5. Greata Varsatura Diareea

  • View
    217

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

far

Text of 5. Greata Varsatura Diareea

  • GREAA / VRSTURILEDIAREEA

    Prof. dr. farm. Negre Simona

    ef lucr. Dr. Anca Zanfirescu

    Facultatea de Farmacie

    Bucureti

  • Greaa = simptom ce reprezint senzaia neplcut premergtoare vrsturii

    Vrstur = evacuarea coninutului gastric pe cale retrograd prin esofag, faringe, cavitate bucal

    Mecanismul producerii vomei

    Centrul vomei de la nivel bulbar primete informaii de la 4 niveluri:1. Gastrointestinal (nervul vag) prin intermediul mecano i chemoreceptorilor de

    tip 5HT3, 5HT4, D2, H1, P-ergici (NK1)

    2. Aparatul vestibular prin intermediul receptorilor de tip H1 i colinergici 3. Zona chemo-declanatoare din area postrema prin intermediul receptorilor de

    tip D2, 5HT3, NK1, M1, H1

    4. Diverse zone ale scoarei cerebrale pe cale adrenergic i histaminergic

    La nivel bulbar receptorii implicai sunt de tip 5HT3, NK1, M3, H1, ,

  • Activarea acestor receptori determin contracia muchilor efectori prin intemediul cilor nervoase eferente:

    Nervul vag laringe, faringe, esofag, stomacNervul frenic diafragmNervul spinali muchi abdominali i toracic

    Cauzele vrsturilor:a) Neurologice AVC, migrene, neoplasmb) Psihic Sindrom Mnirec) Iatrogena AB macrolide, tetracicline; CT antitumorale; opioide; ISRS,

    antiparkinsoniene

    Terapia greurilor i vomei1.Tratament nonfarmacologic msuri igieno-dietetice

    Modificarea dietei, regim alimentar adecvat, cnd cauza este alimentar Fracionarea meselor i gustrilor Controlul respiraiei n cazul rului de micare Terapie de relaxare, terapie de comportament (mai ales n colon iritabil i grea

    anticipativ, cnd pacientul se poate atepta la grea n contextul utilizrii unui medicament)

    2. Tratament medicamentos n funcie de mecanismul etiologic implicat

  • Abordarea pacientului cu grea i/sau vom

    1. Evaluarea pacientului i identificarea cauzei

    2. Schema de tratament pt corectarea tulburrii i prevenirea complicaiilor (deshidratare, tulburri electrolitice, acido-bazice, echilibru nutriional)

    Tulburri vestibulare (vertij, sindrom Mnire,

    ru de micare)

    Anti H1, anticolinergice

    Parez gastric, dispepsie

    Prokinetice

    Medicamente

    Anti D2

    Anti 5HT3

  • Observaii se impun analize de laborator pentru decelarea cauzei:1) Electrolii hipo Na+/ hipo K+ (tratament cu diuretice tiazide sau de ans

    hipercalcemie (boli maligne) corpi cetonici (diabet)

    2) Hemograma suspectarea unei infecii3)Creatinina seric, uree cauz renal4) Concentraia medicamentelor n snge (ex: digoxina)

    Farmacoterapia vomei de cauz digestiv

    simptomele sunt asociate afeciunilor tubului digestiv: BRGE, gastroparez, etc tratament de elecie benzamide antagoniti D2 cu 30 minute nainte de mas1)Metoclopramid copii sub 1 an: 1mg x 2/zi

    copii 1-3 ani: 1mg x 3/zi copii 3-5 ani: 2mg x 3/zi copii 5-9 ani: 2,5 mg x 3/zi aduli i adolesceni 5-10 mg x 3/zi

    2) Domperidon copii peste 12 ani i aduli: 10-20mg x 3/zi3) Itoprid aduli: 50mg x 3/zi

  • Farmacoterapia greurilor i vomei din sarcin

    apar frecvent n sptmnile 5-18 la circa 50-90% din cazuri cauze incerte: secreia gonadotropinei corionice, scderea peristaltismului intestinal, formarea unor produi emetogeni, emeza ca mecanism de aprare pt mam i ft forma grav: hiperemesis gravidorum

    Tratament nefarmacologic

    1.Evitarea factorilor de mediu declanatori: miros, zgomot, cldur2.Pstrarea poziiei ortostatice dup mas

  • FARMACOTERAPIA VOMEI POSTOPERATORII

    Apare la 30% din pacieni, n primele 24 de ore de la o intervenie chirurgical

    Meclozin 50 mg p.o. naintea interveniei

    Prometazin 6,25 mg 25 mg i.v.

    Proclorperazin 5 10 mg i.m./i.v.

    Metoclopramid 50 mg i.v. reduce GVPO tardiv (> 12h)

    Ondansetron 4 mg i.v. (la sfritul interveniei)

    Dolasetron 125 mg i.v. (la sfritul interveniei)

  • FARMACOTERAPIA GREURILOR I A VOMEI INDUSE MEDICAMENTOS

    A) Chimioterapice antitumorale i radioterapie

    Tipuri de vrsturi induse:

    emeza acut (apare la 1-2 ore cu un maxim de intensitate la 4-6 ore)

    emeza ntrziat (apare la 24 de ore de la administrare)

    emeza anticipatorie (naintea administrrii chimioterapicului; este frecvent la pacienii care au avut vrsturi severe postchimioterapie)

  • FARMACOTERAPIA GREURILOR I A VOMEI INDUSE MEDICAMENTOS

    Tratamentul antivomitiv se aplic n funcie de potenialul emetogen al chimioterapicului

    nalt emetogene: cisplatin, ciclofosfamid, dacarbazin, dactinomicina

    = antagoniti ai NK1

    aprepitant: 125 mg/n prima zi 80 mg/2-3 zile

    fosaprepitant: 150 mg/ prima zi n perfuzie lent

    = ondansetron: 8 mg x 2/ zi p.o. sau 0,15 mg/kg i.v. la 4 ore (nu mai mult de

    16 mg/ doz)

    = dolasetron: 100 mg p.o.

    = palonosetron: 0,50 mg p.o. sau 0,25 mg/kg i.v.

    = dexametazon: 12 mg i.v./prima zi, apoi 8 mg/zi, 2-4 zile

  • FARMACOTERAPIA GREURILOR I A VOMEI INDUSE MEDICAMENTOS

    Moderat emetogene (ageni alchilani: carboplatin, oxaliplatin,

    ifosfamida, ciclofosfamida)

    antibiotice: doxorubicin, epirubicin, idarubicin

    alte chimioterapice: citarabin, irinotecan, alemtuzumab

    = anti 5HT3 conform schemei de mai sus

    = dexametazon 8 mg/zi

  • FARMACOTERAPIA GREURILOR I A VOMEI INDUSE MEDICAMENTOS

    B) Analgezice opioide

    Metoclopramid

    Proclorperazin

    Anti 5HT3

    Meclozin

    C) Antiparkinsoniene

    Domperidon: 20 mg x 3/zi

    Ondansetron: 8 mg x 2 /zi

  • De reinut:

    1) Metoclopramid + fenotiazine (prometazin, proclorperazin) induc somnolen, hTA ortostatic i tulburri extrapiramidale

    2) Fenotiazinele i metoclopramid induc hiperprolactinemie la tratamente de lung durat

    3) Itoprid induce leucopenie i este necesar evaluarea hematologic pe parcursul tratamentului

    4) Fenotiazinele prezint reacii adverse anticolinergice: uscciunea gurii, retenie urinar, constipaie

  • De reinut:

    5) Domperidon produce mai rar reacii adverse extrapiramidale

    6) Pentru ondansetron a fost emis avertizare EMA i FDA de prelungire a intervalului QT (! aceasta nu este valabil pentru palonosetron)

    7) Tratamentul antivomitiv la vrstnici se ncepe cu doze mici care se cresc gradat

    8) n cursul tratamentului cu citostatice este necesar uneori terapie antivomitiv combinat

  • Diareea

    Simptom caracterizat prin excreia materiilor fecale cu rat peste 200g/24 ore, nsoit de creterea eliminrii apei i a

    electroliilor (peste 3 scaune/zi)

    Clasificare

    Acut (simptome < 14 zile)

    Persistent (simptome 14-30 zile)

    Cronic (> 30 zile)

  • Cauze:

    A.Infecioas

    - Bacterian: Shigella, Salmonella, E. Coli, Clostridium sp.

    - Viral: rotavirus, adenovirus, VCM, VHS

    - Parazitar: Giardia, Entamoeba.

    B. Iatrogen

    - Antibiotice macrolide, tetracicline, cefalosporine orale

    - Laxative purgative

    - Antiacide cu magneziu

  • C. Alte afeciuni:-Colita ulceroas -Tireotoxicoz

    -Boala Chron -Sindrom carcinoid

    Investigatii clinice:

    Istoricul pacientului + date clinice:

    - Debut: brusc/lent

    - Tip fecale: apoase/sanguinolente/mucoziti grase

    - Intensitatea i frecvena simptomelor; simptome asociate: febr, mialgii, cefalee.

  • Istoricul pacientului + date clinice:

    - Modificri ale dietei

    - Simptomele deshidratrii

    - Medicamente utilizate

    - Cltorii care ar fi putut declana diareea (pacient sau membru al familiei)

    - Stabilirea tipului de diaree (acut/cronic; infecios/neinfecios)

  • !NB n cazul diareei acute sunt necesare urmtoarele investigaii:

    - Diagnosticarea proctitei prin sigmoidoscopie

    - Determinarea cauzei bacteriene: febr, scaune cu sange

    - Teste pentru parazitoz determinat de Giardia

    Farmacoterapie

    Tratamentul nonfarmacologic:

    - ntreruperea tratamentului medicamentos care a cauzat diareea.

    - Renunarea la produsele ce conin carbohidrai: sorbitol, manitol, xilitol, fructoz, lactoz.

    - Reducerea ingestiei de alimente timp de 12-24 de ore (reducerea

    simptomelor acute).

    - Hidratare, inclusiv cu soluii de electrolii.

    - Alimente recomandate: orez, banane, supe introduse treptat n alimentatie

  • NB! Rehidratarea oral reprezint un element esenial n tratamentul diareei acute/cronice!

    SRO contin: Na+ (NaCl) 45-60 mmoli/L, KCl 20 mmoli/L, glucoz 75 mmoli/L, citrat trisodic 10 mmoli/L.

    Administrarea se face n funcie de gradul de hidratare-aduli: 2-4 l/24ore-copii G

  • Copii G>10kg similar, cu precizarea c se administreaz 120-140ml/episod.

    Tratamenul farmacologic al diareei

    1. Diaree acut/cronic:

    Diosmectit (aluminosilicat natural cu efect protector asupra

    mucoasei)

    - Aduli: 3 plicuri/zi

    -Sugari, copii 1-2 ani: 1-2 plicuri/zi

    2. Diaree la pacieni afebrili, fr scaune sanguinolente:

    antidiareice opioidergice: loperamid, acetorfan

  • Mod de administrare:

    Loperamid

    Aduli, copii>12 ani

    Diaree acut: 4 mg/iniial, apoi 2 mg dup fiecare scaun moale

    Diaree cronic: doz de atac 2 mg, doz de ntreinere 2-12mg

    Copii 6-11 ani max. 6 mg (jumatate din doza adultului)

    Acetorfan (inhibitor al enkefalinazei intestinale)

    Diaree acut:

    Adult Da: 100 mg, Dm: 100mgx3/zi

    Copil>9ani Da:60 mgx4/zi, D:60mgx3/zi

    Copil 30 luni-9ani Da: 30mgx4/zi, Dm: 30mgx3/zi

  • 3. Diareea cu component inflamatorie

    Budesonid colit colagenoas activ 9mg/zi (8 sptmni)

    Mesalazina colit ulceroas

    profilaxie: 1,5g/ 3prize

    episoade acute 1,5-3