Diagnostic des pathologies surrénaliennes:
mise au point d’un incidentalome
Samedi 9 septembre 2017
Natacha Driessens, MD, PhD
Service d’Endocrinologie
Hôpital Universitaire Erasme
Bruxelles
Journées d’enseignement
postuniversitaires de l’ULB
13.09.17 22
Les glandes surrénales: rappel d’embryogenèse
Poids d’une glande surrénale normale: 4-5 g
Les glandes surrénales: stéroïdogenèse
Chaque couche (cortex et médullaire) est spécialisée dans la synthèse d’
hormones différentes et fonctionne comme une glande indépendante
Corticosurrénale (90% du poids de la glande)
Glomérulée
Fasciculée
Réticulée
Médullosurrénale(10% du poids de la glande)
13.09.17 4
Les glandes surrénales: stéroïdogenèse
Stéroïdogenèse commune
aux surrénales et aux ovaires
B: 21-hydroxylase (21-OHase)
Minéralocorticoïde Glucocorticoïde
Catécholamines
Retient le sel
et maintient la
tension artérielle
Réponse au
stress
+ stabilisation de
la glycémie
Hormones
masculinisantes
(pilosité, libido…)
Neurotransmetteurs, hormones de
stressadaptation au sport
↑ fréquence cardiaque, TA, glycémie…
Testostérone
Aldostérone
Cortisol
Androgènes
Adrénaline, Noradrénaline, Dopamine
13.09.1713.09.17
Les pathologies surrénaliennes
6
Toute masse surrénalienne découverte fortuitement à l’occasion d’une
imagerie abdominale faite pour un autre motif
Prévalence avec l’âge
2 – 5 % des examens CT ou IRM de l’abdomen après 50 ans
10-15% des masses sont bilatérales
Barzon L et al. JCEM 1998 - Mantero F et al. JCEM 2000 - Olsen H et al. Endocrine 2012
90% des masses sont bénignes
Prevalence Prevalence of of Adrenal Adrenal Cortical Cortical Adenomas from Adenomas from 6 6 Autopsy Autopsy
Studies including Studies including 57.262 57.262 SubjectsSubjectsYoung WF. Endocrinol Metab Clin North Am. 29:159-185, 2000
0
2
4
6
8
0-10 10-20 20-30 30-40 40-50 50-60 60-70 > 70
Age Age ((yearsyears))
Percent of Percent of subjectssubjects
Les incidentalomes surrénaliens
Série de 376 incidentalomes surrénaliens opérés
Diagnostic anatomo-pathologique
Cicala et al, Best Pract Res Clin Endocrinol Metab, 2006
* Nodule ou adénome bénin (± 50%)
* Autres tumeurs bénignes (± 20%)
* Carcinome cortico-surrénalien (± 10%)
* Phéochromocytome (± 10%)
* Tumeurs neuronales (± 5%)
* Métastase (Po, colon, pancréas, mélanome,...) (± 2%)
Que peut être un incidentalome surrénalien ?
13.09.17 8
Un incidentalome surrénalien:
Que faire ?
13.09.17
Cas n°1 – Jeune homme de 24 ans
Infirmier dans une maison de repos, très sportif (8h volley-ball / semaine),
sans ATCD particulier, ni assuétudes
Plaintes de céphalées, palpitations et essoufflement à l’effort, fatigue
inhabituelle (< travail de nuit ?), épistaxis sans traumatismes
Pics hypertensifs > 200 mmHg
Consultation cardiologie: ECG et échocardiographie normaux
Recherche cause secondaire à l’hypertension artérielle
CT abdomen pour exclure une sténose des artères rénales
INCIDENTALOME
SURRENALIEN
13.09.17 10
Mise au point d’un incidentalome surrénalien
Incidentalome
surrénalien
Bénin / malin ?
13.09.17 11
Quand faut-il suspecter une tumeur maligne ?
Adénome surrénalien Tumeur maligne
Taille Le plus souvent < 4 cm Le plus souvent > 4 cm
* Caractéristiques à l’imagerie
Taille > 4 cm
• sensibilité : 93%
• spécificité : 42%
Recommandation d’exérèse chirurgicale
si masse > 4cm ø
particulièrement chez les jeunes patients
13.09.17 1213.09.17 12
Quand faut-il suspecter une tumeur maligne ?
Adénome surrénalien Tumeur maligne
Taille Le plus souvent < 4 cm Le plus souvent > 4 cm
Aspect général
Forme arrondie,
Contenu homogène,
Contours réguliers
Invasion et nécrose,
Contenu hétérogène,
Contours irréguliers
Densité au CT scan Faible (< 20 UH)
< 10 UH = adénomeElevée le plus souvent (> 30 UH)
Contenu lipidique +++ (riche) +/- (faible)
Vitesse d’élimination du
produit de contraste
Rapide
(> 50 % après 10 min)
Lent
( < 50 % après 10 minutes)
* Caractéristiques à l’imagerie
A blanc
- 7 UH
Unités Hounsfield (UH)
Injection PC
+ 99 UH
Wash-out 15 ‘
+ 17 UH
( - 80 %)
Le seuil de densité fiable pour différencier un adénome
d’une autre lésion est estimé à < +10 UH (sensibilité 40% & spécificité 100%)
Adénomes bénins : aspect CT typique
*
Incidentalomes : aspects CT-scanner
Grande taille, rond,
contours réguliers, hétérogène,
plages de densité < - 30UH
= myélolipome
Grande taille,
contours irréguliers, hétérogène,
centro-nécrotique, densité > +30UH
= carcinome
13.09.17 1513.09.17 15
Quand faut-il suspecter une tumeur maligne ?
Adénome surrénalien Tumeur maligne
Taille Le plus souvent < 4 cm Le plus souvent > 4 cm
Aspect général
Forme arrondie,
Contenu homogène,
Contours réguliers
Invasion et nécrose,
Contenu hétérogène,
Contours irréguliers
Densité au CT scan Faible (< 20 UH)
< 10 UH = adénomeElevée le plus souvent (> 30 UH)
Contenu lipidique +++ (riche) +/- (faible)
Vitesse d’élimination du
produit de contraste
Rapide
(> 50 % après 10 min)
Lent
( < 50 % après 10 minutes)
Signal IRMIso-intense en T1 et T2
Contenu riche en graisses
Hypo-intense en T1
Hyper-intense en T2
Contenu pauvre en graisses
TEP-FDGPas de captation
du traceur (-)Captation du traceur (+)
* Caractéristiques à l’imagerie
permet de différencier une tumeur bénigne / maligne
(incluant les métastases) (Sensibilité et Spécificité ± 95 %)
K. Pacak et al, Endocrine Reviews, 2004; 25:568
Quand faut-il suspecter une tumeur maligne ?
* PET-FDG
- Taille variable - Parfois bilatéral
- Signal très hyper-intense en IRM-T2 - Hémorragique (T+ richement vascularisées)
- Rehaussement ++ après contraste
- Wash-out variable (souvent lent)
T1
T2
Phéochromocytomes
13.09.17 18
Retour au cas clinique n°1 – Jeune homme de 24 ans
INCIDENTALOME
Densité à blanc + 38 UH (> +30UH)Taille 46 x 31 mm (> 4 cm)
Adénome
surrénalienTumeur maligne
TailleLe plus souvent
< 4 cm
Le plus souvent
> 4 cm
Aspect général
Forme arrondie,
Contenu homogène,
Contours réguliers
Invasion et nécrose,
Contenu hétérogène,
Contours irréguliers
Densité au CT Faible (< 20 UH)
< 10 UH = adénome
Elevée le plus
souvent (> 30 UH)
13.09.1713.09.17
Mise au point d’un incidentalome surrénalien
Incidentalome
surrénalien
Bénin / malin ? + PET-FDG captation modérée de la masse surrénalienne G
Mise au point d’un incidentalome surrénalien
Incidentalome
surrénalien
Fonctionnel ou non ?
adénome non-fonctionnel (89%)
adénome sécrétant du cortisol (9%)
phéochromocytomes (4%)
adénome sécrétant de l'aldostérone (2%)
Le bilan hormonal doit être orienté :
la clinique (? HTA, Ʃ métabolique, …)
l’âge
la suspicion ou non de malignité
des caractéristiques CT/IRM
Mantero et al, JCEM 2000
21
Devant Penser à Doser
HTASymptômes
paroxystiquesPhéochromocytome
Métanéphrines
urinaires totales
sur récolte urinaire
de 24h sur milieu
acidifié
Bilan hormonal orienté par la clinique
10 x
Diagnostic biochimique du phéochromocytome
Quel Cut-off ?
Catécholamines urinaires
ou
Métanéphrines urinaires
> 2x les valeurs sup N
13.09.17 23
Quand suspecter un phéochromocytome ?
• doit être suspecté si :
HTA labile, sévère ou réfractaire (< 50% des cas), histoire familiale (génétique)
symptômes compatibles survenant par décharges
masse vascularisée, critères CT ou IRM suggestifs
assez fréquent: 3-10% des incidentalomes
MAIS
! peuvent être pauci- ou non-sécrétants
10% triade de symptômes (transpiration, céphalées, palpitations)
10% TA normale (Kopetscchke et al;EJE 2009 )
±10% sont métastatiques au diagnostic
risque ↑ si mutation prédisposant
tout phéo devrait être référé en milieu spécialisé > suivi + génétique
doit être recherché systématiquement
13.09.17 24
Cas n°2 – Homme de 45 ans
Référé pour mise au point d’un incidentalome surrénalien de 8 mm
découvert à l’occasion d’un scanner abdominal pour une cholécystite
Adénome
surrénalienTumeur maligne
TailleLe plus souvent
< 4 cm
Le plus souvent
> 4 cm
Aspect
général
Forme arrondie,
Contenu homogène,
Contours réguliers
Invasion et nécrose,
Contenu hétérogène,
Contours irréguliers
Densité
au CT scan
Faible (< 20 UH)
< 10 UH = adénome
Elevée le plus
souvent (> 30 UH)
Contenu
lipidique+++ (riche) +/- (faible)
13.09.17 2513.09.17 25
Mise au point d’un incidentalome surrénalien
Incidentalome
surrénalien
Fonctionnel ou non ?Bénin / malin ?
Le bilan hormonal doit être orienté :
la clinique
26
Cas n°2 – Homme de 45 ans
La clinique:
HTA depuis 5 ans
mais difficilement contrôlée par
2 anti-hypertenseurs
(1 IEC + 1 antagoniste calcique)
Diabète type 2 depuis 3 ans
bien équilibré sous metformine ®
Hypercholestérolémie
traitée par statine
HypoKaliémie à plusieurs reprises
~ 3,0 mEq/l (sous IEC)
c
13.09.17 27
13.09.1727
Devant Penser à Doser
HTA
Hypokaliémie
Symptômes
paroxystiques
Hyperaldostéronisme
Phéochromocytome
Ratio aldostérone /
rénine
Métanéphrines
urinaires totales
sur récolte urinaire
de 24h sur milieu
acidifié
Bilan hormonal orienté par la clinique
PRIMAIRES ALDOSTERONE ELEVEE
RENINE SUPPRIMEE
%
Adénomes surrénaliens 35
Hyperplasies surrénaliennes 60-65
SECONDAIRES RENINE ELEVEE
ALDOSTERONE ELEVEE
Tout ce qui réduit le débit sanguin rénal:
Sténose artère rénale
Hypoperfusion rénale (diurétiques)
Cirrhose
Décompensation cardiaque
Syndrome néphrotique
Les hyperaldostéronismes
Test de dépistage de l’hyperaldostéronisme = aldostérone / rénine (ARR)
ARR = 28,5 (ng/dl) / 38,3 (µU/ml) = 0,75
Cas n°2 – Homme de 45 ans
Hyperaldostéronisme exclu ?
Quel cut-off ?
< 2.4 très peu probable
2.4 >< 4.9 zone grise
> 4.9 très vraisemblable
Ratio aldostérone/rénine: influence des medicaments !
Validé après : - correction hypokaliémie (FN)
- apport normal en NaCl (FN)
- arrêt depuis au moins 2 semaines des IEC/sartans,
4 semaines des diurétiques, -bloquants, AINS
6 semaines pour la spironolactone
Faux + (rapport ) Faux – (rapport )
-bloquants, clonidine Diurétiques, spironolactone,
AINS IEC & Sartans, hypokaliémie
Insuffisance rénale HTA réno-vasculaire ou maligne
Patients âgés Grossesse
Déplétion en NaCl
Ratio aldosterone / rénine
13.09.17
Cas n°2 – Homme de 45 ans
1. Test de dépistage (ARR)
2. Test de confirmation (surcharge en sel)
3. Cathéterisme des veines surrénaliennes
Aldostéronome
= adénome de Conn
Surrénalectomie G laparoscopique
résolution HTA, hypoK
Hyperaldostéronisme primaire: qui dépister?
Patients non-contrôlés par 3 agents anti-HTA
HTA < 40 ans
HTA avec hypokaliémie
Incidentalome surrénalien
surtout si HTA; 100% des adénomes de Conn sont hypertendus
pas de faux-négatifs
13.09.17
Deux jeunes femmes pour bilan d’un
incidentalome surrénalien de 3 cm d’allure bénigne (+ 10UH)
Laquelle des 2 a l’air malade ?
De quoi souffre-t-elle ?
Quel bilan hormonal proposez-vous ?
13.09.17 35
Signes cliniques d’hypercorticisme
36
Cortisol plasmatique (N < 250) 350 ng/ml 195 ng/ml
Cortisol total
Cortisol lié (albumine, ↑↑↑ CBG) libre
Cortisol total
Cortisol lié libre
Bilan hormonal d’un syndrome de Cushing
Qui dose:
- le cortisol sanguin ?
- le cortisol urinaire ?
Qui fait:
- un test à la dexaméthasone
Il ne faut pas doser le cortisol plasmatique
chez une jeune femme utilisant une
contraception oestro-progestative
Le dosage du cortisol libre sanguin n’est pas fiable
Cortisol 350 ng/ml (N < 250)
50 µg/24H
(N < 110)
200 µg/24H
(N < 110)
Plasma
Urines de 24h
Comment évaluer le taux d’hormones libres ?
CBG
Cortisol
13.09.17 38
Faut-il proposer une surrénalectomie
à ses jeunes femmes ?
L’indication opératoire est justifiée :
suspicion de malignité
taille > 4 cm
croissance dans le temps
nature indéterminée de la masse (PET-FDG)
lésion fonctionelle
phéochromocytome
adénome secrétant du cortisol
aldostéronome
L’indication opératoire est aussi guidée par la clinique:
co-morbidités, âge
!!! Vérifier
l’origine surrénalienne
vs hypophysaire
à discuter
Proposition:
contrôle imagerie à 1 an
Devant Penser à Doser
HTA
Hypokaliémie
Symptômes
paroxystiques
Hyperaldostéronisme
Phéochromocytome
Ratio aldostérone /
rénine
Métanéphrines
urinaires totales sur
récolte urinaire de
24h sur milieu
acidifiéPrise de poids,
Obésité facio-
tronculaire,
Bosse de bison,
Atrophie musculaire,
Fragilité cutanéo-
vasculaire,
Fractures
vertébrales,
Aménorrhée
Syndrome de Cushing
(ACTH-dépendant
ou non)
Test de suppression
par dexaméthasone
1 mg
Phéochromocytome
PAUCI-SECRETANT préparation pré-op
Un an plus tard: l’adénome fait 4cm
Le bilan pré-opératoire est-il complet ?
Adénome pauci-sécrétant
Cushing SUB-CLINIQUE Substitution HC post-op
Σ de Cushing infra-clinique ± 20% des incidentalomes (surtout si > 3 cm)
± 40% en cas de masse bilatérale > référer milieu spécialisé
Vassiliadi D et al. Clinical Endocrinology. 2011; 74: 438-444
Recette
DXM 1mg à minuit Cortisol sanguin lendemain 8h00
N < 18 ng/mlN < 50 nmol/L
Devant Penser à Doser
HTA
Hypokaliémie
Symptômes
paroxystiques
Hyperaldostéronisme
Phéochromocytome
Ratio aldostérone /
rénine
Métanéphrines
urinaires totales sur
récolte urinaire de
24h sur milieu
acidifié
Diabète
Prise de poids,
Obésité facio-
tronculaire,
Bosse de bison,
Atrophie musculaire,
Fragilité cutanéo-
vasculaire,
Fractures
vertébrales,
Aménorrhée
Syndrome de Cushing
(ACTH-dépendant
ou non)
Test de suppression
par dexaméthasone
1 mg
Rechercher un
hyperandrogénisme
Testostérone totale
+/- DHEAs
Le bilan pré-opératoire est-il complet ?
Bilan Ʃ de Cushing
• Cortisolurie/24h
• ACTH plasmatique (↓)
• Rythme hormonal de 24h
origine surrénalienne
Carcinome
VIRILISANTClinique récente &
rapidement progressive
Co-sécrétion de cortisol +++
Hyperandrogénie
• Hirsutisme• Acné /
hyperséborrhée• Alopécie
41
2 mois plus tard
Σ de Cushing
Cas n°4 – jeune femme de 26 ans
ATCD thyroïdite auto-immune substituée
Contraception Déso 20 ® depuis plusieurs années
Consultation spécialiste pour apparition pilosité anormale > Diane 35 ®
2 mois plus tard: consultation en gastro pour des troubles du transit au retour d’un
voyage en Thaïlande
> imagerie abdominale: adénopathies multiples
> hospitalisation (suspicion lymphome)
> Pet-CT FDG
> anamnèse: aménorrhée depuis 2 mois,
prise pondérale de 4kg en 2 mois,
hirsutisme encore + important
?
Cas n°4 – Jeune femme de 26 ans
Corticosurrénalome G métastasié
Bilan Ʃ de Cushing
• Cortisolurie/24h 524 µg/24h N 10-110 ↑↑↑
• ACTH plasmatique (↓) < 5 pg/ml N 6-60 ↓↓↓
• Rythme hormonal de 24h
origine surrénalienne
• Testostérone totale 15 nmol/L N 0.29-1.7 ↑↑↑
• DHEAs 6360 ng/ml N 900-3500 ↑↑↑
13.09.17 43
Corticosurrénalomes
(carcinomes de la cortico-surrénale)
Tumeur rare < 0,1 % des cancers
Incidence annuelle 1 / 106 habitants
Pic d’incidence vers 40-50 ans; sex ratio F/H 1.5
Très mauvais pronostic (survie moyenne de 8 mois si métastatique)
70% des carcinomes surrénaliens sont sécrétants
G. Abiven et al, JCEM 2006Cochin series – 202 patients: 154 secreting ACCs
87% cortisol
63% androgènes
4% oestradiol
13.09.17
Hyperandrogénie: causes les + fréquentes
SOPK
Hirsutisme et/ouhyperandrogénie idiopathique
HAIRAN
Hyperplasie congénitale dessurrénales
Tumeur sécrétante
82 %
11 %
< 4 %
< 3 %
0.3 %
Azziz et al. JCEM, 2004, 89: 453-62873 patientes (post-ménarche, pré-ménopause) avec hyperandrogénie
HAIRAN
HyperAndrogénie InsulinoRésistance Acanthosis Nigricans
Bilan biologique d’hyperandrogénie
En cas de doute,
ne pas hésiter à contrôler rapidement l’hormonologie
et à référer en consultation spécialisée
Incidentalomes surrénaliens: follow-up
histoire naturelle généralement bénigne
si incidentalome au départ: bénin et non fonctionnel
transformation maligne exceptionnelle
risque de majoration de taille à 5 ans => 18 %
à 10 ans => 23 %
plus élevé si anomalies hormonales
risque d’hypersécrétion à 5 ans => 10 %
plus élevé si taille > 3 cm
Barzon et al, JCEM, 1999, 84:520
importance du bilan initial !!
SYNTHESE
47
Incidentalome
surrénalien
Bénin / Malin ?
• Caractéristiques radiologiques
• Si nature indéterminée > TEP-FDG
Fonctionnel ou non ?
• Clinique
• Test DXM 1 mg
• Métanéphrines urinaires totales /24h
• Ratio aldostérone/rénine (HTA)
• Hormones sexuelles (Hyperandrogénie)
Diagnostic final ?
Lésion bénigne,
non-fonctionnelle
Adénome
cortico-sécrétant
Tumeur maligne,
sécrétion hormonale
cliniquement
significative
Masse
de nature
indéterminée
ou bilatérale
Suivi clinique
± imagerie de
contrôle
Référer en milieu spécialisé pour
davantage d’investigations et/ou chirurgie
< 4 cm > 4 cm
13.09.17 48
Merci pour votre attention
13.09.17
Les pathologies surrénaliennes
La maladie d’Addison
C’est une maladie rare
40-50 cas / millions d’habitants
la cause la plus fréquente est une
atteinte auto-immunitaire des 2 glandes surrénales
diagnostic biologique:
>< insuffisance surrénalienne secondaire
quand la commande hypophysaire est défaillante
> post-chirurgie /radiothérapie de l’hypophyse
La maladie d’Addison: clinique & diagnostic
Signes communs aux insuffisances
surrénaliennes primitives & secondaires
Asthénie
Anorexie, amaigrissement
Hypotension orthostatique
Troubles digestifs
Hypoglycémie
Anémie, lymphocytose, éosinophilie
Signes orientant vers une
insuffisance surrénale primaire
ACTH élevé
Mélanodermie
Pathologie auto-immune associée
Hyponatrémie de déplétion
Hyperkaliémie
diagnostic souvent tardif
67% des personnes ont consulté plus
de 3 médecins avant le diagnostic
68% of patients ont d’abord eu un
diagnostic erroné (maladie digestive ou
psychiatrique)
I. Redonner les hormones surrénaliennes manquantes
de la manière la plus physiologique possible
I. Cortisol
II. Aldostérone
III. (DHEA)
II. Eviter (et traiter) les crises d’insuffisance
surrénalienne aiguë (ISA)
(< manque de cortisol en situation de stress)
Le traitement de la maladie d’Addison
13.09.17 53
Eduquer le patient et son entourage à la maladie et à son traitement
Reconnaître les symptômes d’insuffisance surrénalienne
Quand et comment faut-il les doses d ’hydrocortisone?
Que faire en cas de début de crise ?
Signaler une insuffisance surrénalienne
en portant une carte médicale mentionnant
le diagnostic,
le traitement habituel,
les personnes de contact
(entourage, médecin de famille…)
Rôle important des médecins traitants et
des associations de patients !
Comment ? Par l’éducation et la prévention
Production excessive
d’ACTH par l’hypophyse
Production excessive
de cortisol par la surrénale
Syndrome de Cushing
ACTH-dépendants ACTH-indépendants
Comment confirmerez-vous le diagnostic?
* Cortisolurie de 24h
* Test de freination par la dexaméthasone (DXM 1 mg)Cortisolémie plasmatique matinale < 18 ng/ml
* Rythme hormonal
de 24h
Bilan d’hypercorticisme
Sensibilité :95%
Spécificité :90%
CLU> 4 Nle : diagnostic
8h 8h
0h0h
56
5-10% des femmes en âge de procréer
L’hirsutisme, un motif fréquent de consultation
Développement excessif d’une pilosité de type terminale dans des zones où elle est normalement absente chez la femme
>< hypertrichose: développement excessif de la pilosité
dans des zones normalement pourvues de poils
Phénomène androgéno-dépendant
Deplewski D , Rosenfield R L Endocrine Reviews 2000;21:363-392
Stéroïdogenèse chez la femme
> 50 % de la production de Testosterone < conversion périphérique
Testostérone Androstenedione DHEA DHEAs
5αréductase
DHTRA
Cellule-cible
17β-HSD 3β-HSDCirculation60% 10%
Ovaires
LH
40%
60%
ACTH
30% > 90%
+ +
Sécrétion
Contrôle
(25 - 30 mg/j)(1.5 - 6 mg/j)(< 0.5 mg/j) 90%
+ +
Sécrétion
Contrôle
(25 - 30 mg/j)(1.5 - 6 mg/j)(< 0.5 mg/j)
13 septembre 2017 58
Cotation de 0 à 4 9 régions androgéno-dépendantes
Hatch et al. Am J Obstet Gynecol. 1981; 140: 815
Score de Ferriman Gallwey modifié
Relative subjectivitéProblème de reproductibilitéTraitement avant consultationAssez long à réaliserNormes sur population caucasiennePas d’évaluation d’autres manifestations d’hyperandrogénie
MAIS
Score ( /36)
≥ 8 hirsutisme
8-15 léger
≥ 15 modéré à sévère
L’hirsutisme, un diagnostic clinique
13 septembre 2017
Relationship of plasma free testosterone
concentration to hirsutism score and acne
Rosenfield RL. Clin Endocrinol Metab 1986; 15: 341-362
hirsutisme sans hyperandrogénie biologique
hyperandrogénie biologique
sans hirsutisme
L’intensité de l’hirsutisme n’est pas toujours corrélée au degré d’hyperandrogénie
60
Signes de virilisation (testostérone > 1.5 ng/ml ou 5 nmol/l)
raucité de voix
hypertrophie clitoris
hypertrophie des grandes lèvres
Autres manifestations cliniques d’hyperandrogénie
61
Autres manifestations cliniques d’hyperandrogénie
Signes d’hyperandrogénie
Période d’activité génitale:
Hirsutisme, alopécie, hyperséborrhée, acné
Troubles du cycle menstruel: oligoménorrhée, aménorrhée primaire/secondaire
Signes de défiminisation: ↓ volume des seins, atrophie graisseuse au niveau des hanches, hypertrophie des masses musculaires
Période post-ménopausique:
Métrorragies < hyperplasie endométriale < oestrogènes < aromatisation périphérique
Olsen EA. J Am Acad Dermatol. 1999; 40: 106-109
Acanthosis nigricans < insulino-résistance
hyperandrogénie d’origine ovarienne
OPK, hyperthécose, HAIR-AN
Hypercorticisme : prise de poids, obésité facio-tronculaire, amyotrophie proximale, vergetures pourpres, « bosse de bison », fragilité cutanée et vasculaire, HTA, …
Hyperandrogénie d’origine surrénalienne
13 septembre 2017 62
Autres manifestations cliniques (orientation diagnostique)
13 septembre 2017 63
Quelles sont les recommandations
pour l’exploration hormonale
des hyperandrogénies ?
Bilan « minimaliste »
13.09.17
Bilan hormonal des hyperandrogénies
Hirsutisme léger (score FG 8-15)sans irrégularité de cycle / infertilitésans signes cliniques ou anamnéstiquespour une origine non idiopathique
> pas de dosage biologique
Hirsutisme modéré à sévère (score FG > 15)ou présentation brutale ou rapidementprogressive ou association à des signescliniques
> dosage de la testostérone totale
13 septembre 2017
Bilan hormonal des hyperandrogénies
Bilan « maximaliste »
13 septembre 2017 66
Pourquoi le dosage de testostérone totale
en 1ère intention ?
Taux sériques de base de testostérone (A), androstenedione (B) et DHEAs (C) en rapport avec la cause de l’hyperandrogénie chez 228 femmes hirsutes
(Kaltsas et al. J Clin Endocrinol Metab, 2003)
Testosterone Androstenedione DHEAs
3500 ng/ml3,1 ng/ml
NR, normal range
* Chevauchement des valeurs entre les 2 groupes (tumoral vs SOPK)* Androgènes plus élevés dans les causes tumorales
Testostérone totale = meilleur prédicteur de tumeur parmi ces androgènes
cut-off > 7.3 nmol/l spécificité 100% sensibilité 41 %
cut-off > 3 nmol/l sensibilité 100% spécificité 53 %! spécificité 100% si > 40 ans
The Endocrine Society(JCEM 2008 (93); 1105-1109)
Consensus de la SFE sur l’hyperandrogénie féminine(Annales d’endocrinologie 2010)
dosage de la Testostérone totale recommandé en 1ère intention
cut-off 2x valeurs normales sup du labo < dosages directs
!!! dosage > 2x valeurs sup N: rechercher une tumeur
!!! dosage < 2x valeurs sup N: n’exclut pas une tumeur