5. Greata Varsatura Diareea

GREAA / VRSTURILEDIAREEA

Prof. dr. farm. Negre Simona

ef lucr. Dr. Anca Zanfirescu

Facultatea de Farmacie

Bucureti

Greaa = simptom ce reprezint senzaia neplcut premergtoare vrsturii

Vrstur = evacuarea coninutului gastric pe cale retrograd prin esofag, faringe, cavitate bucal

Mecanismul producerii vomei

Centrul vomei de la nivel bulbar primete informaii de la 4 niveluri:1. Gastrointestinal (nervul vag) prin intermediul mecano i chemoreceptorilor de

tip 5HT3, 5HT4, D2, H1, P-ergici (NK1)

2. Aparatul vestibular prin intermediul receptorilor de tip H1 i colinergici 3. Zona chemo-declanatoare din area postrema prin intermediul receptorilor de

tip D2, 5HT3, NK1, M1, H1

4. Diverse zone ale scoarei cerebrale pe cale adrenergic i histaminergic

La nivel bulbar receptorii implicai sunt de tip 5HT3, NK1, M3, H1, ,

Activarea acestor receptori determin contracia muchilor efectori prin intemediul cilor nervoase eferente:

Nervul vag laringe, faringe, esofag, stomacNervul frenic diafragmNervul spinali muchi abdominali i toracic

Cauzele vrsturilor:a) Neurologice AVC, migrene, neoplasmb) Psihic Sindrom Mnirec) Iatrogena AB macrolide, tetracicline; CT antitumorale; opioide; ISRS,

antiparkinsoniene

Terapia greurilor i vomei1.Tratament nonfarmacologic msuri igieno-dietetice

Modificarea dietei, regim alimentar adecvat, cnd cauza este alimentar Fracionarea meselor i gustrilor Controlul respiraiei n cazul rului de micare Terapie de relaxare, terapie de comportament (mai ales n colon iritabil i grea

anticipativ, cnd pacientul se poate atepta la grea n contextul utilizrii unui medicament)

2. Tratament medicamentos n funcie de mecanismul etiologic implicat

Abordarea pacientului cu grea i/sau vom

1. Evaluarea pacientului i identificarea cauzei

2. Schema de tratament pt corectarea tulburrii i prevenirea complicaiilor (deshidratare, tulburri electrolitice, acido-bazice, echilibru nutriional)

Tulburri vestibulare (vertij, sindrom Mnire,

ru de micare)

Anti H1, anticolinergice

Parez gastric, dispepsie

Prokinetice

Medicamente

Anti D2

Anti 5HT3

Observaii se impun analize de laborator pentru decelarea cauzei:1) Electrolii hipo Na+/ hipo K+ (tratament cu diuretice tiazide sau de ans

hipercalcemie (boli maligne) corpi cetonici (diabet)

2) Hemograma suspectarea unei infecii3)Creatinina seric, uree cauz renal4) Concentraia medicamentelor n snge (ex: digoxina)

Farmacoterapia vomei de cauz digestiv

simptomele sunt asociate afeciunilor tubului digestiv: BRGE, gastroparez, etc tratament de elecie benzamide antagoniti D2 cu 30 minute nainte de mas1)Metoclopramid copii sub 1 an: 1mg x 2/zi

copii 1-3 ani: 1mg x 3/zi copii 3-5 ani: 2mg x 3/zi copii 5-9 ani: 2,5 mg x 3/zi aduli i adolesceni 5-10 mg x 3/zi

2) Domperidon copii peste 12 ani i aduli: 10-20mg x 3/zi3) Itoprid aduli: 50mg x 3/zi

Farmacoterapia greurilor i vomei din sarcin

apar frecvent n sptmnile 5-18 la circa 50-90% din cazuri cauze incerte: secreia gonadotropinei corionice, scderea peristaltismului intestinal, formarea unor produi emetogeni, emeza ca mecanism de aprare pt mam i ft forma grav: hiperemesis gravidorum

Tratament nefarmacologic

1.Evitarea factorilor de mediu declanatori: miros, zgomot, cldur2.Pstrarea poziiei ortostatice dup mas

FARMACOTERAPIA VOMEI POSTOPERATORII

Apare la 30% din pacieni, n primele 24 de ore de la o intervenie chirurgical

Meclozin 50 mg p.o. naintea interveniei

Prometazin 6,25 mg 25 mg i.v.

Proclorperazin 5 10 mg i.m./i.v.

Metoclopramid 50 mg i.v. reduce GVPO tardiv (> 12h)

Ondansetron 4 mg i.v. (la sfritul interveniei)

Dolasetron 125 mg i.v. (la sfritul interveniei)

FARMACOTERAPIA GREURILOR I A VOMEI INDUSE MEDICAMENTOS

A) Chimioterapice antitumorale i radioterapie

Tipuri de vrsturi induse:

emeza acut (apare la 1-2 ore cu un maxim de intensitate la 4-6 ore)

emeza ntrziat (apare la 24 de ore de la administrare)

emeza anticipatorie (naintea administrrii chimioterapicului; este frecvent la pacienii care au avut vrsturi severe postchimioterapie)

FARMACOTERAPIA GREURILOR I A VOMEI INDUSE MEDICAMENTOS

Tratamentul antivomitiv se aplic n funcie de potenialul emetogen al chimioterapicului

nalt emetogene: cisplatin, ciclofosfamid, dacarbazin, dactinomicina

= antagoniti ai NK1

aprepitant: 125 mg/n prima zi 80 mg/2-3 zile

fosaprepitant: 150 mg/ prima zi n perfuzie lent

= ondansetron: 8 mg x 2/ zi p.o. sau 0,15 mg/kg i.v. la 4 ore (nu mai mult de

16 mg/ doz)

= dolasetron: 100 mg p.o.

= palonosetron: 0,50 mg p.o. sau 0,25 mg/kg i.v.

= dexametazon: 12 mg i.v./prima zi, apoi 8 mg/zi, 2-4 zile

FARMACOTERAPIA GREURILOR I A VOMEI INDUSE MEDICAMENTOS

Moderat emetogene (ageni alchilani: carboplatin, oxaliplatin,

ifosfamida, ciclofosfamida)

antibiotice: doxorubicin, epirubicin, idarubicin

alte chimioterapice: citarabin, irinotecan, alemtuzumab

= anti 5HT3 conform schemei de mai sus

= dexametazon 8 mg/zi

FARMACOTERAPIA GREURILOR I A VOMEI INDUSE MEDICAMENTOS

B) Analgezice opioide

Metoclopramid

Proclorperazin

Anti 5HT3

Meclozin

C) Antiparkinsoniene

Domperidon: 20 mg x 3/zi

Ondansetron: 8 mg x 2 /zi

De reinut:

1) Metoclopramid + fenotiazine (prometazin, proclorperazin) induc somnolen, hTA ortostatic i tulburri extrapiramidale

2) Fenotiazinele i metoclopramid induc hiperprolactinemie la tratamente de lung durat

3) Itoprid induce leucopenie i este necesar evaluarea hematologic pe parcursul tratamentului

4) Fenotiazinele prezint reacii adverse anticolinergice: uscciunea gurii, retenie urinar, constipaie

De reinut:

5) Domperidon produce mai rar reacii adverse extrapiramidale

6) Pentru ondansetron a fost emis avertizare EMA i FDA de prelungire a intervalului QT (! aceasta nu este valabil pentru palonosetron)

7) Tratamentul antivomitiv la vrstnici se ncepe cu doze mici care se cresc gradat

8) n cursul tratamentului cu citostatice este necesar uneori terapie antivomitiv combinat

Diareea

Simptom caracterizat prin excreia materiilor fecale cu rat peste 200g/24 ore, nsoit de creterea eliminrii apei i a

electroliilor (peste 3 scaune/zi)

Clasificare

Acut (simptome < 14 zile)

Persistent (simptome 14-30 zile)

Cronic (> 30 zile)

Cauze:

A.Infecioas

- Bacterian: Shigella, Salmonella, E. Coli, Clostridium sp.

- Viral: rotavirus, adenovirus, VCM, VHS

- Parazitar: Giardia, Entamoeba.

B. Iatrogen

- Antibiotice macrolide, tetracicline, cefalosporine orale

- Laxative purgative

- Antiacide cu magneziu

C. Alte afeciuni:-Colita ulceroas -Tireotoxicoz

-Boala Chron -Sindrom carcinoid

Investigatii clinice:

Istoricul pacientului + date clinice:

- Debut: brusc/lent

- Tip fecale: apoase/sanguinolente/mucoziti grase

- Intensitatea i frecvena simptomelor; simptome asociate: febr, mialgii, cefalee.

Istoricul pacientului + date clinice:

- Modificri ale dietei

- Simptomele deshidratrii

- Medicamente utilizate

- Cltorii care ar fi putut declana diareea (pacient sau membru al familiei)

- Stabilirea tipului de diaree (acut/cronic; infecios/neinfecios)

!NB n cazul diareei acute sunt necesare urmtoarele investigaii:

- Diagnosticarea proctitei prin sigmoidoscopie

- Determinarea cauzei bacteriene: febr, scaune cu sange

- Teste pentru parazitoz determinat de Giardia

Farmacoterapie

Tratamentul nonfarmacologic:

- ntreruperea tratamentului medicamentos care a cauzat diareea.

- Renunarea la produsele ce conin carbohidrai: sorbitol, manitol, xilitol, fructoz, lactoz.

- Reducerea ingestiei de alimente timp de 12-24 de ore (reducerea

simptomelor acute).

- Hidratare, inclusiv cu soluii de electrolii.

- Alimente recomandate: orez, banane, supe introduse treptat n alimentatie

NB! Rehidratarea oral reprezint un element esenial n tratamentul diareei acute/cronice!

SRO contin: Na+ (NaCl) 45-60 mmoli/L, KCl 20 mmoli/L, glucoz 75 mmoli/L, citrat trisodic 10 mmoli/L.

Administrarea se face n funcie de gradul de hidratare-aduli: 2-4 l/24ore-copii G

Copii G>10kg similar, cu precizarea c se administreaz 120-140ml/episod.

Tratamenul farmacologic al diareei

1. Diaree acut/cronic:

Diosmectit (aluminosilicat natural cu efect protector asupra

mucoasei)

- Aduli: 3 plicuri/zi

-Sugari, copii 1-2 ani: 1-2 plicuri/zi

2. Diaree la pacieni afebrili, fr scaune sanguinolente:

antidiareice opioidergice: loperamid, acetorfan

Mod de administrare:

Loperamid

Aduli, copii>12 ani

Diaree acut: 4 mg/iniial, apoi 2 mg dup fiecare scaun moale

Diaree cronic: doz de atac 2 mg, doz de ntreinere 2-12mg

Copii 6-11 ani max. 6 mg (jumatate din doza adultului)

Acetorfan (inhibitor al enkefalinazei intestinale)

Diaree acut:

Adult Da: 100 mg, Dm: 100mgx3/zi

Copil>9ani Da:60 mgx4/zi, D:60mgx3/zi

Copil 30 luni-9ani Da: 30mgx4/zi, Dm: 30mgx3/zi

3. Diareea cu component inflamatorie

Budesonid colit colagenoas activ 9mg/zi (8 sptmni)

Mesalazina colit ulceroas

profilaxie: 1,5g/ 3prize

episoade acute 1,5-3