Dislokasi pinggul 1:33 AM   Agus Haryono   2 comments

Dislokasi adalah pindahnya permukaan sentuh tulang yang menyusun sendi. Cedera ini dihasilkan oleh gaya yang menyebabkan sendi melampaui batas normal anatomisnya. Pindahnya ujung tulang yang incomplete disebut dislokasi tidak sempurna atau subluxation. Karena fungsi ligament adalah juga untuk mencegah perpindahan atau pergerakan sendi yang abnormal,semua sprains menghasilkan beberapa derajat subluxation. Dislokasi yang komplit, atau luxation, terjadi saat ada pemisahan yang komplit dari ujung tulang.

Dislokasi pinggul traumatik hampir selalu disebabkan oleh trauma berenergi tinggi. Adanya cedera

dislokasi menandakan bahwa ada gaya yang mencapai 90 pound atau bahkan lebih pada mekanisme

traumatik atau adanya patologi yang mendasari yang menyebabkan ketidakstabilan sendi. Penumpang

yang tidak menggunakan sabuk pengaman lebih memiliki resiko mengalaminya. Mekanisme klasik untuk

dislokasi posterior adalah pada cedera dashboard, yaitu terjadi gaya yang menekan kepala femur

melewati posterior acetabular rim saat lutut yang terfleksi dan pinggul terhantam dashboard pada

kecelakaan. Selain oleh dashboard,dikatakan juga bahwa cedera ini bisa terjadi saat mekanisme

mengerem.Dislokasi anterior dihasilkan dari rotasi eksternal dan abduksi panggul. Kasus dislokasi

posterior mendekati 90% kasus, sementara dislokasi anterior hanya 10%.2,3 Cedera nervus sciatic

mungkin terjadi pada 10-20% kasus dan lebih dari setengah pasien juga mengalami fraktur lain.

Secara khas, pasien dengan dislokasi pinggul posterior traumatik, nampak dengan pemendekan

ekstremitas bawah yang terjadi pada posisi fleksi pinggul, adduksi, dan rotasi internal. Adanya caput

femoris kadang-kadang dapat dipalpasi pada bokong ipsilateral. Hal ini dapat diandalkan pada pasien

dengan dislokasi pinggul sederhana, kehadiran patah tulang pada femur ipsilateral atau pelvis dapat

secara dramatis mengubah posisi pasien yang ditunjukan pasien.

Meskipun jarang, dislokasi pinggul bisa menimbulkan komplikasi yang berbahaya seperti avaskular

necrosis caput femoris, kelumpuhan nervus sciatic sementara atau permanen, myositis ossificans dan

arthrosis degeneratif posttraumatik. Dislokasi pinggul posterior meregangkan dan memelintir arteri iliac

external, femoris comunis, dan circumflex sehingga terjadi perubahan aliran darah extraosseous.

Meskipun sirkulasi kontralateral dari pembuluh gluteal mungkin mempertahankan aliran darah

intraosseous, relokasi yang tertunda mungkin menghasilkan kerusakan arteri yang progresif dan tertunda

yang bisa menjadi osteonecrosis.

1. Anatomi pinggul (Articulatio Coxae)

Articulatio

Articulatio coxae adalah persendian antara caput femoris yang berbentuk hemisphere dan acetabulum os coxae yang berbentuk mangkuk dengan tipe “ball and socket”. Permukaan sendi acetabulum berbentuk tapal kuda dan dibagian bawah membentuk takik disebut incisura acetabuli. Rongga acetabulum diperdalam dengan adanya fibrocartilago dibagian pinggrinya yang disebut sebagai labrum acetabuli. Labrum ini menghubungkan incisura acetabuli dan disini dikenal sebagai ligamentum transversum acetabuli. Persendian ini dibungkus oleh capsula dan melekat di medial pada labrum acetabuli.

Ligamentum

Simpai sendi jaringan ikat di sebelah depan diperkuat oleh sebuah ligamentum yang kuat dan berbentuk Y, yakni ligamentum ileofemoral yang melekat pada SIAI dan pinggiran acetabulum serta pada linea intertrochanterica di sebelah distal. Ligamentum ini mencegah ekstensi yang berlebihan sewaktu berdiri .

Di bawah simpai tadi diperkuat oleh ligamentum pubofemoral yang berbentuk segitiga. Dasar ligamentum melekat pada ramus superior ossis pubis dan apex melekat dibawah pada bagian bawah linea intertrochanterica. Ligamentum ini membatasi gerakan ekstensi dan abduksi.

Di belakang simpai ini diperkuat oleh ligamentum ischiofemorale yang berbentuk spiral dan melekat pada corpus ischium dekat margo acetabuli. Ligamentum ini mencegah terjadinya hieprekstensi dengan cara memutar caput femoris ke arah medial ke dalam acetabulum sewaktu diadakan ekstensi pada articulatio coxae.

Ligamentum teres femoris berbentuk pipih dan segitiga. Ligamentum ini melekat melalui puncaknya pada lubang yang ada di caput femoris dan melalui dasarnya pada ligamentum transversum dan pinggir incisura acetabuli. Ligamentum ini terletak pada sendi dan dan dibungkus membrana sinovial

Batas batas articulatio coxae

Anterior M. Iliopsoas, m.pectineus, m. rectus femoris.  M. Iliopsoas dan m.pectineus memisahkan a.v. femoralis dari sendi.

Posterior : m.obturatorius internus, mm.gemelli, dan m.quadratus femoris memisahkan sendi dari n.ischiadicus.

Superior : musculus piriformis dan musculus gluteus minimus

Inferior : tendo m.obturatorius externus

Perdarahan

Cabang cabang arteria circumflexa femoris lateralis dan arteria circumflexia femoris medialis dan arteri untuk caput femoris, cabang arteria obturatoria.

Persyarafan

Nervus femoralis (cabang ke m.rectus femoris, nervus obturatorius (bagian anterior) nervus ischiadicus (saraf ke musculus quadratus femoris), dan nervus gluteus superior.

Gerakan

         Fleksi dilakukan oleh m. Iliopsoas, m. Rectus femoris, m.sartorius, mdan juga mm. Adductores.

         Ekstensi dilakukan oleh m. Gluteus maximus dan otot otot hamstring

         Abduksi dilakukan oleh m. Gluteus medius dan minimus, dan dibantu oleh m. Sartorius, m.tensor fascia latae dan m. Piriformis

         Adduksi dilakukan oleh musculus adductor longus dan musculus adductor brevis serta serabut serabut adductor dari m adductor magnus. Otot otot ini dibantu oleh musculus pectineus dan m.gracilis.

         Rotasi lateral

         Rotasi medial

         Circumduksi merupakan kombinasi dari gerakan gerakan diatas.

2. Epidemiology

Dislokasi pinggul posterior lebih sering ditemukan dibanding dislokasi pinggul anterior yaotu sekitar 90 % dari semua jenis dislokasi hips. Frekuensi menurun dengan dipakainya sabuk pengaman ketika berkendaraan. Anterior dan central dislokasi terjadi sekitar 10% dari seluruh dislokasi hips.

Insidensi congenital hip dislocations kira kira 1 dari 500 populasi. Data penelitian menyebutkan bahwa prevalensi congenital hip dislocation kira kira 587.310 kasus.

3. Jenis Jenis Dislokasi Pinggul

a.      Congenital Hip Dislocation

Merupakan suatu fase ketidakstabilan sendi panggul pada bayi baru lahir. Dalam keadaan normal, panggul bayi baru lahir dalam keadaan stabil dan sedikit fleksi. Insidensi ketidakstabilan adalah 5-20 per 1000kelahiran hidup, namun biasanya pinggul menjadi stabil secara spontan dan dengan pemeriksaan ulang 3 minggu setelah kelahiran insidensi berkurang menjadi 1-3 per 1000 kelahiran hidup.

         Etiologi dan patogenesis

                                              i.            faktor genetik

                                            ii.            faktor hormonal yaitu tingginya akdar esterogen,proesteron, dan relaks ain pada ibu dalam beberapa minggu terakhir kehamilan dapat memperlonggar ligamentum pada bayi.

                                          iii.            Malposisi intrauterin (terutama posisi bokong dengan kaki yang ekstensi) dapat mempermudah terjadinya dislokasi hal ini berhubungan dengan lebih tingginya insisdensi pada bayi yang merupakan anak sulung dimana versi spontan lebih sedikit kemungkinan untuk terjadi. Dislokasi unilateral biasanya mempengaruhi pinggul kiri ini sesuai dengan posisi verteks biasa (oksiput anterior kiri) dimana pinggul kiri agak beradduksi.

                                          iv.            Faktor pasca kelahiran

         Gambaran klinis

Asimetri pada lipatan lipatan kulit paha. Pemeriksaan klinik untuk mengetahui dislokasi panggul bawaan pada bayi baru lahir adalah.= :

                                              i.            Uji Ortolani

Pada pemeriksaan ini ibu jari pemeriksa memegang paha bayi bagian medial dan jari lainnya pada trochanter mayor. Sendi panggul difleksikan 90 derajat kemudian di abduksi secara hati hati. Pada bayi normal abduksi dpat sebesar 65-80 derajat dapat dengan mudah dilakukan, dan bila abduksi kurang dari 60 derajat maka harus dicurigai adanya dislokasi panggul bawaan dan kemudian jika trochanter mayor ditekan terdengar bunyi klik maka hal ini menandakan adanya reduksi dislokasi dan kemudian pinggul berabduksi sepenuhnya dan disebut uji ortolani +. Jika abduksi berhenti ditengah jalan dan tidak ada sentakan ke dalam, mungkin adanya suatu dislokasi yang tidak dapat direduksi.

                                            ii.            Uji Barlow

Dilakukan dengan cara yang sama, tetapi disini ibu jari pemeriksa ditempatkan pada lipatan paha dan, dengan memegang paha bagian atas, diusahakan mengungkit kaput femoris ke dalam dan keluar asetabulum baik dalam keadaan abduksi dan adduksi. Bila caput femoris dapat dikeluarkan dari soketnya (asetabulum) dan dimasukkan kembali disebut dislocatable/unstable of the hip.

                                          iii.            Tanda Galeazzi

Pada pemeriksaan ini kedua lutut bayi dilipat penuh dengan panggul dalam keadaan fleksi 90 derajat serta kedua paha saling dirapatkan. Keempat jari pemeriksa memegang bagian belakang tungkai bwah dengan ibu jari depan. Dalam keadaan normal kedua lutut akan sama tinggi dan bila terdapat dislokasi panggul bawaan maka tungkai yang mengalami dislokasi,lututnya akan terlihat lebih rendah dan disebut tanda galeazy .

         Radiologis

Ada gambaran radiografi spesifik dalam congenital hip dislocation. Dalam CHD, ada hubungan abnormal antara caput femoral dan acetabulum, tetapi masih ada kontak antara keduanya. CHD di sisi lain, tidak terjadi kontak antara caput femur dengan tulang rawan acetabular.

sayangnya caput femoris dan acetabulum pada bayi baru lahir tidak dpat dinilai dengan visualisasi langsung, karena caput femur beluk mengalami ossifikasi dan merupakan tulang rawan tubuh yang tidak divisualisasikan pada sinar x ray. Pusat ossifikasi untuk caput femoris umumnya muncul antaratiga dan enam bulan.Leher femur digunakanuntuk memastikan hubungan antara acetabulum dan kepala femoralis sampai pusat ossifikasi muncul. Pengukurandigunakanuntuk mengevaluasi hubungan caputfemoral dan acetabulum termask garis Hilgenreiner, indeks acetabular, garis Perkin-Ombredanne, line Shenton-Menard.

Garis Hilgenreiner atau Y-line adalah garis yang ditarik melalui bagian superior dari tulang rawan triradiate. Pada bayi normal, jarak diwakili oleh garis (ab) tegak lurus terhadap garis-Y pada titik paling proksimal dari leher femoralis harus sama pada kedua sisi panggul, sebagaimana seharusnya jarak diwakili oleh garis (bc) yang ditarikbertepatan dengan garis-Y medial ke lantai acetabular. Pada usia bayi enam sampai tujuh bulan, nilai rata-rata untuk jarak (ab) telah bertekad untuk menjadi 19,3 mm + / - 1,5 mm; untuk jarak (bc), 18,2 mm + / - 1,4 mm. Indeks acetabular adalah sudut yang dibentuk oleh garis singgung ditarik ke atap acetabular dari titik (c) di lantai acetabular di garis-Y. Nilai normal sudut ini

berkisar dari 25 derajat hingga 29 derajat. Garis Shenton-Menard adalah garis yang ditarik melalui aspek medial leher femoralis di perbatasan superior foramen obturatorius. 

Garis Perkins-Ombredanne adalah garis yang ditarik tegak lurus dengan garis-Y, melalui tepi palinglateral tulang rawan acetabular,yang sebenarnya sesuai dengan SIAI pada bayi baru lahir, aspek medial leher femoralis harusnya berada pada lower inner quadran . Munculnya salah satu dari struktur di luar kuadran  tersebut menunjukkan subluksasi atau dislokasi pinggul.

         Treatment

                                                   i.            3-6 bulan pertamau suatu

Jika uji ortolani dan barlow positif, harus dicurigai dan dirawat dengan popok dobel atau bantal abduksi selama 6 minggu. Pada stadium ini diuji lagi, bayi yang pinggulnya stabil dbiarkan bebas tetapi tetap dalam pengawasan setidaknya dalam 6 bulan pertama, jika tetap dalam ketidakstabilan maka dilakukan pembebatan abduksi yang lebih formal setidaknya selama 6 bulan, sampai rontgen sinar X memperlihatkan bahwa atap asetabulum berkembang dengan baik (biasanya 3-6 bulan). Karna 80-90% pinggul yang tak stabil pada saat kelahiran akan stabil secara spontan dalam 3 minggu, maka pembebatan tidak perlu segera dilakukan kecuali dislokasi sudah jelas terjadi. Jika setelah 3 minggu dislokasi masih terjadi maka pembebatan abduksi dilakukan. Kalau pinggul sudah mengalami dislokasi pada pengujian pertama dengan hati hati pinggul ditempatkan dalam posisi reduksi dan pembebatan abduksi dilakukan. Reduksi dipertahankan jika pinggul stabil, dan pembebtana sebaiknya dipertahankan hingga sinar-X memperlihatkan suatu atap asetabulum yang baik.

Tujuan pembebatan adalahj mempertahankan pinggul agar berfleksi dan berabduksi. Untuk bayi yang baru lahir , popok dobel atau bantal abduksi

cukup memadai. Bebat van rosen adalah bebat suatu bebat lunak berbentuk H yang bermanfaat karna mudah digunakan. Tiga aturan pembebatan yang terbaik adalah pinggul harus direduksi sebagaimana mestinya sebelum dibebat, posisi ekstrim harus dihindari, dan pinggul dapat digerakkan.

                                                 ii.            Dislokasi yang menetap 6-18 bulan

Jika setelah terapi dini pinggul belum tereduksi dengan sempurna maka dapat dilakukan reduksi tertutup namun jika diperlukan operasi dan tetap direduksi hingga perkembangan asetabulum memuaskan.

         Reduksi tertutup

Ideal tetapi memiliki resiko rusaknya pasokan darah pada caput femoris dan menyebabkan nekrosis. Untuk memperkecil resiko ini reduksi dilakukan berangsur angsur, traksi dilakukan pada kedua kaki, dan berangsur angsur abduksi ditingkatkan hingga dalam 3 minggu kaki direntangkan lebar lebar.

         Pembebatan pinggul yang direduksi sitahan dalam spika gips dalam posisi 60 derajat fleksi, 40 derajat abduksi dan 20 derajat rotasi internal. Setalah 6 minggu spika digantikan dengan bebat yang menyebabkan abduksi dan dipertahankan selama 3-6 bulan.

         Kalau reduksi belum tercapai dilakukan reduksi terbuka.

                                               iii.            Dislokasi menetap 18 bulan – batas umur

Pada umur 18 bulan ke atas reduksi tertutyp jarang berhasil, sehingga dilakukan reduksi terbuka dan melakukan artografi.lah operasi pinggul ditahan dalam spika gips selama 3 bulan dan kemudian dengan bebat yang memungkinkan beberapa pergerakan pinggul selama 1-3 bulan selanjutnya sambil memriksa dengan sinar x apakah pinggul sudah tereduksi dan berkembang secara memuaskan.

                                               iv.            Dislokasi di atas batas umur

Istilah batas umur menerangkan diatas umur  tertentu , reduksi dislokasi tidaklah bijaksana, jika dilakukan reduksi nekrosis avaskular meningkat.

Pada penderita dislokasi unilateral batas umurnya adalah 10 tahun. Bila terdapat dislokasi bilateral, risiko intervensi dengan operasi juga meningkat karna kegagalan pada satu sisi akan menyebabkan terjadinya deformitas asimetri, sehingga ahli bedah menghindari oprasi diatas umur 6 tahun kecuali nyeri atau deformitasnya sangat hebat.

                                                 v.            Dislokasi menetap pada orang dewasa

Untuk orang dewasa, yang sudah beradaptasi selama bertahun tahun pada usia 30-40 an tahun akan merasakan tidak nyaman yang semakin meningkat akibat dislokasi kongenital yang tidak direduksi berjalan semakin melelahkan disertai nyeri punggung.

b.      Dislokasi Posterior

         Mekanisme trauma

Caput femur dipaksa keluar ke belakang acetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi panggul dalam posisi fleksi atau semifleksi. Trauma biasanya terjadi karna kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan keras benda yang ada didepan lutut.

         Gambaran Klinis

Pada kasus yang jelas, diagnosis mudah ditegakkan, kaki pendek, dan sendi panggul teraba dengan jelas dalam posisi adduksi, rotasi internal dan fleksi. Namun kadang pada fraktur tulang panjang dapat terlewat.

         Klasifikasi

Thompson-Epstein Classification of Posterior Hip Dislocation

         Type I Simple dislocation with or without an insignificant posterior wall fragment

         Type II Dislocation associated with fracture posterior acetabular rim

         Type III Dislocation with a comminuted acetabular rim

         Type IV Dislocation with fracture of the acetabular floor

         Type V Dislocation with fracture of the femoral head (Pipkin Class)

S

Stewart-Milford System

         Type I Simple dislocation without fracture

         Type II Dislocation with one or more rim fragments but with sufficient socket to ensure stability after reduction

         Type III Dislocation with fracture of the rim producing gross instability

         Type IV Dislocation with fracture of the head or neck of the femur

Pipkin Classification of Posterior Hip Dislocation

Type Description

I dislocation with femoral fracture caudal to fovea centralis

II dislocation with femoral fracture cephalad to fovea centralis

III Type I or II + fracture of femoral neck

IV Type I or II + fracture of acetabulum

         Gambaran radiologis

Pada foto anteroposterior caput femoris terlihat di luar mangkuknya dan diatas acetabulum, segmen atap acetabulum mungkin caput femoris mungkin telah patah atau bergeser.

         Terapi

Dislokasi harus direduksi secara cepat dengan general anestesi. Padasebagian besar kasus dilakukan reduksi reduksi tertutup. Seorang asisten menahan pelvis, ahli bedah ortopedi memfleksikan pinggul dan lutut pasien sampai 90 derajat dan menarik paha keatas secara vertikal. Setelah direposisi, stabilitas sendi diperiksa apakah sendi panggul dapat didislokasi dengan cara menggerakkan secara vertikal pada sendi panggul.

Secara umum reduksi stabil namun perlu dipasang traksi dan mempertahankannya selama 3 minggu. Gerakan dan latihan dimulai setelah nyeri mereda.

Pada tipe II, sering diterapi dengan reduksi terbuka dan fiksasi anatomis pada fragmen yang terkena. Terutama jika sendi tidak stabil atau fragmen besar tidak tereduksi dengan reduksi tertutup, reduksi terbuka dan fiksasi internal dan dipertahankan selama 6 minggu diperlukan.

Pada cedera tipe IIIumumnya diterapi dengan reduksi tertutup, kecuali jika ada fragmen yang terjebak dalam asetabulum, maka dilakukan tindakan reduksi terbuka dan pemasangan fiksasi interna dan traksi dipertahankan selama 6 minggu.

Cedera tipe IV dan V awalnya diterapi dengan reduksi tertutup. Fragmen caput femoris dapat tepat berada ditempatnya dan dapat dibuktikan dengan foto atau ct scan pasca reduksi. Jika fragmen tetap tak tereduksi maka dilakukan reduksi terbuka dengan caput femoris didislokasikan dan fragmen diikat pada posisinya dengan sekrup countersunk pasca operasi traksi dipertahankan selama 4 minggu, dan pembebatan ditunda selama 12 minggu.

         Komplikasi

Tahap dini

a.       Cedera nervus skiatikus

Cedera nervus skiatikus terjadi 10-14% pada dislokasi posterior selama awal trauma atau selama relokasi. Fungsi nervus dapat digunakan sebagai verifikasi sebelum dan sesudah relokasi untuk mendeteksi terjadinya komplikasi ini. Jika ditemukan adanya dysfungsi atau lesi pada nervus ini setelah reposisi maka surgical explorasi untuk mengeluarkan dan memperbaikinya. Penyembuhan sering membutuhkan waktu lama beberapa bulan dan untuk sementara itu tungkai harus dihindarkan dari cedera dan pergelangan kaki harus dibebat untuk menghindari kaki terkulai “foot drop”

b.      Kerusakan pada Caput Femur

Sewaktu terjadi dislokasi sering kaput femur menabrak asetabulum hingga pecah.

c.       Kerusakan pada pembuluh darah

Biasanya pembuluh darah yang mengalami robekan adalah arteri glutea superior. Kalau keadaan ini dicurigai perlu dilakukan arteriogram. Pembuluh darah yang robek mungkin perlu dilakukan ligasi.

d.      Fraktur diafisis femur

Bila terjadi bersamaan dengan hip dislokasi biasanya terlewatkan. Kecurigaan adanya dislokasi panggul, bilamana pada fraktur femur ditemukan posisi

fraktur proksimal dalam keadaan adduksi. Pemeriksaan radiologis sebaiknya dilakukan di atas dan dibawah daerah fraktur.

Tahap lanjut

a.       Nekrosis avaskular

Persediaan darah pada caput femoris sangat terganggu sekurang kurangnya 10% pada dislokasi panggul traumatik, kalau reduksi ditunda menjadi beberapa jam maka angkanya meningkat manjadi 40%. Nekrosis avaskular terlihat dalam pemeriksaan sinar x sebagai peningkatan kepadatan caput femoris, tetapi perubahan ini tidak ditemukan sekurang kurangnya selama 6 minggu, bahkan ada yang 2 tahun dan pada pemeriksaan radiologis ditemukan adanya fragmentasi ataupun sklerosis.

b.      Miositis osifikans

Komplikasi ini jarang terjadi, mungkin berhubungan dengan beratnya cedera. Tetapi gerakan tak boleh dipaksakan dan pada cedera yang berat masa istirahat dan pembebanan mungkin perlu diperpanjang

c.       Dislokasi yang tidak dapat direduksi

Hal ini dikarenakan reduksi yang terlalu lama sehingga sulit dimanipulasi dengan reduksi tertutup dan diperlukan reduksi terbuka. Dengan seperti ini insidensi kekakuan dan nekrosis avaskular sangat meningkat dan dikemudian hari pembedahan reksontruktif diperlukan

d.      Osteoartritis

Osteoartritis sekunder sering terjadi dan diakibatkan oleh kerusakan kartilago saat dislokasi, adanya fragmen yang tertahan dalam sendi, atau nekrosis iskemik pada caput femoris.

c.       Dislokasi Anterior

Dislokasi ini lebih jarang terjadi dibandingkan dislokasi posterior. Penyebab utamanya adalah kecelakaan lalu lintas atau kecelakaan penerbangan.  Pada dislokasi anterior caput femoris ada pada bagian anterior (bagian depan) dari acetabulum. Terjadi dislokasi dari caput femoris dalam hal ini dikarenakan hyperekstensi berlebihan dan abduksi dari kaki.

         Mekanisme trauma

Dislokasi anterior terjadi akibat kecelakaan lalu lintas, terjatuh dari ketinggian atau trauma dari belakang pada saat berjongkok dan posisi penderita dalam keadaan abduksi yang dipaksakan, leher femur menabrak asetabulum dan terjungkir keluar melalui robekan pada kapsul anterior. Bila sendi panggul dalam keadaan fleksi maka akan terjadi dislokasi tipe obturator (inferior) dan jika sendi panggul dalam posisi ekstensi akan terjadi dislokasi tipe pubik atau iliaka (superior).

         Manifestasi klinis

Kaki berada dalam posisi external rotasi, abduksi dan sedikit fleksi. Tidak terjadi pemendekan kaki, dikarenakan perlekatan rectus femoris mencegah pemendekan caput bergerser ke atas. Jika dilihat dari samping tonjolan anterior pada caput yang berdislokasi sangat jelas. Caput yang menonjol mudah diraba dan gerakan pinggul tak dapat dilakukan.

         Klasifikasi

Epstein Classification of Anterior Hip Dislocation

Type I Superior dislocations, including pubic and subspinous

         IA No associated fractures

         IB Associated fracture or impaction of the femoral head

         IC Associated fracture of the acetabulum

Type II Inferior dislocations, including obturator, and perineal

         IIA No associated fractures

         IIB Associated fracture or impaction of the femoral head

         IIC Associated fracture of the acetabulum

Klasifikasi ini menetukan prognostic dimana yang berkaitan dengan acetabulum atau caput femoris memliki prognostic lebih buruk dibanding yang lainnya.

                     I.            Inferior (obturator) dislocation

Inferior anterior dislocation hip berhubungan dengan abduksi paksa, external rotasi, dan flexi pada pinggul. Pada kasus ini, caput femoral keluar melalui capsul anterior dibawah ligamentum pubofemoralis. Inferior dislokasi mudah dikenali dari gambaran radiography oleh posisi caput femoris diatas foramen obturator dan posisi femor abduksi dan external fiksasi

                  II.            Superior (pubic atau iliaka) dislocation

Superior anterior hip dislocation jarang terjadi, dengan prevalensi kurang dari 10%. Kasus ini berhubungan dengan abduksi paksa, rotasi external, dan extensi femur. Ruptur dari caput femoralis melalui capsul anterior diantara ligamentum ileofemoral dan dan pubofemoral dengan menarik SIAI. Dislokasi superior biasanya menjalar hingga dislokasi pubic.

Gambaran radiologis hampir mirip dengan dislokasinposteruor pada posisi anteroposterior. Keadaan yang membedakannya adalah letak trochanter yang lebih rendah. Pada superior anterior dislocation pinggul pada keadaan external rotasi dan letak trochanter yang lebih rendah sangat menonjol sedang pada dislokasi posterior femur dalam keadaan rotasi interna dan letak trochanter yang lebih rendah tidaklah menonjol.

         Gambaran radiologis

Pada foto anteroposterior biasanya jelas, namun tak jarang caput hampir berada di depan posisi normalnya, dan diperjelas dengan posisi lateral.

         Terapi dan komplikasi

Manuver yang digunakan hampir sama yag digunakan untuk mereduksi dislokasi posterior, kecuali bahwa sewaktu paha yang difelksikan ditarik ke atas, paha harus diadduksi. Komplikasi satu satunya adalah nekrosis avaskular.

d.      Dislokasi Sentral

         Mekanisme trauma

Terjadi apabila caput femur terdorong ke medial asetabulum pada rongga panggul kapsul tetap utuh. Fraktur asetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dari ketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana panggul dalam keadaan adduksi.

         Gambaran klinis

Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri pada daerah trokanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas.

         Radiologis

Adanya pergeseran dari caput femur menembus panggul.

         Terapi

Diusahakan untuk mereposisi fraktur dan mengembalikan bentuk asetabulum ke bentuk normalnya. Pada fraktur asetabulum dengan penonjolan caput femur ke dalam panggul, maka dilakukan terapi konservatif dengan traksi tulang selama 4-6 minggu. Pada fraktur dimana caput femur tembus ke dalam asetabulum, sebaikinya dilakukan traksi pada 2 komponene yaitu komponene longitudinal dan lateral selama 6 minggu dan setelah 8 minggu diperbolehkan untuk berjalan dengan menggunakan penopang berat badan.

         Komplikasi

Pada tahap dini seperti fraktur lainnya mungkin terjadi cedera viseral ataupun syok.

Pada tahap lebih lanjut kekakuan sendi dengan atau tanpa osteoartritis sering terjadi.

KESIMPULAN

1.      Articulatio coxae adalah persendian antara caput femoris yang berbentuk hemisphere dan acetabulum os coxae yang berbentuk mangkuk dengan tipe “ball and socket”.

2.      Articulatio coxae dipertahankan pada tempatnya oleh ligamentum ligamentum yang mempertahankan articulation ini pada tempatnya

3.      Dislokasi pinggul dapat dibagi menjadi dislokasi pinggul kongenital, dislokasi posterior,dislokasi anterior dan dislokasi pusat.

4.      CHD dapat diketahui dengan berbagai uji pada bayi baru lahir yaitu uji ortolani, barlow dan tanda galeazzi, selain itu juga dengan pemendekan sebelah kaki, kemudian asimetris lipat paha, dan  terbatasnya abduksi atau fleksi panggul.

5.      Pada pemeriksaan radiologis adad beberapa tanda pendukung diagnosis CHD yaitu garis Hilgenreiner, indeks acetabular, garis Perkin-Ombredanne, line Shenton-Menard

6.      Penatalaksanaan CHD dapat dibagi berdarakan umur pasien

7.      Dislokasi posterior dapat terjadi pada 90% dislokasi pinggul

8.      Mekanisme trauma dapat menentukan jenis dislokasi pinggul yang terjadi

9.      Penegakan diagnosis dislokasi posterior dari gejala klinis mudah ditegakkan, kaki pendek, dan sendi panggul teraba dengan jelas dalam posisi  adduksi, rotasi internal dan fleksi

10.   Dislokasi posterior dapat dibagi dalam beberapa klasifikasi namun yang terutama digunakan dan juga sebagai patokan penatalaksanaan adalah klasifikasi berdasarkan Thompson-Epstein

11.  Komplikasi dapat dibagi menjadi tahap dini yaitu  Cedera nervus skiatikus, Kerusakan pada Caput Femur, Kerusakan pada pembuluh darah, Fraktur diafisis femur, sedangkan tahap lanjut yaitu Nekrosis avaskular, Miositis osifikans, Dislokasi yang tidak dapat direduksi, Osteoartritis

12.  Dislokasi anterior berdarakan gejala klinis yaitu external rotasi, abduksi dan sedikit fleksi serta tidak terjadi pemendekan kaki

13.  Dislokasi anterior dapat dibagi menjadi dislokasi anterior superior atau inferior berdarakan keadaan pinggul fleksi atau ekstensi

DAFTAR PUSTAKA

Apley, Graham dan Louis Solomon. 1995. Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur Sistem Appley. Jakarta : Widya Medika.

Moore, Keith L dan Anne M. R. Agur. 2002.  Anatomi Klinis Dasar. Jakarta : EGC.

Pate, Deborah. 1991. Congenital Hip. Dislocation. Mei 1991. http://emedicine.medscape.com

Rasjad, Chairrudin. 2002. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi. Yarsif Watampone

Snell, Richard S.2006. Anatomi Klinik. Jakarta : EGC.

Steelei, Joseph R dan John R. Edwards. 1997. Traumatic Anterior Dislocation of the Hip : Spectrum of Plain Film and CT Findings. Jurnal  1997. http://www.ajronline.org

Dislokasi Femur

Definisi

Dislokasi adalah suatu keadaan dimana keluarnya kepala sendi dari mangkuk sendi.

Dislokasi panggul karena trauma dapat terjadi pada anak-anak maupun dewasa.

Pada anak-anak

Dislokasi panggul pada anak-anak karena trauma sering ditemukan di Indonesia. Di Negara Eropa, Amerika dan Jepang jenis dislokasi panggul yang sering ditemukan adalah dislokasi panggul bawaan.

Pada dewasa

Panggul normal pada orang dewasa merupakan persendian yang paling stabil pada tubuh seperti bola dan soketnya. Kestabilannya sangat bergantung kepada bentuk permukaan sendi. Oleh karenanya diperlukan trauma yang hebat untuk dapat menyebabkan dislokasi.

persendian panggul normal dapat menjadi sangat rentan terjadi dislokasi saat dalam posisi fleksi dan adduksi.

Insidensi

Dislokasi panggul umumnya ditemukan pada umur di bawah 5 tahun. Lebih banyak pada anak laki-laki daripada perempuan.

Klasifikasi

Dislokasi panggul traumatik dibagi dalam 3 tipe

1. Tipe dislokasi posterior

tipe ini yang paling sering ditemukan.

Iliaka; kepala femur berada posterior dan superior sepanjang aspek lateral ilium.

Isial; caput femur bergeser ke postero-inferior dan berada dekat greater sciatic notch.

Klasifikasi menurut Thompson Epstein 1973 , klasifikasi ini penting untuk rencana pengobatan.

Tipe I; dislokasi tanpa fraktur atau dengan fragmen tulang yang kecil

Tipe II; dislokasi dengan fragmen tunggal yang besar pada bagian posterior acetabulum

Tipe III; dislokasidengan fraktur bibir acetabulum yang kominutif

Tipe IV; dislokasi dengan fraktur dasar acetabulum

Tipe V; dislokasi dengan fraktur caput os femur

2. Tipe dislokasi anterior

Caput femur berada di daerah membrane obturator

Pubik; caput femur bergeser ke antero-superior sepanjang ramus superior os pubis

3. Tipe dislokasi sentral

Pada keadaan ini ditemukan fraktur kominutif bagian sentral asetabulum dimana terjadi perpindahan caput femur dan fragmen acetabulum ke dalam panggul.

1. Dislokasi Posterior

Mekanisme trauma

Caput femur dipaksa keluar dan ke belakang acetabulum melalui suatu trauma yang dihantarkan pada diafisis femur dimana sendi panggul dalam posisi fleksi atau semifleksi. Trauma biasanya terjadi karena kecelakaan lalu lintas dimana lutut penumpang dalam keadaan fleksi dan menabrak dengan keras bagian depan lutut. misalnya kecelakaan mobil dimana lutut terbentur ke dasboard.

Lima puluh persen dislokasi disertai fraktur pada pinggir acetabulum dengan fragmen kecil atau besar.

Gambaran klinis

Penderita biasanya datang setelah suatu trauma yang hebat disertai nyeri dan deformitas pada daerah sendi panggul. Sendi panggul teraba menonjol ke belakang dalam posisi adduksi, fleksi dan rotasi interna. Terdapat pemendekan anggota gerak bawah.

Sumber : http://www.ispub.com

Pemeriksaan Radiologis

Dengan sinar-x akan diketahui jenis dislokasi dan apakah dislokasi disertai fraktur atau tidak. Pemeriksaan radiografi menunjukkan caput os femur berada di atas acetabulum.

Terapi

Dislokasi harus direposisi secepatnya dengan pembiusan umum disertai relaksasi yang cukup. Penderita dibaringkan dengan pembantu menahan panggul. Sendi panggul difleksikan serta lutut difleksikan 900 dan kemudian dilakukan penarikan pada paha secara vertikal. Setelah direposisi, stabilitas sendi

diperiksa apakah sendi panggul dapat didislokasi dengan cara menggerakkan secara vertikal pada sendi panggul.

Pada tipe II setelah reposisi, maka fragmen yang besar difiksasi dengan screw secara operasi. Pada tipe III biasanya dilakukan reduksi tertutup dan apabila ada fragmen yang terjebak dalam acetabulum dikeluarkan melalui tindakan operasi. Tipe IV dan V juga dilakukan reduksi secara tertutup dan apabila bagian fragmen yang lepas tak tereposisi maka harus dilakukan reposisi dengan operasi.

Perawatan pasca reposisi

Traksi kulit selama 4-6 minggu, setelah itu tidak menginjakkan kaki dengan jalan mempergunakan tongkat selama 3 bulan.

Komplikasi

a. dini

Kerusakan nervus sciatic; biasanya dapat mengalami pemulihan. Apabila terdapat lesi sesudah reposisi, maka perlu dilakukan eksplorasi saraf.

Kerusakan pada caput femur; sewaktu dislokasi sering caput femur berbenturan dengan acetabulum hingga pecah.

Kerusakan pada pembuluh darah; pembuluh darah yang biasa mengalami robekan adalah arteri gluteus superior. Bila terdapat kecurigaan terhadap robekan pembuluh darah perlu dilakukan arteriogram

Fraktur diafisis femur

b. lanjut

Nekrosis avaskuler; sebanyak 10% dari seluruh dislokasi panggul mengalami kerusakan pembuluh darah. Apabila reposisi ditunda sampai beberapa jam, maka insidensnya akan meningkat menjadi 40%. Kelainan ini biasanya dideteksi setelah enam bulan sampai 2 tahun dan dengan pemeriksaan radiologist ditemukan fragmentasi, sklerosis dan pembentukan kista.

Miositis osifikans

Dislokasi yang tidak dapat direduksi. Apabila reduksi tertunda untuk beberapa hari biasanya reposisi dengan cara manipulasi sulit dilakukan.

Osteoarthritis; terjadi karena adanya kerusakan tulang rawan, terdapat fragmen fraktur dalam ruang sendi atau adanya nekrosis iskemik caput femur.

2. Dislokasi Anterior

Mekanisme trauma

Dislokasi anterior dapat terjadi akibat kecelakaan lalu-lintas, terjatuh dari ketinggian atau trauma dari belakang pada saat berjongkok dan posisi penderita dalam keadaan abduksi yang dipaksakan. Trochanter menabrak acetabulum dan keluar melalui robekan pada kapsul anterior. Bila sendi panggul dalam keadan fleksi, maka terjadi dislokasi tipe obturator dan bila sendi panggul dalam posisi ekstensi maka terjadi dislokasi tipe pubic atau iliaca.

Gambaran klinis

Tungkai bawah dalam keadaan rotasi eksterna, abduksi dan sedikit fleksi. Tungkai tidak mengalami pemendekan karena perlekatan musculus rectus femoris mencegah caput femur bergeser ke proksimal. Terdapat benjolan di depan daerah inguinal, dimana caput femur dapat diraba dengan mudah. Sendi panggul sulit digerakan.

Pemeriksaan radiologis

Pemeriksaan menunjukkan caput os femur berada di bawah acetabulum pada region foramen obturator, foto oblik dapat menunjukkan bahwa letak caput os femur berada di anterior.

Terapi

Dilakukan reposisi seperti pada dislokasi posterior, kecuali pada saat fleksi dan tarikan tungkai pada dislokasi posterior, dilakukan adduksi pada dislokasi anterior.

Komplikasi

Komplikasi yang sering didapatkan adalah nekrosis avaskuler.

3. Dislokasi Sentral

Mekanisme trauma

Terjadi apabila caput os femur terdorong ke dinding medial acetabulum pada rongga panggul. Namun kapsul tetap utuh. Fraktur acetabulum terjadi karena dorongan yang kuat dari lateral atau jatuh dari ketinggian pada satu sisi atau suatu tekanan yang melalui femur dimana panggul dalam keadaan abduksi.

Gambaran klinis

Didapatkan perdarahan dan pembengkakan di daerah tungkai bagian proksimal tetapi posisi tetap normal. Nyeri tekan pada daerah trochanter. Gerakan sendi panggul sangat terbatas.

Pemeriksaan radiologis

Dengan pemeriksaan radiologis dapat diketahui adanya pergeseran dari caput femur menembus panggul.

Terapi

Selalu diusahakan untuk mereposisi fraktur dan mengembalikan bentuk acetabulum ke bentuk normalnya. Pada fraktur acetabulum tanpa penonjolan caput femur ke dalam panggul, maka dilakukan terapi konservatif dengan traksi tulang selama 4-6 minggu. Pada fraktur dimana caput femur tembus ke dalam acetabulum, sebaiknya dilakukan traksi pada 2 komponen yaitu komponen longitudinal dan lateral selama 6 minggu dan diperbolehkan untuk berjalan dengan menggunakan penopang berat badan.

DAFTAR KEPUSTAKAAN

Apley, A. Graham, APLEY’S SYSTEM OF ORTHOPAEDICS AND FRACTURE

7th edition, Great Britain, Bath Press.

Rasjad, Chairuddin, PENGANTAR ILMU BEDAH ORTOPEDI, Edisi kedua,

Ujung Pandang, Bintang Lamumpatue.

Salter, Robert Bruce, TEXBOOK OF DISORDERS AND INJURIES OF THE

MUSCULOSKELETAL SYSTEM, 2nd edition, Baltimore, U.S.A.

http://www.emedicine.com/emerg/topic144.htm.

http://www.gla.ac.uk/ibls/fab/tutorial/anatomy/hipt.html

http://www.healthatoz.com

http://www.ispub.com

http://www. patient.co.uk

Labels: Studi Kasus