1

Tinjauan Kepustakaan I Jumat 15 Mei 2015

Tatalaksana Rehabilitasi Pasca Dislokasi Bahu Anterior

Penyusun : Sarah Jehan Suhastika, dr

Pembimbing : Marina A. Moeliono, dr, SpKFR

Penguji : Tertianto Prabowo, dr, SpKFR, AIFO

Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedoteran Universitas Padjadjaran

Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin, Bandung 2015

2

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI ........................................................................................................................................... 2

DAFTAR GAMBAR .................................................................................................................................... 4

DAFTAR TABEL ......................................................................................................................................... 5

BAB I PENDAHULUAN ............................................................................................................................ 6

BAB II ANATOMI DAN KINESIOLOGI SENDI BAHU ................................................................................. 9

2.1. Shoulder Girdle ........................................................................................................................ 9

2.2. Anatomi Sendi Glenohumeral................................................................................................. 10

2.2.1. Tulang Scapula ............................................................................................................... 10

2.2.2. Tulang Humerus ............................................................................................................. 12

2.2.3. Glenohumeral Capsule and Synovial Lining ..................................................................... 14

2.2.4. Ligamen.......................................................................................................................... 15

2.2.5. Otot pada Glenohumeral Joint ........................................................................................ 18

2.2.5.1. Rotator Cuff 2,4,7 .......................................................................................................... 19

2.2.5.2. Deltoid ....................................................................................................................... 20

2.2.6. Sistem Muscle Spindle .................................................................................................... 20

2.2.7. Glenohumeral Stabilizers ................................................................................................ 22

2.2.7.1. Static Stabilizers.......................................................................................................... 23

2.2.7.2. Dynamic Stabilizers ..................................................................................................... 25

2.2.8. Biomekanik Sendi Bahu 1,2,4,6-8,10,11 ................................................................................... 27

BAB III DISLOKASI ANTERIOR BAHU ...................................................................................................... 31

3.1. Definisi ................................................................................................................................... 31

3.2. Klasifikasi ............................................................................................................................... 32

3.3. Patogenesis Dislokasi Anterior Bahu ....................................................................................... 32

3.3.1 Faktor Intrinsik ............................................................................................................... 32

3.3.2 Faktor Ekstrinsik ............................................................................................................. 33

3.3.3 Faktor Kecelakaan .......................................................................................................... 34

3.4. Gambaran klinis ..................................................................................................................... 35

3.5. Diagnosa Dislokasi Anterior Bahu ........................................................................................... 35

3.5.1. Anamnesa .......................................................................................................................... 35

3.5.2. Pemeriksaan fisik................................................................................................................ 36

3

3.5.3. Imaging .............................................................................................................................. 36

3.6. Terapi Dislokasi Anterior Bahu ............................................................................................... 37

3.6.1. Closed reduction Technique ............................................................................................... 37

3.6.2. Tatalaksana operatif ........................................................................................................... 38

3.7. Komplikasi15 ........................................................................................................................... 40

3.7.1. Early ................................................................................................................................... 40

3.7.2. Late .................................................................................................................................... 41

BAB IV REHABILITASI SETELAH DISLOKASI BAHU ANTERIOR ................................................................. 43

4.1. Prinsip Umum Tatalaksana Rehabilitasi Setelah Dislokasi Bahu Anterior ................................. 43

4.1.1. Hambatan Penyembuhan ................................................................................................... 44

4.1.2. Stages of Rehabilitation ...................................................................................................... 44

4.2. Tujuan Rehabilitasi Setelah Dislokasi Bahu Anterior ............................................................... 45

4.2.1. Kontrol Nyeri dan Inflamasi ................................................................................................ 45

4.2.2. Mengembalikan Pola Rantai Kinetic Normal ....................................................................... 46

4.2.3. Meningkatkan Lingkup Gerak Sendi .................................................................................... 46

4.2.4. Memulihkan Stabilisasi Glenohumeral dan Scapulothoracic................................................ 47

4.2.5. Penguatan Otot .................................................................................................................. 47

4.3. Protokol Rehabilitasi Bagi Nonoperatif Treatment .................................................................. 48

4.4. Protokol Rehabilitasi pada Operative Treatment .................................................................... 56

BAB V PENUTUP .................................................................................................................................... 67

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................................. 68

4

DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 ................................................................................................................................9

Gambar 2.2 .............................................................................................................................. 11

Gambar 2.3 ............................................................................................................................... 14

Gambar 2.4 ............................................................................................................................... 15

Gambar 2.5 ............................................................................................................................... 16

Gambar 3.1 .............................................................................................................................. 34

5

DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 .................................................................................................................................. 53

Tabel 4.2 .................................................................................................................................. 55

Tabel 4.3 .................................................................................................................................. 60

Tabel 4.4 .................................................................................................................................. 63

Tabel 4.5 .................................................................................................................................. 66

6

BAB I

PENDAHULUAN

Sendi adalah hubungan antara dua buah tulang. Kompleks gelang bahu disusun oleh tujuh buah

sendi yang melibatkankan tulang sternum, clavicula, tulang iga, scapula dan humerus. Salah satu

sendi yang akan dibahas dalam tinjauan kepustakaan ini yaitu sendi glenohumeral. Sendi

glenohumeral disusun dari duah buah tulang yaitu tulang scapula dan tulang humerus.

Persendiannya dibentuk oleh permukaan fossa glenoid scapula dengan caput humerus. Sendi ini

termasuk sendi yang inkongruen. Hal ini disebabkan oleh permukaan sendi yang dangkal. Sendi

bahu merupakan sendi yang memiliki lingkup gerak sendi yang luas, sehingga memungkinkan

untuk melakukan gerakan yang bebas. Namun hal ini menyebabkan kurangya stabilitas pada sendi

tersebut. Untuk membantu stabilitasnya, sendi glenohumeral dikelilingi oleh jaringan yang

berperan sebagai static stabilizer dan dynamic stabilizer. Jika terjadi trauma, dapat menyebabkan

ketidakstabilan sendi bahu. 2,7

Dislokasi sendi adalah pergeseran antara dua buah tulang secara komplit, sehingga

menyebabkan terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan sendi. Sendi bahu merupakan

salah satu sendi besar yang paling sering berdislokasi. Dislokasi bahu dapat terjadi pada anterior

(paling sering, ditemukan pada 95% kasus), posterior atau errecta. Dislokasi anterior terjadi

biasanya pada posisi sendi bahu abduksi dan external rotasi. Hal ini disebabkan karena secara

anatomi terdapat celah antara ligamentum glenohumeral superior dan ligamntuem glenohumeral

media yang disebut juga foramen Weithbrecth.8

7

Angka kejadian dislokasi sendi bahu pada populasi di Amerika Serikat berkisar 8,2 kejadian

dari 100.000 orang per tahun, hal serupa juga terjadi di negara skandinavia yaitu 24 kejadian

100.000 orang per tahun. Owens et al. melaporkan bahwa 80% dari dislokasi bahu terjadi pada

pasien muda. Berdasarkan usia, empat puluh tujuh persen dari pasien yang datang ke bagian gawat

darurat AS dengan trauma dislokasi bahu berusia antara 15 dan 29,6 tahun. Sebuah studi populasi

Skandinavia melaporkan bahwa kejadian paling sering dari keseluruhan dislokasi bahu pada laki-

laki terjadi pada usia antara 21 dan 30 dan perempuan antara usia 61 dan 80.2. Dislokasi berulang

paling banyak dilaporkan pada pasien berusia lebih muda dari 20 tahun (66% sampai 94%).

Menurut faktor risikonya insidensi instabilitas sendi bahu pada atlit olahraga (NCCA) yaitu 0.12

cedera per 1000 athletic exposure (AE). Pada atlit perguruan tinggi, frekuensi dislokasi bahu

meningkat saat sepakbola musim panas yaitu 0.40/1000 AE diikuti oleh wrestling (0.21/100 AE),

women ice hockey (0.19/1000 AE) dan fall football (0.18/1000 AE). Pada atlit remaja, dislokasi

dilaporkan lebih sering terjadi pada atlit laki-laki (38%) dibandingkan atlit perempuan (29%).

Posisi pemain yang paling sering mengalami dislokasi bahu dalam sepak bola yaitu, linebacker,

wide receiver, dan running backs. Pada pemain volli, posisi pemain yang memiliki presentase

tertinggi mengalami dislokasi bahu yaitu outsider.9

Dislokasi sendi bahu dapat menyebabkan kerusakan saraf, dengan manifestasi klinis bervariasi

dari nyeri hingga parestesi pada daerah lengan. Pada dislokasi akut seharusnya dilakukan reposisi

sesegera mungkin untuk mencegah komplikasi lebih lanjut. Penatalaksanaan kasus dislokasi

anterior bahu dapat dilakukan secara konservatif dan operatif. Beraneka ragam metode reduksi

dapat dilakukan pada pasien dengan dislokasi sendi bahu anterior. Saat bahu telah diposisikan

kembali pada posisi normal didalam soketnya, proses awal rehabilitasi dapat dimulai sampai

dengan 1 tahun. Hal ini perlu dilakukan untuk mencegah terjadinya dislokasi bahu anterior

8

berulang. Penanganan rehabilitasi akan dilakukan dalam beberapa fase yang akan dijelaskan pada

makalah ini.

9

BAB II

ANATOMI DAN KINESIOLOGI SENDI BAHU

2.1. Shoulder Girdle

Sendi merupakan hubungan antara 2 tulang atau lebih. Sendi gelang bahu, yang disebut juga

shoulder girdle, dibentuk oleh empat buah tulang yaitu sternum, clavicular, tulang iga, scapula,

dan humerus. Masing-masing tulang tersebut membentuk 7 persendian: costo-vertebral joint;

costosternal joint; sternoclavicular joint; scapulocostal joint; acromioclavicular joint;

suprahumeral joint; dan glenohumeral joint.2,7

Disadur dari kepustakaan no. 2

10

Sendi yang berada paling proximal adalah persendian antara tulang iga (tulang iga pertama)

dan corpus vertebra yang disebut costovertebral joint. Sendi yang berada tepat disebelah luarnya

yaitu sendi yang dibentuk oleh tulang iga pertama dan sternum yang disebut costosternal joint.

Kedua sendi ini termasuk pada gelang bahu karena memiliki keterlibatan dalam gerak sendi gelang

bahu. Sendi selanjutnya dibentuk oleh pertemuan antara clavicula dan sternum yang disebut

sternoclavicular joint. Selain itu terdapat sendi pada daerah punggung yaitu scapulocostal joint.

Persendian ini memiliki sifat pergerakan gliding antara scapula dan rongga dada yang dipisahkan

oleh otot dan bursa. 2,7

Sendi pada daerah lengan diawali oleh acromioclavicular joint, dilanjutkan oleh sendi keenam

yang disebut suprahumeral joint. Sendi ini disebut pseudojoint karena letaknya diantara caput

humeral dengan arcus coraoacromial.2,7

Sendi yang terakhir yaitu sendi yang paling sering disebut dengan sendi bahu yaitu

glenohumeral joint.2,7 Pada tinjauan kepustakaan ini, pembahasan sendi bahu atau glenohumeral

joint akan lebih ditekankan karena sesuai dengan klinis dari judul makalah ini.

2.2. Anatomi Sendi Glenohumeral

2.2.1. Tulang Scapula

Scapula adalah sebuah tulang yang berbetuk segitiga yang memiliki tiga sudut:inferior,

superior, dan lateral. Scapula juga memiliki 3 buah sisi. Saat lengan pada posisi istirahat, sisi

medial atau vertebralnya berada sejajar dengan columna vertebra. Sisi lateral atau axilar berjalan

dari sudut inferior ke sudut lateral scapula. Sisi superiornya memanjang dari sudut superior ke arah

lateral hingga proccesus coracoid.2,4

11

Pada permukaan posterior, scapula dibagi menjadi 2 bagian yaitu fosa supraspinatus dan fossa

infraspinatus oleh spina scapula. Otot suprapinatus melekat pada fossa supraspinatus. Ujung dari

spina scapula ini, membentuk suatu peninggian tulang yang meluas disebut dengan acromion.

Selanjutnya acromion akan memanjang ke arah lateral dan anterior, melewati atas foosa glenoid.4

Scapula akan membentuk persendian dengan humerus melalui permukaan fossa gleniodal yang

berbentuk concave. Permukaan fossa glenoid yang landai berada condong keatas sekitar 4 dari

axis horizontal yang melewati badan scapula. Kemiringan (inklinasi) ini bervariasi, berkisar dari

7 miring kearah bawah hingga 16 kearah atas. Pada saat istirahat, normalnya scapula berada pada

Gambar 2.2 Permukaan ulang Scapula: Anterior (A), Posterior (B)

Diambil dari kepustakaan no. 4

12

posisi berlawanan dengan permukaan posterior-lateral dari thorax, dengan fossa glenoid

mengahadap anterior sekitar 35 ke bidang frontal. Posisi scapula ini disebut dengan scapular

plane. Scapula dan humerus selalu mengikuti bidang ini saat lengan elevasi melewati kepala.4,10

Permukaan fossa glenoid berbentuk seperti buah pear, dengan bagian yang melebar pada daerah

bagian superiornya. Hanya sepertiga dari permukaan fossa glenoid yang menyentuh caput

humerus. Kedalaman (diukur pada superior-inferior) dari glenoid sekitar 9 milimeter, dan 5

milimeter (diukur pada anterior-posterior). Separuhnya dibentuk oleh labrum. Dasar dari fossa

glenoid ini dilapisi oleh cartilago, yang berukuran lebih tebal pada area perifer daripada tengahnya,

sehingga membuat soket sedikit lebih dalam.10

Kedudukan sendi yang dibentuk oleh fossa glenoid bersifat dangkal dan inkongruen terhadap

caput humerus. Kelemahan ini, dibantu oleh adanya sebuah jaringan ikat penghubung yang disebut

labrum glenoid. Labrum glenoid meningkatkan luas cakupan bagi caput humerus, dan membuat

cavitas glenoid lebih dalam. Hal ini meningkatkan kemampuan menerima beban pada sendi bahu.

Labrum ini melekat pada sekeliling periosteum fossa glenoid.2,7,11

2.2.2. Tulang Humerus

Humerus adalah sebuah tulang panjang pada daerah lengan yang terdiri dari dua buah pangkal

tulang dan sebuah badan tulang. Terdapat sebuah permukaan sendi pada pangkal atas tulang

humerus, yang disebut caput humerus. Caput humerus berbentuk setengah bola, dengan ujung

yang berbentuk convex. Caput humerus menghadap ke arah medial dan superior, membentuk

sebuah sudut inklinasi 135 terhadap axis panjang dari tulang humerus. Caput humerus berotasi ke

arah posterior sebesar 30 pada bidang horisontal terhadap axis mediolateral yang melalui siku.

13

Rotasi ini disebut retroversion, yaitu kedudukan persendian caput humeral pada fossa

glenoidal.2,4,7,10

Pada bidang corona, permukaan fossa glenoid membentuk sudut sekitar 75, sedangkan

permukaan caput humerus bersudut 120. Diameter permukaan glenoid yang lebih kecil daripada

caput humerus menyebabkan kontak dalam persendian ini kecil. 2,7,11 Gerakan yang terjadi pada

persendian ini meliputi 3 tipe: rolling, gliding, dan rotasi. Pada gerakan rolling terjadi kontak oleh

beberapa titik di permukaan yang bergerak terhadap beberapa titik pada permukaan yang diam.

Pada gerakan gliding terjadi kontak oleh satu titik pada permukaan yang bergerak terhadap

beberapa titik pada permukaan yang diam. Pada rolling dan gliding terjadi perubahan area kontak

yang signifikan. Tipe yang ketiga adalah rotasi, pada gerakan ini yang terjadi adalah kontak antara

satu titik pada permukaan yang bergerak pada satu titik di permukaan yang diam.1,11 Gerakan sendi

yang efektif dicapai oleh interaksi yang kompleks antara penyusun sendi dan jaringan lunak yang

berada di sekitar sendi. Rotasi pada humerus penting saat elevasi bahu. Terjadi gerakan yang

serentak antara rotasi eksterna bahu dengan abduksi pada bidang corona. Beberapa peneliti

mengatakan bahwa gerakan ini bertujuan agar acromion tidak menyentuh tuberositas mayor dan

ligamen coracoacromial. 1

14

2.2.3. Glenohumeral Capsule and Synovial Lining

Sendi glenohumeral diselubungi oleh sebuah kapsul fibrous yang memisahkan sendi dari

jaringan sekitarnya. Kapsul menempel sepanjang cincin fossa glenoid dan memanjang ke arah

anatomical neck dari humerus. Kapsul pada sendi glenohumeral merupakan dinding tipis yang

berongga. Terdapat sebuah membran synovial pada dinding kapsul sebelah dalam, berisi sekitar

30 kubik centimeter cairan. Synovial lining dalam kapsul menyatu dengan kartilago hyalin pada

caput humerus. Namun synovial lining tidak mencapai kartilago pada fossa glenoid.2,4,7

Synovial lining yang memanjang membatasi bagian intracapsular dari tendon otot biceps caput

longus. Caput longus dari tendon biceps menempel pada bagian superior dari fossa glenoid.

Membran synovial mengelilingi tendon biceps lalu keluar dari kapsul sendi menuju celah

intertubercular. Tendon biceps berlipat ke arah kapsul namun tidak sampai memasuki rongga

synovial. Sehingga tendon biceps disebut jaringan intrakapsular namun ekstrasynovial. 2,4,7

Gambar 2.3 Gerakan yang terjadi pada sendi glenohumeral: rolling, rotasi, dan gliding.

Diambil dari kepustakaan no. 1

15

Ruang dalam kapsul berukuran dua kali lebh besar daripada caput humerus. Kapsul yang lebar

dan longgar ini membuat sendi glenohumeral dapat bergerak dalam lingkup gerak yang luas.

Gerakan pada sendi glenohumeral ini dapat menyebabkan transalsi pasif dalam sendi.caput

humerus dapat terdorong dari fossa glenoid tanpa menimbulkan nyeri. Dalam posisi anatomi atau

adduksi, terdapat kapsul yang lebih longgar disebut dengan axillary pouch. Axillary pouch dan

ligamen glenohumeral inferior menjadi taut pada abduksi 90. Fungsinya sebagai penyangga pada

caput humeral untuk mencegah terjadinya translasi anterior-posterior. 4

2.2.4. Ligamen

Lapisan luar dari dinding anterior dan inferior dari kapsul sendi lebih tebal oleh adanya jaringan

ikat penghubung yang disebut ligamen glenohumeral. Sebagian besar ligamen ini menempel pada

humerus. Untuk menhasilkan kestabilan dalam sendi. Ligamen dapat memanjang atau memutar

Gambar 2.4 Penampang anterior dari potongan frontal pada sendi glenohumeral kanan.

Gambar diambil dari kepustakaan no. 1

16

beberapa derajat, sehingga menimbulkan tekanan pasif yang menghasilkan mechanical support

pada sendi glenohumeral dan mencegah terjadinya rotasi dan translasi yang ektrim.

Ligamen pada sendi glenohumeral berbentuk seperti kipas terdiri dari pita serabut kolagen yang

kompleks, dibagi atas ligamen superior, inferior, dan media. Ligamen glenohumeral superior

menempelkan sisi proximalnya pada supraglenoid tubercle. Kemudian ligamen ini menempel pada

anatomical neck dari humerus dibawah tuberculum minor. Ligamen ini mengencang saat adduksi

untuk menjaga translasi caput humerus ke arah inferior dan antero-posterior.

Gambar 2.5 Anatomi dari ligamen glenohumeral dan kompleks ligamen glenohumeral inferior.

A, anterior; AB, anterior band; AP, axillary pouch; B, biceps tendon; MGHL, middle

glenohumeral ligament; P, posterior; PC, posterior capsule, SHGL, superior glenohumeral

ligament.

Gambar ini diambil dari kepustakaan no.6

17

Ligamen glenohumeral media, memiliki penempelan yang luas pada sisi proximalnya yaitu di

sisi superior dan medial dari anterior cincin glenoid. Ligamen ini menyati dengan kapsul anterior

dan tendon dari otot subscapularis. Lalu legamn ini menempel pada sisi anterior anatomical neck.

Ligamen ini berfungsi menjada sisi anterior sendi glenohumeral, terutama saat abduksi 45 hingga

60. Berdasarkan lokasinya, ligamen glenohumeral media ini sangat efektif untuk membatasi rotasi

eksternal yang berlebihan.

Ligamen selanjutnya merupakan ligamen yang luas. Ligamen glenohumeral inferior pada sisi

proximalnya menempel di sepanjang cincin anterior-inferior darifossa glenoid, termasuk labrum

glenoid. Pada bagian distal ligamen ini menempel secara luas pada batas anterior-inferior dan

posterior-inferior dari anatomical neck. Ligamen glenohumeral inferior ini memiliki tiga buah

komponen yang terpisah: pita anterior, pita posterior dan lapisan axillary pouch. Pada posisi

abduksi, pita anterior dan posterior akan taut jika terjadi rotasi internal atau eksterna yang ekstrim.

Terutama pada pita anterior yang mencegah terjadinya translasi anterior pada caput humerus.

Gerakan dinamic yang bergaya besar pada abduksi dan ekstrenal rotasikan menyebabkan stress

pada pita anterior. Stress ini dapat terjadi pada chocking phase pada pemain baseball saat

melempar bola. 4

Terdapat pula celah antara ligamentum glenohumeral superior dan ligamentum glenohumeral

media pada lipatan kapsul, yang disebut foramen weitbrecht. Foramen ini dibungkus oleh selaput

tipis dari kapsul dan menghubungkan antara isi kapsul dan celah subscapular, namun celah ini

merupakan titik lemah dalam kapsul sehingga dapat menyebabkan anterior dislocation pada caput

humerus.2,7

Sendi glenohumeral juga diperkuat oleh adanya ligamen coracohumeral. Ligamen ini

memanjang dari sisi lateral pada processus coracoid menuju ke sisi anterior dari tuberculum mayor

18

humerus. Ligamn ini juga mnyetu dengan kaspul superior dan tendon otot supraspinatus. Berfungsi

sama dengan ligamen glenohumeral superior, ligamen ini akan taut saat adduksi. Hal ini bertujuan

untuk mencegah translasi inferior dan rotasi eksterna dari caput humerus. 4

2.2.5. Otot pada Glenohumeral Joint

Sendi glenohumeral dipengaruhi oleh beberapa otot dalam menjalankan fungsinya. Fungsi

tersebut meliputi sebagai otot penggerak (fungsi kinetic) maupun sebagai otot yang mensupport

secara pasif anggota gerak atas (fungsi static). Terdapat lima dari sembilan buah otot yang

berfungsi sebagai prime movers pada sendi glenohumeral. Otot tersebut juga disebut sebagai otot

intrinsik pada bahu. Kelima otot ini adalah otot deltoid, suprapinatus, infraspinatus, teres minor,

dan subscapularis.

Gerakan utama bahu dihasilkan oleh empat buah otot yang sering disebut dengan rotator cuff.

Otot ini berfungsi sebagai rotator melalui insersinya pada caput humerus. Jika rotator cuff

dikombinasikan dengan deltoid maka akan menghasilkan gerakan abduksi lengan. Pada saat rotasi,

kerja otot rotator cuff ini berhubungan dengan perputaran di titik pusat caput humerus pada bidang

sagital. Rotasi yang dimaksud berbeda dengan rotasi pada batang humerus, yaitu internal dan

eksternal rotasi.

Pada saat static otot yang paling banyak berperan adalah otot deltoid dan otot supraspinatus.

Kedua otot ini menjaga agar caput humerus tetap berada pada fossa glenoid. Sementara itu otot

rotator cuff lainnya bersifat membantu untuk menjaga stabilitas caput humerus. 2,7

19

2.2.5.1. Rotator Cuff 2,4,7

a) Otot supraspinatus

Otot yang berorigo dari fossa suraspinatus pada sisi atas spina scapula dari bagian posterior

tulang scapula. Otot ini melewati sisi lateral ligamen coracoacromial lalu menempel pada

tuberculum mayor tulang humers. Otot ini dipersarafai oleh saraf suprascapular (C4, C5,

C6). Otot ini memiliki fungsi untuk mengendalikan caput humerus saat gerakan rolling

kearah superior, mengkompresi caput humerus terhadap fossa glenoid, menghasilkan

ruang semirigid diatas caput humerus untuk membatasi translasi berlebihan superior yang

berlebihan.

b) Otot infraspinatus

Otot ini berorigo dari fossa infraspinatus pada sisi bawah spina scapula bagian posterior

tulang scapula. Otot infraspinatus menempel tepat dibawah otot supraspinatus. Otot ini

dipersarafi oleh saraf suprascapular (C4, C5, C6). Otot infraspinatus dan teres minor

berfungsi untuk menghasilkan gerakan rotasi eksterna.

c) Otot Teres Minor

Otot teres minor bermula dari sisi lateral pada tulang scapula diatas origo dari otot teres

major kemudaian berjalan melewati sisi atas dan lateral lalu masuk ke dalam insersi dari

otot infraspinatus di tuberberculum mayor. Otot teres minor mendapat persarafan dari

cabang saraf axillary (C5, C6).

d) Otot subscapularis

Otot ini berada paling anterior dan medial daripada seluruh otot rotator cuff. Ia berorigo

dari sisi anterior tulang scapula lalu berjalan ke lateral menuju tuberculum minor. Otot ini

melewati sendi bahu lalu terpisah dari leher scapula oleh adanya bursa subscapularis. Otot

20

ini menerima persarafan dari saraf subscapularis superior dan inferior (C5, C6). Otot

Infraspinatus, teres minor, dan subscapularis berfungsi untuk memberikan gaya depresi

pada caput humerus.

2.2.5.2. Deltoid

Otot deltoid yang juga merupakan otot prime movers dari bahu ini berorigo pada sisi anterior

acromion dan sisi posterior spina scapula lalu berjalan ke arah bawah depan, lateral, dan belakang

sendi glenohumeral. Ia lalu menempel pada sepertiga tengah dari humerus. Gerakan dasar dari otot

deltoid ini adalah elevasi lengan pada sepanjang garis paralel humerus dan untuk membatasi gaya

caput humerus ke atas melawan ligamen coracoacromial. Saat bekerja sama dengan otot rotator

cuff, otot deltid media akan mengabduksikan lengan pada bidang frontal. Otot deltoid anterior

akan bekerja untuk memfleksikan lengan pada bidang sagita, dan otot deltoid posterior akan

mengekstensikan lengan. Otot deltoid dipersarafi oleh saraf axilaris (C5, C6).

2.2.6. Sistem Muscle Spindle

Setiap otot besar memiliki serabut extrafusal yang akan berkontraksi sesuai perintah. Perintah

ini melalui stimulasi di anterior horn cell dalam substansia grisea pada spinal cord. Serabut alfa

yang menuju ke otot berakhir pada aspek neuromuskular dalam otot.

Dibutuhkan sejumlah tonus dan kecepatan kontraksi untuk menghasilkan fungsi yang

diharapkan. Hal ini dikoordinasikan oleh sistem spindel intrafusal. Kekuatan dari kontraksi juga

diterjemahkan dan koordinasikan oleh organ golgi tendon pada otot.

21

Pada otot mamalia terdapat dua tipe serabut intrafusal dalam sistem otot intrafusal. Tipe yang

pertama terdiri dari banyak nuklei dalam pertengahan masa serabut otot. Dilatasi dari serabut ini

disebut nuclear bag. Tipe yang kedua disebut nuclear chain fiber dan berisi nuclear bag yang

tidak dilatasi.

Terdapat ujung saraf sensory pada kedua serabut spindle yang membungkus tiap serabut otot.

Hal ini disebut tipe Ia dan II, tipe Ia mensuplai nuclear bag dan tipe II mensuplai chain fiber.

Kedua tipe ini berjalan menuju spinal cord melalui ganglion cabang dorsal lalu ke ujung substansia

grisea dari spinal cord. Pada jalur serabut internuncial, ujung saraf sensori ini menyilang pada

anterior horn cell.

Saat spindle cell memanjang, ia mengirimkan pesan ke spinal cord melalui serabut sensori tipe

II. Saat otot relaksasi (memendek), nuclear bag membesar dan juga mengirimkan pesan melalui

serabut sensori tipe Ia ke spinal cord.

Serabut spindle juga memiliki supali saraf motorik yang menginisiasi kontraksi yang

dibutuhkan. Otot, serabut extrafusal, dan serabut intrafusal, berulang kali memanjang dan

memendek selama aktivitas.

Serabut saraf motorik yang disebut serabut efferent gamma dan 30% dari cabang saraf motorik

ventral berjalan dari anterior horn cell menuju serabut exrafusal. Keduanya berkahir pada serabut

spindle.

Saat serabut otot ekstrafusal memanjang, serabut spindle intrafusal juga memanjang. Elongasi

ini menghasilkan potensial aksi yang berjalan ke spinal cord sepanjang serabut afferent Ia dan II.

Saat serabut extrafusal berhenti memanjang, serabut intrafusal juga menghentikan firing. Firing

22

pada intrafusal merupakan sensori penting dalam memberikan informasi kecepatan, frekuensi,

durasi, dan pemanjangan dari serabut intrafusal. Keempat hal ini diterjemahkan dalam spinal cord.

Pada jalur interuncial, anterior horn cell teraktivasi untuk melepaskan serabut alfa yang sesuai

untuk mengkontraksikan serabut extrafusal.

Terdapat sebuah sistem umpan balik, pada stretching dari serabut intrafusal (bag and chain)

merespon dengan mengirimkan pesan ke spinal cord. Sehingga menyebabkan serabut ekstrafusal

berkontraksi dengan gaya dan kecepatan yang sesuai.

Karena serabut ekstrafusal dan serabut intrafusal berkonraksi dan memendek secara konstan

selamaistirahat, sistem spindle juga melakukan pemanjangan dan elongasi yang sama. Sistem

spindle adalah serangkaian reaksi yang sesuai. Hal ini menunjukkan bahwa sistem umpan balik

menghasilkan respon muskular yang halus, terkoordinasi, dan sesuai dengan fungsi yang

dibutuhkan. 7

2.2.7. Glenohumeral Stabilizers

Pada area sendi bahu yang tidak stabil, diperlukan adanya pembatas untuk menjaga kestabilan

sendi. Pembatas sendi bahu dibagi menjadi dua, statis dan dinamis. Interaksi dari kedua stabilisasi

ini merupakan hal yang komplek. Saat kondisi patologis, dimana salah satu pembatas dalam

keadaan abnormal, bisa terjadi instabilitas.

23

2.2.7.1. Static Stabilizers

a) Glenohumeral Index11

Glenohumeral Index adalah ukuran perbandingan diameter caput humerus terhadap fossa

glenoid. Terdapat hipotesa bahwa individu dengan perbadingan caput dan fossa yang besar,

maka semakin tidak stabil persendiannya. Semakin kecil diameter permukaan glenoid, maka

semakin kecil kontaknya terhadap caput humerus, sehingga semakin tidak stabil.

b) Posisi Caput Humerus Terhadap Glenoid1

Posisi sentral dari caput humerus dijaga oleh keseimbangan gaya otot dan jaringan

sekitarnya. Jika terjadi gangguan pada keseimbangan gaya ini, maka dapat menimbulkan ririko

terjadinya subluksasi atau dislokasi. Saat caput humerus tidak berada pada posisi sentral, maka

ini akan mengurangi gaya tekanan yang dihasilkan otot rotator cuff. Hali ini menyebabkan

berkurangnya stabilitas dinamis sebagai akibat dari berubahnya panjang regangan pada otot

rotator cuff. Kekuatan otot rotator cuff untuk menjaga stabilisasi akan berkurang.

c) Ligamen Glenohumeral6,10

Ligamen glenohumeral merupakan stabilizer static utama yang memeberikan stabilisasi

pasif pada gelang bahu. Keempat ligamen ini memegang peran dalam stabilisasi. Ketiga

ligamen berada di anterior bahu, dan berfungsi untuk memperkuat bagian depan kapsul sendi.

Kekuatan ini dibutuhkan oleh kapsul sendi bahu bagian anterior yang kurang stabil. Sebagai

tambahan stabilisasi yaitu oleh reseptor pada kapsul sendi yang memberikan umpan balik

propioseptif.

Prinsip dari stabilizer statis ini yaitu pada daerah komplek bahu inferior. Terdapat beberapa

alasan ligamen glenohumeral inferior berperan sebagai stabilisasi pasif yang utama. Pertama,

24

jika dibandingkan dengan ligamen glenohumeral lain, ligamen glenohumeral inferor

menyelubungi area permukaan yang luas. Kedua, karakteristik posisi anatomis ligamen ini

memberikan stabilisasi pada segala bidang. Ligamen ini berbentuk seperti ayunan, sehingga

ligamen ini dapat begerak ke arah anterior-superior saat bahu rotasi eksternal. Gerakan ini

menyebabkan pita anterior mengencang dan pita posterior melebar.

Ligamen glenohumeral media membantu ligamen glenohumeral inferior untuk

memberikan stabilisasi saat rotasi eksternal. Hal ini dilakukan dengan cara membatasi rotasi

eksternal bahu pada posisi di bawah dalam lingkup gerak sendi. Saat bahu abduksi 90,

ligamen glenohumeral media memberikan sedikit stabilisasi pada rotasi eksternal.

Ligamen glenohumeral superior merupakan penghambat utama agar tidak terjadi

subluksasi inferior saat lengan abduksi 90. Ligamen ini memberikan stabilisasi pada tekanan

anterior-superior saat lengan abduksi 0.

Berperan sama dengan ligamen glenohumeral superior, pita sntrior-inferior dari komplek

ligamen bahu menstabilkan bahu saat ada tekanan anterior-posterior. Bedanya, pita anterior-

inferior dari komplek ligamen bahu berfungsi saat bahu abduksi 45 atau lebih, namun ligamen

glenohumeral superior memberkan stabilisasi saat lengan tidak abduksi. Pita anterior dari

ligamen glenohumeral membantu gerakan rollback dari caput humerus pada fossa glenoid dan

menjaga agar tidak terjadi gerakan bahu yang ekstrim.

d) Glenoid Labrum6

Labrum dibentuk oleh serat colagen padat yang mengelilingi dan menempel pada cincin

glenoid, sehingga membuat permukaan glenoid semakin dalam dan lebar. Secara fungsional

labrum meningkatkan kontak antara glenoid dengan humerus hingga tiga kali lipat dan

meningkatkan kestabilan sendi. Jika cekungan dari fossa glenoid dan kompleks labrum

25

berkurang, stabilisasi bahu akan berkurang 20%. Hal ini juga disebutkan dalam suatu

penelititan, bahwa pada labrum yang utuh ditemukan kontak area humerus terhadap fossa

glenoid secara vertikal sebanyak 75% dan horizontal 67%. Efek ini tampak lebih banyak pada

arah superior-inferior daripada anterior-posterior. Labrum juga memberikan tahanan agar tidak

terjadi rollback caput humerus yang berlebihan.

e) Tekanan Negatif Intraartikular6

Terdapat tekanan negative intraartikular pada sendi glenohumeral yang dapat menjaga

stabilitas sendi. Normalnya bahu berisi 1mL cairan synovial, hal ini menjaga tekanan atmosfer

tetap rendah dengan adanya tekanan osmotik yang tinggi disekitar jaringan. Kombinasi antara

kesesuaian sendi glenohumeral dengan adanya cairan synovial menghasilkan adhesi dan

kohesi antara caput humerus dan glenoid mirip seperti dengan gelas basah yang menempel

pada alas. Adhesi dihasilkan oleh cairan synovial, namun kohesi dihasilkan oleh kesesuaian

dari sendi.

2.2.7.2. Dynamic Stabilizers

Stabilisasi dinamis dihasilkan oleh otot yang berada di sekitar sendi. Otot rotator cuff

memberikan stabilisasi berupa kompresi oleh gaya otot intrinsik. Gaya otot extrinsik dihasilkan

oleh otot deltoid. Kompresi dinamik adalah kemampuan otot rotator cuff untuk memberikan efek

kompresi pada caput humeri selama sendi bahu bergerak elevasi.

Otot rotator cuff memiliki fungsi untuk mengendalikan caput humerus yang menempel pada

fossa glenoid. Peran otot-otot bahu dalam menjaga stabilitas sendi bahu yaitu melalui mekanisme:

(1) kerja otot yang memberikan tegangan pasif pada sendi, (2) Kontraksi otot rotator cuff yang

menyebabkan kompresi pada permukaan sendi, (3) Gerakan sendi yang menyebabkan ligamen

26

sendi tertarik, (4) otot yang berkontraksi memberikan efek membatasi sendi, (5) pengalihan arah

gaya pada sendi ke pusat permukaan glenoid oleh kombinasi gaya otot.

Otot infraspinatus dan teres minor mengontrol rotasi eksterna humerus dan mengurangi

ketegangan capsuloligament anterior-posterior. Otot subscapularis adalah otot stabilisator yang

paling kuat diantara grup rotator cuff, diikuti otot infraspinatus dan teres minor. Otot supraspinatus

memiliki peran stabilisator yang paling kecil. Otot ini memiliki jumlah masa otot yang besar

daripada otot rotator cuff lainnya. Kombinasi kontraksi dari otot subscapularis dan infraspinatus

akan membentuk force couple, yang memberikan stabilitas pada seluruh lingkup gerak sendi saat

elevasi 60 hingga 150.

Peneliti mengatakan bahwa pada pemain (pitcher) baseball melakukan gerakan rotasi eksterna

yang berlebihan saat melepar bola. Otot subscapularis yang dimiliki oleh seorang pelempar bola

baseball lebih aktif saat melakukan gerakan melempar daripada otot internal rotator lainnya.

Deltoid memberikan stabilisasi dinamis pada posisi lengan dalam bidang scapular dan

berkurang satbilisasinya saat lengan dalam bidang corona. Otot deltoid caput media dan posterior

memberikan stabilisasi yang lebih besar dengan menghasilkan lebih banyak gaya kompresi dan

mengurangi penyebaran gaya daripada caput anterior. Sehingga, otot deltoid caput media dan

posterior harus menguatkan ketidakstabilan sendi pada sisi anterior bahu dengan lebih kuat.

Otot deltoid dan rotator cuff menghasilkan penyebaran dan kompresi gaya dalam sendi bahu.

Gaya ini bisa bermacam-macam sesuai alignment saat perubahan otot. Gaya kompresi yang

dihasilkan oleh otot yang bekerja paralel dengan foosa glenoid menstabilkan caput humerus. Kerja

otot yang tegak lurus terhadap glenoid menghasilkan penyebaran gaya translasional.

27

Ketidakseimbangan otot sekitar bahu dapat menjadi penyebab dari pola gerakan abnormal dan

menghasilkan proses patologis. Pengetahuan pada kemungkinan ketidakstabilan sendi yang

dihasilkan oleh otot bahu dapat membantu seorang klinisi untuk memberikan program rehabilitasi

untuk meningkatkan kestabilan sendi dan program pencegahanya. 1,6,10

2.2.8. Biomekanik Sendi Bahu 1,2,4,6-8,10,11

Elevasi bahu dapat diagi menjadi 3 fase. Fase pertama disebut initial phase yaitu elevasi dari 0

hingga 60. Fase kedua disebut middle phase yaitu elevasi 60 hingga 140. Fase yang terakhir

disebut dengan final phase yaitu elevasi bahu 140 hingga 180. Setiap pergerakan bersifat spesifik,

melibatkan kerja otot masing-masing, joint kinematic, dan gerakan yang tidak menimbulkan nyeri.

Analisa pada setiap fase tersebut, penting untuk mengetahui disfungsi bahu dan menentukan

manajemennya.

a) Initial phase: 0 hingga 60

Pada ketiga gerakan arthrokinematic terjadi pada sendi glenohumeral, namun tidak pada

proposi yang sama. Dalam gerakan ini caput humerus yang memiliki permukaan sendi lebih luas

bergerak (roll, spin, dan glide) diatas permukaan sendi glenoid yang lebih sempit. Saat initial

phase, tarikan otot deltoid menghasilkan distribusi gaya pada caput humerus ke arah atas.

Distribusi ini mencapai puncaknya pada abduksi 60, pada saat yang sama otot rotator cuff bekerja

berlawanan dengan memberikan gaya tekanan transversal.

Fungsi utama dari otot subscapularis adalah untuk mendepresikan caput humerus, dan bekerja

melawan perpindahan gaya superior dari otot detoid. Pada abduksi 60, gaya kebawah (short

rotator) bekerja maksimal, yaitu 9.6 kali lebih besar dari berat anggota gerak atau 0.42 kali dari

28

berat tubuh. Otot subscapularis, infraspinatus, dan lattisismus dorsi memiliki lengan beban yang

kecil yang membentuk sudut 90 ke permukaan glenoid, sehingga menghasilkan gaya tekanan pada

sendi.

Gerakan yang dihasilkan oleh sendi acromioclavicular dan sternoclavicular berupa gerakan

pada scapula. Abduksi bahu selalu diikuti oleh gerakan elevasi scapula. Elevasi sternoclavicular

berperan paling besar pada initial phase dari elevasi lengan. Terjadi gerakan 4 sternoclavicular

pada setiap abduksi bahu 10. Gerakan sendi acromioclavicular terjadi terutama pada sebelum 30

dan setelah 135.

Terdapa instantaneous center of rotation (ICR) di scapula selama initial phase dari elevasi yang

terletak di dekat spina scapula yang berada sejajar dengan sendi sternoclavicular.

b) Middle or Critical Phase of Elevation: 60 hingga 100

Fase ini dimulai oleh gaya yang kuat pada sendi glenohumeral. Gaya pada sendi glenohumeral

ini dihasilkan oleh sekitar 43% deltoid, 9% subscapularis, 26% infraspinatus dan teres minor. Gaya

paling besar di bawah coracoacromial terjadi pada antara 51 dan 82 dari elevasi glenohumeral.

Jumlah gaya yang bekerja, berfungsi membantu stabilitas sendi, maksimal pada elevasi bahu

90, dengan pergeseran dan tekanan yang seimbang. Saat lengan mencapai akhir dari middle phase

ini, jumlah gaya pada deltoid menjadi 0.

Keseimbangan dari takanan dan distribusi gaya menghasilkan stabilitas dinamis pada sendi

glenohumeral. Pada bagian awal dari middle phase, stabilitas dinamis mulai muncul sebelum

gerakan lebih lanjut terjadi. Seperti yang dikatakan sebelumny, serabut otot bagian bawah dari otot

subscapularis menunjukkan aktivitas yang lebih pada abduksi 90. Pada gambaran EMG otot

deltoid menunjukkan kontraksi maksimal pada abduksi 110 kemudian menjadi plateu. EMG

29

supraspinatus menunjukkan aktvitas paling tinggi pada elevasi 100 lalu segera turun setelah itu.

Aktivitas otot subscapular menurun setelah elevasi 130.

Pergerakan caput humerus ke arah superior dan inferior setelah elevasi 60 menunjukkan bahwa

gerakan roll dan glide terjadi pada arah yang berlawanan, sehingga menghasilkan gerakan spin

pada tulang.

Rotasi scapula terbesar terjadi pada abduksi lengan antara 80 dan 140. Ratio dari gerakan sendi

glenohumeral dan scapulothoracic adalah 0.71:1 selama middle phase.

Gerakan pada acromioclavicular dan sternoclavicular menghasilkan gerakan pada scapula. Saat

abduksi pada middle, ICR dari scapula mulai berpindah menuju sendi acromioclavicular. Elevasi

clavicula pada sendi sternoclavicular, dua kali rotasi scapula pada sendi acromioclavicular,

menghasilkan mobbilisasi scapula normal. Gerakan dapat terjadi pada sendi acromioclavicular,

dengan sedikit pergerakan terjadi pada sendi sternoclavicular sepanjang axis. Lengkung ganda

pada clavicula berfungsi sebagai poros, agar menghasilkan elevasi dan rotasi pada ujung

acromioclavicular. Rotasi scapula pada sendi scromioclavicular dimulai pada sudut elevasi antara

60 dan 90. Elevasi clavicula selesai pada sudut antara 120 dan 150 dari abduksi humerus. Elevasi

clavicula pada sendi acromioclavicular menghasilkan rotasi scapula maksimal. Kira kira pada

elevasi 150, ICR pada scapula segaris dengan sendi acromioclavicular.

c) Final phase of elevation : 140 hingga 180

Selama elevasi pada final phase, rasio gerak sendi glenohumeral terhaddap scapulothoracic

adalah 3.49:1, lebih besar gerakan pada sendi glenohumeral. ICR pada scapula telah berindah

lokasi menjadi diatas lateral.gaya rotasi lengan pada otot upper trapezius telah berkurang

panjangnya, dan peran pada otot ini sekarang yaitu menjaga scapula. Letak ICR pada scapula

30

menjadikan otot middle trapezius prime mover untuk rotasi scapula ke bawah. Otot lower traezius

dan serratus anterior terus bekerja untuk meningkatkan aktivitas selama elevasi final phase, dan

otot-otot itu bekerja sebagai upward rotator dan melawan gaya dari upper dan middle trapezius.

Saat humerus elevasi menuju akhir ROM, ia harus terlepas dari scapula. Otot teres major dan

subscapularis berperan penting, yaitu untuk menunjang humerus untuk pisah dari scapula.

31

BAB III

DISLOKASI ANTERIOR BAHU

3.1. Definisi

Secara umum ketidakstabilan sendi adalah suatu istilah gangguan sendi yang meliputi dislokasi,

subluksasi, dan laxity yang patologi. Untuk memahami arti dislokasi bahu sendi ini, kita harus

mengetahui terlebih dahulu istilah yang berkaitan dengan ketidakstabilan sendi ini. 3

Translasi adalah gerakan dari tulang humerus terhadap fossa glenoid. Laxity adalah besaran

gerakan translasi yang dapat terjadi dalam sendi bahu. 3 Laxity glenohumeral dapat bersifat normal

sebagai variasi dari bahu. Selama translasi terjadi dalam kinematik glenohumeral yang normal.

Laxity sering diukur berdasarkan peningkatan translasi pasif dari caput humeral pada glenoid dan

dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin dan faktor kongenital. 10

Instabilitas merupakan kondisi patologis yang dipengaruhi translasi aktif caput humerus pada

glenoid. Berbeda dengan laxity, instabilitas biasanya menimbulkan gejala. Gejala tersebut timbul

sebagai gambaran kegagalan stabilisasi statis dan dinamik untuk menjaga caput humeri tetap

berada dalam cavitas glenoidal. Hal yang dapat menggangu fungsi normal bahu berupa interaksi

komplek dari otot, saraf, dan jaringan struktural sekitar sendi. Pada keadaan ketidakstabilan sendi,

translasi berlebihan pada sendi bahu terjadi pada pasien.10

Dislokasi diartikan sebagai pergeseran tulang pada berbagai bagian. Sehingga dapat ditarik

kesimpulan, dislokasi sendi bahu terlepasnya caput humerus dengan fossa glenoid secara komplit.

Hal ini dapat dibedakan dengan subluksasi yang artinya terlepasnya caput humerus dari fossa

32

glenoid secara parsial, namun gejala yang diakibatkan oleh instabilitas sendi muncul pada fase

ini.10

3.2. Klasifikasi

Secara umum instabilitas diklasifikasikan berdasarkan frequensi (akut, rekuren, kronik),

penyebab (traumatik, nontraumatik, kongenital, kondisi neuromuskular), arah (anterior, posterior,

inferior, mulltidirectional), dan derajat (dislokasi, subluksasi, transient).3

Ada empat tipe dislokasi anterior bahu, dislokasi subcoracoid mempunyai frekuensi kejadian

tiga kali lebih sering daripada tipe dislokasi lainnya. Jenis dislokasi ini disesuaikan menurut posisi

caput humerus terhadap fossa glenoid saat diagnosa dibuat. Ketiga jenis lainnya, subglenoid,

subclavicular, dan thoracic lebih jarang terjadi.12

3.3. Patogenesis Dislokasi Anterior Bahu

3.3.1 Faktor Intrinsik

Secara teori faktor anatomi dapat mempengaruhi instabilitas sendi. Misalnya kapsul sendi yang

terlalu lebar, longgarnya kapsul glenohumeral inferior, variasi penempelan kapsul dan ligamen

pada glenoid, dan laxity pada rotator. Hal ini dinilai menjadi faktor risiko terjadinya dislokasi bahu.

Kerusakan pada labrum glenoid juga dapat mengganggu stabilitas sendi sekitar 10% ke segala

arah. Hipermobilitas sendi meningkatkan 2.5 kali lipat risiko dislokasi bahu.9

Hilangnya integritas tulang karena perubahan inklinasi atau versi, dan patah tulang pada

humerus atau glenoid dapat mempengaruhi stabilitas anterior atau inferior sendi. 9

33

Kestablian dinamis pada bahu bergantung oleh adanya kompresi dalam ruang sendi. Fenomena

ini berhubungan dengan gaya kompresi yang dihasilkan oleh kontraksi otot rotator cuff

berkombinasi dengan posisi dan stabilisasi scapula. Kurangnya kontrol sekunder neuromuskular

untuk menghalangi input saraf descending, atau diskinesia scapula dapat menimbulkan terjadinya

ketidakstabilan bahu. 9

Selain itu tingginya kejadian rekurensi dislokasi bahu juga banyak terjadi pada usia lebih dari

40 tahun. Hal ini dipengaruhi oleh profil kolagen pada kapsul bahu. Kolagen adalah merupaka

material penting penyususn ligamen dan sendi. Saat usia dewasa kolagen yang diproduksi

merupakan kolagen yang tidak mudah larut. Kolagen tipe ini memliki sulfur yang memiliki

kecenderungan untuk saling berikatan diantara filamen kolagen. Hal ini mnyebabkan serabut

kolagen menjadi kuat dan tidak elastis. Sekali saja orang tua mengalami streching yang berlebihan,

ligamen dan kapsulnya akan menjadi longgar.13

3.3.2 Faktor Ekstrinsik

Kejadian dislokasi bahu banyak terjadi pada orang yang sering melakukan aktivitas olahraga

atau rekreasi daripada orang yang santai. Frekuensi terjadinya dislokasi berulang juga lebih banyak

pada atlit (>80%). Hal yang paling sering sering menyebabkan dislokasi yaitu adanya kontak bahu

yang kuat terhadap pemain lain, dan juga kontak dengan peralatan olahraga di sekitarnya. 9

Selain itu chronis stress berhubungan dengan olahraga yang banyak melakukan gerakan lengan

melampaui kepala seperti melempar, voli, dan tenis. Gerakan yang terjadi yaitu rotasi eksterna

yang ekstrim dengan posisi humerus abduksi dan ekstensi dalam bidang horisontal. Terdapat

hipotesis bahwa posisi lingkup gerak sendi yang berlebihan secara repetitif dapat menyebabkan

kelebihan beban pada kapsul glenohumeral. Hal ini mengakibatkan melemahnya pembatas static

34

antriorinferior secara bertahap, dan translasi glenohumeral berlebihan sehingga menyebabkan

kondisi patologis.13

3.3.3 Faktor Kecelakaan

Mekanisme dislokasi anterior bahu yang disebabkan oleh kecelakaan yaitu jatuh pada posisi

lengan elevasi dan ekstensi. Sehingga menyebabkan aplikasi gaya yang langsung ke arah posterior

dari caput humerus. 13

Pada posisi jatuh terlentang, Bankart menjelaskan gaya yang melewati humerus saat ekstensi

menjadi besar sehingga menghasilkan dislokasi anterior-inferior. 9

Baru baru ini ditemukan, jatuh pada saat lengan abduksi dan rotasi eksternal, gaya ke arah

eksternal distal pada anggota gerak atas mendorong bahu hingga batas dari normal lingkup gerak

sendi.9

Gambar 3.1 Gaya yang kuat dihasilkan saat gerakan melempar dan dapat menyebabkan cedera.

Torque maksimal dihasilkan pada 2 point; saat rotasi eksternal maksimal (Late-Cocking), dan

setelah bola terlempar (deselerasi).

Gambar ini diambil dari kepustakaan no.5

35

3.4. Gambaran klinis

Gambaran klinis yang paling sering dikeluhkan pasien yaitu nyeri yang berat. Pasien

tampak menyangga lengan yang sakit dengan tangannya dan merasa enggan jika tangannya

diperiksai. Sisi lateral bahu tampak rata, dan pada pasien kurus teraba pembengkakan

dibawah klavikula.

3.5. Diagnosa Dislokasi Anterior Bahu

3.5.1. Anamnesa

Karena instabilitas sendi dapat disebabkan oleh berbagai hal, diagnosa yang tepat dan

identifikasi terhadap penyebab utama adalah penting untuk menentukan program terapi. Diganosa

diawali oleh menanyakan riwayat penyakit secara detail dan terfokus. Informasi mengenai

kejadian instabilitas penting untuk menentukan arah proses patologis.

Arah dan tipe instabilitas dapat diketahui saat menanyakan posisi lengan saat kejadian. Terkait

dengan ligamen laxity, mudah atau tidaknya relokasi sendi bahu dapat membedakan antara

dislokasi dan subluksasi.6

Berdasarkan waktunya, pasien yang baru saja mengalami kecelakaan pada sendi bahu biasanya

akan mengeluh nyeri. Rasa nyeri dan spasme otot dapat menyertai dislokasi sendi yang sudah lama

dan belum dilakukan reduksi. Pasien juga akan mengeluhkan adanya gangguan sensasi (baal),

keterbatasan gerak sendi bahu, dan kelemahan otot. Biasanya pasien juga mengeluhkan adanya

perasaan khawatir atau sendi bahu tidak stabil.9

36

3.5.2. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik bahu harus dilakukan dengan approaching system, untuk menghindari

penyakit yang terlewatkan. Bahu yang sakit harus diperiksa secara hati-hati. Tangan pada sisi yang

nyeri dipegang pada posisi sedikit abduksi dan eksterna rotasi. Palpasi pada daerah bahu dapat

membantu untuk menemukan sumber nyeri. Pemeriksa harus curiga bila ditemukan permukaan

rata pada anterior bahu, penonjolan acromion, atau kesulitan melakukan abduksi lengan. Penilaian

gerakan sendi, laxity, dan stabilitas sendi dilakukan untuk menilai tipe instabilitas. Tes kekuatan

otot meliputi otot rotator cuff dan deltoid. Beberapa spesial test juga dapat digunakan untuk

menilai instabilitas sendi. 6

Pemeriksaan sensori dan motorik dilakukan untuk menilai adanya gangguan pada otot deltoid,

atau kelemahan saat gerak abduksi dan rotasi eksternal. Adanya dislokasi sendi bahu dapat

ditunjukkan dengan test apprehension positif. Tes relokasi positif juga dapat menunjukkan adanya

ketidakstabilan sendi, namun harus dibedakan dengan hasil positif pada nyeri reduksi sendi yang

didapatkan pada kasus impingenment bahu.9

Hasil positif pada kombinasi dari ketiga test provokasi (apprehension, relocation, dan surprise

test) dapat menjadi dasar kuat diagnosa dislokasi anterior bahu. Pada atlit dapat mengeluhkan

bunyi pop atau klik saat bahu digerakkan.9

3.5.3. Imaging

Pemeriksaan radiologi dapat membantu untuk melihat kondisi anatomi dan faktor patologi

dalam instabilitas sendi. Pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan berupa foto roengent, CT

scan, dan MRI.6

37

Pemeriksaan foto roengent meliputi tampak AP, tampak lateral scapula, dan tampak axillar.

Pada pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya Hill-Sach lession pada caput humeral dan dapat

juga menunjukkan lepasnya tulang pada permukaan anterior glenoid.

Pemeriksaan MRI dapat menunjukkan robekan pada labrum anerior inferior glenoid.

Peningkatan sinyal yang menunjukkan defisit struktural dan peradangan jaringan pada terlihat

pada gambaran setinggi T2. Adanya rotator cuff tear pada pasien tua tampak pada MRI.

CT dapat digunakan untuk menilai adanya kecacatan tulang dalam dua dimensi. CT

rekonstruksi merupakan pemeriksaan tiga dimensi, dapat digunakan untukmenilai besarnya

kecacatan tulang pada humerus maupun permukaan glenoid ketika pemeriksaan x-ray standar

gagal menilai lesi.9

3.6. Terapi Dislokasi Anterior Bahu

3.6.1. Closed reduction Technique

Kasus dislokasi sendi bahu akut merupakan kondisi yang harus segera ditangani. Sendi yang

mengalami dislokasi harus secepatnya direduksi. Pada pasien yang sebelumnya pernah mengalami

dislokasi, dapat dilakukan traksi sederhana. Biasanya metode ini membutuhkan sedasi atau

anestesi umum.

Dengan teknik Stimson pasien diposisikan terlungkup dengan lengan menggantung di samping

tempat tidur. Setelah 15 20 menit sendi bahu kembali tereduksi.

Pada metode Hippocractic, traksi diberikan di lengan pada posisi bahu sedikit abduksi, pada

saat yang sama juga diberikan countertraction pada tubuh dengan cara melilitkan handuk pada

38

dada dan bawah ketiak. Cara ini tidak lagi dilakukan karena dapat menyebabkan cedera

neurovascular.

Metode Kocher. Pasien dalam posisi supine, bahu yang cedera diletakkan di pinggir tempat

tidur. Kemudian bahu ditekuk 90 lalu posisikan bahu menempel pada samping tubuh, tidak

diperlukan traksi pada metode ini. Secara perlahan (5 menit) dengan diberikan dorongan secara

simultan bahu akan mengalami rotasi eksternal. Setelah lengan mencapai rotasi 120, lengan

diposisikan kembali pada rotasi internal, sehingga terjadi reduksi sendi.

Teknik lain yaitu dengan pasien pada posisi duduk di kursi, lalu diberikan traksi pada lengan

melalui bagian belakang bantalan kursi. Cara ini dapat mereduksi dislokasi.

Pada pasien yang berusia di bawah 30 tahun dapat diberikan resting splint selama sekitar tiga

minggu. Dalam kurun waktu tersebut pasien diminta menghindari gerakan abduksi dan lateral

rotasi. Selama periode ini bahu dan jari masih tetap digerakkan. Cara ini akan memberikan posisi

yang baik bagi penyembuhan pad Bankart lession.

3.6.2. Tatalaksana operatif

Stabilisasi bagi dislokasi bahu anterior secara umum direkomendasikan atas dasar petimbangan

: (a) gagal pada terapi non operatif, (b) dislokasi berulang pada usia muda, (c) dislokasi yang tidak

dapat direduksi, (d) dislokasi terbuka, (e) reduksi yang tidak stabil. Pasien muda yang aktif yang

membutuhkan aktivitas tinggi juga dapat dipertimbangkan untuk dilakukan tatalaksana operatif.

Beberapda teknik operasi yang dapat digunakan yaitu arthroscopic procedures, open techniques

with soft tissue repair or augmentation, open techniques with bony augmentation.

39

a. Atrthoscopic procedure

Prosedur ini didahului oleh pemeriksaan artroskopi untuk melihat cedera pada sendi bahu.

Menurut beberapa penelitian, kecacatan pada area permukaan glenoid lebih dari 21% hingga 30%

atau Hill-Sac defect dapat menyebabkan dislokasi berulang. Pemeriksan harus melihat secara teliti

kondisi labrum glenoid dan kapsul yang longgar. Untuk memastikan, operator biasanya memeriksa

sekeliling sendi bila terdapat tanda kelonggaran sendi. Tanda ini menunjukkan positif bila

artroskop dapat dengan mudah melewati portal posterior, menuju kuadran anteroinferior. Jika

tampak lesi capsulolabral, atau yang dikenal sebagai bankart lession, maka segera dilakukan repair.

Teknik repair ini menggunakan jahitan sebagai jangkar, kemudian labrum ditempelkan kembali

pada cincin glenoid,dimulai dari daerah yang paling inferior. Proses ini terus dilanjutkan hingga

labrum selesai diperbaiki sesuai posisi semula yaitu pada cincin glenoid.14

b. Open soft tissue procedure

Terdapat beberapa teknik operasi pada pasien dengan dislokasi sendi bahu anterior, open bankart

procedure adalah yang paling banyak digunakan. Pada prosedur ini didapatkan defek pada labrum

dan labrum digerakkan lalu ditempelkan posisi semula yaitu cincin glenoid anteroinferior. Teknik

penempelannya ada berbagai cara. Pada open bankart, digunakan alat drill untuk mengebor

glenoid. Beberapa penelitian melaporkan,pada 27 pasien yang dilakukan operasi dengan teknik

ini, tidak didapatkan dislokasi berulang. Kemudian, dalam glenoid yang sudah di bor, dilakukan

operator melakukan jangkar penjahitan untuk menempelkan labrum.14

40

c. Open bony procedures

Sebagai tambahan pada tindakan open soft tisuue technique, beberapa metode open bony

procedures juga dilakukan pada pasien untuk mencegah dislokasi sendi bahu anterior. Pada metode

ini, sedikit tulang ditempelkan pada leher glenoid dengan tujuan sebgai penambahan permukaan

glenoid. Graf pada tulang ini digunakan untuk menambah area kontak dari fossa glenoid untuk

caput humerus dan juga sebagai penyangga untuk mencegah terjadinya dislokasi anterior.14

3.7. Komplikasi15

3.7.1. Early

a. Rotator cuff tear. Kejadian ini sering timbul bersama dislokasi anetrior, terutama pada

orang tua. Pasien dapat kesulitan melakukan abduksi lengan setelah dilakukan reduksi;

teraba kontraksi otot deltoid menyingkirkan adanya palsy saraf axillary. Kebanyakan tidak

membutuhkan tindakan bedah, namun pada orang muda yang aktif dengan cedera yang

besar, akan lebih baik jika dilakukan repair secepatnya.

b. Nerve injury. Saraf axillar paling sering terkena cedera; psien tidak dapat

mengkontraksikan otot deltoid dan mungkin terasa baal diatas area otot. Ketidakmampuan

untuk melakukan abduksi harus dibedakan dengan kemungkinan yang disebabkan oleh

adanya rotator cuff tear. Lesi pada saraf biasanya berupa neuropraxia yang mungkin

sembuh spontan setelah beberapa minggu; namun jika tidak terjadi perbaikan, harus

pertimbangkan dilakukan operasi secepatnya, karena jika operasi terlambat dikerjakan

dalam bebebrapa bulan hasilnya tidak memuaskan.

41

Kadang kadang saraf radial, muskulokutaneus, dan median atau ulnar dapat terjadi

cedera. Jarang terjadi palsy saraf infraclavicular brachial komplit. Beberapa kejadian butuh

perhatian khusus, namun biasanya akan sembuh dengan waktu.

c. Vascular injury. Dapat terjadi kerusakan pada arteri axillar, terutama padda orang tua

yang pembuluh darahnya rapuh. Hal ini dapat terjadi saat trauma maupun saat reduksi yang

terlalu ketat. Anggota gerak harus selalu dilakukan pemeriksaan tanda-tanda iskemik pada

sebelum maupun sesudah reduksi.

d. Fractur dislocation

Dapat terjadi fraktur yang berhubungan dengan humerus proximal,sehingga dibutuhkan

reduksi terbuka dan pemasangan fiksasi internal. Dapat terjadi pengikisan pada tuberositas

mayor saat dilokasi. Biasanya serpihan itu jatuh saat dilakukan reduksi, tidak dibutuhkan

tatalaksana khusus pada kejadian ini. Namun, jika terjadi pergeseran antar patahan tulang,

maka harus dilakukan operasi untuk mencegah terjadinya subacromial impingement.

3.7.2. Late

a. Shoulder stiffness. Imobiisasi yang lamadapat menyebabkan kekakuan pada bahu,

terutama pada pasien usia diatas 40 tahun. Akan terjadi keterbatasan rotasi eksterna,

sehingga menghambat abduksi. Pada kasus ini dapat dilakukan terapi manupulasi dengan

anestesi atau arthroscopic capsular release setelah 6 bulan atau perkembangannya terhenti.

b. Unreduced dislocation. Dislokasi bahu terkadang tidak terdiagnosa, biasanya pada pasien

yang tidak sadar atau pasien dengan usia yang sangat tua. Reduksi tertutup mulai

menampakkan hasil setalah 6 bulan pasca cedera; manipulasi dapat menimbulkan patah

tulang atau cedera saraf dan pembuluh darah. Reduksi dengan operasi diindikasikan pada

usia muda setelah 6 minggu, karena hal ini sulit, berbahaya dan dapat diikuti kekauan sendi.

42

Pemeriksaan bagian anterior sendi meliputi saraf dan pembuluh darah harus dilkaukan

sebelum mereduksi dislokasi. Pada usia tua, sering menunjukkan hasil terapi berupa

Active neglect pada kasus unreduced dislocation. Kita mengabaikan dislokasi namun

meningkatkan gerakan aktif hingga mencapai fungsi yang baik.

c. Reccurent dislocation. Jika dislokasi anterior sendi bahu merobek kapsul, repair akan

terjadi secara spontan setelah adanya reduksi, namun jika labrum glenoid terputus, atau

kapsul kapsul terlepas dari leher glenoid, lebih sulit terjadi repair dan kemungkinan terjadi

dislokasi berulang lebih sering. Labrum yang terputus yang biasa terjadi pada pasien muda,

dan, jika pada cedera terdapat defek tulang yang terlepas dari sisi posterolateral caput

humerus, kekambuhan akan sangat mungkin terjadi.

43

BAB IV

REHABILITASI SETELAH DISLOKASI BAHU ANTERIOR

4.1. Prinsip Umum Tatalaksana Rehabilitasi Setelah Dislokasi Bahu Anterior

Walaupun terdapat perbedaan karakterisktik dari tipe instabilitas bahu, banyak pasien yang

tidak mendapatkan rehabilitasi pada nooperative treatment. Setelah dislokasi akut, fase imobilisasi

sering diserahkan ke rehabilitasi. Bagi pasien dengan rekurensi instabilitas bahu, harus dilakukan

stabilisasi melalui operasi. Pada kasus ini penanganan rehabilitasi penting untuk manajemen post

operasi. Selain itu, rehabilitasi post operasi juga penting untuk mengembalikan sinkronisasi

stabilisasi statik dan dinamik.

Prinsip yang mendasari rehabilitasi instabilitas bahu adalah mengembalikan gerakan

fungsional, kekuatan otot, dan stabilitas sendi. Tujuan utama rehabilitasi adalah mengembalikan

aktivitas sehari-hari, pekerjaan, dan olahraga. Rehabilitasi harus disesuaikan dengan kondisi

patologi yang menyebabkab dislokasi bahu. Sehingga penting bagi seorang klinisi menentukan

diagnosa yang tepat. Program rehabilitasi juga harus disesuaikan dengan prosedur operasi yang

dilakukan.

Program rehabilitasi dapat menggunakan modalitas untuk mengurangi nyeri. Alat ini dapat

digunakan ketika pasien merasa nyeri saat memulai gerakan pada daerah bahu. Pada latihan awal

post operasi kekuatan otot dimulai dengan latihan closed chain. Sebagai tambahan, harus

dilakukan stabilisasi pada scapula.

44

Pada rehabilitasi fase lanjut, latihan fasilitasi propiosepsi neuromuskular dapat dilakukan.

Latihan ini bertujuan memberikan input sensori spesifik untuk memfasilitasi gerakan spesifik atau

latihan. Sehingga disimpulkan latihan PNF dapat meningkatkan pemulihan. 10

4.1.1. Hambatan Penyembuhan

Faktor penting yang harus dipertimbangkan saat merencanakan program rehabilitasi hambatan

fisiologis dalam penyembuhan. Umumnya di berbagai jenis jaringan yang berbeda, kekuatan

jaringan menurun setelah cedera. Seiring berjalannya waktu penyembuhan terjadi, kekuatan

jaringan meningkat. Usia, kesehatan, dan status gizi dan besarnya cedera adalah faktor yang

mempengaruhi tingkat penyembuhan fisiologis dan rehabilitasi.

Jaringan ikat menerima gaya atau stres melalui hukum Hooke dan kurva tegangan-regangan.

Komposisi spesifik dan pengaturan serat jaringan ikat menentukan reaksi relatif jaringan untuk

menekan. Sebagai contoh, ligamen meregangkan relatif lebih jauh dari tendon dengan besar gaya

tarik yang sama. Ligamen meregangkan lebih jauh saat melawan arah gaya karena lebih memiliki

serat kolagen yang tidak teratur atau multiarah dibandingkan dengan tendon.

Elongasi terjadi saat jaringan melewat panjang yang seharusnya sekitar lebih dari 4% yang

disebut plastic region. Pemberian beban latihan saat rehabilitasi harus dengan hati-hati.

Rehabilitasi harus memperhatikan kerapuhan saat penyembuhan jaringan. Karena kemampuan

jaringan untuk menahan beban tekanan berkurang pada fase awal rehabilitasi.16

4.1.2. Stages of Rehabilitation

Fase rehabilitasi adalah batasan waktu dengan memperhitungkan hambatan dalam proses

penyembuhan pada program rehabilitasi. Tidak ada pola transisi yang absolut dalam menentukan

45

fase atau perpindahan fase. Bisa terjadi overlap dalam fase. Selain itu terdapat vasriasi waktu

penyembuhan pada masing-masing individu. Sehingga fase-dase yang disusun bukan hal yang

menentukan progresifitas dari rehabilitasi, namun bersifat sebagai panduan bagi klinisi.

Pengalaman dari seorang spesialis rehabilitasi sangat penting dalam memberikan program

rehabilitasi dan pemulihan.

Secara umum fase rehabilitasi berlangsung secara alamiah. Sebagai contoh jika kemampuan

dasar melakukan gerak seperti ROM telah tercapai, maka pasien dapat melanjutkan latihan

penguatan yang membutuhkan ROM fungsional. Saat pnyembuhan jaringan telah terjadi, dan

jaringan pengikat baru telah terbentuk, maka toleransi beban yang dapat diterima sendi meningkat.

Fase rehabilitasi adalah: akut, subakut(intermediate), kronik, dan fase kembali beraktivitas atau

olahraga.16

4.2. Tujuan Rehabilitasi Setelah Dislokasi Bahu Anterior

4.2.1. Kontrol Nyeri dan Inflamasi

Tatalaksana pertama pada dislokasi bahu anterior akut yaitu imobilisasi selama 6 minggu.

Menghindari seluruh posisi yang dapat menimbulkan kembali dislokasi misalnya abduksi dan

eksterna rotasi. Tujuan imobilisasi adalah untuk mengistirahatkan sendi. Selama pasien

diimobilisasi, tangan, pergelangan tangan, dan siku pada sisi yang sakit tetap harus digerakkan.

Diberikan latihan penguatan otot yang tidak melibatkan kerja otot bahu. Latihan flexibilitas dan

endurance juga perlu diberikan selama imobilisasi.

Pasien usia lebih dari 40 tahun dengan pola hidup sedentary, tidak memiliki risiko dislokasi

berulang. Sehingga cukup diberikan imobilisasi dua minggu mulai latihan lingkup gerak sendi.

46

Tatalaksana untuk mengurangi nyeri dan bengkak dapat menggunakan terapi modalitas seperti

terapi dingin,TENS, Ultrasound, microwave Diathermy. Dapat pula diberikan obat-obatan seperti

NSAID dan analgesik. 17

4.2.2. Mengembalikan Pola Rantai Kinetic Normal

Keseluruhan rantai kinetic harus dihubungkan dalam proses rehabilitasi untuk mengurangi

beban yang berlebih pada bahu.

Nilai dan benahi semua hal yang menyebabkan rantai kinetic tidak benar; misalnya posisi bahu

dan postur tubuh saat berdiri, posisi scapula abnormal, identifikasi kelainan sendi

acromioclavicular/sternoclavicular, kelemahan otot dan ketidakseimbangan otot sekitar bahu. 18

4.2.3. Meningkatkan Lingkup Gerak Sendi

Secara bertahap tingkatkan ROM melalaui latihan pasif, latihan aktif namun dibantu, hingga

latihan aktif. Untuk membantu pasien memulihkan lingkup gerak sendi setelah imobilisasi dapat

dilakukan codmans pendulum exercise, stretching ke arah flexi, atau cable pulley.

Hindari gerakan yang dapat mememberikan tekanan pada daerah post operasi, atau daerah yang

sedang mengalami pemulihan setelah cedera akut. Biasanya penyembuhan jaringan lunak

memakan waktu 6 minggu.17

47

4.2.4. Memulihkan Stabilisasi Glenohumeral dan Scapulothoracic

a. Rotator Cuff

Stabilisasi dinamik pada sendi glenohumeral diperankan oleh tekanan pasif yang dihasilkan

oleh otot rotator cuff. Kerja otot ini untuk mendepresikan caput humerus dan mengkompres

sendi saat bergerak.

b. Scapulothoracic Stabilizer

Kompleks ini terdiri dari: rhomboid, trapezius, levator scapula, serratus anterior,

pectoralis minor. Latihan ini penting karena kinetic scapula normal terdapat pada elevasi

acromion dan juga utnuk menghindari otot rotator tersangkut saat elevasi lengan. Selain

itu juga penting pada latihan olahraga spesifik misalnya melempar, dan berenang18

4.2.5. Penguatan Otot

Penguatan otot dapat dimulai segera setelah imobilisasi selesai dan tidak ada nyeri. Latihan ini

dapat diawali dengan latihan submaksimal isometrik saat lengan pasien masih dalam posisi di

dalam sling. Latihan isometric meliputi adduksi-abduksi, internal-ekserna rotasi, flexi-ekstensi.

Jika nyeri berkurang dan kualitas kontraksi otot meningkat, latihan dilanjutkan pada pada gerakan

forward flexi, extensi, scapular mobitity dan interna-eksterna rotasi. Beberapa peneliti mengatakan

gerakan rotasi eksterna dan abduksi secara bersamaan dihindari selama 3 bulan setelah melepas

sling. Selanjutnya setelah pasien melepas sling, latihan penguatan otot ditujukan pada sendi

glenohumeral dan scapulothoracic. 17

48

4.3. Protokol Rehabilitasi Bagi Nonoperatif Treatment

Manajemen konservatif pada instabilitas bahu anterior banyak berhasil pada pasien yang

berusia lebih dari 30 tahun. Pasien muda biasanya membutuhkan imobilisasi lebih lama. Walaupun

begitu, tidak dapat disimpulkan bahwa lama imobilisasi tidak berhubungan dengan peningkatan

risiko dislokasi berulang. Karena rekurensi merupakan komplikasi tersering, maka tujuan dari

rehabilitasi pada kasus ini adalah untuk meningkatkan stabilitas sendi. Komponen penting pada

program rehabilitasi adalah menghindari semua manuver provokatif dan hati-hati untuk

menguatkan otot.

Prinsip dasar dari rehabilitasi nooperative treatment untuk dislokasi bahu anterior adalah

mengembalikan stabilitas kompresi glenohumeral, ketepatan gerakan scapulohumeral rthym, dan

mekanisme propiosepsi. 3

49

Nonoperative Management of Anterior Shoulder Instability Bach, Cohen, dan Romeo Fase 1: minggu 0-2 Fase 2: minggu 3-4 Fase 3: minggu 4-8 Fase 4: minggu 8-12 Fase 5: minggu 12-15 Kriteria Progresivitas

Nyeri dan nyeri tekan berkurang

Imobilisasi adekuat

Gerakan bebas nyeri pada flexi ke depan 140 dan rotasi eksterna 40.

Nyeri atau nyeri tekan yang minimal saat latihan penguatan

Peningkatan kekuatan scapular stabilizer dan rotator cuff

Gerakan bebas nyeri pada flexi ke depan 160 dan rotasi eksterna 40 dengan lengan abduksi 30-45

Nyeri dan nyeri tekan minimal dengan latihan penguatan

Terdapat peningkatan kekuatan otot rotator cuff dan capular stabilizer

Hasil pemeriksaan fisik baik

ROM bebas nyeri Tidak terjadi

instabilitas berulang Kekuatan otot pulih

70-80% Hasil pemeriksaan

fisik baik

Restriksi Hindari posisi provokasi yang berisiko instabilitas berulang, seperti: rotasi eksterna, abduksi, distraksi

Hindari posisi provokasi yang berisiko instabilitas berulang

Gerakan bahu: flexi kedepan 140, rotasi eksterna 40

Hindari ekstensi

Hindari eksaserbasi instabilitas: abduksi, rotasi eksterna

Gerakan bahu: flexi ke depan 160, rotasi eksterna 40 dengan abduksi 30-45

Hindari posisi yang menyebabkan eksaserbasi instabilitas

Imobilisasi Imobilisasi dengan sling, lepaskan jika latihan

Lama imobilisasi bergantung usia, berdasarkan teori penyembuhan pada capsulolabral complex, yaitu;

50

minggu, 20-30 tahun: 2-3 minggu, >30 tahun: 10 hari-2 minggu, >40 tahun: 3-5 hari

Kontrol Nyeri Obat: Narkotik: pada

dislokasi oleh trauma diberikan 5-7 hari

NSAID: untuk mengurangi inflamasi

Terapi Modalitas: Terapi dingin,

Ultrasound

Gerak Bahu: Diawali pada fase 1 untuk pasien usia lebih dari 30 tahun

Ikuti protokol pada fase 2

Tujuan: Flexi kedepan

140 Rotasi eksterna

40 Latihan: Diawali dengan

latihan codman pendulum untuk memulaiawal gerak

Latihan ROM pasif

Latihan AAROM Latihan AROM

Tujuan: Gerakan bahu: flexi ke

depan 160 rotasi eksterna 40

dengan abduksi 30-45 Latihan: Latihan ROM pasif Latihan AAROM Latihan AROM

Tujuan: Memperoleh gerak

minimal yang sebanding ke arah kontralateral

Latihan: Latihan pasif,

AAROM, dan AROM untuk mencapai tujuan gerak

Capsular Stretching: Terutama pada capsul

posterior

Gerak Siku: Pasif: Flexi 0-130 Pronasi dan

supinasi sesuai toleransi

Penguatan Otot Penguatan otot stabilizer scapular dimulai dar fase 1

Penguatan Otot Rotator Cuff:

Penguatan otot rotator cuff: Lanjutkan penguatan otot rotator cuff, scapular

51

pada pasien usia lebih dari 30 tahun (seperti fase 2)

Latihan penguatan menggegam

Mulai dengan latihan penguatan closed-chain isometric dengan siku fleksi 90: rotasi interna, rotasi eksterna, flexi kedepan

Penguatan stabilizer scapular: Latihan penguatan

closed chain: scapular retraction, scpular protraction, scapular depresion, Shoulder shrugs

Latihan closed-chain isometric dengan lengan abduksi 30-45

Lanjutkan latihan penguatan open-chain dengan Theraband: 1. Latihan dilakukan

dengan siku pada posisi flexi 90

2. Posisi dimulai dengan bahu posisi netral. Lengan harus dalam posisi nyaman

3. Latihan dilakukan dengan membentuk lengkungan 45 dalam 5 bidangn gerak

4. Jika ada 6 kode pita warna; masing-masing menunjukkan peningkatan beban dari 1-6 pound, setiap kenaikan 1 pound

5. Peningkatkan pada pita berikutnya dalam interval 2-3 minggu. Beritahu pasien untuk tidak melanjutkan ke pita selanjutnya bila dirasa tidak nyaman

6. Latihan theraband memberikan penguatan eksentrik dan

stabilizer, dan deltoid: 8-12 repetisi, 3 set

52

konsentrik dari otot bahu. Latihan ini merupakan latihan isotonic: rotasi internal, rotasi eksterna, adduksi, flexi ke depan

Lajutkan pada latihan dumbbell isotonic ringan: rotasi eksterna, rotasi interna, abduksi, flexi kedepan.

Penguatan stabilizer scapular: 1. Teruskan dengan

latihan penguatan closed-chain

2. Tambahkan open-chain, latihan penguatan isotonic

Mulai penguatan deltoid pada bidang scapula hingga elevasi 90

Upper Extremity Endurance Training

Latihan endurance untuk anggota gerak atas: upper body ergometer

Propioceptive Training

PNF Patterns

Tujuan Meningkatkan kekuatan bahu

Meningkatkan kontrol neuromuscular dan propiosepsi bahu

Mengembalikan gerak bahu

Mempersiapkan fungsi dan aktivitas seperti semula secara bertahap

Memberikan program latihan maintenance di rumah selama 3x semingguuntuk strengthening dan stretching

53

Penguatan Fungsional

Latihan Plyometric

Warning Sign Persistent instability Loss of Motion Kurangnya

peningkatan kekuatan: terutama pada abduksi

Nyeri yang terus menerus

Tabel 4.1 Nonoperative Management of Anterior Shoulder Instability

Diambil darikepustakaan no.3

54

Nooperative Rehabilitation for Anterior Shoulder Instability Wilk Fase 1: Fase dini gerak Fase 2: intermediate Fase 3: advance

strengthtening Fase 4: kembali aktivitas

Kriteria progresifitas ROM Full Nyri dan nyeri tekan

minimal MMT baik untuk rotasi

interna, rotasi eksterna, flexi, abduksi

ROM tidak nyeri Tidak ada nyeri tekan Kemajuan pada latihan

beban

ROM Full Tidak ada nyri dan nyeri

tekan Test isokinetic baik Pemeriksaan klinis baik

Tujuan Memberikan ROM tanpa nyeri

Mencegah atrofi otot Mengurang nyeri dan

inflamasi

Meningkatkan kekuatan otot

Memulihkan arthrokinematik

Meningkatkan kontrol neuromuskular dari kompleks bahu

Meningkatkan kekuatan Meningkatkan kontrol

neuromuskular Melanjutkan latihan

beban

Menjaga kekuatan optimal

Meningkatkan level aktivitas untukmempersiapkan pasien kembali menjalani aktivitas dan olahraga

Tatalaksana Mengurangi nyeri dan inflamasi dengan: Terapi modalitas (terapi

dingin, electrotherapy) NSAID Mobilisasi sendi dengan

tepat

Initiate isotonic Strengthtening: Flexi Abduksi hingga 90 Rotasi internal Rotasi eksterna hingga

45 dengan berbaring miring

Shoulder shrug Ekstensi Adduksi horisontal Supraspinatus Biceps Push-up

Lanjutkan Terapi modalitas jika dibutuhkan

Lanjutkan stretching kapsul posterior

Lanjutkan penguatan isotonik (latihan beban bertahap)

Lanjutkan penguatan eksentrik

Utamakan PNF Mulai isokinetik: Flexi-

ekstensi, abduksi-adduksi, rotasi interna-ekterna, horisontal abduksi-adduksi

Lanjutkan semua latihan pada fase 3

Lanjutkan stretching kapsul posterior

Initiate interval program Lanjutkan modalitas jika

diperlukan

Latihan ROM: Pendulum Sirkumduksi

Initiate eccentric (Surgical Tubing) exercise at 0 abduction Rotasi inetrnal Rotasi eksterna

Initiate Plyometric Exercise: Surgical tubing, wall

push-up, medicine ball, boxes

Follow up: Test isokinetik Progress interval

program

55

Rope and Pulley: flexi, abduksi 90, lanjutkan hingga ROM full

L-Bar: Flexi, abduksi, rotasi internal dengan lengan bidang scapular, rotasi eksterna dengan lengan pada bidang scapular

Posterior capsular stretching

Upper extremity ergometer

Maintenace program latihan

Tidak boleh melakukan Hiperekstensi

Mengembalikan arthrokinematik kompleks bahu: Lanjutkan mobiisasi

sendi Edukasi pasien tentang

modifikasiaktivitas atau olahraga

Latihan strenghtening Isometric: flexi, abduksi,

interna rotasi, eksterna rotasi

Weight shift: latihan closed-chain

Meningkatkan kontrol neuromuskular dari komplek bahu: Initiate of PNF Rhythmic stabilization

drills

Lanjutkan terapi modalitas jika diperlukan

Tabel 4.2 Nooperative Rehabilitation for Anterior Shoulder Instability

Diambil dari kepustakaan no. 3

56

4.4. Protokol Rehabilitasi pada Operative Treatment

Komplikasi tersering setelah operasi stabilisasi sendi adalah keterbatasan gerak sendi. Maka

dengan alasan ini tujuan rehabilitasi setelah stabilisasi bahu adalah3:

1. Menjaga integritas hasil operasi

2. Pemulihan bertahap menuju ROM fungsional

3. Meningkatkan stabilitas dinamic (pada otot sekeliling bahu)

4. Mengembalikan aktivitas atau olahraga pasien

57

Following an Anterior Surgical Stabilization Procedure Bach, cohe, dan Romeo Fase 1: minggu 0-4 Fase 2: minggu 4-8 Fase 3: minggu 8-12 Kriteria Progresivitas: Nyeri minimal dengan ROM

aktif dan latihan penguatan closed-chain

Tidak ada gejala instabilitas selama latihan

Nyeri minimal dengan ROM aktif dan latihan penguatan otot

Peningkatan kekuatan otot rotator cuff dan scapular stabilizer

Pemeriksaan fisik baik Restriksi Gerakan Bahu:

Flexi ke depan 140 Rotas eksterna 40:

1. Lengan pada sisi tubuh 2. Setelah 10 hari, dapat

meningkat hingga rotasi eksterna 40 dengan posisi lengan abduksi hingga 45

Hanya Rom aktif, tanpa manipulasi dari terapist Pasien yang telah mendapatkan

prosedur stabilisai terbuka dengan penurunan insersi subscapularis tidak boleh melakukan rotasi interna selama 4 minggu

Hindari manuver provokatif yang membuat posisi instabilitas kembali

Gerak bahu: hanya ROM aktif Flexi ke depan 160 Rotasi eksterna 60 Abduksi 70 Hindari manuver provokatif yang akan membuat posisi instabilitas kembali: abduksi, rotasi eksterna

Imobilisasi Sling: selama 4 minggu pagi dan terutama malam hari

Sling, tidak lagi digunakan

Kontrol nyeri Mengurangi nyeri penting untuk penyembuhan: Obat

1. Narkotik: selama 7-10 hari setelah operasi

2. NSAID: untuk pasien dengan rasa tidak nyamn yang terus menerus setalh operasi

Terapi modalitas: Es, Ultrasound

Obat: NSAID, untuk pasien yang merasa tidak nyaman terus menerus

Terapi modalitas: es, ultrasound, sebelum memulai terapi diberikan terapi hangat, setelah terapi diberikan terapi dingin

Obat: 1. NSAID: untuk pasein

dengan perasaan tidaknyaman yang terus menerus

2. Injeksi Subacromial: kortikosteroid/ kombinasi ansetesi lokal

3. Sendi glenohumeral: injeksi kortikosteroid/ kombinasi

58

anestesi lokal untuk pasien dengan patologi gelnohumeral menetap

4. Terapi modalitas: es, ultrasound, sebelum memulai terapi diberikan terapi hangat, setelah terapi diberikan terapi dingin

Gerak: Bahu Tujuan: Hanya latihan ROM aktif Flexi ke depan 140 Rotasi eksterna 40 Setelah 10 hari, dapat

melanjutkan pada rotasi eksterna dengan abduksi 45

Tidak boleh melakukan rotasi interna untuk pasien yang telah mendapat prosedur stabiliasi terbuka dengan menghilangkan insersi subscapularis

Latihan: Mulai dengan latihan pendulum

Codman untuk memulai gerakan awal

Latihan AROM 1. Rotasi interna pasif ke arah

perut untuk pasien yang dilarang melakuakn rotasi interna aktif

Tujuan: Flexi ke depan 160 Rotasi eksterna 50 Abduksi 70 Latihan: Latihan AROM

Tujuan: Memperoleh gerak minimal yang

sebanding ke arah kontralateral Latihan: Latihan pasif Latihan AAROM Latihan AROM Capsular Stretching: Terutama

pada capsul posterior

Gerak: Siku Pasif menuju aktif Flexi 0-130 Pronasi dan supinasi sebatas

toleransi

Penguatan otot Penguatan otot rotator cuff: dalam batas latihan ROM aktif Penguatan isometric closed-

chain dengan elbow fleksi 90 1. Rotasi interna: tidak boleh

dilakukan pada pasien yang mendapat open stabilization

Penguatan otot rotator cuff (dalam batas latihan ROM aktif): Latihan closed-chain isometric

dengan siku flexi 90 1. Rotasi interna: tidak boleh

dilakukan pada pasien yang mendapat open stabilization

Penguatan otot rotator cuff, 3x semingg