GASTROENTERITIS

Gastroenteritis

Case

GASTROENTERITIS

Case Ini Dibuat Untuk Melengkapi Persyaratan Kepanitraan Klinik Senior

Di SMF Ilmu Kesehatan Anak RSU Dr. Pirngadi Medan

Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah PadangOleh,

HENDRA EKO PUTRA NIM. 94310035

ELVI SUKMA NIM. 94310034Pembimbing,

Dr. Hj. LILY EMSYAH, Sp.A

SMF Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahmah

RSU Dr. Pirngadi Medan

Januari 2003GASTROENTERITIS

1. PENDAHULUAN

Penyakit diare hingga kini masih merupakan salah satu penyakit utama pada bayi dan anak di Indonesia. Walaupun telah banyak hasil diperoleh dibidang penanggulangan diare tapi hingga kini diare masih merupakan penyebab kesakitan dan kematian pada bayi dan balita di negara berkembang. Menurut survei kesehatan rumah tangga tahun 1986 angka kematian karena diare merupakan 12% diantara seluruh angka kematian kasar yang besarnya 7/1000 penduduk. Sekitar 15% penyebab kematian pada bayi dan 26% penyebab kematian anak balita disebabkan oleh diare. Angka ini merupakan angka yang tertinggi di antara semua penyebab kematian.

2. DEFINISI

Diare adalah keluarnya tinja berbentuk cair sebanyak 3 kali atau lebih dalam 20 jam pertama dengan temperatur rectal diatas 38C, kolik dan muntah-muntah.

Sedangkan diare akut adalah buang air besar yang terjadi pada bayi dan anak yang sebelumnya nampak sehat dengan frekuensi 3 kali atau lebih per hari disertai perubahan tinja menjadi cair dengan atau tanpa lendir dan darah.

3. EPIDEMIOLOGI

Diare akut masih merupakan salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas bayi dan anak di berbagai negara yang sedang berkembang. Setiap tahun diperkirakan lebih dari 1 milyar kasus diare di dunia dengan 3,3 juta kasus kematian sebagai akibatnya.

Penelitian WHO mendapatkan bahwa episode diare pada bayi dan balita berkisar antara 2 8 kali pertahun, bahkan tidak jarang di beberapa tempat sekitar 15 20% waktu hidup anak dihabiskan untuk diare. Sebagian besar diare berlangsung antara 2 5 hari, namun sekitar 3 20% berlangsung lebih dari 5 hari, bahkan dapat lebih daripada 2 minggu dan menjadi diare kronik.

Cara penularan diare adalah melalui orafecal, melalui: 1) makanan dan minuman yang telah terkontaminasi oleh enteropatogen, 2) kontak langsung tangan dengan penderita atau barang-barang yang tercemar tinja penderita atau tidak langsung melalui lalat atau dikenal dengan 4 F yaitu food, feces, finger, flly.

Faktor resiko terjadinya diare yang dapat meningkatkan transmisi enteropatogen adalah: 1) tidak cukup tersedianya air bersih, 2) tercemarnya air oleh tinja, 3) tidak ada/kurangnya sarana MCK (mandi, cuci, kakus), 4) hygiene perorangan dan lingkungan yang buruk, 5) cara penyimpanan dan penyediaan makanan yang tidak hygiene, 6) cara penyapihan bayi yang tidak baik (terlalu cepat disapih, terlalu cepat diberi susu botol, dan terlalu cepat diberi makanan padat.

Sedangkan faktor resiko pada penjamu (host) yang dapat meningkatkan kerentanan penjamu terhadap enteropatogen di antaranya adalah malnutrisi, BBLR, immunodefisiensi/ immunodefresi, rendahnya kadar asam lambung, peningkatan motilitas usus, dan lain-lain.

Di negara yang beriklim 4 musim, diare yang disebabkan oleh bakteri sering terjadi pada musim panas, dan yang disebabkan oleh virus di musim dingin. Di Indonesia diare yang disebabkan oleh rotavirus dapat terjadi sepanjang tahun dengan puncak kejadian pada pertengahan musim kemarau (Juli Agustus) sedangkan disebabkan oleh bakteri puncaknya pada pertengahan musim hujan (Januari Februari).

4. ETIOLOGI

Pada 25 tahun yang lalu penyebab diare sebagian besar belum diketahui, akan tetapi kini telah lebih dari 80% penyebabnya telah diketahui. Penyebab diare dapat digolongkan kembali ke dalam penyakit yang ditimbulkan adanya virus, bakteri dan parasit.

Berdasar penyebab diare akut yang telah terbukti dapat menyebabkan diare pada manusia adalah sebagai berikut:

I. Golongan Bakteri

1. Aeromonas hidrophilia7.Salmonella spp.2. Bacillus cereus8.Shigella spp.3. Campylobacter jejuni9.Staphylococcus aureus4. Clostridium difficile10.Vibrio cholera5. Clostridium perfringens11.Vibrio parahaemoliticus6. Escherichia coli12.Yersinia enterocolitica.II. Golongan Virus

1. Adenovirus5.Calicivirus

2. Rotavirus6.Coronavirus

3. Virus norwolk7.Minirotavirus

4. Astrovirus8.Virus bulat kecil

III. Golongan Parasit

1. Balantidium coli7.Faciolopsis buski2. Capillaria philippinensis8.Sarcocystis suihominis3. Cryptosporioiom9.Trichuris trichiura4. Entamoeba histoilitica10.Candida spp.

5. Giardia lamblia11.Isospora belli.6. Strongyloides stercoralis5. PATOGENESIS

Berdasarkan penyebabnya diare, patogenesis timbulnya diare sangat berbeda-beda dan bervariasi dari satu penyebab ke penyebab lainnya, oleh karena itu di sini hanya akan dikemukakan secara garis besarnya saja.

Patogenesis terjadinya diare oleh karena virus adalah sebagai berikut: virus masuk ke dalam traktus digestivus bersama makanan dan minuman, kemudian berkembang biak di dalam usus, setelah itu virus masuk ke dalam epitel usus halus dan menyebabkan kerusakan bagian apikal vili usus halus. Sel epitel usus halus bagian apikal akan diganti oleh sel dari bagian kripta yang belum matang, berbentuk kuboid atau gepeng. Akibatnya sel-sel epitel ini tidak dapat berfungsi untuk menyerap air dan makanan. Sebagai akibat lebih lanjut akan terjadi diare osmotik. Villi usus kemudian akan memendek sehingga kemampuan untuk menyerap dan mencerna makanan pun akan berkurang. Pada saat inilah biasanya diare mulai timbul, setelah itu sel retikulum akan melebar dan kemudian akan terjadi infiltrasi sel limfoid dari lamina propia untuk mengatasi infeksi sampai terjadi penyembuhan.

Patogenesis terjadinya diare oleh karena bakteri adalah sebagai berikut, bakteri masuk kedalam traktus digestivus, kemudian berkembang biak di dalam traktus digestivus tersebut, bakteri ini kemudian mengeluarkan toksin yang akan merangsang epitel usus sehingga terjadi peningktan aktivitas enzim adenil siklase (bila toksin bersifat tidak tahan panas disebut labile toxin = LT) atau enzim guanil siklase (bila toksin bersifat tahan panas disebut stabile toxin = ST). Sebagai akibat peningkatan enzim-enzim ini akan terjadi peningkatan cAMP atau cGMP yang mempunyai kemampuan merangsang sekresi klorida, natrium dan air dari dalam sel ke lumen usus serta menghambat sekresi absorbsi natrium, klorida dan air dari lumen usus ke dalam sel, sehingga menyebabkan peninggian tekanan osmotik di dalam lumen usus (hiperosmolar), kemudian akan terjaadi hiperperistaltik usus untuk mengeluarkan cairan yang berlebihan dalam lumen usus, sehingga cairan dapat dialirkan dari lumen usus halus ke lumen usus besar (kolon). Bila kemampuan penyerapan kolon berkurang atau sekresi cairan melebihi kapasitas penyerapan kolon, maka akan terjadi diare.

6. GAMBARAN KLINIS

Gejala khas diare akut oleh berbagai penyebab :

Gejala KlinikRotavirusShigellaSalmonellaETECEIECCholera

Masa tunas12 - 17 jam24- 48 jam6 - 72 jam6 - 72 jam6 - 72 jam48 - 72 jam

Panas++++++-++-

Mual & muntahseringjarangsering--Sering

Nyeri peruttenesmusTenesmus, kramTenesmus, kolik+Tenesmus, kramKram

Nyeri kepala-++---

Lamanya sakit5 - 7 hari> 7 hari3 - 7 hari2- 3 harivariasi3 hari

Sifat tinja :

- VolumesedangsedikitsedikitbanyaksedikitBanyak

- Frekuensi5-10 kali/hari> 10 kali/hariseringseringseringterus menerus

- KonsistensicairlembeklembekcairlembekCair

- Lendir/darah-seringkadang-kadang-+-

- Bau-+/-busuk+tidakamis (khas)

- Warnakuning - hijaumerah - hijaukehijauan(-) berwarnamerah-hijauseperti air cucian beras

Leukosit-++-+-

Lain-lainanoreksiakejang +/-sepsis +/-Meteoris-musinfeksi sistemik+/-

Sedangkan gejala klinis yang timbul apabila penderita jatuh ke dalam dehidrasi adalah sebagai berikut :

Tanda dan GejalaDehidrasi RinganDehidrasi SedangDehidrasi Berat

Keadaan umum dan kondisi

- Bayi dan anak kecilhaus, sadar, gelisahHaus, gelisah atau letargi tetapi iritabelmengantuk, lemas, ekstermitas dingin, berkeringat dan sianotik mungkin koma

- Anak lebih besar dan dewasahaus, sadar, gelisahhaus, sadar, merasa pusing pada perubahan posisibiasanya sadar, gelisah, ekstermitas dingin, berkeringat dan sianotik, kulit jarii tangan dan kaki berkeriput, kejang otot

Nadi radialisnormal (frekuensi dan isi)cepat dan lemahcepat, halus kadang-kadang tak teraba

Pernapasannormaldalam, mungkin cepatdalam dan cepat

UUBnormalcekungsangat cekung

Elastisitas kulitpada pencubitan elastisitas kembali cepatlambatsangat lambat (< 2 detik)

Matanormalcekungsangat cekung

Air mataadakeringsangat kering

Selaput lenderlembabkeringsangat kering

Pengeluaran urinnormalberkurang dan warna tuatidak ada urin untuk beberapa jam, kandung kencing kosong

TD sistoliknormalnormal- rendah< 80 mmHg,mungkin tak terukur

% kehilangan BB4 - 5 %6 - 9 %10 % atau lebih

Prakiraan kehilangan cairan40 - 50 ml/kg60 - 90 ml/kg100 -110 ml/kg

7. DIAGNOSIS

Diagnosis pada pasien gastroenteritis ditegakkan berdasarkan gejala klinik, pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan penunjang. Langkah-langkah dalam mendiagnosis sebagai berikut :

1. Anamnesis dan penimbangan berat badan

2. Pemeriksaan fisik

3. Pemeriksan laboratorium seperti :

Feces rutin

Darah rutin

Urin rutin

4. Pemeriksaan penunjang lain :

Foto toraks

EKG

Kultur tinja maupun darah

Disamping itu perlu juga menentukan derajat dehidrasi (ringan, sedang,berat) dan menentukan penyakit penyerta kompilkasi diare.

8. KOMPLIKASI

Kompilkaasi yang timbul pada diare berupa : Hiponatremia, hipernatremia, hipokalemia, hiperkalemia, asidosis metabolik, demam, kejang, hipoglikemia.

9. PENATALAKSANAAN

9.1. Pengobatan Diare tanpa Dehidrasi

Penderita diare ringan tanpa dehidrasi (diare tidak lebih dari 1x setiap 2 jam/lebih atau kurang dari 5 ml tinja/kgBB/jam)

Harus segera diberikan cairan rumah tangga seperti larutan gula garam, larutan air tajin, kuah sayur-sayuran dan sebagianya

Jumlah cairan yang diberikan ialah 100 ml/kgBB/hari setengahnya (50 ml/kgBB) diberikan dalam 4 jam dan sisanya ad libitum (sebanyak anak mau minum) atau secara kasar dapat diberikan setiap kali diare.

Untuk anak < 1 tahun diberikan gelas (100 cc) cairan rumah tangga. Anak 1 5 tahun diberikan 1gelas ((200 cc). Anak besar/dewasa diberikan 2 gelas (400 cc).

Apabila dengan pengobatan di atas diare makin berlanjut dan bertambah hebat dan keadaan anak bertambah berat segera obati dengan pemberian oralit atau dirujuk ke RS/Puskesmas.

9.2. Pengobatan Diare dengan Dehidrasi Ringan Sedang

Apabila diare berlangsung > 4 kali sehari dan volume setiap kali BAB cukup banyak (25 100 ml/KgBB/hari) atau setiap jam lebih dari 2 kali maka penderita akan jatuh ke dalam dehidrasi ringan/sedang, maka harus segera diberikan cairan rehidrasi oral lengkap (oralit), seperti pada tabel.

Bagan pengobatan dehidrasi ringan sedang: Jumlah oralit yang diberikan selama 4 6 jam (WHO, 1985)

BB3 5 7 911131527 394050

Umur2 4 6 810 12 18 24 2 3 4 6 8 15

Bulan Tahun Dewasa

Jumlah (ml)200-400400-600600-800800-10001000 - 20002000-4000

Jumlah cairan rehidrasi oral (CRO/oralit) yang diberikan tergantung pada penderita sendiri:

Bila BB anak sebelumnya telah diketahui jumlah CRO yang harus diberikan ialah sebanyak 100 ml/kgBB dan habis dalam 3 jam.

Bila penderita masih haus dan masih ingin minum terus diberi lagi.

Bila dengan jumlah di atas kelopak mata menjadi bengkak, maka pemberian CRO harus dihentikan sementara dan beri air putih/air tawar. Dan bila edema kelopak mata sudah hilang CRO dapat diberikan lagi.

Bila penderita muntah, tunggu 10 menit dan kemudian beri sedikit demi sedikit tapi sering (frequent small drinking).

Bila minuman per oral tidak dapat diberikan dapat melalui nasogastrik dengan jumlah cairan yang sama dengan kecepatan 20 ml/kgBB/jam.

Selain CRO/oralit, ASI dan makanan sehari-hari yang tidak merangsang harus tetap diberikan ( setelah 3 jam dievaluasi.

Bila membaik dapat diberikan cairan rumat (maintenance) sbb:

Bayi < 1 tahun diberikan oralit sebanyak 100 ml/ gelas setiap kali BAB.

Anak balita ( 200 ml (1 gelas).

Diatas 5 tahun ( 400 ml (2 gelas).

Diatas 12 tahun dewasa ( 600 ml (3 gelas).

9.3. Pengobatan Diare dengan Dehidrasi Berat

Pengobatan terbaik ialah dengan pemberian cairan parenteral dan dibawa ke rumah sakit atau puskesmas. Sebelum penderita dibawa ke RS/puskesmas diberikan cairan rehidrasi oral ad libitum (250 ml/kgBB/hari).

Cairan rehidrasi yang digunakan cairan Ringer Laktat/Parrow Glukosa AA. Caranya:

Umur (Berat)Jenis CairanCara PemberianJumlah CairanJadwal Pemberian Cairan

0 - 2 th (3 - 10 kg)Ringer Laktat dengan AnaIV70 ml/kgBB3 jam

Bila masih dehidrasi

OralitPer oral40 ml/kgBB3 jam

Seterusnya maintenance

OralitPer oral10 ml/kgBB (ad libitum)24 jam

> 2 th (10 kg) DewasaRinger LaktatIV110 ml/kgBB4 jam (bila syok sebelumnya guyur sampai nadi teraba)

Bila masih dehidrasi

Anak Dewasa

OralitPer oral200 - 300 mlTiap jam

OralitPer oral500 - 750 mlTiap jam

Seterusnya maintenance

OralitPer oral10 ml/kgBB (ad libitum)24 jam

10. DAFTAR PUSTAKA

1. Markum AH. Penyakit Radang Usus: Infeksi. Dalam Buku Ilmu Kesehatan Anak FK UI. Jakarta. 1991; 448 66.

2. Irwanto, et al. Diare Akut pada Anak. Dalam Ilmu Penyakit Anak. Salemba Medika. Jakarta. 2002; 73 91.

3. Daldiyono. Diare. Dalam Buku Gastroenterologi Hepatologi. CV Agung Seto. Jakarta. 1990; 21 23.

4. Mansyoer A, et al. Gastroenterologi Anak. Dalam Buku Kapita Selekta Kedokteran. Jilid II. Edisi III. Media Ausculapius FK UI. Jakarta. 2000; 470 78.

5. Behrman RE. Voughan VC. Diare. Dalam Buku Nelson: Ilmu Kesehatan Anak. Vol I. Edisi ke-12. EGC. Jakarta. 1998; 420 25.

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESA PRIBADI OS

Nama:Nurcahyani

Umur: 1 tahun 2 bulan

Jenis Kelamin: Perempuan

Agama:Islam

BB Masuk:7,2 kg

Alamat: JL. Karya Bakti No. 118, Medan

Tgl. Masuk RS: 1 Januari 2003

ANAMNESA MENGENAI ORANG TUA OS

Bapak

Ibu

Nama:M. DodiJuraini

Umur: 28 tahun23 tahun

Pendidikan : SMASMP

Pekerjaan:WiraswastaIbu rumah tangga

Penyakit:--

Perkawinan:II

Alamat: JL. Karya Bakti No. 118, Medan

RIWAYAT KELAHIRAN OS

Cara Lahir:Spontan, cukup bulan

Tgl. Lahir: 13 Oktober 2001

Tempat Lahir: Klinik Bersalin

Ditolong Oleh:Bidan

BB Lahir:3600 gr

PBL:Ibu tidak bisa ingat.

ANAMNESA PERKEMBANGAN FISIK

0 3 bulan: - Belajar mengangkat kepala

Mengikuti objek dengan matanya

Bereaksi terhadap suara atau bunyi

Mengenal ibunya dengan penglihatan, penciuman dan pendengaran

3 6 bulan: - Dapat duduk dengan dibantu

Berusaha menahan benda

Menaruh benda di mulut

6 9 bulan: - Dapat duduk tanpa dibantu

Dapat berjalan dengan cara merangkak

Mengeluarkan suara tanpa arti

9 12 bulan: - Berdiri sendiri tanpa dibantu

Berjalan dituntun

Berpartisipasi dalam permainan

12 bl sekarang : - Berjalan dengan mengeksplorasi rumah

Dapat mengatakan 5 10 kata.

ANAMNESA MAKANAN

0 4 bulan:ASI semaunya

4 6 bulan:ASI semaunya + buah/biskuit 1 2 x sehari + bubur susu 2 3 x sehari

6 10 bulan:ASI semaunya + nasi tim 2 x sehari + Telor ayam 1 butir + buah/biskuit 2 x sekari.

10 - 12 bulan: ASI semaunya + nasi tim 2 x sehari + Telor ayam 1 butir + buah/biskuit 2 x sekari.

RIWAYAT IMUNISASI

1.BCG:-

2.Polio:2 kali

3.DPT:-

4.Campak:-

5.Hepatitis B:-

RIWAYAT BERSAUDARA

1. Perempuan, umur 4 tahun 6 bulan :Sehat

2. Perempuan, umur 2 tahun 6 bulan : Sehat

2. Perempuan, umur 1 tahun 2 bulan : Os

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan Utama: Mencret

Telaah: -Mencret dialami os sejak 1 minggu sebelum masuk RSPM, frekwensi 4 kali sehari, warna kuning kehijauan, volume 2 sdm/kali mencret, isi air > ampas, lendir (+), darah (-).

Muntah dialami os 1 hari yang lalu, frekwensi 3 kali sekari, banyaknya gelas/x muntah, isi apa yang dimakan dan diminum.

Demam (+) dialami os 2 minggu yang lalu, sifatnya naik turun, dan demam turun apabila os diberi obat penurun panas, mengigil (-), kejang (-).

Batuk (+) dialami os 2 minggu yang lalu, batuk berdahak dan disertai dengan sesak napas.

BAK (+) normal.

RPT: Tidak jelas.

RPO: Tidak jelas.

PEMERIKSAAN FISIK

1. Status Praesent

KU / KP / KG: Sedang/Sedang/KurangAnemis: (-)

Sensorium: Kompos mentis Ikterus: (-)

Frekuensi Nadi: 128 x/menit, regulerDispnoe:(+)

Frekuensi Nafas: 40 x/menit regulerEdema: (-)

Temperatur: 39 0C

Ikterus :(-)

BB Masuk:7,2 kg

2. Status Lokalisata

Kulit:warna kulit kuning langsat.

Kepala

Rambut: Pirang, tipis, tidak mudah dicabut.

Mata: RC (+) ki = ka, pupil isokor 3 mm ki = ka, konjungtiva palb. inf. pucat (-), cekung (+), air mata sedikit.

Hidung : Pernafasan cuping hidung (+), sekret (-)

Telinga : Tidak ada kelainan

Mulut: Mukosa bibir dan mulut kering.

Leher:Pembesaran KGB (-), Kaku kuduk (-)

Tonsil/faring : hiperemis (-)

Toraks

Inspeksi: Simetris fusiformis, ketinggalan bernapas (-), retraksi (+) intercostal, suprasternal, epigartrium.

Palpasi: Stem Fremitus ki=ka.

Perkusi: Sonor seluruh lapangan paru kiri dan kanan

Auskultasi:Ronchi basah (+) gelembung halus di lapangan tengah dan bawah paru kiri dan kanan.

Abdomen

Inspeksi :Gembung (-), distensi (-), gerakan usus (-).

Palpasi : Soepel, turgor kulit agak lambat, hati dan lien tidak teraba.

Perkusi

: Tympani.

Auskultasi: Peristaltik usus (+) meningkat.

Genitalia

:Perempuan, tidak ada kelainan.

Ekstremitas:Superior : Tidak ada kelainan.

Inferior: Edema (-).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Darah

Hb

:10 gr%

LED

:26 mm/jam

Leukosit:8300 /mm3

Hitung jenis:2 / 0 / 1 / 78 / 17 / 2%

Urine :Tidak dilakukan pemeriksaan (keluarga menolak)

Feses:Tidak dilakukan pemeriksaan (keluarga menolak)

DIAGNOSA KERJA

Gastroenteritis + Dehidrasi Ringan Sedang + Bronkopneumonia

PENATALAKSANAAN

Bed rest

IVFD Riner Laktat 135 gtt/menit mikro (4 jam I). Selanjutnya maintenance 30 gtt/menit mikro

Inj. Cefotaxim 500 mg/12 jam/IV ( scin test dulu

Pulvis Paracetamol 3 x 75 mg (jika demam)

Diet bubur ayam 700 kkal dengan 15 gr protein

USUL

Urin rutin

Feses rutin

Kultur feses

Foto thorax

PROGNOSA

BaikFOLLOW UP OS

Terlampir

KATA PENGANTAR

Assalammualaikum Wr. Wb.

Dengan rasa syukur dan hati lega, penulis telah selesai menyusun case ini guna memenuhi persyaratan Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan dengan judul Marasmus.

Pada kesempatan ini tak lupa penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada Dr. Dalan Keliat, Sp.A atas bimbingan dan arahannya selama mengikuti Kepanitraan Klinik Senior di Bagian Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan serta dalam penyusunan case ini.

Bahwasanya hasil usaha penyusunan case ini masih banyak kekurangannya, tidaklah mengherankan karena keterbatasan pengetahuan yang ada pada penulis. Kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan guna perbaikan penyusunan case lain dikemudian kesempatan.

Harapan penulis semoga case ini dapat bermanfaat dalam menambah pengetahuan serta dapat menjadi arahan dalam mengimplementasikan penatalaksanaan Marasmus di masyarakat.

Medan, Nopember 2002

Penulis

PAGE 16KKS SMF Ilmu Kesehatan Anak RSUPMHendra & Sukma