Pathologies chroniques

Pathologies chroniques…et économie de la santé

Gérard de Pouvourville

Une clarification sémantique

• Le terme « médico-économie » est devenu un terme un peu fourre-tout :

– il a été utilisé pour qualifier les études « coût-avantages » et les études de coût des traitements, mais les économistes préfèrent utiliser le terme « évaluation économique des actions de soins », plus général ;

– il est utilisé maintenant de façon courante pour évoquer l’empreinte de plus en plus forte de la dimension « coût » dans le fonctionnement des services, mais bien souvent sans intégrer la dimension « résultat » :

exemple de la T2A ;– pour les économistes de la santé, ceci renvoie à la question de la

conception des systèmes de paiement des services qui permettent d’assurer le meilleur « rendement social », c’est-à-dire le rapport entre les ressources engagées ET le résultat de soins ;

– c’est cette dernière acception que nous allons adopter aujourd’hui, autour des pathologies chroniques et l’exemple du diabète.


Le contexte épidémiologique et macro-économique

des pathologies chroniques


Le poids des pathologies chroniques

(source : UNCAM 2008)


L’ALD diabète


Montant total remboursé par ALD (2007)


Néphropathie chronique grave et syndrome

néphrotique

Insuffisance respiratoire chronique grave

Artériopathies chroniques avec manifestations

ischémiques

Insuffisance cardiaque, troubles du rythme

Cause médicale d’ALD non précisée

Maladie coronaire

Hypertension artérielle sévère

Affections psychiatriques de longue durée

Diabète de type 1 et diabète de type 2

Tumeur maligne

Montant remboursé moyen (2007)

• Mais le montant moyen remboursé pour un patient diabétique est au 25e rang :

– 6 082 € par an (pour les seuls soins relatifs au diabète) ;

– même ordre de grandeur que l’hypertension artérielle sévère et les patients souffrant de maladie coronarienne.

• Le montant moyen le plus élevé est relatif à l’insuffisance rénale.


Dépenses par poste


Dispersion des dépenses


Effet de concentration

• La médiane est à 2 765 € ;• 20 % des patients concentrent 42 % des

dépenses remboursées.


Recours à l’hôpital


Durées de séjour


Quels objectifs de santé publique ?


Un focus sur le DT2

• Est-il possible de ralentir l’entrée en ALD, sans rationnement ? – quelles actions de prévention primaire ? – avec quelle efficacité ? – avec quel « rendement social » ?

• Le dépistage précoce est-il « rentable » et avec quelles modalités ?– dépistage organisé versus dépistage spontané ;– dépistage ciblé versus dépistage général.


Traitement et gestion des facteurs de risque

• Diagnostic initial et début de traitement

• Contrôle glycémique : objectifs thérapeutiques

• Évolution de traitements au cours de l’histoire

de la maladie…

• Gestion des facteurs de risque

• …


Quelle organisation des soins et quel financement ?


Les spécificités des pathologies chroniques

• Pathologie chronique =– gestion dans la durée ;– intervention de plusieurs acteurs des services de santé

• Nécessité d’une gestion de la trajectoire des patients, incluant ceux-ci de façon active : – comment les inciter à être des acteurs de leur maladie ?

• Les acteurs doivent être rémunérés en fonction des objectifs poursuivis et des résultats, et non pas de leur seul efficience productive, et en fonction de leur efficience relative à contribuer à la prise en charge.


La situation actuelle en médecine de ville

• Le paiement à l’acte est encore dominant, mais des expérimentations intéressantes dans leur principe :

– les nouveaux modes de rémunération prévoient de payer la coordination d’actions de santé coordonnées entre plusieurs professionnels ;

– les activités d’éducation thérapeutique ;

– s’appliquent uniquement aux maisons de santé pluriprofessionnelles.


L’hôpital

• La T2A : incitation forte à l’efficience productive (réduction des durées de séjour) mais aussi à l’augmentation d’activité, avec des effets pervers potentiels (découpage des séjours).

• Effets plus « vertueux » pour le développement de la prise en charge de jour.

• Mais concurrence potentielle avec la HAD.


Explorer le paiement au forfait ?

• Quel périmètre pour le forfait ?• Qui le touche ? • Comment est-il réparti entre les différents acteurs ? • Ne risque-t-on pas de tomber dans le même problème

que pour la T2A mais en pire ?– Comment calculer les forfaits ? – Constat fait par l’assurance maladie d’une forte variabilité des

dépenses remboursées par patient pour le diabète, l’insuffisance rénale et d’autres pathologies chroniques, conduisant pour l’instant à retarder la mise en place de ce module dans les expérimentations.

– Problème des pathologies chroniques multiples : syndrome cardiométabolique.


Un modèle organisationnel

• Le « case manager » : – modèle mis en place par les Health Management

Organizations aux États-Unis, donc par le payeur ;– variante française envisageable : le « case

manager » serait le médecin traitant, à qui serait dévolu la responsabilité de gérer la prise en charge du patient, en fonction de protocoles de soins et de coordination définis en concertation avec les autres acteurs de la prise en charge : médecins spécialistes, hôpital mais aussi infirmières, etc.



Case Management / Disease Management

• Population ciblée : – maladies chroniques ;– et/ou graves ;– et/ou coûteuses ;– et/ou hospitalisation de plus de 10-15 jours

(CV, HTA, diabéte, accident grave, transplantation d’organes, VIH, maladies néoplasiques).

• Cas référés à l’infimière «case management» (de l’entité assurantielle) par l’infimière d’UR, le médecin traitant ou l’hôpital.


Case Management / Disease Management

(suite)• Fonctions du “case manager” :

– évaluation médicale et sociale (par téléphone) ;– repérage des alternatives de soins au sein du réseau

de prestataires ;– suivi et coordination des soins (bon déroulement des

soins, observance au traitement, évolution) ;– Au-dela de la coordination : s’assurer de la

correspondance entre les soins prévus et les prestations prévues au contrat.

Objectifs : assurer la coordination des soins (QA) et une utilisation optimale des ressources (soins délivrés au bon endroit).

Le paiement• Dans un tel modèle, dès lors que les recours aux services

de soins de la chaîne d’acteurs seraient « justifiés », on peut garder un paiement à l’acte ou à la prestation.

• On paie également la fonction de coordination. • Deux solutions :

– le « case manager » est celui qui paie, mais conflit éventuel d’intérêts s’il est contraint par un budget ;

– c’est toujours l’assurance maladie qui paie sur présentation des factures, mais elle a délégué au « case manager » la gestion de la pertinence de la prise en charge ;

– le « case manager » est rémunéré sur le respect de ce cahier des charges mais aussi sur les résultats de l’ensemble de la chaîne.


Conclusion

• Ne pas penser les modes de financement AVANT la réflexion sur les modes d’organisation efficients ;

• si les prises en charge proposées sont respectées, on peut continuer de payer à l’acte ou à la prestation…

• sauf les activités de coordination.


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