Diareea Cronica Malabsorbtia

Diareea cronica si sindroamele de malabsorbtie

Diareea cronica - definitie Diareea cronica este, prin definitie, o diaree cu durata de

peste 14 zile Prin diaree se intelege emisia unei cantitati de scaun de:

Peste 10 g/kg corp/zi in cazul sugarilor si copiilor Peste 200 g/zi in cazul adolescentilor

Diareile cronice se insotesc cel mai frecvent de un

rasunet nutritional asupra pacientului

Clasificare Diareea cronica se poate imparti in doua

entitati nosologice:

Diareea cronica prelungita unde etiologia nu poate fi identificata (tratament suportiv) Enteropatiile cronice specifice (etiologie clara, tratament dietetic sau medicamentos posibil)

Diarea cronica nespecifica (DCN) Sinonime: diareea sugarului si copilului mic

(toddlers diarrhea), diaree prelungita, colonul iritabil al copilului mic Cea mai frecventa cauza de diaree cronica neinsotita de faliment al cresterii Cauza frecventa de anxietate la parinti, conducand la investigatii si diete restrictive exagerate

Diarea cronica nespecifica (DCN) Cauze necunoscute: Frecvent debuteaza cu un episod acut infectios

dismicrobism post-antibioterapie? Aportul de fructe si sucuri din fructe o agraveaza deficit al dizaharidazelor? Dietele restrictive aportul redus de grasimi o intretin? Complexele motorii migratorii la nivelul intestinului nu sunt inhibate de aportul de glucoza hipermotilitate relativa

Diarea cronica nespecifica (DCN) Criteriile de diagnostic ale Clasificarii Roma III a

Tulburarilor Functionale Gastrointestinale: 3 sau mai multe scaune zilnice, neformate, crescute

cantitativ, neinsotite de durere Simptomatologie cu durata de cel putin 4 saptamani Varsta debutului intre 6 si 36 de luni Scaunele nu apar in timpul somnului Nu este insotita de faliment al cresterii (in conditiile unui aport caloric adecvat!)

Diarea cronica nespecifica (DCN) Copilul are stare buna, este activ

Scaunele au frecventa medie de 7-8/zi Sunt mai voluminoase dimineata, scazand in

volum spre sfarsitul zilei Contin mucus si fragmente vegetale nedigerate; sangele este absent Mesele frecvente cresc frecventa scaunelor Uneori poate provoca eritem fesier

Diarea cronica nespecifica (DCN) Diagnostic diferential: Intoleranta la dizaharide Infectiile bacteriene, virale, parazitare Alergia la proteinele laptelui de vaca Boala inflamatorie intestinala Celiachia Fibroza chistica Dismicorbism intestinal

Diarea cronica nespecifica (DCN) Investigatii: De obicei nu sunt necesare Calprotectina si lactoferina fecale diferentiaza afectiunile functionale de cele inflamatorii (infectioase sau neinfectioase) Culturi pentru Campylobacter jejuni HLG pentru anemie sau hiper-Eo IgE (totale sau alergen-specifice) Hemoragii oculte coprocitograma

Diarea cronica nespecifica (DCN) Tratament: Linistirea parintilor: chiar si in absenta tratamentului, simptomatologia dispare spre varsta de 5-6 ani Dieta normala, continand fibre si cantitati adecvate de grasimi (frana lipidica) Sucurile de fructe sa fie inlocuite cu alte lichide (ceai, apa, supe, compot) Suplimente alimentare cu fibre Probiotice uneori pot fi eficace

Enteropatii cronice specifice Cunosc etiologii specifice

Multe cauze se suprapun peste cele ale

malabsorbtiei Mecanismele fiziopatologice principale sunt diareea osmotica si diareea secretorie

Enteropatii cronice specifice diareea osmotica Cauze: Malabsorbtia nutrientilor hidrosolubili Malabsorbtia galactozei Deficitele de dizaharidaze (lactaza, etc.) Aport excesiv de sucuri carbonatate

Aport excesiv de substrate neabsorbabile

(sorbitol, lactuloza, hidroxid de magneziu)

Enteropatii cronice specifice diareea secretorie Cauze: Activarea AMPc prin toxine bacteriene (enterotoxinele

holerei, E.coli termolabila, Shigella, Salmonella, Campylobacter jejuni), hormoni (VIP, secretina, gastrina), surfactanti anionici (acizi biliari) Activarea GMPc prin toxine bacteriene (E.coli enterostabila, Yersinia enterocolitica) Cresterea influxului de calciu intracelular (enterotoxina Clostridium difficile, acetilcolina, serotonina, bradikinina)

Sindroame de malabsorbtie

Definitie

Sindroamele de malabsorbtie sunt afectiuni caracterizate

prin perturbarea asimilarii nutrientilor ingerati ca urmare a unei malabsorbtii, asociata sau nu cu maldigestie Sindroamele de malabsorbtie cuprind numeroase entitati clinice ce conduc la diaree cronica, distensie abdominala si faliment al cresterii Sindroamele de malabsorbtie nu reprezinta un diagnostic in sine trebuie precizata boala subiacenta

Etiologie Alterari morfologice si functionale ale mucoasei boala celiaca intoleranta la proteinele de vaca si soia infectii si infestari cronice (Giardia lamblia) imunodeficiente gastroenterita cu eozinofile limfangiectazie intestinala deficitul de dizaharidaze malabsorbtia glucozei/galactozei alterari ale chilomicronilor

boala Crohn

Alterari la nivelul lumenului intestinal

Etiologie Alterari morfologice si functionale ale mucoasei Alterari la nivelul lumenului intestinal fibroza chistica insuficienta pancreatica hipersecretia acida (sdr. Zollinger-Ellison) sindromul Schwachmann (insuf.pancreat.+neutropenie)

alterari ale circulatiei enterohepatice a sarurilor biliare ciroza si alte afectiuni pancreatice atrezia cailor biliare extrahepatice intestinul scurt

sindromul de poluare bacteriana malnutritia

Manifestari clinice In afectiunile congenitale, diareea si malabsorbtia pot fi

prezente inca de la nastere In celiachie si deficitul de lactaza vor aparea abia dupa introducerea alimentelor continand substratul respectiv scaunele diareice, chiar putin numeroase, sunt evidente la copilul ce a dobandit control asupra scaunelor, pot fi insa mai greu de decelat la sugari

Manifestari clinice Aspectul clasic al unui copil cu

malabsorbtie: mase musculare topite, membre

gracile abdomen marit de volum, atarna ca un sac paloarea tegumentelor semne de rahitism asociate anorexie sau apetit capricios scaune rare cu volum mare, lucioase, moi (discrepanta intre volumul aparent normal al alimentelor ingerate si volumul mare al scaunelor)

Malnutritie severa:

Manifestari clinice se va documenta numarul, consistenta, mirosul,

culoarea si marimea scaunelor gradul de nutritie se determina prin masurarea pliului cutanat, aprecierea tonusului muscular, gradului de uscaciune a pielii, palorii cutanate protruzia abdomenului se va aprecia cu copilul in ortostatism indicii antropometrici vor fi inregistrati si comparati cu datele preexistente ale pacientului circumferinta craniana este, de obicei, in limite normale prima afectata este greutatea, ulterior viteza cresterii

Manifestari clinice Alte semne clinice in malnutritie: letargia, edemul,

hipocratismul digital, diatezele hemoragice, eczeme, hiperkeratoza foliculara, stomatita, glosita, dureri abdominale difuze Apetitul sugarilor cu malabsorbtie pentru grasimi poate fi, initial, vorace; celiachia induce frecvent anorexie Carotenodermia exclude practic malabsorbtia pentru grasimi la sugari si copii mici

Examene de laborator investigatiile pentru malabsorbtie sunt costisitoare hemoleucograma completa, reticulocite, VSH,

coagulograma sumar de urina + urocultura electroforeza proteinelor electroforeza imunoglobulinelor Fe, Ca, P, Mg, Zn in ser fosfataza alcalina dozare de acid folic, Vit.B12, in caz de anemie macrocitara

Examene de laborator examinarea scaunelor: culturi microscopie pentru oua, chisturi, paraziti, microscopie pentru grasimi neutre si acizi grasi teste pentru sangerari oculte determinarea pH-ului scaunelor sau prezenta substantelor reducatoare cuantificarea grasimilor in scaun 3 zile consecutive metoda bilantului

Examene de laborator testul absorbtiei D-xilozei, testul hidrogenului

expirat testul sudorii examene imagistice: radiografia de pumn pentru precizarea varstei

osoase radiografie abdominala simpla (pe gol) tranzitul baritat ecografia abdominala

Examene de laborator Testarea absorbtiei grasimilor: se administreaza o cantitate determinata de grasimi neutre

timp de 3 zile se colecteaza toate scaunele 3 zile daca se elimina peste 10% (in medie) din grasimile ingerate prin scaun = steatoree

testul de mai sus este dificil de efectuat la copil alternativa: masurarea carotenului seric la o ingestie normala de caroten, nivelul seric de caroten >

100 microg/dL in malabsorbtia lipidelor carotenul seric este sub 58 microg/dL

Examene de laborator Testarea absorbtiei glucidelor: determinarea pH-ului scaunului proaspat emis

determinarea substantelor reducatoare in scaun determinarea hidrogenului expirat dupa administrarea de

lactoza, D-xiloza sau lactuloza (dizaharidele neabsorbite ajunse in intestin fermenteaza si genereaza H2 ce se elimina respirator) testul absorbtiei (testul incarcarii orale): incarcare cu lactoza sau zaharoza (0,5g/kg), se determina glicemia pe nemancate si apoi la 15, 30, 60 si 120 min. Normal glicemia creste cu 20 mg/dL (lactoza) sau 50 mg/dL (glucoza)

Examene de laborator Testarea absorbtiei proteinelor: greu de cuantificat injectare de 51Cr si urmarirea acestuia in scaun timp de 4 zile alfa1-antitipsina fecala determinarea azotului fecal prin metoda bilantului

Examene de laborator functia pancreasului exocrin: testul sudorii (iontoforeza) determinarea chemotripsinei in scaunul recoltat timp de

72 de ore elastaza pancreatica fecala (N>200 g/g) examinarea aspiratului duodenal pentru volum si vascozitate, pH, bicarbonat, tripsina, lipaze si activitate amilazica inainte