. Reduksi dapat dilakukan secara manual dengan menekan mandibula ke bawah untuk menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan kembali kondilus di dalam fosa. Metode reduksi yang diperkenalkan oleh Hippocrates masih digunakan hingga saaat ini. Penatalaksanaan dengan cara bedah diindikasi untuk dislokasi yang long-standing dan kronik, tetapi jarang untuk dislokasi akut, yang baru terjadi pertama kali.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

A. ANATOMISendi temporomandibula merupakan struktur anatomis yang rumit karena berhubungan dengan pengunyahan, penelanan, bicara dan postur kepala. Sendi ini terdiri dari prosesus kondilus yang merupakan bagian bergerak dan berartikulasi dengan eminensia artikularis yang membentuk aspek anterior dari fossa glenoidalis. Diantara struktur tulang tersebut terdapat meniscus artikularis (diskus artikularis) yang terbentuk dari jaringan ikat fibrous yang avaskuler dan tanpa persyarafan. Sendi terbagi menjadi dua kavitas yang yaitu kavitas superior yanf terletak antara fossa mandibula dan permukaan superior diskus, dan kavitas inferior yang terletak antara kondilus mandibula dan permukaan inferior diskus. Permukaan dalam kavitas dikelilingi lapisan synovial yang menghasilkan cairan sinovial dan mengisi kedua kavitas sendi. Secara lebih jelas anatomi sendi temporomandibula dapat dilihat pada gambar 1 di bawah ini.

Gambar 1. Anatomi sendi temporomandibula (kiri: pandangan sagital), (kanan:pandangan koronal). A) Fibrokartilago B) Cairan sinovial C) Diskusartikularis D) Lateral pterygoid ligament E) Capsule joint F)Fibrokartilago G) Kondilus mandibula H) Cairan sinovial I) Synovialmembrane J) Meatus akustikus eksterna K) Mandibular fossa 9.

Mekanika Pergerakan MandibulaPergerakan mandibula merupakan hal yang kompleks. Hal ini merupakan gabungan dari rotasi dan translasi yang terjadi secara tiga dimensi. Untuk dapat mengerti dengan baik kompleksitas pergerakan ini, perlu kiranya mempelajari pergerakan yang terjadi pada sendi temporomandibular secara tersendiri.Tipe PergerakanTerjadi dua jenis pergerakan dalam sendi temporomandibular (TMJ). Dua jenis pergerakan ini adalah rotasi dan translasi.a. Pergerakan rotasiDalam sistem mastikasi rotasi terjadi ketika mulut membuka dan menutup pada titik atau sumbu yang tetap dalam kondilus. Dengan kata lain gigi terpisah dan dapat teroklusi kembali tanpa adanya perubahan posisi dari kondilus.Pada sendi temporomandibular, rotasi terjadi sebagai pergerakan dalam kavitas inferior sendi. Dengan demikian rotasi adalah pergerakan anatara permukaan superior kondilus dengan permukaan inferior dari diskus artikularis. Pergerakan rotasi dari mandibula dapat terjadi pada tiga bidang yaitu horizontal, frontal, dan sagital. Pada setiap bidang hal ini terjadi pada sebuah sumbu yang akan dijelaskan pada masing-masing pembahasan.Aksis horizontal dari rotasiPergerakan mandibula di sekitar aksis horizontal adalah pergerakan membuka dan menutup mulut. Pergerakan ini disebut sebagai hinge movement dan merupakan satu-satunya yang masih dianggap sebagai pergerakan rotasi murni.

Aksis vertikal dari rotasiPergerakan mandibula di sekitar aksis frontal terjadi ketika satu kondilus bergerak ke anterior

Aksis sagital dari rotasiPergerakan mandibula dalam aksis sagital terjadi ketika satu kondilus bergerak kea rah inferior.

b. Pergerakan TranslasiTranslasi dapat didefinisikan sebagai pergerakan dimana setiap titik dari objek yang bergerak secara simultan mempunyai kecepatan dan arah yang sama. Pada sistem mastikasi, translasi terjadi ketika mandibula bergerak maju seperti pada protrusi. Baik gigi, kondiulus dan ramus semuanya bergerak pada arah yang sama ke derajat yang sama.Translasi terjadi pada kavitas superior dari sendi, di antara permukaan superior diskus artikularis dan permukaan inferior dari fosa artikularis. (antara kompleks diskus kondilus dan fosa artikularis)Selama pergerakan normal dari mandibula, baik rotasi dan translasi terjadi secara simultan. Dengan kata lain, ketika mandibula berotasi pada satu atau lebih aksis, setiap aksis bertranslasi (berubah orientasinya)

Pergerakan Tiga DimensiKetika otot mulai berkontraksi dan menggerakkan mandibula ke arah kanan, kondilus kiri terdorong ke luar dari posisi relasi sentralnya. Ketika kondilus kiri mengelilingi di anterior dari aksis frontal kondilus kanan, ia berhadapan dengan lengkung posterior dari eminensia artikularis yang menyebabkan pergerakan inferior dari kondilus di sekeliling aksis sagital dengan resultan kemiringan pada aksis frontal. Sebagai tambahan kontak dengan gigi anterior menimbulkan pergerakan inferior yang sedikit lebih besar di bagian anterior dari mandibula dari bagian posterior, yang akan menghasilkan pergerakan membuka pada aksis horizontal. Karena kondilus kiri bergerak ke anterior dan inferior, aksis horizontal juga berpindah anterior dan inferior.Contoh ini menggambarkan selama pergerakan lateral yang sederhana, gerak terjadi pada setiap aksis, (sagital, horizontal, vertical) dan secara simultan setiat aksis mengubah kemiringan untuk mengakomodasi pergerakan aksis lainnya. Semua ini terjadi dalam envelope of motion dan dikontrol oleh sistem neuromuskulatur untuk mencegah perlukaan pada struktur oral.B. DefinisiDislokasi TMJ atau dislokasi mandibula adalah pergeseran condylus dari lokasinya yang normal di fossa mandibularis. 3,4

C. Klasifikasi dan EtiologiTerdapat berbagai jenis dislokasi yang dapat terjadi melalui mekanisme traumatik atau nontraumatik.Jenis dislokasi dibedakan berdasarkan letak condylus relatif terhadap fossa articularis tulang temporal:1. Dislokasi anteriorPada dislokasi tipe ini terjadi perubahan posisi condylus menjadi anterior terhadap fossa articularis tulang temporal. Dislokasi anterior biasanya terjadi akibat interupsi pada sekuens normal kontraksi otot saat mulut tertutup setelah membuka dengan ekstrim. Muskulus masseter dan temporalis mengangkat mandibula sebelum muskulus pterygoid lateral berelaksasi, mengakibatkan condylus mandibularis tertarik ke anterior ke tonjolan tulang dan keluar dari fossa temporalis. Spasme muskulus masseter, temporalis, dan pterygoid menyebabkan trismus dan menahan condylus tidak dapat kembali ke fossa temporalis. Dislokasi jenis ini dapat unilateral atau bilateral. Dislokasi tersebut dibedakan menjadi akut, kronik rekuren, atau kronik.-Dislokasi akut terjadi akibat trauma atau reaksi distonik, namun biasanya disebabkan oleh pembukaan mulut yang berlebihan seperti menguap, anestesi umum, ekstraksi gigi, muntah, atau kejang. Dislokasi anterior juga dapat terjadi setelah prosedur endoskopik.-Dislokasi kronik akut disebabkan oleh mekanisme yang sama pada pasien dengan faktor risiko seperti fossa mandibularis yang dangkal (kongenital), kehilangan kapsul sendi akibat riwayat disloasi sebelumnya, atau sindrom hipermobilitas.-Dislokasi kronik terjadi akibat dislokasi TMJ yang tidak ditangani sehingga condylus tetap berada dalam posisinya yang salah dalam waktu lama. Biasanya dibutuhkan reduksi terbuka.-Dislokasi posterior biasanya terjadi akibat trauma fisik langsung pada dagu. Condylus mandibularis tertekan ke posterior ke arah mastoid. Jejas pada meatus acusticus externum akibat condylus dapat terjadi pada dislokasi tipe ini.-Dislokasi superior terjadi akibat trauma fisik langsung pada mulut yang sedang berada dalam posisi terbuka. Sudut mandibula pada posisi ini menjadi predisposisi pergeseran condylus ke arah superior dan dapat mengakibatkan kelumpuhan nervus fasialis, kontusio serebri, atau gangguan pendengaran.-Dislokasi lateral biasanya terkait dengan fraktur mandibula. Condylus bergeser ke arah lateral dan superior serta sering dapat dipalpasi pada permukaan temporal kepala.

D. Faktor RisikoTerdapat beberapa faktor risiko dislokasi TMJ, antara lain:1. Fossa mandibularis yang dangkal2. Condylus yang kurang berkembang sempurna3. Ligamen TMJ yang longgar4. Penyakit jaringan ikat, misalnya sindrom Marfan, sindrom Ehlers-Danlos

E. EpidemiologiDislokasi mandibular merupakan keluhan yang jarang pada bagian gawat darurat. Sebuah penelitian melaporkan dislokasi TMJ terjadi sebanyak 37 kasus pada periode 7 tahun, pada sebuah rumah sakit dengan 100.000 kasus emergensi per tahun. Dislokasi mandibula anterior merupakan yang paling sering terjadi dan biasanya akibat penyebab nontraumatik. Pada sebuah penelitian terhadap 96 kasus dislokasi TMJ, didapatkan bahwa dislokasi akut merupakan yang paling sering terjadi (47,9%), diikuti oleh dislokasi kronik (30,2%), dan dislokasi kronik rekuren (21,9%). Penyebab dislokasi yang tersering ialah menguap terlalu lebar (45,8%), diikuti oleh kecelakaan lalu lintas (13,5%). Jenis dislokasi yang paling sering terjadi adalah dislokasi anterior bilateral (89,6%).

F. Diagnosis1. AnamnesisAnamnesis kronologis dan komprehensif dan pemeriksaan fisik pasien, meliputi anamnesis dan pemeriksaan gigi, penting untuk mendiagnosis kondisi kondisi spesifik untuk menentukan pemeriksaan lebih lanjut, jika ada, dan untuk memberikan terapi spesifik. a. Pasien mungkin memiliki riwayat penggunaan komputer berlebihan (dihubungkan dengan terjadinya gangguan TMJ)b. Satu pertiga pasien memiliki riwayat masalah psikiatric. Pasien mungkin memiliki riwayat trauma fasial, perawatan gigi yang buruk, dan atau stress emosional.d. Pasien dengan gangguan makan kronik menyebabkan prevalensi tinggi gangguan TMJ.e. Banyak pasien dengan gangguan TMJ juga mengalami nyeri leher dan bahu.f. Dokter sebaiknya menanyakan tentang clenching di siang hari atau malam hari. Clenching di siang hari memiliki asosiasi yang kuat dengan dislokasi TMJ dibandingkan dengan bruksisme malam hari.g. Pasien akan mengeluhkan gejala berikut: Nyeri: nyeri biasanya periaurikuler, dihubungkan dengan mengunyah, dan menyebar ke kepala tetapi tidak seperti sakit kepala. Mungkin unilateral pada sisi dislokasi TMJ, kecuali pada rheumatoid arthritis. Nyeri: biasanya sering dideskripsikan sebagai nyeri yang dalam disertai dengan nyeri tajam yang intermiten seiring dengan gerakan rahang Klik, pop dan snap: Suara ini biasanya dihubungkan dengan nyeri pada dislokasi TMJ. Klik dengan nyeri pada dislokasi disk anterior disebabkan oleh reduksi mendadak dari pita posterior ke posisi normal. Klik terisolasi sangat umum pada populasi umum dan bukan faktor risiko terjadinya kelainan TMJ. Episode terkunci dan pembukaan rahang yang terbatas; Keadaan terkunci dapat terbuka atau tertutup, open lock adalah ketidakmampuan untuk menutup mulut dan terlihat saat dislokasi anterior kondilus mandibular di depan tonjolan artikuler. Jika tidak dikurangi segera maka sangat menyakitkan. Closed lock adalah ketidakmampuan untuk membuka mulut karena nyeri atau perubahan lokasi sendi. Nyeri kepala: Nyeri dislokasi tidak seperti nyeri kepala biasa. Dislokasi TMJ mungkin menjadi pencetus pada pasien untuk mengalami sakit kepala, dan saat berkaitan dengan dislokasi TMJ akan cenderung untuk menjadi berat secara alamiah. Beberapa pasien mungkin memiliki riwayat nyeri kepala yang tidak berrespon terhadap pengobatan. Pencetus dari kelainan TMJ tidak boleh disingkirkan pada pasien tersebut karena diagnosis penting dalam pengobatan nyeri kepala ini.2. Pemeriksaan Fisika. Observasi Postur kepala saat menghadap ke depan (dapat menunjukkan dislokasi kondilus posterior) Maloklusi rahang, gigi abnormal, dan gigi yang copot Ketegangan otot atau spasme otot leher ipsilateralb. Pemeriksaan Rentang gerakan sendi. Pemeriksa memeriksa pembukaan dan penutupan rahang serta deviasi lateral bilateral. Rentang normal gerakan untuk pembukaan mulut adalah 5 cm dan gerakan lateral mandibula adalah 1 cm. Pasien sering mengurangi pembukaan mulut. Palpasi: Palpasi terbaik TMJ adalah lateral sebagai lekukan tepat di bawah sudut zigomatikum, 1-2 cm di depan tragus. Aspek posterior sendi dipalpasi melalui kanal auditori eksternal. Sendi sebaiknya dipalpasi baik pada posisi terbuka maupun tertutup dan baik lateral maupun posterior. Saat palpasi, pemeriksa sebaiknya merasakan spasme otot, konsistensi otot atau sendi, dan bunti sendi. Otot yang dipalpasi sebagai bagian dari pemeriksaan TMJ lengkap yaitu masseter, temporalis, pterygoid medial, pterygoid lateral, dan sternokleidomastoid. Pada disfungsi dan nyeri miofasial terisolasi, klik dan kelembutan sendi bisanya tidak ditemukan.2

3. Pemeriksaan Penunjang1. Sinar XSecara umum, sinar x pada daerah gigi dan mulut dapat dibagi menjadi dua golongan: a. Sinar X intraoralSinar X intraoral merupakan sinar X dental yang paling umum digunakan. Alat ini memberikan detail dan gambaran kavitas, memeriksa kesehatan akar gigi dan tulang di sekitar gigi, memeriksa status perkembangan gigi dan memantau kesehatan umum dari tulang dan rahang. i. BitewingPada pemeriksaan ini pasien menggigit suatu paper tab dan menunjukkan bagian mahkota pada gigi atas dan gigi bawah bersamaii. PeriapikalPeriapikal menunjukkan satu atau dua gigi yang lengkap mulai dari mahkota hingga akar.iii. Palatal (disebut juga oklusal) Sinar x palatal atau oklusal menangkap keseluruhan gigi atas dan bawah pada satu tembakan sementara film diletakkan pada permukaan gigitan dari gigi.b. Sinar X ekstraoralSinar X ekstraoral menunjukkan gigi, tetapi fokus utamanya adalah rahang dan tengkorak. Alat yang termasuk golongan ini tidak menyediakan detail yang ditemukan pada sinar X intraoral sehingga tidak digunakan untuk mendeteksi kavitas atau mengidentifikasi masalah gigi per gigi. Alat ini digunakan untuk melihat gigi impaksi, memantau tumbuh-kembang rahang dalam hubungannya dengan gigi-geligi dan mengidentifikasi masalah potensial antara gigi dan rahang beserta TMJ.i. PanoramikSinar x panoramik membutuhkan suatu alat khusus untuk berotasi mengelilingi kepala. Sinar x menangkap keseluruhan rahang dan gigi-geligi dalam satu tembakan. Alat ini digunakan untuk merencanakan terapi bagi implan gigi, memeriksa gigi geraham bungsu, dan mendeteksi masalah rahang. Panoramik tidak bagus dalam mendeteksi kavitas, kecuali kerusakannya sangat parah dan dalam. ii. Tomogram Tomogram menunjukkan lapisan khusus atau potongan dari mulut sementara yang lain dibuat buram. Jenis sinar X ini bermanfaat untuk memeriksa struktur yang sulit dilihat secara jelas, misalnya karena struktur lainnya sangat dengan dengan struktur yang akan dilihat. iii. Proyeksi Sefalometri Menunjukkan keseluruhan sisi kepala. Jenis sinar X ini bermanfaat untuk memeriksa gigi-geligi dengan hubungan terhadap rahang dan profil individu. Ahli ortodonti menggunakan jenis sinar X ini untuk mengembangkan rencana terapi ini.iv. Sialografi Sialografi melibatkan visualisasi kelenjar saliva setelah injeksi pewarnaan. Pewarnaannya disebut agen kontras radioopak yang diinjeksikan menuju kelenjar saliva sehingga organ tersebut dapat dilihat melalui film sinar X.

2. Computed TomographyDisebut juga CT-scan. menunjukkan struktur interior tubuh sebagai gambaran tiga dimensi. Jenis sinar x ini digunakan untuk mengidentifikasi masalah pada tulang wajah, seperti tumor atau fraktur.

3. MRI (Magnetic Ressonance Image)MRI baik untuk menunjukkan delineasi dari posisi diskus dan jaringan lunak dari TMJ. Perforasi diskus dan adhesi sendi tidak dapat ditunjukkan oleh MRI

G. PenatalaksanaanDislokasi harus direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme yang berat dari otot masseter dan pterygoid . Reduksi dapat dilakukan secara manual dengan jari pada gigi molar bawah yang menekan mandibula ke bawah untuk menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan kembali kondilus di dalam fosa (Gambar 3). Pada umumnya prosedur ini dapat dilakukan tanpa membutuhkan anestesi jika dilakukan secepatnya. Pada kasus dimana telah terdapat spasme otot yang berat karena keterlambatan mereduksi, prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan bantuan anestesi lokal yang disuntik kedalam sendi dan otot pterigoid lateral, atau dengan pemberian diazepam intravena untuk menghilangkan spasme otot dan mengurangi nyeri,(Gambar 4). Apabila cara tersebut tidak efektif, dapat menggunakan anestesi umum untuk mendapatkan relaksasi yang memadai.

Gambar 3. Cara manual mengembalikan Sendi Temporomandibula yang mengalami dislokasi

Gambar 4. Anestesi blok 0,5 cc, menggunakan jarum kecil ( 25 - 30 gauge ) 0,75 inci di bawah kulit

Setelah reduksi berhasil dilakukan, mandibula dapat diimobilisasi selama beberapa hari dengan head-chin strap atau fiksasi intermaksila. Tujuan imobilisasi agar kapsul mempunyai kesempatan untuk mengadakan perbaikan dan penyesuaian kembali keseimbangan otot serta mencegah dislokasi terjadi kembali disebabkan kapsul yang masih lemah.Dislokasi yang disebabkan oleh kapsul yang longgar, terdapat kecenderungan terjadi dislokasi berulang. Pada kondisi tersebut, perawatan bedah menjadi indikasi. Penatalaksanaan dengan cara bedah dapat diindikasi untuk dislokasi yang long-standing dan kronik, tetapi jarang untuk dislokasi akut, yang baru terjadi pertama kali. Metode dasar bedah untuk perawatan dislokasi mandibula berulang menurut Sarnat & Laskin, meliputi: 1) mengencangkan mekanis kapsul.2) mengikat bagian sendi atau mandibula ke struktur yang terfiksasi.3) membuat hambatan mekanis pada jalur kondilus.4) menghilangkan hambatan jalur kondilus.5) mengurangi tarikan otot. Berbagai prosedur bedah telah digunakan untuk perawatan dislokasi mandibula yang berulang. Pada umumnya teknik bedah ini didesain untuk membatasi pergerakan kaput kondilus ke anterior, seperti dengan meletakkan posisi diskus di anterior kondilus, menambah ketinggian (augmentasi) eminensia artikularis dengan graft tulang autogenous, osteotomi arkus zigomatikus dan selanjutnya difiksasi di medial tuberkulum artikular (down-fracturing), memasang bahan implant didalam eminensia artikular, capsular placation, memotong tendon temporalis, menyusun kembali tendon temporalis, miotomi pterigoideus lateralis dan pendalaman fosa gelenoidalis dengan pemotongan diskus. Alternatif lain meliputi eminektomi dan kondilotomi.

Miotomi Pterigoideus LateralProsedur ini dilakukan dengan alasan untuk mengurangi atau menghilangkan daya otot yang dianggap berperan dalam menarik mandibula kedalam posisi dislokasi. Miotomi menghilangkan aksi superior belly otot pterigoideus lateralis. Namun demikian prosedur ini jarang digunakan.

Meletakkan Posisi Diskus di Anterior KondilusMetode Konjetzny didesain untuk membuat closed lock dengan diskus. Prosedur ini menghasilkan fiksasi diskus di posisi anterior kondilus. Ligamen posterior diskus dilepas dan perlekatan anterior dipertahankan. Diskus ditarik ke anterior dan inferior dan diletakkan vertikal di depan kondilus dengan menjahit diskus ke otot pterigoideus lateralis dan kapsul.

Gambar 5. Penjahitan diskus di anterior kondilus untuk menghambat translasi dalam prosedur Konjetzny

EminektomiPada tahun 1951, Hilmar Myrhaug memperkenalkan eminektomi untuk perawatan dislokasi mandibula berulang. Metode perawatan yang digambarkan sebelumnya didesain untuk membatasi pergerakan kaput kondilus ke anterior, jadi mencegah kondilus dari keadaan terkunci di anterior eminensia artikularis dan terfiksasi karena spasme otot-otot pengunyahan. Menurut Myrhaug bahwa dislokasi madibula berulang terutama terjadi pada penderita dengan deep overbite disertai dengan kondisi tuberkulum artikularis yang tinggi/curam. Myrhaug mengusulkan untuk mengurangi eminensia artikularis sehingga menyebabkan kondilus dapat bergerak bebas.Insisi aurikular digunakan untuk pendekatan aminensia artikularis. Insisi vertikal dibuat kedalam fascia temporal di atas arkus zigomatikus di regio fosa glenoidalis dan tuberkulum artikularis dibuka dengan diseksi subfasial dan subperiosteal. Ruang sendi superior dibuka dan dengan memanipulasi mandibula, mekanik sendi meliputi posisi diskus dicari. Tuberkulum artikularis dan eminensia dibuang dengan bantuan pahat meliputi bagian paling medial dari eminensia. Tempat reseksi dicari dengan elevator kecil dan semua tepi yang kasar dibuang dengan bor. Ligamen temporomandibula dan kapsul sendi dijahit ke arkus zigomatikus dengan 3-4 lubang pengeboran dan jaringan lunak di atasnya ditutup lapis demi lapis. Drain dipasang dan diletakkan di atas kapsul sendi dan fascia temporalis yang dilepas pada hari pertama atau kedua pasca bedah. Pasien diinstruksi diet makanan lunak selama 2 minggu. Mobilisasi sendi dapat dimulai pada minggu kedua setelah pembedahan.

Prosedur BlockingProsedur blocking untuk menghalangi translasi didesain untuk membuat suatu penghambat terhadap kondilus dalam jalur pembukaannya. Pembedahan dalam prosedur ini dapat dengan menambah ketinggian eminensia artikularis dengan osteotomi (down-fracturing), graft tulang dan pemasangan implant metal 4,19. Dari banyak prosedur yang saat ini digunakan oleh ahli bedah, down-fracturing arkus zigomatikus dan graft tulang untuk menambah ketinggian eminensia merupakan metode yang paling populer dan sangat sering digunakan. Pada tahun 1943, Leclerc dan Girard melakukan osteotomi vertikal pada arkus zigomatikus di anterior tuberkulum artikularis dan menurunkan bagian dorsalnya untuk menghambat atau menahan gerakan kondilus ke anterior yang berlebih. Prosedur blocking Leclerc dan Girard telah dimodifikasi oleh Gosserez dan Dautrey dengan membuat osteotomi oblik pada arkus zigomatikus mulai dari arah kranial posterior ke kaudal anterior di regio tuberkulum artikularis. Arkus zigomatikus selanjutnya digerakkan di sutura zigomatikotemporalis dengan gerakan berulang perlahan-lahan sambil menambah tekanan sehingga dapat dicegah terjadinya fraktur arkus zigomatikus di bagian posterior sutura. Arkus ditekan dan diletakkan di sebelah medial tuberkulum. Elastisitas arkus pada eminensia menahan daya arkus ke atas. Karena menggunakan potongan oblik, oleh sebab itu tidak diperlukan lagi memasang bony wedge untuk menstabilisasi fragmen seperti yang digambarkan oleh Boudreau dan Tidemann atau Sailer dan Antonini.Kegagalan prosedur Dautrey sangat mungkin disebabkan oleh dua faktor. Pertama, tidak adanya pertemuan arkus zigomatikus yang dipatahkan ke bawah dengan kaput kondilus yang terletak medial. Kedua, terjadi resorpsi pada eminensia yang dipatahkan ke bawah.

Gambar 6. Osteotomi oblik arkus zigomatikus menurut Gosserezdan Dautrey. Segmen tulang yang diturunkan ditahanmedial dengan tuberkulum artikular

Augmentasi KombinasiProsedur augmentasi kombinasi (combined augmentation) memberikan dua mekanisme untuk mencegah dislokasi terjadi kembali. Pertama, graft tulang untuk menambah ketinggian eminensia dan kedua, pelat kecil yang berfungsi sebagai penghambat mekanis untuk gerakan kondilus ke anterior, khususnya jika graft tulang mengalami resorpsi.Prosedur augmentasi kombinasi mempunyai beberapa keuntungan, yaitu:1. memberikan augmentasi fisiologis pada eminensia dengan graft tulang kortiko-kanselous.2. fiksasi miniplate rigid mencegah pergeseran graft.3. fiksasi intermaksila pasca bedah seperti dianjurkan oleh Rehrman tidak diperlukan.4. pelat kecil yang dimodifikasi dapat beraksi sebagai barir mekanik setelah graft tulang mengalami resorpsi.

Menurut Smith, satu-satunya kekurangan dalam prosedur ini adalah tempat pembedahan tetapi, morbiditas yang dihasilkan terjadi minimal jika pembukaan krista iliaka diupayakan minimal dan hanya potongan kecil korteks krista yang diambil. Prosedur augmentasi kombinasi digunakan untuk kasus prosedur Dautrey yang gagal dan harus dipertimbangkan untuk kasus yang menunjukan arkus zigomatikus yang terletak terlalu ke lateral dengan kaput kondilus dalam pemeriksaan radiografi pra bedah karena penggunaan prosedur Dautrey pada kasus ini tidak efektif. Eminoplasti dengan miniplateImplant metal telah digunakan oleh beberapa ahli untuk membatasi gerakan kondilus. Plat tulang yang dipasang pada arkus zigomatikus secara khusus sangat berguna dalam perawatan dislokasi mandibula berulang. Prosedur ini dikenal dengan miniplate eminoplasty, merupakan teknik yang mudah dan tidak membatasi pergerakan fungsional rahang pasca bedah. Resorpsi tulang dengan risiko terjadinya kembali dislokasi yang sering diamati setelah prosedur down-fracturing arkus zigomatikus dapat dihindari. Teknik pembedahan dilakukan dengan pendekatan preaurikuler. Miniplate titanium berbentuk T dipasang dan difiksasi pada arkus zigomatikus dengan tiga buah sekrup tulang. Lengan vertikal plat diletakkan dibawah dan sedikit anterior dari eminensia artikularis. Tidak ada pembedahan sendi temporo mandibula tambahan sebagai kombinasi eminoplasti.Tingginya insidensi fraktur pelat merupakan masalah utama dalam metode miniplate eminoplasty. Menurut Kuttenberger dan Hardt bahwa kekuatan mekanis miniplate titanium berbentuk T yang digunakan dalam penelitiannya tidak cukup untuk menahan daya kontinyu yang dihasilkan dari pergerakan kondilus. Semua fraktur terjadi pada pertemuan lengan horizontal dan vertikal pelat yang mungkin merupakan sifat lemah logam tersebut. Karena banyaknya kejadian fraktur pelat, miniplate eminoplaty sebaiknya tidak dianggap perawatan pilihan untuk dislokasi mandibula. Pada kasus dislokasi mandibula rekuren, prosedur ini dapat dipakai jika prosedur lain gagal atau untuk pasien dengan kelainan neuromuskuler.

Gambar 7. Model yang menunjukkan hubungan antara miniplate dankaput kondilus

BAB IIIKESIMPULAN

Dislokasi temporomandibula merupakan salah satu gangguan sendi temporomandibula yang paling dini digambarkan dalam literatur. Kasus ini merupakan pergerakan kedepan yang eksesif dari kondilus, sehingga kondilus bergeser ke anterior eminensia artikularis dan terfiksasi karena spasme otot-otot pengunyahan. Dislokasi harus direduksi secepat mungkin sebelum terjadi spasme yang berat dari otot masseter dan pterygoid . Reduksi dapat dilakukan secara manual dengan jari pada gigi molar bawah yang menekan mandibula ke bawah untuk menarik otot levator dan selanjutnya ke belakang untuk meletakkan kembali kondilus di dalam fosa. Pada umumnya prosedur ini dapat dilakukan tanpa membutuhkan anestesi jika dilakukan secepatnya. Pada kasus dimana telah terdapat spasme otot yang berat karena keterlambatan mereduksi, prosedur ini sebaiknya dilakukan dengan bantuan anestesi lokal yang disuntik kedalam sendi dan otot pterigoid lateral, atau dengan pemberian diazepam intravena untuk menghilangkan spasme otot dan mengurangi nyeri. Apabila cara tersebut tidak efektif, dapat menggunakan anestesi umum untuk mendapatkan relaksasi yang memadai.

DAFTAR PUSTAKA

1. Tucker MR & Ochs MW. 2003. Management of Temporomandibular Disorders, In : Peterson LJ et al, Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, 4th ed, St Louis. Mosby Company2. Keith D.A, 1998. Surgery of the Temporomandibular Joint. Boston, Blackwell Scientific Pub.3. Okeson JP. 1995. Nonsurgical Treatment of Internal derangements, In : Daniel M et al, Oral and Maxillofacial Surgery Clinics os North America,vol 7, 1995, WB Saunders Co.4. Merrill, R.G. 1988. Mandibular Dislocation. In: Keith, D.A (Ed). Surgery of The Temporomandibular Joint. 4th ed. Boston: Blackwell Scientific Publications5. Norman, J.E. 1990. Dislocation. In: Norman, J.E and Bramley, P. (Ed). A Textbook and Colour Atlas of The Temporomandibular Joint. Disease-Disorders-Surgery. London: Wolf Medical Publications.6. Vasconcelos BC, Porto GG, Lima FT: Treatment of chronic mandibular dislocations using miniplates: follow-up of 8 cases and literature review. Int J Oral Maxillofac Surg 2009, 38:933-9367. Sarnat, B.G and Laskin, D.M. 1992. Surgical Considerations. In: Sarnat, B.G and Laskin, D.M. (Ed). The Temporomandibular Joint: A Biological Basis For Clinical Practise. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders8. Singh V., Verma A., Kumar I., Bhagol : Reconstruction of ankylosed temporomandibular joint: Sternoclavicular grfating as an approach to management. Int. J. Oral Maxillofacial. Surg. 2011; 40: 260-2659. Miloro M, et. al. Petersons Principles of Oral and Maxillofacial Surgery. 2004. 2nd edition. Canada: BC Decker Inc10. Rose, L, Hendler, BH, Amsterdam, JT. Temporal mandibular disorders and odontic infections. Consult 1982; 22:110.11. Undt, G., Kermer, C., and Rasse, M. 1997. Treatment of Recurrent Dislocation of The Temporomandibular Joint, Part II : Eminectomy. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 26:98-102. REFERATDISLOKASI MANDIBULA

DISUSUN OLEH:RAJA RIJAL EFENDI NASUTION( 09310188 )

DOKTER PEMBIMBINGdr.David Tambun,Sp.B

KKS ILMU BEDAH RSUD DR.DJOELHAM BINJAIFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MALAHAYATI2014

KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Allah SWT atas rahmat dan karunia-Nya, sehingga referat ini yang berjudul DISLOKASI MANDIBULA dapat diselesaikan.Tujuan dari penulisan referat ini adalah sebagai salah satu syarat dalam kegiatan Kepaniteraan Klinik Senior dibagian Ilmu Bedah RSUD Dr.RM.Djoelham Binjai.Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr.David Tambun,Sp.B selaku pembimbing dan kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan referat ini.Penulis menyadari bahwa penulisan referat ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan masukan dan saran guna menyempurnakan penulisan ini. Semoga penulisan referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.Binjai, Desember 2014

Penulis

20