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Dépistage de routine des pathologies
infectieuses en cours de grossesse
Camille Le Ray © Tous droits réservés
Maternité Port Royal, Paris
Rappel : Intérêt du dépistage
• Choix de santé publique pour le dépistage en routine
– Gravité de la maladie
– Fiabilité du diagnostic
– Existence de mesures préventives simples et efficaces
• Pour la mère
• Pour l’enfant – Infections potentiellement transmissibles pendant la grossesse
responsables d’effets tératogènes ou de maladie fœtale
– Virus transmissibles en fin de grossesse et pendant l’accouchement responsables de maladie infantile (souvent plus sévère que la forme adulte)
A faire dès la 1ère consultation
• Rubéole
• Toxoplasmose
• Ag HBS
• TPHA-VDRL
Sérologies obligatoires
Si positives antérieurement, pas nécessaire de reprélever en début de grossesse
Rubéole
• 5% des femmes enceintes négatives
• Surtout femmes d’origine étrangère
• Sérologie IgG dès le début de grossesse
• En cas de doute sur une infection récente : dosage des Ig M et mesure de l’avidité des IgG
Stabilité des Ac en faveur d’une infection ancienne
Syndrome de rubéole congénitale
Si infection avant 18 SA : embryo-foetopathie – Œil : cataracte, microphtalmie, glaucome, rétinopathie
(quasi 100%)
– Oreille interne : surdité uni ou bilatérale (60%)
– Cœur : persistance du CA, hypoplasie de l’AP, CIV et CIA (60%)
– Cerveau : microcéphalie, retard psychomoteur, méningo-encéphalite
– Atteintes poly-viscérales, RCIU
Consultation CPDPN, envisager IMG
Plus la séroconversion rubéole est précoce plus l’atteinte fœtale est probable
• TMF – 1er trimestre : 60-90% – 2e trimestre : 25-50% – 3e trimestre : 35-60% – Fin de grossesse : 100%
• Fréquence des malformations: – Avant 14 SA: 60 à 100% – 14-18 SA : essentiellement risque de surdité – Après 18 SA : risque de foetopathie quasi nul
• Aucun traitement possible
Prévention du syndrome de rubéole congénitale
• Surveillance des femmes non ou insuffisamment immunisées 1 fois par mois jusqu’à 20SA
• Sérologie x 2 si doute (éruption, contage)
• Vaccination en postpartum (contraception efficace 3 mois)
Toute femme en âge de procréer devrait
avoir été vaccinée et l’efficacité de la vaccination contrôlée par une sérologie
Toxoplasmose
• 58% des femmes non immunisées (source INVS, en augmentation) amélioration de l’hygiène alimentaire et des conditions de vie
• 4000-5000 séroconversion / an en cours de grossesse • Potentiellement grave pour le fœtus • Traitement possible durant la grossesse
Choix fait par la France :
Intérêt du dépistage systématique
Risques en cas de séroconversion
SYROCOT. Lancet, 2007
Risque de transmission mère-enfant Risques en cas de toxo congénitale
En pratique • Sérologie en début de grossesse sauf si sérologie antérieure positive
• Si négatif : sérologie mensuelle durant toute la grossesse et dans le mois
suivant l’accouchement
• Si séroconversion: – Débuter la spiramycine 3 millions d’unité 3 fois par jour – Adresser la patiente a un CPDPN – Dater la séroconversion : Sérologie à 3 semaines et mesure de l’avidité des IgG – Amniocentèse après 18 SA et au moins 4 semaines après la séroconversion
Prévention primaire Conseils hygiéno-diététiques
• Transmission par les excréments des chats – Éviter contacts direct avec les chats – Ne pas changer la litière – Porter des gants pour jardiner – Laver soigneusement fruits, légumes et plantes aromatiques – Eviter les crudités (en dehors de chez soi) – Lavage de main avant et après toute manipulation d’aliments
• Transmission par les kystes contenu dans la viande cru
ou peu cuite – Bien faire cuire la viande – Congélation OK
Hépatite B
• Problème de santé publique Séroprévalence AgHBs chez la femme enceinte variable suivant l’origine géographique – 0,6% en France – 5 à 8% dans les populations originaire d’Afrique noire et d’Asie du Sud
Est
• Pour la mère :
– Risque de passage à la chronicité – Peu d’influence de l’hépatite sur la grossesse – Peu d’influence de la grossesse sur l’hépatite
• Pour l’enfant : risque de transmission verticale
Hépatite B :diagnostic
Si AgHBs +
Rechercher : Ac anti HBs Ag HBe Ac anti HBe ADN viral (PCR)
Ag HBe : témoin de la réplication virale et de la contagiosité Ac Anti HBe: signe l’arrêt de la réplication virale Ac Anti HBs: signe la guérison de l’hépatite ADN Viral: marqueur de réplication
Bilan hépatique Echographie hépatique
Transmission materno-foetale
• Transmission in utero possible mais rare (< 5% des TMF)
• Transmission essentiellement périnatale
• Dépend de l’activité de réplication du virus – Si Hep Aigue au T1 : < 10%
– Si Hep Aigue au T2 : 10-25%
– Si Hep Aigue au T3 ou dans PP : 60-90%
– Si Hep Chronique avec ADN viral et Ag HBe + : 90%
– Si Hep Chronique avec Ag HBe- et Anti HBe - : 10-20%
– Si Hep Chronique avec Ag HBe- et Anti HBe + : proche de 0%
Prise en charge
• Au moment de l’accouchement: – Pas de césarienne systématique – Pas de capteur interne, d’électrode au scalp, ni de pH au scalp
• Allaitement
– HBV présent dans le lait – Mais aussi dans toute les sécrétions et excrétions maternelles – Le lait est un vecteur possible mais son influence spécifique
probablement limitée – Immunoprophylaxie et vaccination efficacité > 90 % Pas de contre-indication si AgHBs + avec respect des règles d’hygiène (arrêt si lésion mamelon)
Traitement du nouveau-né
• Obligatoire chez enfant de mère porteuse de l’AgHBs – 100 UI IM de gammaglobulines spécifiques anti-HBs avant H12 (200 UI Si AgHBe + ou ADN +) – vaccin dans les 48 premières heures (site different),
• Puis 2 autres à 1 et 6 mois • Premier rappel à 1 an
• Immunoprophylaxie réduit le risque de transmission de 90%
• Si transmission:
– Hépatite aiguë rare – Risque de passage à la chronicité élevé (90%)
Syphilis • Augmentation du nombre de cas déclarés de syphilis en France depuis
les années 2000 = pb de santé publique
• TPHA-VDRL obligatoire en début de grossesse – Faux positif du VDRL: paludisme, HIV, lupus, hépatopathies chroniques,
transfusion répétées, toxicomanie IV
• Risque de TMF dès 14 SA et le risque augmente avec le terme
• Risques fœtaux :
– syphilis congénitale – FCT, accouchement prématuré – MFIU
• Femme enceinte traitée précocement, diminue voire annule le risque intérêt du dépistage dès le 1er trimestre
Syphilis congénitale
• Risque de TMF 30-60% sans traitement
• 1/3 des enfants symptomatiques à la naissance
• Diagnostic la première année de vie : atteinte multiorgane – Lésions neurologiques – Lésions cutanéomuqueuses – Atteinte osseuse – Troubles hématologiques – Hépatomégalie – Malformations faciales (bosses frontales, nez en « selle »,
cicatrices radiées péribuccales)
18
Traitement maternel
• Déclaration obligatoire • Pénicilline G : Extencilline
– 2,4 MUI IM à J1 et J8 (1,2 MUI dans chaque fesse)
• Traitement des partenaires
• Adresser à un CPDPN
– Surveillance échographique (RCIU) – Prise en charge pédiatrique à la naissance
19
• Non obligatoire mais devant être systématiquement proposé : VIH ++++
• Non obligatoire mais recommandé : Hépatite C
• Non obligatoire non recommandée : CMV
Sérologies non obligatoires
VIH
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
% transmission
Efficacité de la prévention de la TME
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
0%
20%
40%
60%
80%
100%
NT mono NRTI bi NRTI HAART % transmission
VIH
• Importance de diagnostiquer précocement pour mettre en place le traitement durant la grossesse
• TME dans les dernières semaines ou au moment de l’accouchement (accouchement prématuré, rupture prématurée des membranes, durée d’ouverture de l’œuf)
• Patiente VIH+ avec CV négative – Risque de TME quasi nul – Possibilité d’accouchement pas voie basse (sans prélèvement au
scalp, électrode interne)
• En France contre-indication à l’allaitement maternel
Hépatite C
• Fréquence
– Séroprévalence femme enceinte 1%
– FDR: Toxicomanie IV, Transfusions sanguines, IST ?
• Sérologie recommandée mais non obligatoire
– Fait en systématique dans certains centres
Conséquences pour la mère
• Influence de la grossesse sur l’hépatite C : aucune
• Influence de l’hépatite C sur la grossesse plus de cholestase gravidique
• Si découverte d’une sérologie positive en cours de
grossesse : – adresser à l’hépatologue pour bilan d’évolutivité (charge
virale,réplication) – Recherche co-infection (HIV, Syphilis) – Recherche d’addictions (toxicomanie IV)
Transmission materno-foetale
• < 5% • 15 à 20% si séropositivité VIH
• Facteurs prédictifs
– Infection VIH – CV maternelle
• Modalités et moment de la transmission non connus • Pas d’indication à une césarienne prophylactique
• Pas de contre-indication à l’allaitement
– Faible passage dans le lait – Pas de risque accru de contamination néonatale
CMV
• Infection maternelle asymptomatique dans 90% des cas, sinon syndrome pseudo-grippal ou pseuso-mononucléosique très variable
• Mode de découverte de la primo-infection: – Sérologie systématique (pourtant non recommandée) – Signes échographiques foetaux
• 2 écueils:
– 50% des femmes sont séronégatives, mais l’immunité n’est pas protectrice possibilité de se réinfecter, impossibilité de rassurer les femmes complètement
– La prise en charge anténatale est complexe car en l’absence d’anomalies impossibilité de différencier les enfants normaux de ceux qui auront une atteinte neuro-sensorielle
infection maternelle
infection foetale
asymptomatiques symptomatiques
90% 10%
30%
séquelles auditives/visuelles
aucune séquelle
normal séquelles
neuro décès
70% pas de passage trans-
placentaire
30% 10% 10% 90% 60%
Signes écho
• signes neurologiques: - microcéphalie - ventriculomégalie cérébrale
- parois ventriculaires échogènes - calcifications - lésions de vascularites - kystes
• signes extra-cérébraux: - RCIU - intestin hyperéchogène - ascite - hépatomégalie, nodules hépatiques échogènes - splénomégalie - placentomégalie
pronostic très péjoratif
pronostic très péjoratif si sévère
transitoires et non spécifiques valeur pronostique?
Sérologie CMV= Examen non recommandé de façon systématique
• Dépistage systématique non justifié – Possibilité d’infection sévère chez les femmes immunisées antérieurement – Pas de traitement chez la femme enceinte – Difficultés à établir un pronostic pour le fœtus – Risque de recrudescence d’IMG non justifiée – Angoisse parentale – Coût
• Règles d’hygiènes +++ – Se laver les mains très souvent, surtout après les changes
– Ne pas lécher la cuillère qu'un enfant en bas-âge a déjà léchée
– Prévoir une serviette de bain spécifique pour les enfants
– Ne pas partager le bain d'un enfant
– Ne pas embrasser les petits enfants sur la bouche
Conclusion
Sérologies obligatoires à faire dès la 1ere Cs • Rubéole • Toxoplasmose • Ag HBs • TPHA-VDRL
Sérologies non obligatoires • HIV : très fortement recommandée, à proposer systématiquement • HCV : recommandée • CMV : non recommandé
Mieux vaut prévenir que « guérir » Importance +++ d’informer sur les mesures de prévention