Diagnostic des pathologies surrénaliennes:

mise au point d’un incidentalome

Samedi 9 septembre 2017

Natacha Driessens, MD, PhD

Service d’Endocrinologie

Hôpital Universitaire Erasme

Bruxelles

Journées d’enseignement

postuniversitaires de l’ULB

13.09.17 22

Les glandes surrénales: rappel d’embryogenèse

Poids d’une glande surrénale normale: 4-5 g

Les glandes surrénales: stéroïdogenèse

Chaque couche (cortex et médullaire) est spécialisée dans la synthèse d’

hormones différentes et fonctionne comme une glande indépendante

Corticosurrénale (90% du poids de la glande)

Glomérulée

Fasciculée

Réticulée

Médullosurrénale(10% du poids de la glande)

13.09.17 4

Les glandes surrénales: stéroïdogenèse

Stéroïdogenèse commune

aux surrénales et aux ovaires

B: 21-hydroxylase (21-OHase)

Minéralocorticoïde Glucocorticoïde

Catécholamines

Retient le sel

et maintient la

tension artérielle

Réponse au

stress

+ stabilisation de

la glycémie

Hormones

masculinisantes

(pilosité, libido…)

Neurotransmetteurs, hormones de

stressadaptation au sport

↑ fréquence cardiaque, TA, glycémie…

Testostérone

Aldostérone

Cortisol

Androgènes

Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine

13.09.1713.09.17

Les pathologies surrénaliennes

6

Toute masse surrénalienne découverte fortuitement à l’occasion d’une

imagerie abdominale faite pour un autre motif

Prévalence avec l’âge

2 – 5 % des examens CT ou IRM de l’abdomen après 50 ans

10-15% des masses sont bilatérales

Barzon L et al. JCEM 1998 - Mantero F et al. JCEM 2000 - Olsen H et al. Endocrine 2012

90% des masses sont bénignes

Prevalence Prevalence of of Adrenal Adrenal Cortical Cortical Adenomas from Adenomas from 6 6 Autopsy Autopsy

Studies including Studies including 57.262 57.262 SubjectsSubjectsYoung WF. Endocrinol Metab Clin North Am. 29:159-185, 2000

0

2

4

6

8

0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 > 70

Age Age ((yearsyears))

Percent of Percent of subjectssubjects

Les incidentalomes surrénaliens

Série de 376 incidentalomes surrénaliens opérés

Diagnostic anatomo-pathologique

Cicala et al, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2006

* Nodule ou adénome bénin (± 50%)

* Autres tumeurs bénignes (± 20%)

* Carcinome cortico-surrénalien (± 10%)

* Phéochromocytome (± 10%)

* Tumeurs neuronales (± 5%)

* Métastase (Po, colon, pancréas, mélanome,...) (± 2%)

Que peut être un incidentalome surrénalien ?

13.09.17 8

Un incidentalome surrénalien:

Que faire ?

13.09.17

Cas n°1 – Jeune homme de 24 ans

Infirmier dans une maison de repos, très sportif (8h volley-ball / semaine),

sans ATCD particulier, ni assuétudes

Plaintes de céphalées, palpitations et essoufflement à l’effort, fatigue

inhabituelle (< travail de nuit ?), épistaxis sans traumatismes

Pics hypertensifs > 200 mmHg

Consultation cardiologie: ECG et échocardiographie normaux

Recherche cause secondaire à l’hypertension artérielle

CT abdomen pour exclure une sténose des artères rénales

INCIDENTALOME

SURRENALIEN

13.09.17 10

Mise au point d’un incidentalome surrénalien

Incidentalome

surrénalien

Bénin / malin ?

13.09.17 11

Quand faut-il suspecter une tumeur maligne ?

Adénome surrénalien Tumeur maligne

Taille Le plus souvent < 4 cm Le plus souvent > 4 cm

* Caractéristiques à l’imagerie

Taille > 4 cm

• sensibilité : 93%

• spécificité : 42%

Recommandation d’exérèse chirurgicale

si masse > 4cm ø

particulièrement chez les jeunes patients

13.09.17 1213.09.17 12

Quand faut-il suspecter une tumeur maligne ?

Adénome surrénalien Tumeur maligne

Taille Le plus souvent < 4 cm Le plus souvent > 4 cm

Aspect général

Forme arrondie,

Contenu homogène,

Contours réguliers

Invasion et nécrose,

Contenu hétérogène,

Contours irréguliers

Densité au CT scan Faible (< 20 UH)

< 10 UH = adénomeElevée le plus souvent (> 30 UH)

Contenu lipidique +++ (riche) +/- (faible)

Vitesse d’élimination du

produit de contraste

Rapide

(> 50 % après 10 min)

Lent

( < 50 % après 10 minutes)

* Caractéristiques à l’imagerie

A blanc

- 7 UH

Unités Hounsfield (UH)

Injection PC

+ 99 UH

Wash-out 15 ‘

+ 17 UH

( - 80 %)

Le seuil de densité fiable pour différencier un adénome

d’une autre lésion est estimé à < +10 UH (sensibilité 40% & spécificité 100%)

Adénomes bénins : aspect CT typique

*

Incidentalomes : aspects CT-scanner

Grande taille, rond,

contours réguliers, hétérogène,

plages de densité < - 30UH

= myélolipome

Grande taille,

contours irréguliers, hétérogène,

centro-nécrotique, densité > +30UH

= carcinome

13.09.17 1513.09.17 15

Quand faut-il suspecter une tumeur maligne ?

Adénome surrénalien Tumeur maligne

Taille Le plus souvent < 4 cm Le plus souvent > 4 cm

Aspect général

Forme arrondie,

Contenu homogène,

Contours réguliers

Invasion et nécrose,

Contenu hétérogène,

Contours irréguliers

Densité au CT scan Faible (< 20 UH)

< 10 UH = adénomeElevée le plus souvent (> 30 UH)

Contenu lipidique +++ (riche) +/- (faible)

Vitesse d’élimination du

produit de contraste

Rapide

(> 50 % après 10 min)

Lent

( < 50 % après 10 minutes)

Signal IRMIso-intense en T1 et T2

Contenu riche en graisses

Hypo-intense en T1

Hyper-intense en T2

Contenu pauvre en graisses

TEP-FDGPas de captation

du traceur (-)Captation du traceur (+)

* Caractéristiques à l’imagerie

permet de différencier une tumeur bénigne / maligne

(incluant les métastases) (Sensibilité et Spécificité ± 95 %)

K. Pacak et al, Endocrine Reviews, 2004; 25:568

Quand faut-il suspecter une tumeur maligne ?

* PET-FDG

- Taille variable - Parfois bilatéral

- Signal très hyper-intense en IRM-T2 - Hémorragique (T+ richement vascularisées)

- Rehaussement ++ après contraste

- Wash-out variable (souvent lent)

T1

T2

Phéochromocytomes

13.09.17 18

Retour au cas clinique n°1 – Jeune homme de 24 ans

INCIDENTALOME

Densité à blanc + 38 UH (> +30UH)Taille 46 x 31 mm (> 4 cm)

Adénome

surrénalienTumeur maligne

TailleLe plus souvent

< 4 cm

Le plus souvent

> 4 cm

Aspect général

Forme arrondie,

Contenu homogène,

Contours réguliers

Invasion et nécrose,

Contenu hétérogène,

Contours irréguliers

Densité au CT Faible (< 20 UH)

< 10 UH = adénome

Elevée le plus

souvent (> 30 UH)

13.09.1713.09.17

Mise au point d’un incidentalome surrénalien

Incidentalome

surrénalien

Bénin / malin ? + PET-FDG captation modérée de la masse surrénalienne G

Mise au point d’un incidentalome surrénalien

Incidentalome

surrénalien

Fonctionnel ou non ?

adénome non-fonctionnel (89%)

adénome sécrétant du cortisol (9%)

phéochromocytomes (4%)

adénome sécrétant de l'aldostérone (2%)

Le bilan hormonal doit être orienté :

la clinique (? HTA, Ʃ métabolique, …)

l’âge

la suspicion ou non de malignité

des caractéristiques CT/IRM

Mantero et al, JCEM 2000

21

Devant Penser à Doser

HTASymptômes

paroxystiquesPhéochromocytome

Métanéphrines

urinaires totales

sur récolte urinaire

de 24h sur milieu

acidifié

Bilan hormonal orienté par la clinique

10 x

Diagnostic biochimique du phéochromocytome

Quel Cut-off ?

Catécholamines urinaires

ou

Métanéphrines urinaires

> 2x les valeurs sup N

13.09.17 23

Quand suspecter un phéochromocytome ?

• doit être suspecté si :

HTA labile, sévère ou réfractaire (< 50% des cas), histoire familiale (génétique)

symptômes compatibles survenant par décharges

masse vascularisée, critères CT ou IRM suggestifs

assez fréquent: 3-10% des incidentalomes

MAIS

! peuvent être pauci- ou non-sécrétants

10% triade de symptômes (transpiration, céphalées, palpitations)

10% TA normale (Kopetscchke et al;EJE 2009 )

±10% sont métastatiques au diagnostic

risque ↑ si mutation prédisposant

tout phéo devrait être référé en milieu spécialisé > suivi + génétique

doit être recherché systématiquement

13.09.17 24

Cas n°2 – Homme de 45 ans

Référé pour mise au point d’un incidentalome surrénalien de 8 mm

découvert à l’occasion d’un scanner abdominal pour une cholécystite

Adénome

surrénalienTumeur maligne

TailleLe plus souvent

< 4 cm

Le plus souvent

> 4 cm

Aspect

général

Forme arrondie,

Contenu homogène,

Contours réguliers

Invasion et nécrose,

Contenu hétérogène,

Contours irréguliers

Densité

au CT scan

Faible (< 20 UH)

< 10 UH = adénome

Elevée le plus

souvent (> 30 UH)

Contenu

lipidique+++ (riche) +/- (faible)

13.09.17 2513.09.17 25

Mise au point d’un incidentalome surrénalien

Incidentalome

surrénalien

Fonctionnel ou non ?Bénin / malin ?

Le bilan hormonal doit être orienté :

la clinique

26

Cas n°2 – Homme de 45 ans

La clinique:

HTA depuis 5 ans

mais difficilement contrôlée par

2 anti-hypertenseurs

(1 IEC + 1 antagoniste calcique)

Diabète type 2 depuis 3 ans

bien équilibré sous metformine ®

Hypercholestérolémie

traitée par statine

HypoKaliémie à plusieurs reprises

~ 3,0 mEq/l (sous IEC)

c

13.09.17 27

13.09.1727

Devant Penser à Doser

HTA

Hypokaliémie

Symptômes

paroxystiques

Hyperaldostéronisme

Phéochromocytome

Ratio aldostérone /

rénine

Métanéphrines

urinaires totales

sur récolte urinaire

de 24h sur milieu

acidifié

Bilan hormonal orienté par la clinique

PRIMAIRES ALDOSTERONE ELEVEE

RENINE SUPPRIMEE

%

Adénomes surrénaliens 35

Hyperplasies surrénaliennes 60-65

SECONDAIRES RENINE ELEVEE

ALDOSTERONE ELEVEE

Tout ce qui réduit le débit sanguin rénal:

Sténose artère rénale

Hypoperfusion rénale (diurétiques)

Cirrhose

Décompensation cardiaque

Syndrome néphrotique

Les hyperaldostéronismes

Test de dépistage de l’hyperaldostéronisme = aldostérone / rénine (ARR)

ARR = 28,5 (ng/dl) / 38,3 (µU/ml) = 0,75

Cas n°2 – Homme de 45 ans

Hyperaldostéronisme exclu ?

Quel cut-off ?

< 2.4 très peu probable

2.4 >< 4.9 zone grise

> 4.9 très vraisemblable

Ratio aldostérone/rénine: influence des medicaments !

Validé après : - correction hypokaliémie (FN)

- apport normal en NaCl (FN)

- arrêt depuis au moins 2 semaines des IEC/sartans,

4 semaines des diurétiques, -bloquants, AINS

6 semaines pour la spironolactone

Faux + (rapport ) Faux – (rapport )

-bloquants, clonidine Diurétiques, spironolactone,

AINS IEC & Sartans, hypokaliémie

Insuffisance rénale HTA réno-vasculaire ou maligne

Patients âgés Grossesse

Déplétion en NaCl

Ratio aldosterone / rénine

13.09.17

Cas n°2 – Homme de 45 ans

1. Test de dépistage (ARR)

2. Test de confirmation (surcharge en sel)

3. Cathéterisme des veines surrénaliennes

Aldostéronome

= adénome de Conn

Surrénalectomie G laparoscopique

résolution HTA, hypoK

Hyperaldostéronisme primaire: qui dépister?

Patients non-contrôlés par 3 agents anti-HTA

HTA < 40 ans

HTA avec hypokaliémie

Incidentalome surrénalien

surtout si HTA; 100% des adénomes de Conn sont hypertendus

pas de faux-négatifs

13.09.17

Deux jeunes femmes pour bilan d’un

incidentalome surrénalien de 3 cm d’allure bénigne (+ 10UH)

Laquelle des 2 a l’air malade ?

De quoi souffre-t-elle ?

Quel bilan hormonal proposez-vous ?

13.09.17 35

Signes cliniques d’hypercorticisme

36

Cortisol plasmatique (N < 250) 350 ng/ml 195 ng/ml

Cortisol total

Cortisol lié (albumine, ↑↑↑ CBG) libre

Cortisol total

Cortisol lié libre

Bilan hormonal d’un syndrome de Cushing

Qui dose:

- le cortisol sanguin ?

- le cortisol urinaire ?

Qui fait:

- un test à la dexaméthasone

Il ne faut pas doser le cortisol plasmatique

chez une jeune femme utilisant une

contraception oestro-progestative

Le dosage du cortisol libre sanguin n’est pas fiable

Cortisol 350 ng/ml (N < 250)

50 µg/24H

(N < 110)

200 µg/24H

(N < 110)

Plasma

Urines de 24h

Comment évaluer le taux d’hormones libres ?

CBG

Cortisol

13.09.17 38

Faut-il proposer une surrénalectomie

à ses jeunes femmes ?

L’indication opératoire est justifiée :

suspicion de malignité

taille > 4 cm

croissance dans le temps

nature indéterminée de la masse (PET-FDG)

lésion fonctionelle

phéochromocytome

adénome secrétant du cortisol

aldostéronome

L’indication opératoire est aussi guidée par la clinique:

co-morbidités, âge

!!! Vérifier

l’origine surrénalienne

vs hypophysaire

à discuter

Proposition:

contrôle imagerie à 1 an

Devant Penser à Doser

HTA

Hypokaliémie

Symptômes

paroxystiques

Hyperaldostéronisme

Phéochromocytome

Ratio aldostérone /

rénine

Métanéphrines

urinaires totales sur

récolte urinaire de

24h sur milieu

acidifiéPrise de poids,

Obésité facio-

tronculaire,

Bosse de bison,

Atrophie musculaire,

Fragilité cutanéo-

vasculaire,

Fractures

vertébrales,

Aménorrhée

Syndrome de Cushing

(ACTH-dépendant

ou non)

Test de suppression

par dexaméthasone

1 mg

Phéochromocytome

PAUCI-SECRETANT préparation pré-op

Un an plus tard: l’adénome fait 4cm

Le bilan pré-opératoire est-il complet ?

Adénome pauci-sécrétant

Cushing SUB-CLINIQUE Substitution HC post-op

Σ de Cushing infra-clinique ± 20% des incidentalomes (surtout si > 3 cm)

± 40% en cas de masse bilatérale > référer milieu spécialisé

Vassiliadi D et al. Clinical Endocrinology. 2011; 74: 438-444

Recette

DXM 1mg à minuit Cortisol sanguin lendemain 8h00

N < 18 ng/mlN < 50 nmol/L

Devant Penser à Doser

HTA

Hypokaliémie

Symptômes

paroxystiques

Hyperaldostéronisme

Phéochromocytome

Ratio aldostérone /

rénine

Métanéphrines

urinaires totales sur

récolte urinaire de

24h sur milieu

acidifié

Diabète

Prise de poids,

Obésité facio-

tronculaire,

Bosse de bison,

Atrophie musculaire,

Fragilité cutanéo-

vasculaire,

Fractures

vertébrales,

Aménorrhée

Syndrome de Cushing

(ACTH-dépendant

ou non)

Test de suppression

par dexaméthasone

1 mg

Rechercher un

hyperandrogénisme

Testostérone totale

+/- DHEAs

Le bilan pré-opératoire est-il complet ?

Bilan Ʃ de Cushing

• Cortisolurie/24h

• ACTH plasmatique (↓)

• Rythme hormonal de 24h

origine surrénalienne

Carcinome

VIRILISANTClinique récente &

rapidement progressive

Co-sécrétion de cortisol +++

Hyperandrogénie

• Hirsutisme• Acné /

hyperséborrhée• Alopécie

41

2 mois plus tard

Σ de Cushing

Cas n°4 – jeune femme de 26 ans

ATCD thyroïdite auto-immune substituée

Contraception Déso 20 ® depuis plusieurs années

Consultation spécialiste pour apparition pilosité anormale > Diane 35 ®

2 mois plus tard: consultation en gastro pour des troubles du transit au retour d’un

voyage en Thaïlande

> imagerie abdominale: adénopathies multiples

> hospitalisation (suspicion lymphome)

> Pet-CT FDG

> anamnèse: aménorrhée depuis 2 mois,

prise pondérale de 4kg en 2 mois,

hirsutisme encore + important

?

Cas n°4 – Jeune femme de 26 ans

Corticosurrénalome G métastasié

Bilan Ʃ de Cushing

• Cortisolurie/24h 524 µg/24h N 10-110 ↑↑↑

• ACTH plasmatique (↓) < 5 pg/ml N 6-60 ↓↓↓

• Rythme hormonal de 24h

origine surrénalienne

• Testostérone totale 15 nmol/L N 0.29-1.7 ↑↑↑

• DHEAs 6360 ng/ml N 900-3500 ↑↑↑

13.09.17 43

Corticosurrénalomes

(carcinomes de la cortico-surrénale)

Tumeur rare < 0,1 % des cancers

Incidence annuelle 1 / 106 habitants

Pic d’incidence vers 40-50 ans; sex ratio F/H 1.5

Très mauvais pronostic (survie moyenne de 8 mois si métastatique)

70% des carcinomes surrénaliens sont sécrétants

G. Abiven et al, JCEM 2006Cochin series – 202 patients: 154 secreting ACCs

87% cortisol

63% androgènes

4% oestradiol

13.09.17

Hyperandrogénie: causes les + fréquentes

SOPK

Hirsutisme et/ouhyperandrogénie idiopathique

HAIRAN

Hyperplasie congénitale dessurrénales

Tumeur sécrétante

82 %

11 %

< 4 %

< 3 %

0.3 %

Azziz et al. JCEM, 2004, 89: 453-62873 patientes (post-ménarche, pré-ménopause) avec hyperandrogénie

HAIRAN

HyperAndrogénie InsulinoRésistance Acanthosis Nigricans

Bilan biologique d’hyperandrogénie

En cas de doute,

ne pas hésiter à contrôler rapidement l’hormonologie

et à référer en consultation spécialisée

Incidentalomes surrénaliens: follow-up

histoire naturelle généralement bénigne

si incidentalome au départ: bénin et non fonctionnel

transformation maligne exceptionnelle

risque de majoration de taille à 5 ans => 18 %

à 10 ans => 23 %

plus élevé si anomalies hormonales

risque d’hypersécrétion à 5 ans => 10 %

plus élevé si taille > 3 cm

Barzon et al, JCEM, 1999, 84:520

importance du bilan initial !!

SYNTHESE

47

Incidentalome

surrénalien

Bénin / Malin ?

• Caractéristiques radiologiques

• Si nature indéterminée > TEP-FDG

Fonctionnel ou non ?

• Clinique

• Test DXM 1 mg

• Métanéphrines urinaires totales /24h

• Ratio aldostérone/rénine (HTA)

• Hormones sexuelles (Hyperandrogénie)

Diagnostic final ?

Lésion bénigne,

non-fonctionnelle

Adénome

cortico-sécrétant

Tumeur maligne,

sécrétion hormonale

cliniquement

significative

Masse

de nature

indéterminée

ou bilatérale

Suivi clinique

± imagerie de

contrôle

Référer en milieu spécialisé pour

davantage d’investigations et/ou chirurgie

< 4 cm > 4 cm

13.09.17 48

Merci pour votre attention

natacha.driessens@erasme.ulb.ac.be

13.09.17

Les pathologies surrénaliennes

La maladie d’Addison

C’est une maladie rare

40-50 cas / millions d’habitants

la cause la plus fréquente est une

atteinte auto-immunitaire des 2 glandes surrénales

diagnostic biologique:

>< insuffisance surrénalienne secondaire

quand la commande hypophysaire est défaillante

> post-chirurgie /radiothérapie de l’hypophyse

La maladie d’Addison: clinique & diagnostic

Signes communs aux insuffisances

surrénaliennes primitives & secondaires

Asthénie

Anorexie, amaigrissement

Hypotension orthostatique

Troubles digestifs

Hypoglycémie

Anémie, lymphocytose, éosinophilie

Signes orientant vers une

insuffisance surrénale primaire

ACTH élevé

Mélanodermie

Pathologie auto-immune associée

Hyponatrémie de déplétion

Hyperkaliémie

diagnostic souvent tardif

67% des personnes ont consulté plus

de 3 médecins avant le diagnostic

68% of patients ont d’abord eu un

diagnostic erroné (maladie digestive ou

psychiatrique)

I. Redonner les hormones surrénaliennes manquantes

de la manière la plus physiologique possible

I. Cortisol

II. Aldostérone

III. (DHEA)

II. Eviter (et traiter) les crises d’insuffisance

surrénalienne aiguë (ISA)

(< manque de cortisol en situation de stress)

Le traitement de la maladie d’Addison

13.09.17 53

Eduquer le patient et son entourage à la maladie et à son traitement

Reconnaître les symptômes d’insuffisance surrénalienne

Quand et comment faut-il les doses d ’hydrocortisone?

Que faire en cas de début de crise ?

Signaler une insuffisance surrénalienne

en portant une carte médicale mentionnant

le diagnostic,

le traitement habituel,

les personnes de contact

(entourage, médecin de famille…)

Rôle important des médecins traitants et

des associations de patients !

Comment ? Par l’éducation et la prévention

Production excessive

d’ACTH par l’hypophyse

Production excessive

de cortisol par la surrénale

Syndrome de Cushing

ACTH-dépendants ACTH-indépendants

Comment confirmerez-vous le diagnostic?

* Cortisolurie de 24h

* Test de freination par la dexaméthasone (DXM 1 mg)Cortisolémie plasmatique matinale < 18 ng/ml

* Rythme hormonal

de 24h

Bilan d’hypercorticisme

Sensibilité :95%

Spécificité :90%

CLU> 4 Nle : diagnostic

8h 8h

0h0h

56

5-10% des femmes en âge de procréer

L’hirsutisme, un motif fréquent de consultation

Développement excessif d’une pilosité de type terminale dans des zones où elle est normalement absente chez la femme

>< hypertrichose: développement excessif de la pilosité

dans des zones normalement pourvues de poils

Phénomène androgéno-dépendant

Deplewski D , Rosenfield R L Endocrine Reviews 2000;21:363-392

Stéroïdogenèse chez la femme

> 50 % de la production de Testosterone < conversion périphérique

Testostérone Androstenedione DHEA DHEAs

5αréductase

DHTRA

Cellule-cible

17β-HSD 3β-HSDCirculation60% 10%

Ovaires

LH

40%

60%

ACTH

30% > 90%

+ +

Sécrétion

Contrôle

(25 - 30 mg/j)(1.5 - 6 mg/j)(< 0.5 mg/j) 90%

+ +

Sécrétion

Contrôle

(25 - 30 mg/j)(1.5 - 6 mg/j)(< 0.5 mg/j)

13 septembre 2017 58

Cotation de 0 à 4 9 régions androgéno-dépendantes

Hatch et al. Am J Obstet Gynecol. 1981; 140: 815

Score de Ferriman Gallwey modifié

Relative subjectivitéProblème de reproductibilitéTraitement avant consultationAssez long à réaliserNormes sur population caucasiennePas d’évaluation d’autres manifestations d’hyperandrogénie

MAIS

Score ( /36)

≥ 8 hirsutisme

8-15 léger

≥ 15 modéré à sévère

L’hirsutisme, un diagnostic clinique

13 septembre 2017

Relationship of plasma free testosterone

concentration to hirsutism score and acne

Rosenfield RL. Clin Endocrinol Metab 1986; 15: 341-362

hirsutisme sans hyperandrogénie biologique

hyperandrogénie biologique

sans hirsutisme

L’intensité de l’hirsutisme n’est pas toujours corrélée au degré d’hyperandrogénie

60

Signes de virilisation (testostérone > 1.5 ng/ml ou 5 nmol/l)

raucité de voix

hypertrophie clitoris

hypertrophie des grandes lèvres

Autres manifestations cliniques d’hyperandrogénie

61

Autres manifestations cliniques d’hyperandrogénie

Signes d’hyperandrogénie

Période d’activité génitale:

Hirsutisme, alopécie, hyperséborrhée, acné

Troubles du cycle menstruel: oligoménorrhée, aménorrhée primaire/secondaire

Signes de défiminisation: ↓ volume des seins, atrophie graisseuse au niveau des hanches, hypertrophie des masses musculaires

Période post-ménopausique:

Métrorragies < hyperplasie endométriale < oestrogènes < aromatisation périphérique

Olsen EA. J Am Acad Dermatol. 1999; 40: 106-109

Acanthosis nigricans < insulino-résistance

hyperandrogénie d’origine ovarienne

OPK, hyperthécose, HAIR-AN

Hypercorticisme : prise de poids, obésité facio-tronculaire, amyotrophie proximale, vergetures pourpres, « bosse de bison », fragilité cutanée et vasculaire, HTA, …

Hyperandrogénie d’origine surrénalienne

13 septembre 2017 62

Autres manifestations cliniques (orientation diagnostique)

13 septembre 2017 63

Quelles sont les recommandations

pour l’exploration hormonale

des hyperandrogénies ?

Bilan « minimaliste »

13.09.17

Bilan hormonal des hyperandrogénies

Hirsutisme léger (score FG 8-15)sans irrégularité de cycle / infertilitésans signes cliniques ou anamnéstiquespour une origine non idiopathique

> pas de dosage biologique

Hirsutisme modéré à sévère (score FG > 15)ou présentation brutale ou rapidementprogressive ou association à des signescliniques

> dosage de la testostérone totale

13 septembre 2017

Bilan hormonal des hyperandrogénies

Bilan « maximaliste »

13 septembre 2017 66

Pourquoi le dosage de testostérone totale

en 1ère intention ?

Taux sériques de base de testostérone (A), androstenedione (B) et DHEAs (C) en rapport avec la cause de l’hyperandrogénie chez 228 femmes hirsutes

(Kaltsas et al. J Clin Endocrinol Metab, 2003)

Testosterone Androstenedione DHEAs

3500 ng/ml3,1 ng/ml

NR, normal range

* Chevauchement des valeurs entre les 2 groupes (tumoral vs SOPK)* Androgènes plus élevés dans les causes tumorales

Testostérone totale = meilleur prédicteur de tumeur parmi ces androgènes

cut-off > 7.3 nmol/l spécificité 100% sensibilité 41 %

cut-off > 3 nmol/l sensibilité 100% spécificité 53 %! spécificité 100% si > 40 ans

The Endocrine Society(JCEM 2008 (93); 1105-1109)

Consensus de la SFE sur l’hyperandrogénie féminine(Annales d’endocrinologie 2010)

dosage de la Testostérone totale recommandé en 1ère intention

cut-off 2x valeurs normales sup du labo < dosages directs

!!! dosage > 2x valeurs sup N: rechercher une tumeur

!!! dosage < 2x valeurs sup N: n’exclut pas une tumeur