Descripcin de la funcin de los psicofrmacos EstimulanteLos antidepresivos son medicamentos para el tratamiento de las depresionesmayores. Se dividen en tres clases: los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), los tricclicos, y los antidepresivos de segunda generacin, que actan sobre la recaptacin de los tres principales neurotransmisores que intervienen en la depresin, es decir, la serotonina, la dopamina o la noradrenalina, o de dos de ellas. Estos ltimos frmacos se encuentran entre los ms recetados actualmente en psiquiatra. La mayora de los antidepresivos son eficaces tambin en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, frecuentemente asociados a las depresiones. Algunos antidepresivos se usan tambin para el tratamiento de otras dolencias. As, por ejemplo, los tricclicos se recetan en caso de dolor neuroptico y de dolor crnico, aunque el paciente no sufra depresin o ansiedad. Para estos tratamientos se emplean dosis menores, y a menudo producen efectos ms rpidos que otros medicamentos.

BenzodiacepinaLas benzodiazepinas son medicamentos p sicotrpicos que actan sobre el sistema nervioso central, con efectos sedantes, hipnticos, ansiolticos, anticonvulsivos,amnsicos y miorrelajantes (relajantes musculares).1 Por ello se usan las benzodiazepinas en medicina para la terapia de la ansiedad, insomnio y otros estados afectivos, as como las epilepsias, abstinencia alcohlica y espasmos musculares. Tambin se usan en ciertos procedimientos invasivos como la endoscopia o dentalescuando el paciente presenta ansiedad o para inducir sedacin y anestesia.2 Los individuos que abusan de drogas estimulantes con frecuencia se administran benzodiazepinas para calmar su estado anmico. A menudo se usan benzodiazepinas para tratar los estados de pnico causados en las intoxicaciones por alucingenos.3 La denominacin de estos compuestos, suele caracterizarse por la terminacin lam o -lan (triazolam, oxazolam, estazolam) y por la terminacin pam y pan (diazepam,loraze pam, lormetazepam, bentazepam,

flurazepam, flunitrazepam, clonazepam). No obstante, hay excepciones como el clorazepato dipotsico (Tranxilium) o elclordiazepxido (Librium). El trmino benzodiazepina se refiere a la porcin en la estructura qumica de estos medicamentos compuesto por el anillo de benceno unido a otro anillo de siete miembros heterocclicos llamado diazepin a. A pesar de que en el uso clnico las benzodiazepinas ejercen efectos cualitativos muy similares uno del otro, existen importantes diferencias cuantitativas en sus propiedadesfarmacocinticas y farmacodi nmicas, las cuales han sido la base de sus variados patrones de aplicacin teraputica.4 Las benzodiazepinas pueden causar tolerancia, dependencia y adiccin. Farmacologa Las benzodiazepinas se pueden administrar por va oral y algunas de ellas por va intramuscular e intravenosa. La semivida de estosfrmacos vara de 2 horas, como el midazolam y clorazepato hasta 74 horas como el flurazepam. Basado en su semivida, las benzodiazepinas se dividen en cuatro grupos:10

Compuestos de duracin ultra-corta, con una semivida menor de 6 horas. Compuestos de duracin corta, tienen una semivida menor de 12 horas y tienen pocos efectos residuales al tomarse antes de acostarse en la noche, aunque su uso regular puede conducir a insomnio de rebote11 y ansiedad al despertar. Compuestos intermedios, tienen una semivida entre 12 y 24 horas, pueden tener efectos residuales durante la primera mitad del da y el insomnio de rebote tiende a ser ms frecuente al descontinuar su uso. Se presentan tambin sntomas de abstinencia durante el da con el uso prolongado de esta clase de benzodiazepinas. Compuestos de accin larga, tienen una semivida mayor de 24 horas.12 Los fuertes efectos sedativos tienden a perdurar durante el da siguiente si se usan con el fin de tratar el insomnio.

Las benzodiazepinas pueden acumularse en el cuerpo. La semivida de eliminacin vara grandemente entre un individuo y el otro, especialmente entre pacientes de la tercera edad. Los compuestos de accin corta tienen mejores resultados como hipnticos, mientras que los de larga duracin se prefieren por sus efectos ansiolticos.

[editar]Farmacocintica Todas las benzodiazepinas son, en esencia, absorbidos completamente, con la excepcin del clorazepato, el cual es descarboxiladopor el jugo gstrico antes de su completa absorcin. Las benzodiazepinas y sus metabolitos activos se unen a protenas plasmticas en un rango entre 70 y 90% y no se han reportado ejemplos de competicin con otros medicamentos por esas protenas. Las benzodiazepinas se metabolizan extensamente por sistemas enzimticos microsomales del hgado. Esa biotransformacin heptica de las benzodiazepinas ocurre en tres pasos, el primero una reaccin que modifica o remueve el sustituyente que por lo general se encuentra en la posicin 1 o 2 del anillo de diazepina, la segunda es una reaccin de hidroxilacin en la posicin 3 produciendo el metabolito activo y, finalmente, una tercera reaccin de conjugacin principalmente con cido glucurnico.4

el complejo de receptores benzodiazepnicos en el sistema nervioso central (SNC). Estructuralmente, las benzodiazepinas presentan un anillo de benceno con seis elementos, unido a otro anillo de diazepina con siete elementos. Cada benzodiazepinas especfica surgir por sustitucin de radicales en diferentes posiciones. En cuanto a los receptores especficos en el SNC para las benzodiazepinas, stos forman parte del complejo cido gammaaminobutrico (GABA). El GABA es un neurotransmisor con prolfica accin inhibitoria, y sus receptores forman parte de un sistema bidireccional inhibitorio conectado entre diversas reas del SNC. Las benzodiazepinas potencian la accin inhibitoria mediada por el GABA. Los receptores de las benzodiazepinas se distribuyen por todo el cerebro y la mdula espinal; tambin se encuentran en lasglndulas adrenales, riones, glndula pineal y plaquetas. Las benzodiazepinas se unen en la interfase de las subunidades y del receptor GABA A, el cual tiene un total de 14 variantes de sus 4 subunidades. La unin de una benzodiazepina al receptor GABA requiere tambin que las unidades del receptor GABAA (es decir, 1, 2, 3 y 5) contengan un

[editar]Mecanismo de accin Las benzodiazepinas son agentes depresores del sistema nervioso ms selectivos que otras drogas como los barbitricos, actuando, en particular, sobre el sistema lmbico. Las benzodiazepinas comparten estructura qumica similar y tienen gran afinidad con

residuo aminocido de histidina. Por esta razn las benzodiazepinas no muestran afinidad por las subunidades 4 y 6 del receptor GABAA que contienen arginina en vez de histidina. Otras regiones del receptor GABAA liga aneuroesteroides, barbitricos y ciertos anestsicos.13

3 tienen una buena actividad antiansiedad.14Las benzodiazepinas tambin se unen a la membrana de las clulas gliales.15 A dosis hipnticas, las benzodiazepinas no tienen efectos sobre la respiracin en individuos sanos. En pacientes con enfermedades pulmonares como las enfermedades obstructivas, a grandes dosis de benzodiazepinas, como las usadas para las endoscopias, se nota una leve depresin de la ventilacin alveolarproduciendo acidosi s respiratoria a expensas de una hipoxia y no una hipercapnia.4 Ms an, las dosis leves de benzodiazepinas a menudo empeoran trastornos respiratorios nocturnos. Las benzodiazepinas son agonistas completos a nivel de su receptor celular en la produccin de propiedades sedantes y ansiolticos. Los compuestos que se unen a los receptores benzodiazepnicos y potencian la funcin del receptor GABA se denominan agonistas de los receptores benzodiazepnicos y, por ende, tienen propiedades sedativas e hipnticas. Los compuestos que, en ausencia del agonista, no tienen accin aparente pero que inhiben competitivamente la unin del agonista a su receptor se denominan antagonistasdel receptor

Los receptores

GABAB asociados a protena G no son alteradas por las benzodiazepinas.4 Para que los receptores GABAA respondan a la accin de las benzodiazepinas, necesitan tener tanto una subunidad como una subunidad , puesto que las benzodiazepinas se unen en la interfase de ambas subunidades. Una vez ligadas, las benzodiazepinas cierran al receptor en una configuracin que le da al neurotransmisor GABA una mayor afinidad por el receptor, aumentando la frecuencia de apertura del asociado canal ionico de cloro e hiperpolarizando l a membrana celular. Esto potencia el efecto inhibitorio del GABA, produciendo efectos sedativos y ansiolticos. Cada benzodiazepina tiene una afinidad diferente por el receptor GABAA con sus subunidades. Por ejemplo, las benzodiazepinas con alta afinidad a nivel de la subunidad 1 se asocian con sedacin, mientras que los que tienen una mayor afinidad por los receptores que contengan la subunidad 2 y/o

benzodiazepnico. Los ligandos que disminuyen la funcin del GABA al unirse al receptor reciben el nombre de agonistas inversos del receptor benzodiazepnico. Algunos compuestos tienen acciones intermedias entre un agonista completo y un antagonista completo y se denominan agonistas o antagonistas parciales. El inters en los agonistas parciales del receptor benzodiazepnico radica en evidencias de que con ellos no ocurre un efecto completo de tolerancia con el uso crnico, es decir, los agonistas parciales muestran propiedades ansiolticos con una reducida cantidad de sedacin y menores problemas con dependencia y trastornos de abstinencia.16 Las propiedades anticonvulsivos de las benzodiazepinas puede que se deba en parte o enteramente a la unin con canales de sodiodependientes de voltaje, en vez de los receptores benzodiazepnicos. La continua generacin de potenciales de accin a nivel de lasneuronas parece verse limitado por el efecto de las benzodiazepinas al lograr recobrar lentamente de la inactivacin a los canales de sodio.17 [editar]Usos teraputicos

La familia de las benzodiazepinas incluye una gran cantidad de molculas que comparten ciertas propiedades; teraputicamente, se les ha asignado usos especficos, de acuerdo a las ventajas relativas que puedan mostrar unas respecto de otras. Por ejemplo, elclonazepam tiene un perfil muy eficaz como ansioltico en el tratamiento de trastornos de pnico o ansiedad generalizada, adems del uso tradicional como anticonvulsivo. El hecho de que sus propiedades hipnticas, miorrelajantes y amnsicas sean relativamente ms dbiles que entre las otras benzodiazepinas, le confiere un perfil de efectos secundarios mejor tolerado cuando se utiliza como ansioltico o anticonvulsivo. Por eso tiene esas indicaciones, mientras que, como miorrelajante, por ejemplo, suele optarse por el diazepam. Tanto el clonazepam como el diazepam son drogas con una semivida de eliminacin prolongada (ms de 24 horas). La larga permanencia de las benzodiazepinas en los tejidos puede representar un problema. El diazepam, por ejemplo, puede alcanzar semividas de eliminacin superiores a las 100 horas. Incluso en caso de perfecto funcionamiento visceral, muchas benzodiazepinas se transforman en DMD

(dimetildiazepina), que posee una semivida de 70 horas. En particular, en caso de embarazo, aunque se interrumpa el uso, la concentracin de la droga en plasma seguir siendo elevada por varias semanas despus de la concepcin. Para el tratamiento del insomnio a corto plazo suele recurrirse a benzodiazepinas de accin corta y ultra-corta, que promuevan una rpida conciliacin del sueo (efectos hipnticos), pero tengan una semivida relativamente breve en el organismo, de modo que no produzcan somnolencia residual al da siguiente, como el triazolam o el midazolam. Actualmente, tiende a utilizarse en estos casos una nueva clase de drogas hipnticas, relacionadas funcionalmente con las benzodiazepinas, que incluyen al zolpidem, la zopiclona y el zaleplon. Las benzodiacepinas (todas) bloquean el sueo profundo (fase IV del "slow wake sleep" o sueo de ondas lentas) y el sueo REM (fase sel sueo donde se observan movimientos oculares rpidos que es cuando soamos o el sueo que recordamos). La fase IV del sueo de ondas lentas es importantsima debido a que es en esta fase del sueo donde se libera la hormona de crecimiento, garante de la inmunidad celular y de la reparacin de los tejidos. Tambin en esa fase descansan los ncleos de la viglia

sobre todo el A6 o locus ceruleus que tiene una funcin importante en el rea cognitiva (refexin, concentracin, memoria, atencin e intelecto). No conviene por lo tanto bloquear este tipo de sueo. El sueo REM tambin es muy importante porqu descansa en esta fase del sueo el hipocampo. A pesar de que estos medicamentos tienen un uso muy difundido al revisar sus mecanismos de accin y sus efectos adictivos lo mas sensato es evitar su uso en el insomnio sobre todo en el que est relacionado con el strees desadaptado donde se encuentra disminuido el sueo profundo y aumentado el superficial (para que el animal est "en alerta" durante el sueo). En estos casos las benzodiacepinas empeoraran el cuado de strees al terminar de apagar el sueo profundo. Lo ideal sera evitar su uso en el insomnio sobre todo el relacionado con el strees. En anestesia se utiliza el Midazolam por va endovenosa debido a su corta semivida para sedacin en los procesos ligeramente dolorosos. [editar]Anticonvulsivos Artculo principal: Antiepilptico. Las benzodiazepinas son potentes anticonvulsivos y tienen propiedades que salvan la vida durante el manejo de un estatus epilptico. Las

benzodiazepinas ms frecuentemente usadas para controlar un estatus epilptico son el diazepam y lorazepam. Un metaanlisisde 11 ensayos clnicos concluy que el lorazepan es superior que el diazepam en el tratamiento de epilepsias persistentes.18 A pesar de ello, el diazepam tiene un tiempo de accin mucho ms duradero que el lorazepam, quien a su vez tiene un efecto anticonvulsivo ms prolongado. La razn de ello es que el diazepam es altamente liposoluble pero tiene una gran afinidad proteica, por lo que su fraccin no unida a las protenas tiene un gran volumen de distribucin, lo que se traduce en una duracin de accin de solo 20-30 minutos en el estatus epilptico. Por su parte, lorazepam tiene un volumen de distribucin mucho menor lo que resulta en una accin ms prolongada en el tratamiento de este mal. Lorazepam, en esos trminos, tiene una accin superior al del diazepam, al menos en los estadios iniciales del tratamiento del estatus epilptico.19 Otras benzodiazepinas anticonvulsivas incluyen el clobazam,clonazepam, clorazepato y el midazolam. Cuando las benzodiazepinas fueron inicialmente presentadas, estas fueron adoptadas con entusiasmo para el tratamiento de todo tipo de epilepsias.

Sin embargo, con el uso continuo, la somnolencia y tolerancia se transformaron en un problema y ninguna es considerada hoy en da como eleccin de primera lnea para el tratamiento de la epilepsia a largo plazo.20 El clobazam es ampliamente usado en clnicas especializadas en epilepsia alrededor del mundo, y el clonazepam es popular en Francia.20 En el Reino Unido tanto el clobazam como el clonazepam son elecciones de segunda lnea para el tratamiento de muchas formas de epilepsia.21 El clobazam tambin tiene un papel til en la profilaxis de convulsiones a muy corto plazo y en la epilepsia catamenial.20 La descontinuacin luego del consumo a largo plazo por epilepsia requiere un cuidado especial debido al riesgo de las convulsiones de rebote. Por lo tanto la dosis es lentamente reducida por un periodo de seis meses o ms.22 [editar]Ansiolticos Artculo principal: Ansioltico. Las benzodiazepinas poseen propiedades anti-ansiedad y pueden ser usados para el manejo temporal de la ansiedad severa. Las benzodiazepinas, por lo general, se administran por va oral, aunque se pueden administrar por va intravenosa durante un ataque de pnico. Un panel internacional de expertos en la farmacoterapia de la ansiedad y la

depresin definieron al uso de las benzodiazepinas, especialmente en combinacin con antidepresivos, como las principales drogas en la terapia de los trastornos de la ansiedad.23 24 2526

colaterales.28 Los patrones en el tratamiento de los medicamentos psicotrpicos se han mantenido estables por ms de una dcada, siendo las benzodiazepinas las ms usadas en el trastorno del pnico, pese a las recomendaciones de usar en su lugar antidepresivos SSRI.29 Algunos benzodiazepinas usados como ansiolticos son el alprazolam,bromazepam, clordiazepoxi do, clonazepam, clorazepato, diazepam, l orazepam, medazepam, nordazepam, ox azepam y el prazepam. [editar]Insomnio Artculo principal: Insomnio. Las benzodiazepinas pueden ser tiles para el tratamiento a corto plazo del insomnio. Su uso esta recomendado solo para un periodo de dos a cuatro semanas por el riesgo de generar dependencia. Las benzodiazepinas son tomadas preferentemente de modo intermitente a la menor dosis posible que sea efectiva. Las benzodiazepinas mejoran los problemas relacionados con el sueo acortando el tiempo necesario para quedarse dormido, prolongando el tiempo que se duerme y en general reduciendo el desvelo.30 31Sin embargo, empeoran la calidad del sueo incrementando el sueo ligero y disminuyendo el sueo profundo. Otra

Sin embargo las benzodiazepinas, pese a que consiguen aliviar los sntomas en la mayora de los individuos, es recomendable que sean usadas solo por periodos cortos de 2 a 4 semanas debido al riesgo de generar tolerancia y dependencia y su falta de efectividad a largo plazo. Las benzodiazepinas comparadas con otros tratamientos farmacolgicos, tienen el doble de posibilidades de causar tras su discontinuacin una recada de la condicin subyacente. Para el tratamiento del trastorno de ansiedad generalizada se recomienda terapias psicolgicas y otras terapias farmacolgicas. Los antidepresivos tienen una mayor tasa de remisin y son en general seguros y efectivos a corto y largo plazo27 A pesar del incrementado enfoque en el uso de antidepresivos y otros agentes en el tratamiento de la ansiedad, las benzodiazepinas permanecen como los principales ansiolticos en farmacoterapia debido a su eficacia, inicio rpido de acciones teraputicas y el perfil generalmente ms favorable de efectos

desventaja de los hipnticos incluyendo las benzodiazepinas es la posible tolerancia a sus efectos, insomnio de rebote, reduccin del sueo de onda lenta y el hecho que su abstinencia est caracterizada por el insomnio de rebote y un periodo prolongado de ansiedad y agitacin.32 33

clnicos. No hubo ensayos clnicos que comparen las Drogas Z de corta accin con las dosis apropiadas de benzodiazepinas de corta accin. Con esta informacin, el mismo instituto recomienda la seleccin del hipntico basndose en el precio y la preferencia del paciente.30 Ya ha sido argumentado que el uso a largo plazo de hipnticos y el exceso de prescripcin de estas drogas representa un riesgo no justificado especialmente en los mayores y que es daino para la salud pblica en general.34 [editar]Uso previo a la ciruga Artculo principal: Sedante. Se pueden aprovechar los efectos de las benzodiazepinas antes de los procedimientos quirrgicos, especialmente en quienes se presenten con ansiedad. Por lo general, se administran un par de horas antes de la ciruga, produciendo alivio de la ansiedad y tambin produciendo amnesia ayudando a olvidar la incomodidad previa a la operacin.35 Las benzodiazepinas son usadas en pacientes con fobia dental temor a los dentistas en procedimientos oftalmolgicos como ciruga refractiva; aunque este uso es controvertido y solo recomendado para aquellos que padecen una ansiedad

No est claro si los nuevos hipnticos anlogos de benzodiazepinas o Drogas Z son mejores que las benzodiazepinas de accin corta. La eficacia de estos dos grupos de medicamentos es similar.30 33

De acuerdo

con la Agency for Healthcare Research and Quality de Estados Unidos, la comparacin indirecta indica que los efectos colaterales de las benzodiazepinas pueden llegar a ser el doble de frecuentes que el de los anlogos de benzodiazepinas33 Esto podra indicar que es preferible el uso de los anlogos de las benzodiazepinas en el tratamiento de primera lnea y a largo plazo del insomnio.31 Sin embargo, el National Institute for Health and Clinical Excellence del Reino Unido, no encontr ninguna evidencia convincente a favor de las Drogas Z. En la revisin de este instituto se indic que las Drogas Z de accin corta fueron comparadas inapropiadamente con benzodiazepinas de efecto prolongado en los ensayos

severa.36 Para este uso es comnmente prescrito midazolam por su fuerte accin sedante y rpida recuperacin, tambin por su solubilidad en agua la cual reduce el dolor de la inyeccin. A veces tambin es usado diazepam o lorazepam. El lorazepam es especialmente eficaz para provocar amnesia y se lo suele usar con este fin.37

emplea una u otra benzodiazepina segn su farmacocintica. Las benzodiazepinas ms frecuentemente usadas para el manejo de la detoxificacin alcohlica son el diazepam y el clordiazepxido, dos agentes de accin duradera y el lorazepam yoxazepam, de accin intermedia. El diazepam y clordiazepxido hace que la detoxificacin sea ms tolerable y se espera que los sntomas de abstinencia no aparezcan. Los agentes de accin intermedia tienen excelentes resultados. En el alcoholismo no complicado la primera lnea de tratamiento es el clordiazepxido,41 mientras que el oxazepam es el ms frecuentemente usado para casos de sntomas de abstinencia ms severos y en pacientes que metabolizan los medicamentos con ms dificultad, como los pacientes ancianos y quienes tengan cirrosis heptica. El lorazepam es la nica benzodiazepina con absorcin intramuscular conocida en casos que se requiera su uso intramuscular y es el ms efectivo en prevenir y controlar las epilepsias. El fenazepam tambin se usa en estos casos con excelentes resultados. Los hipnticos y ansiolticos de mayor potencia como el alprazolam estn contraindicados en casos de alcoholismo debido a su capacidad mayor de dependencia.

[editar]Usos en Cuidados Intensivos Las benzodiazepinas pueden resultar muy tiles en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos que estn recibiendo respiracin artificial o aquellos con dolor o muy tensos. Se debe usar precaucin en estos casos debido a la posibilidad de depresin respiratoria y es recomendado tener disponible instalaciones para el tratamiento de sobredosis de benzodiazepinas.38 [editar]Usos en residencias de ancianos Los antipsicticos y las benzodiazepinas son prescritos a los institucionalizados en residencias de ancianos careciendo de una indicacin adecuada para su uso.39 [editar]Dependencia alcohlica Artculo principal: Sndrome de abstinencia. Se ha demostrado que las benzodiazepinas son seguras y efectivas para el tratamiento de los sntomas del sndrome de abstinencia alcohlica.40 Se

[editar]Trastornos musculares Las benzodiazepinas son conocidas por ser fuertes relajantes musculares por lo que son tiles en el control de espasmos,37 aunque a menudo se desarrolla tolerancia a sus efectos relajantes.42 A veces son usados como alternativa a las benzodiazepinas el Baclofeno43o la tizanidina. Se descubri que la tizanidina tiene mayor tolerancia comparado con el diazepam y el baclofeno.44 [editar]Mana aguda Artculo principal: Mana. Los episodios manacos son estados anmicos anmales, constituyendo una de las fases del trastorno bipolar. Las benzodiazepinas pueden ser tiles en el manejo a corto plazo de la mana aguda hasta que logren tener efecto el litio o neurolpticos. Las benzodiazepinas producen rpida tranquilizacin y sedacin del individuo maniaco por lo que son una herramienta importante para estos pacientes. Tanto el clonazepam y el lorazepam son usados para estos tratamientos con algunas evidencias de que el clonazepam es superior en sus efectos antimanacos.4546

Al igual que en humanos, las benzodiazepinas se usan en una variedad de situaciones en la prctica veterinaria para el tratamiento de diversos trastornos animales. El midazolam y diazepam se usan por sus propiedades anestsicos en veterinaria en combinacin con otros anestsicos generales como la ketamina.4748

Ambas

benzodiazepinas pueden ser usadas como un sedante ansioltico para calmar la ansiedad y la agitacin de un animal en el ambiente veterinario, incluyendo el transporte del animal.4950

El diazepam ha

demostrado tener propiedades tranquilizantes en varios animales con efectos miorelajantes, reduccin de estrs e inhibicin de la agresin.51 Las benzodiazepinas se usan tambin para el control de trastornos musculares en algunos animales. El diazepam se ha prescrito por veterinarios para el tratamiento y control de animales con tremores. Los corticosteroides y/o el diazepam son ambos efectivos en estos casos de temblores en pacientes veterinarios.5253

El diazepam tambin se

ha usado en el control de espasmos muscularesresultantes del ttano en gatos.54 Las benzodiazepinas, incluyendo el diazepam, se usa en el tratamiento de varias formas deepilepsia en perros55 por motivo de sus

[editar]Usos veterinarios

propiedades anticonvulsionantes, especialmente en aliviar los sntomas en trastornos epilpticos en animales. Sin embargo, con el uso prolongado, las benzodiazepinas tienden a perder sus efectos anticonvulsionantes. Algunos agonistas parciales del receptor benzodiazepnico han mostrado ser prometedores, no solo por su eficacia, sino por tener sntomas muy leves de abstinencia tan pronto se omite su uso, lo que podra hacerlos superiores a las benzodiazepinas en el tratamiento a largo plazo de la epilepsia en animales.56 El fenobarbital es la droga de eleccin y el bromuro de potasio en segundo lugar para el tratamiento de la epilepsia en perros y el diazepam se recomienda para el tratamiento no hospitalario de episodios convulsivos peridicos.57 EL lorazepam se ha usado como pre-medicamento antes de la anestesia general para producir relajacin muscular adecuada previa a cirugas veterinarias.58 El midazolam puede tambin ser usado junto con otros medicamentos para la sedacin y captura de animales salvajes.59 [editar]Usos no teraputicos Las benzodiazepinas se usan y abusan recreacionalmente en la activacin de las

vas de gratificacin dopaminrigcas del sistema nervioso central.60 Quienes abusan de las benzodiazepinas desarrollan un alto grado de tolerancia, as como subidas en escaladas de las dosis a niveles muy elevadas. El uso de larga data de las benzodiazepinas tiene el potencial de crear dependencia fsica y psicolgica y aade un riesgo de serios sntomas de abstinencia. La tolerancia y la dependencia de las benzodiazepinas se crea con rapidez entre los usuarios de estos medicamentos, demostrando sntomas de abstinencia de las benzodiazepinas en tan solo 3 semanas de uso continuo. Algunas de las benzodiazepinas mas abusadas son el flunitrazepam, tambin conocida como "droga de la violacion", su venta fue prohibida de los estados unidos. El temazepam es otra benzodiazepina usada de forma recreacional, mas aun por va intravenosa, pudiendo causar complicaciones como abscesos, celulitis, tromboflebitis, tr ombosis venosa profunda, hepatitis B y C, VIH o sida, sobredosis y gangrena. El nimetazepam es frecuentemente usado tambin en Asia por consumidores de estimulantes para aplacar los efectos de su absitencia. En los estados unidos actualmente la benzodiazepina mas

abusada es el alprazolam (de nombre comercialXanax). En otras partes del mundo el diazepam (de nombre comercial Valium) es la benzodiazepina que mas predomina en el abuso a sedantes. Las benzodiazepinas se usan tambin ampliamente entre usuarios de las anfetaminas y aquellos que abusan de esta combinacin tienen niveles ms elevados de trastornos mentales, deterioro social y salud generalmente pobre. Quienes se inyectan benzodiazepinas tienen una probabilidad 4 veces mayor de compartir sus jeringas que quienes se inyectan drogas no-benzodiazepnicas. Se ha concluido en varios estudios que las benzodiazepinas causan mayor riesgo de disfuncin psico-social entre sus usuarios.61 Aquellos que usan estimulantes y drogas depresivas reportan con mayor frecuencia reacciones a los estimulantes y de haber sido tratados por problemas relacionados con los estimulantes que los depresivos. Una vez que se haya establecido una dependencia medicamentosa, el clnico tiende a establecer el consumo diario promedio de benzodiazepinas por el usuario y convertir al paciente a una dosis equivalente de diazepam antes de comenzar el programa gradual de62

reduccin, comenzando con reducciones de aproximadamente 2 mg. No se recomienda aadir otras drogas como antidepresivos como el buspirona, bloqueantes de los receptores beta y carbamazepina, a menos que haya una indicacin especfica para su uso.63 [editar]Clasificacin de las benzodiazepinas segn su vida media LARGA: 40-200 h.

Clobazam. Clorazepato. Clordiazepxido. Diazepam. Fluracepam. Medacepam. Pinacepam. Clotiacepam. Pracepam.

INTERMEDIA: 20-40 h.

Clonazepam Bromazepam. Flunitrazepam. Nitracepam.

CORTA: 5-20 h. {{columns-list|2|

Alprazolam. Lorinetacepam. Lorazepam. Oxacepam.

ULTRACORTA: 1-1,5 h.

B rotizolam. N-fidazolain.

En algunos pacientes, las benzodiazepinas pueden causar excitacin paradjica, incluso con aumento de la irritabilidad y tendencia a la hostilidad. Estas reacciones ocurren de manera secundaria a la desinhibicin de tendencias conductuales usualmente limitadas por restricciones sociales, como suele ocurrir tambin con el uso del alcohol. Este tipo de reaccin es ms frecuente en nios, pero tambin ocurre en ancianos y pacientes con trastornos del desarrollo.

Efectos adversos Vase tambin: Sndrome de abstinencia de las benzodiazepinas Vase tambin: Efectos a largo plazo de las benzodiazepinas Los efectos secundarios ms frecuentes que pueden aparecer con el uso o administracin de benzodiazepinas incluyen:79

Somnolencia Vrtigo Malestar estomacal Visin borrosa y otros cambios en la visin Dolor de cabeza Confusin Depresin Trastornos de la coordinacin Trastornos del ritmo cardaco Temblor Debilidad Amnesia antergrada Efecto resaca (tambaleos) Sueos inusuales o pesadillas Dolor de pecho Ictericia Reacciones paradjicas80 Tolerancia cruzada (Alcohol)

Se han percibido cambios en la conducta como resultado de la administracin de benzodiazepinas , incluyendo mana, esquizofrenia, enojo, impulsividad e hipomana.81 Aquell os individuos con trastorno lmite de la personalidad parecen tener un riesgo mayor de tener trastornos psiquitricos y de conducta severos al tomar benzodiazepinas. Pueden darse arranques violentos con el consumo de benzodiazepinas, en particular si se combinan con ellicor. Aquellos que abusan de estas drogas y los pacientes con terapias de altas dosis pueden tener un mayor riesgo de reacciones paradjicas a las benzodiazepinas.82 Las reacciones paradjicas pueden ocurrir en cualquier individuo al inicio del tratamiento, de modo que se acostumbra

[editar]Reacciones paradjicas

un monitoreo basado en la probabilidad de la aparicin de ansiedad o pensamientossuicidas.80 La reaccin paradjica puede ser ms leve, haciendo que la persona se torna habladora y emocionalmente abierta en sus relatos hablados.80 Al usar a las benzodiazepinas como terapia adyuvante de la epilepsia, por lo general se requiere un ajuste de la dosificacin del agente primario. La administracin concomitante de benzodiazepinas con otros anticonvulsivos puede precipitar un incremento en ciertas actividades epilpticas, especficamente las convulsiones tnico-clnicas. En una carta a la British Medical Journal, se inform de que una alta proporcin de padres referidos por amenazas o acciones de abuso y maltrato infantil haban estado consumiendo drogas, a menudo combinaciones de benzodiazepinas con antidepresivos tricclicos. Varias madres describieron que en vez de sentirse con menos ansiedad o depresin, se volvieron hostiles y abiertamente agresivas en contra de sus nios y otros familiares durante el uso de tranquilizantes. El autor de la carta advirti que ciertos ataques o estrs ambiental o sociales, tales como la dificultad de lidiar con el llanto de

un beb, combinado con el efecto de los tranquilizantes, poda precipitar la aparicin de eventos de abuso infantil.83 Estas reacciones paradjicas de furia por el uso de tranquilizantes benzodiazepnicos puede deberse al deterioro parcial de laconciencia, lo que genera estos comportamientos automticos, amnesia de fijacin y agresividad por la desinhibicin con un posible papel jugado por ciertos mecanismo serotonrgicos.84 No se conocen an los mecanismos fisiopatolgicos bajo estas reacciones, sin embargo se sabe que los individuos jvenes y los de edad avanzada estn a mayor riesgo, as como personas con hbitos alcohlicos y con trastornos psiquitricos y de personalidad. Se ha reportado incluso una variabilidad gentica en los receptores benzodiazepnicos GABA que puede contribuir a las respuestas farmacodinmicas inestables.80 [editar]Sobredosis La sobredosis de benzodiazepinas, en particular cuando se combinan con licor u opio, puede llevar a un estado de coma.85 El antdotopara todas las benzodiazepinas es el flumazenilo, un antagonista de las benzodiazepinas, el cual, ocasionalmente, se usa de modo

emprico en pacientes que se presentan a una sala de emergencia por prdida de la consciencia inexplicada. Siempre se prefiere el manejo de medidas de soporte antes de instalar un tratamiento antagonista de benzodiazepinas para proteger al paciente tanto de los efectos de la abstinencia como de posibles complicaciones por el uso simultneo de compuestos farmacuticos no relacionados qumicamente. Para ello se debe hacer, con el adecuado escrutinio, una determinacin de una posible sobredosis deliberada, tomando previsiones para prevenir injurias adicionales por parte del individuo.86 87

lo ms probable es que requieran una intubacin endotraqueal junto con una posible admisin a cuidados intensivos, deben ser quienes se consideren candidatos para el flumazenil para evitar la intubacin y la ventilacin artificial. La decisin de administrar flumazenil a un paciente sospechoso de una sobredosis de benzodiazepinas debe ser hecha seguida de una evaluacin clnica comprehensiva, incluyendo un examen fsico y evaluaciones bioqumicas del estado respiratorio del paciente y su capacidad de proteger, sin auxilio artificial, sus propias vas areas. El flumazenil no debe ser usado en pacientes en quienes se sospeche o se conozca uso de drogas proconvulsionantes como losdepresivos tricclicos y en pacientes con antecedentes de epilepsia. El flumazenil tampoco debe ser usado en pacientes con dependencia fsica a las benzodiazepinas, por razn de que el flumazenil provocar, por lo general, un sndrome de abstinencia agudo al reemplazar el ligando del receptor benzodiazepnico, potencialmente produciendo el inicio de convulsiones severas. El flumazenil debe ser administrado de manera lenta y cuidadosa para evitar reacciones adversas asociadas a su uso. Se debe

El flumazenil debe ser administrado por personal mdico entrenado para ello, pues el uso adecuado en situaciones de sobredosis puede reducir la probabilidad de que el paciente sea admitido a una unidad de cuidados intensivos. Sin embargo, se debe tomar precauciones en el uso del flumazenil, tomando en cuenta que el individuo puede tener una sobredosis mixta de varias sustancias, cuyos antdotos pueden tener su propio listado de interacciones medicamentosas adversas. Los pacientes en quienes se sospecha una sobredosis por benzodiazepinas y que muestran deficiencia en su nivel de consciencia y depresin respiratoria y que

administrar la dosis eficaz mnima de este medicamento para evitar sus efectos psicolgicos indeseables y para prevenir la aparicin de efectos secundarios potencialmente graves. Algunos pacientes pueden despertar de manera agitada despus de la administracin de flumazenil y puede que intenten retirarse del servicio de salud donde se les est administrando el tratamiento. El uso de flumazenil debe ser restringido a centros asistenciales dotados con equipos de resucitacin completa y accesibilidad inmediata.88 La sobredosis de benzodiazepinas puede ser un evento intencional, accidental o iatrognica. El tratamiento inicial, as como su diagnstico correcto, pueden ocurrir simultneamente con la administracin de un bolo inyectado de flumazenil en el rango de 0,1 a 0,3 mg. Estas dosis son generalmente bien toleradas y efectivas para diagnosticar y tratar la sobredosis por benzodiazepinas. Muchas benzodiazepinas son de accin ms prolongada que flumazenil, por lo que existe un riesgo importante de recada con la aparicin de coma y depresin respiratoria a medida que seden los efectos del flumazenil. Dependiendo de la condicin clnica, puede que sea necesaria la administracin de dosis adicionales de

flumazenil o una infusin de 0,3-0,5 mg por cada hora. En recin nacidos y nios pequeos, el flumazenil intravenoso de 10-20 microgramos tres veces al da (u otra dosificacin si se es requerida) tiende a ser una dosis efectiva para las sobredosis con benzodiazepinas. Para las terapias de larga duracin, puede usarse la va rectal puede ser una medida alternativa. El flumazenil puede precipitar la aparicin de convulsiones en pacientes con sobredosis mixta de carbamazepina y antidepresivos tricclico, aunque estos y otras complicaciones pueden ser evitadas si se administran dosis titradas de flumazenil. Por ello, el flumazenil es un medicamento relativamente seguro y efectivo en el tratamiento de sobredosis con benzodiazepinas.89 Algunas investigaciones sugieren que el temazepam puede estar asociado a una tasa de mortalidad mayor que otras benzodiazepinas. Temazepam produce mayor sedacin que otras benzodiazepinas en situaciones de sobredosis, por lo que se piensa que el temazepan, en situaciones de sobredosis, tenga una mayor toxicidad que otras benzodiazepinas.90 Si no se cuenta con el flumazenil, la medicacin alternativa que puede utilizarse es la aminofilina.

Qumicamente es una fenetilamina,

Inhibidores de la recepcin de la noradrenalina y dopaminaLos inhibidores selectivos de la recaptacin de dopamina y noradre nalina (o norepinefrina) (ISRSN) son una clase defrmacos antidepresivos utilizados en el tratamiento de la depresin y otros trastornos del estado de nimo. Es una clase de frmacos que son a la vez inhibidores de la recaptacin de dopamina e inhibidores de la recaptacin de noradrenalina. Un ejemplo es el Bupropion. Un frmaco relacionado con el Bupropion, el Radafaxine, es utilizado en la prctica clnica. El bupropion o bupropin o clorbutilke toanfetamina (anfebutamona) es un frmacoantidepresivo con propiedades psicoestimulantes. Se introdujo en Estados Unidos en1985, y en 1986 fue retirado del mercado debido a una alta incidencia de episodios convulsivos. Finalmente, en 1989 volvi a aprobarse su uso, fijndose una dosis mxima de 450 mg por da.1

emparentada estructuralmente tanto con las aminoketonas como con las anfetaminas. Es un derivado de la droga dietilpropion, un anorexgeno anfetamnico. Las acciones desinhibitorias o estimulantes del bupropion probablemente estn relacionadas a su analoga estructural con molculas psicoestimulantes potentes como la metcatinona y la metanfetamina. Como tratamiento de la depresin (su efectividad ms all de las 8 semanas no ha sido evaluada en ensayos controlados) y como frmaco de segunda lnea en el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH).1 Particularmen te, es de eleccin en aquellos pacientes que padecen disfunciones sexuales inducidas por otros antidepresivos, puesto que se vincula con un incremento de la libido. Adems, muestra ventajas comparativas respecto de los agentes convencionales en el tratamiento de los episodios depresivos comrbidos a la enfermedad de Parkinson y de la depresin con retardo psicomotor. La eficacia teraputica del bupropion se basa en su accin como inhibidor selectivo de la recaptacin

de dopamina (DA) y noradrenalina (NA). Se postula que los efectos clnicos slo parcialmente se deben a la actividad de la droga, ya que el bupropion es adems, una pro-droga. Como producto del metabolismo de la droga madre, se sintetizan en el organismo al menos tres metabolitos activos, uno de los cuales sera el responsable de buena parte de los efectos clnicos. La biotransformacin del bupropion en el hgado da como producto al compuesto hidroxibupropion, un inhibidor de recaptacin de DA y NA equipotente. La vida media de la droga madre y de los metabolitos activos es de 20 a 37 horas. La administracin crnica del bupropion no produce aumento de peso, lo que resulta til en el tratamiento de la deshabituacin tabquica. Su accin teraputica en el tabaquismo podra deberse en particular al incremento que induce en los niveles extracelulares de dopamina, neurotransmisor implicado en los mecanismos de recompensa y gratificacin. La nicotina, al igual que el bupropion, tambin produce una liberacin de dopamina en elncleo accumbens (va de placer comn de opiceos, anfetamina y cocana);

asimismo, aumenta tambin los niveles de noradrenalinaen las sinapsis neuronales, lo que amortiguara los sntomas de abstinencia. Por su propiedad activante (estimulacin del sistema dopaminrgico), puede producir agitacin e insomnio. Otras reacciones adversas comunes son: sequedad de boca, cefaleas, temblor, inhibicin del apetito, nerviosismo, euforia, mialgias, palpitaciones, reduccin de peso. En general, el perfil de efectos secundarios es muy diferente al de los antidepresivos convencionales (no posee efectos anticolinrgicos ni sedativos) y ms afn al de los psicoestimulantes. Poco antes de su lanzamiento comercial, en 1986, se reportaron convulsiones en un pequeo grupo de pacientes bulmicos. Sin embargo, se continu con las investigaciones clnicas y se aprob su uso en Estados Unidos. La induccin de convulsiones es un efecto adverso raro pero grave, y se asocia con incrementos rpidos en las dosis o bien con cantidades superiores a los 450 mg/da. De cualquier manera, son factores de riesgo para la aparicin de estos episodios los siguientes: historia

previa de convulsiones, abstinencia reciente de alcohol o benzodiazepinas, tratamiento concomitante con otras drogas (que disminuyan el umbral convulsivo), trastornos orgnicos cerebrales, anormalidades electroencefalogrficas y bulimia. Un metabolito del bupropion, la radafaxina (GW353162), est iniciando la fase III de ensayos clnicos para el tratamiento tanto de la depresin como de la obesidad.2

excepcin dellitio que es la droga estabilizadora de nimo ms antigua y mejor conocida. [editar]Ejemplos Las drogas comnmente clasificadas como estabilizantes del estado de nimo incluyen:

Carbonato de litio: El litio es el 'clsico' estabilizador del nimo. Fue el primer estabilizante del estado de nimo en ser aprobado por la FDA y todava es popular en tratamiento. Su uso requiere monitoreo teraputico, tales como los niveles de litio en la sangre(rango teraputico: 0.6 o 0.8-1.2 mEq/L) y ver signos o sntomas de toxicidad (tales como nusea, vmitos, diarrea, at axia. Vase tambin sales de litio.

Estabilizadores del nimoEstabilizador del estado de nimo Un estabilizante del estado de nimo es una medicina psiquitrica utilizada para el tratamiento de trastornos del nimo, caracterizados por cambios intensos y sostenidos del nimo. El ms comn es el trastorno bipolar, en el cual los estabilizantes del estado de nimo suprimen las oscilaciones entre episodios manacos y depresivos. Estas drogas son usadas tambin para tratar elTrastorno lmite de la personalidad. Muchos estabilizantes del estado de nimo son anticonvulsivos, con la importante

cido valproico (Depakene): Puede ser muy irritante para el estmago. La funcin heptica y los hemogramas deben ser monitoreados. Lamotrigina (Lamictal): Particularmente efectivo para la depresin bipolar. Se debe monitorear por signos y sntomas del sndrome de Stevens-Johnson, muy raro, pero puede ser fatal.

Carbamazepina (Tegretol) Los hemogramas deben ser monitoreados, pues puede

disminuir el conteo de leucocitos. Solo recientemente (desde 2005), la FDA lo ha aprobado para el tratamiento del desorden bipolar, pero ha sido ampliamente usado por muchos aos.

Tranquilizantes mayores o neurolpticosUn neurolptico o antipsictico es un frmaco que comnmente, aunque no exclusivamente, es usado para el tratamiento de laspsicosis. Los neurolpticos ejercen modificaciones fundamentalmente en el cerebro y pueden servir en casos de esquizofrenia para, por ejemplo, hacer desaparecer las alucinaciones, y generalmente en dosis teraputicas no presentan efectos hipnticos. Se han desarrollado varias generaciones de neurolpticos, la primera la de los antipsicticos tpicos, descubiertos en los cincuenta. La segunda generacin constituye un grupo de antipsicticos atpicos, de descubrimiento ms reciente y de mayor uso en la actualidad. Ambos tipos de medicamentos, los tpicos y los atpicos, tienden a bloquear los receptores de la va de la dopamina en el cerebro. Algunos efectos colaterales incluyen la ganancia de peso, agranulocitosis, discinesia y aca tisia tarda. Origen En el argot psiquitrico, los antipsicticos, tambin llamados antipsicticos clsicos, tpicos o tranquilizantes mayores, se

Gabapentina (Neurontin) No est aprobado por la FDA para el tratamiento del desorden bipolar. Recientes estudios cientficos sugieren que no es un tratamiento efectivo; sin embargo, muchos psiquiatras continan usndolo.

Oxcarbazepina (Trileptal) No est aprobado por la FDA para el tratamiento del desorden bipolar. Topiramato (Topamax) No est aprobado por la FDA para el tratamiento del desorden bipolar.

Algunas veces, los estabilizadores de nimo son utilizados en combinacin, tales como el litio junto con uno de los anticonvulsivos. Muchos antipsicticos atpicos tienen tambin efectos de estabilizacin del estado de nimo y son, por tanto, comnmente prescritos, incluso cuando los sntomas psicticos estn ausentes. Tambin se conjetura que los cidos grasos omega 3 pueden tener un efecto estabilizador del estado de nimo; sin embargo, es necesaria mayor investigacin para verificar esto.

identifican bajo el trmino de neurolpticos, del griego neuro, "nervio", y lepto, "atar". Su descubrimiento fue accidental. El doctor francs Henri Laborit realizaba estudios con sustancias que pudiesen antagonizar los sntomas del estado de choque cuando descubri la clorpromazina, un frmaco capaz de producir cierta somnolencia y disminuir las reacciones ante estmulos ambientales sin ocasionar la prdida total de la conciencia. Se suele decir que su descubrimiento fue accidental. Sin embargo, esta afirmacin ignora el estado de la ciencia en los aos 40 y 50 del siglo XX y la forma de investigar los efectos de los medicamentos que se estaban sintetizando en aquellas fechas. En realidad deberamos decir que el descubrimiento de su accin antipsictica fue resultado de la observacin detallada de sus efectos en pacientes no psiquitricos (Henri Laborit) y de su ensayo posterior en pacientes psicticos (los psiquiatras franceses Jean Delay yPierre Deniker).1 En 1952 Jean Delay y Pierre Deniker, dos de los psiquiatras ms reconocidos de su poca, comenzaron

a ensayar la clorpromazina, administrndola a algunos de sus pacientes. Los resultados fueron calificados como extraordinarios, en especial por el impacto enpsiquiatra, y en especial respecto al tratamiento de la esquizofrenia. El nmero de pacientes que requieren hospitalizacin en instituciones mentales se redujo notoriamente, con lo cual la psiquiatra encontr algo ms cercano a un fundamento ms biolgico en la explicacin de la esquizofrenia.2 En 1958 Janssen descubri las propiedades antipsicticas del haloperidol y a partir de entonces siguieron explorndose los usos antipsicticos de otras sustancias similares. En las dcadas posteriores se sintetizaron numerosos compuestos antipsicticos con eficacia equivalente y con pocas diferencias en su toxicidad. No fue sino hasta los aos 90 del siglo XX cuando se consigue reunir un grupo de frmacos llamados antipsicticos "atpicos" con ciertas ventajas sobre los anteriores (por ejemplo, el control de sntomas reduca los riesgos de efectos adversos), frmacos que se han convertido en los predominantes en los pases desarrollados.

El descubrimiento de los beneficios del litio result ser una combinacin de una hiptesis incorrecta y extremadamente buena fortuna en la seleccin de una dosificacin correcta. Aunque la clorpromazina se usa en el presente ocasionalmente, junto con la reserpina, son drogas que han sido suplantadas por agentes ms recientes. [editar]Farmacologa [editar]Clasificacin Clasificacin clnico-farmacolgica 1. Antipsicticos tpicos (clsicos)

Presentan un espectro de eficacia mayor, incluyendo los sntomas negativos y positivos.

Ocasionan menos efectos adversos incluyendo una baja incidencia de efectos extrapiramidales, adems de una mnima afectacin de la prolactina y otras hormonas.

Clasificacin qumica En funcin de su estructura qumica, hay antipsicticos: Tpicos (Clsicos)

Fenotiazinas: Las hay de tres tipos distintos:

Su accin antipsictica se ejerce al bloquear los receptores dopaminrgicos D2.

Son eficaces sobre los sntomas positivos de la esquizofrenia. Tienen muchos efectos adversos, sobre todo extrapiramidales.

Alifticas. Ej: Clorpromacina, Levoproma cina, Trifluoroperacina. Piperidnicas: Son las fenotiacinas menos potentes. Ej: Tioridazina, Periciazina. Piperaznicas: Contienen un OH, son muy lipoflicas, tienen mayor potencia. Ej: Trifluoperazina.

2. Antipsicticos atpicos (nuevos)

Su accin antipsictica se ejerce no slo por el antagonismo de los receptores dopaminrgicos D2, sino tambin por los deserotonina, histamnicos y musc arnicos.

Butirofenonas. Ej: Haloperidol: Poca actividad adrenrgica o muscarnic

a. Su presentacin farmacutica es de liberacin lenta.

autnticos "lobotomizadores qumicos". La mayor parte de los neurolpticos son fuertes bloqueadores de los receptores postsinpticos D2 del sistema nervioso central, especialmente en el sistema frontal-mesolmbico. Tambin se ha descubierto una densidad aumentada de receptores de dopamina en exmenes post-mrtem del cerebro de pacientes esquizofrnicos. Por ello se ha estipulado que la esquizofrenia puede ser causada por una excesiva actividad dopaminrgica. Adicionalmente, hay medicamentos que, como el levodopa y las anfetaminas, agravan la esquizofrenia o producen nuevas psicosis en algunos pacientes. Sin embargo, existen otras posibilidades, pues no todos los antipsicticos son completamente eficaces en el tratamiento de la esquizofrenia, y en algunos pacientes no tienen ningn efecto teraputico. Se ha notado tambin que algunos de los ms recientes frmacos tienen una dbil asociacin con los receptores D2 y, sin embargo, son ms efectivos que aquellos que son ms afines por el receptor.2 [editar]Usos teraputicos

Tioxantenos. Ej: Tiotixeno.

Atpicos (Nuevos)

Dibenzodiacepinas: Pocos efectos extrapiramidales, su accin es antagnica; predominantemente sobre los receptores 5HT2. Ej.:Clozapina, Olanzapina, Clotiapi na, Quetiapina.

Bencisoxazoles: Producen mnima sedacin y tienen bajo riesgo de efectos extrapiramidales. Ej.: Risperidona.

[editar]Mecanismo de accin y formas de empleo Los neurolpticos pueden administrarse por va oral, sublingual, intramuscular o endovenosa segn sea el caso y el producto comercial. Al llegar al cerebro ocupan los receptores del neurotransmisor conocido como dopamina y en algunos casos tambin los de la serotonina. Actan como antagonistas bloqueando sus efectos y producen un estado de tranquilidad e indiferencia inmediatas; es por esto que en 1952 el primer cientfico en experimentar con ellos los calific de

No se conoce an el fundamento molecular de la esquizofrenia y otros trastornos psicticos, aunque las evidencias apuntan a un sndrome multifactorial. Al menos un gen ha sido asociado a la esquizofrenia en ciertas regiones del mundo, el gen que codifica a laneuregulina 1.2 Los psiquiatras prescriben neurolpticos especialmente en cuadros clnicos de esquizofrenia, paranoia, psicosisor gnicas y funcionales. Existen cuadros clnicos en los que estn severamente contraindicados, tal es el caso de la demencia de cuerpos de Lewy (DCL). Los neurolpticos o tranquilizantes mayores tambin tienen uso diseminado en medicina veterinaria como agentes tranquilizantes, sedantes o hipnticos, segn la dosis, pues disminuyen la excitabilidad nerviosa sin llegar al embotamiento de la conciencia ni generarsomnolencia. Disminuye la accin motora y se reduce el umbral de convulsiones. Tambin la acepromazina posee efectos antiemticos. Otros neurolpticos son: la carbamazepina, la acepromazina, el haloperidol y laolanzapina, un reciente antimanaco.

Los antipsicticos y benzodiacepinas son prescritos a los institucionalizados en residencias de ancianos careciendo de una indicacin adecuada para su uso.

AcatisiaLa acatisia es la incapacidad para mantenerse quieto que se acompaa de una sensacin de intranquilidad a nivel corporal, sin llegar a la angustia. La necesidad imperiosa de moverse lleva al paciente a cambiar de lugar y de postura, a levantarse y sentarse en forma reiterada, a cruzar y extender las piernas, etc. La acatisia puede ser un efecto adverso de los neurolpticos, y por tanto no se debe confundir con manifestaciones motrices de tipo ansioso. Frmacos como la metoclopramida (un frmaco procintico) tambin pueden provocar este efecto adverso. Tambin se debe hacer el diagnstico diferencial con el "sndrome de las piernas inquietas", en el cual lo que sucede es que los movimientos se exacerban con el reposo (suelen aparecer al acostarse) y ceden con el movimiento (a diferencia de la acatisia).

AcinesiaSe conoce como acinesia a la incapacidad para iniciar un movimiento cuando este movimiento es preciso. Son muchas las razones por las que un organismo puede ser incapaz de iniciar un movimiento. Las que se deben a trastornos de comprensin, atencin, percepcin y sensorio no deben denominarse acinesia. La disfuncin del sistema motor, incluida la unidad motora (motoneurona inferior, unin mioneural y msculo) y la motoneurona superior (sistema piramidal o corticoespinal) causa debilidad, no acinesia. Por tanto, la acinesia se define como un fallo en el inicio del movimiento que no puede atribuirse a una disfuncin del sistema corticoespinal o de las unidades motoras. Se debe a un fallo en los sistemas que activan las motoneuronas corticoespinales (Heilman et al; 2004). Podemos diferenciar la acinesia de la debilidad extrema de tres formas. La primera mediante observacin, ya que la acinesia puede estar presente en determinadas circunstancias y ausente en otras, en cuyo caso no podr atribuirse a debilidad. En

segundo lugar, por la localizacin de la lesin (neuroimagen, estudio patolgico), y finalmente por exploraciones complementarias de la va corticoespinal (potenciales evocados, estimulacin magntica) (Triggs et al; 1999). Cuando la acinesia no se da ante un grupo de circunstancias sino que es global necesitaremos recurrir a los dos ltimos mtodos. - Formas de acinesia. Existen varias formas de acinesia que pueden englobarse en tres grandes categoras, las cuales pueden ser interactivas. - Parte corporal: la acinesia puede afectar a ojos, cabeza, miembros o todo el cuerpo. Este ltimo caso puede aparecer en pacientes con lesiones hemisfricas derechas. - Espacio de accin: la acinesia de miembros, ojos o cabeza puede depender del hemiespacio en que se mueva (acinesia hemiespacial) o hacia dnde se mueva (acinesia direccional). En la acinesia direccional existe reticencia a moverse en una direccin espacial especfica, habitualmente contralateral a la lesin hemisfrica. La desviacin ocular u oculoceflica presente en grandes infartos es una acinesia direccional

(endoevocada como veremos despus) y no una parlisis. En la acinesia hemiespacial existir reticencia a realizar movimientos o estarn disminuidos en el hemiespacio contralesional, definido por el plano mediosagital del cuerpo, y puede moverse en el hemiespacio ipsilesional. Se desconoce si se ha descrito una acinesia hemiespacial de ojos o cabeza totalmente independiente de la direccin. S se ha descrito en miembros. - Condiciones de respuesta a estmulos: los movimientos pueden producirse en respuesta a un estmulo externo (exoevocados) o en su ausencia (endoevocados). Un paciente puede tener una acinesia exo y endoevocada, o tambin acinesia mixta (Heilman; 2004, Heilman et al; 2004). - Exploracin Al explorar la acinesia,

externos. Por ejemplo, la acinesia endoevocada se asocia normalmente a la enfermedad de Parkinson. Sin embargo estos pacientes puede tener movimientos casi normales cuando se les estimula (cinesia paradjica). Cuando un paciente tiene una fuerza adecuada y se mueve espontneamente pero no consigue moverse frente a un estmulo especfico, el fallo del movimiento en respuesta a un estmulo puede deberse a una acinesia exoevocada, que a menudo se confunde con defectos sensoriales o negligencia sensorial. La prueba bsica para disociar los defectos sensoriales de la acinesia exoevocada (negligencia motora) es la tarea de respuesta cruzada. Se utiliz por primera vez en monos, entrenndolos para responder con el brazo derecho a un estmulo en el lado izquierdo y con el brazo izquierdo a un estmulo en el derecho. Si el animal no responda al estmulo contralesional con el brazo ipsilateral, se consideraba que tena una negligencia sensorial. Sin embargo, si el animal no demostraba debilidad en la extremidad contralesional pero no consegua mover la extremidad contralesional en respuesta a estmulos ipsilesionales se consideraba que tena una acinesia exoevocada (Heilman et al; 2004). Se

evaluaremos todas las partes del cuerpo antes mencionadas. Para determinar si un paciente presenta una acinesia endoevocada tendremos que observar una conducta espontnea o su ausencia. Los pacientes con acinesia endoevocada a menudo presentan sntomas de abulia. Pese a tener una actividad espontnea reducida, pueden reaccionar normalmente a estmulos

deben estudiar los movimientos direccionales y hemiespaciales de los ojos, cabeza y miembros y determinar si son evocados exgena o endgenamente. Para explorar una acinesia direccional exoevocada de los ojos, podemos utilizar una modificacin del paradigma de respuesta cruzada, en la que el paciente debe mirar hacia (direccin ipsilesional) o en contra de (direccin contralesional) estmulos ipsilesionales y contralesionales. Por ejemplo, el examinador se pone directamente delante del paciente y le pide que fije la mirada en su nariz. El examinador levanta las manos al nivel de los ojos y mantiene una mano en cada hemicampo visual del paciente. Indica al paciente que mire lejos de la mano que se mueve si la mano se mueve hacia abajo, y hacia la mano si sta se mueve hacia arriba. Cuando la mano contralesional se mueve hacia arriba, el no conseguir mirar hacia ella puede relacionarse con hemianopsia, negligencia sensorial o acinesia direccional. Sin embargo, si la mano ipsilesional se mueve hacia abajo, el no conseguir mirar hacia la mano contralesional indica acinesia direccional exoevocada de los ojos. Pueden utilizarse pruebas similares para la cabeza o un brazo (Heilman; 2004).

Para estudiar el sesgo direccional de un brazo (parecido a la desviacin ocular), pedimos al paciente que con su dedo ndice seale en el espacio un punto perpendicular a la lnea media de su cuerpo (el plano mediosagital). Los pacientes con sesgo motor (intencional) sealarn hacia el hemisferio lesionado (Heilman et al; 1983). Se desarroll una tarea para estudiar la acinesia direccional endoevocada de los miembros. Tapamos los ojos del paciente y aleatoriamente se colocan pequeos objetos (cntimos) en cajas dispersas sobre un tablero en ambos campos hemiespaciales al alcance del brazo. Pedimos al paciente que recupere el mximo nmero de cntimos. La tarea est evocada exgenamente porque el paciente no puede ver los cntimos y debe iniciar una conducta exploratoria. Los pacientes con una acinesia direccional endoevocada del brazo no consiguen moverlo hacia el hemiespacio contralateral.

DiscinesiaDiscinesia, en medicina, es un trmino usado para designar los movimientos anormales e involuntarios en las enfermedades nerviosas. Los movimientos

anormales incluyen masticacin repetitiva, movimiento oscilatorio de la mandbula o gesticulacin facial. Ocurren tanto en la musculatura estriada como en la lisa, siendo un sntoma tpico el temblor. Actualmente no existe cura para esta enfermedad. Es lo que se conoce como signos extrapiramidales. En particular, la discinesia tarda es aquella inducida por el uso crnico de medicamentos pertenecientes a la clase de losneurolpticos, como por ejemplo el Sinemet utilizado para tratar el Parkinson

Los investigadores opinan que las distonas resultan de una anormalidad en un rea del cerebro llamada ganglio basal, donde se procesan algunos de los mensajes que inician las contracciones musculares. Se sospecha un defecto en la capacidad del cuerpo para procesar un grupo de sustancias qumicas llamadas neurotransmisores que permiten la comunicacin entre las clulas del cerebro. Las contracciones no ocurren durante el ejercicio fsico, el sueo o el tratamiento de las distonas. Esta enfermedad puede ser de carcter hereditario, pero se presentan casos

DistoniaLas distonas son trastornos del movimiento en que contracciones musculares sostenidas causan torceduras y movimientos repetitivos o posturas anormales. Estos movimientos, que son involuntarios y a veces dolorosos, pueden afectar a un solo msculo, a un grupo de msculos como los de los brazos, las piernas o el cuello, o incluso al cuerpo entero. La disminucin en la inteligencia y el desequilibrio emocional no es caracterstica de las distonas.

en que se desarrolla con el paso del tiempo. Existen varios tipos de distonas, pero las ms comunes son las distonas generalizadas, las segmentarias y la distona focal.

Parkinsonismo inducido por frmacosEl parkinsonismo inducido por frmacos (PIF) constituye la segunda causa en frecuencia de los sndromes parkinsonianos, despus de la enfermedad de Parkinson (EP), y

representa entre un 10 y un 30% de los parkinsonismos.(13, 14) Se trata de sndromes provocados por la toma de frmacos, generalmente reversibles tras la supresin del frmaco causal El PIF es un efecto secundario bien conocido de los neurolpticos, ya comentado anteriormente. Este efecto indeseable puede limitar la eficacia teraputica antipsictica de estos frmacos. La decisin de aadir al tratamiento con neurolpticos, medicacin antiparkinsoniana, especialmente anticolinrgicos, que tienen a su vez otros efectos secundarios, tiene tambin sus riesgos e inconvenientes. (14, 15) Un estudio realizado en Espaa reflej que los anticlcicos fueron los responsables del 73% de los PIF de su estudio, seguidos por los neurolpticos (11,5%). En comparacin con pacientes afectados por EP, los enfermos con PIF fueron predominantemente mujeres, presentaron mayor edad e iniciaron los sntomas bilateralmente con mayor frecuencia.(13) El sndrome parkinsoniano, independientemente de su etiologa, es bioqumicamente un sndrome de deficiencia de dopamina en el estriado. Esta deficiencia es subclnica hasta que supera el 75 o el 80%. La acinesia y la rigidez son directamente proporcionales al grado de

deficiencia, cuando se supera este lmite. La posibilidad de este dficit subclnico de dopamina en el estriado justifica las siguientes observaciones: 1. Una persona puede estar tomando un frmaco parkinsonizante durante varios meses o aos sin llegar a sufrir ningn sntoma ni signo parkinsoniano. 2. El sndrome parkinsoniano puede aparecer meses o aos despus del inicio de la toma del frmaco parkinsongeno y depende de la potencia antidopaminrgica del frmaco, de la dosis y de la deficiencia inicial del paciente. 3. La cantidad de dopamina en el estriado es una funcin que depende de la edad. Las personas de edad ms avanzada estn ms predispuestas a sufrir un sndrome parkinsoniano. 4. Determinados enfermos con una enfermedad de Parkinson preclnica estn ms expuestos a presentar un parkinsonismo secundario a frmacos. Estos, pueden quedar con signos parkinsonianos permanentes tras la retirada de la medicacin causal. Incluso, la sintomatologa puede desaparecer durante meses o aos y luego reaparecer debido a la progresin de la enfermedad de Parkinson.(15) El 75 % de los enfermos con PIF tienen una clnica completamente

superponible a la de los enfermos con EP. Los sntomas que permiten sugerir que un parkinsonismo es debido a frmacos son el temblor de actitud asociado al temblor de reposo, y la disquinesia orolingual antes de iniciar el tratamiento antiparkinsoniano. Tambin sugieren un PIF la presencia de temblor de mandbula aislado, la instauracin subaguda de un sndrome parkinsoniano bilateral y la escasa evolutividad. Sin embargo, hasta que se suspende la medicacin y se comprueba que el paciente queda asintomtico en el curso de semanas o meses (hasta 12 meses en nuestra experiencia), no puede afirmarse si estamos en presencia de un paciente con PIF o es una EP agravada por la medicacin. (16, 17) FRMACOS CAPACES DE INDUCIR UN SNDROME PARKINSONIANO O AGRAVAR UNA ENFERMEDAD DE PARKINSON La revista espaola de neurologa publica una lista de frmacos que pueden, o bien inducir un parkinsonismo en un paciente que previamente era sano, o bien agravar los sntomas motores de un paciente con Enfermedad de Parkinson. Dada la importancia que esta tiene para la teraputica de las enfermedades neurolgicas y de diversa ndole, la anexamos como complemento de este artculo. No todos los frmacos de la lista

tienen la misma capacidad de inducir o agravar un parkinsonismo. Algunos de ellos, como el triptfano o la papaverina estn en la lista por la posibilidad de que puedan agravar los sntomas motores de un enfermo parkinsoniano bajo tratamiento con levodopa. Por tanto, puede que su mecanismo de accin sea la de una interaccin medicamentosa con la levodopa, y no verdaderamente un efecto secundario intrnseco del medicamento. La importancia de la lista est en que todo enfermo que presente un sndrome parkinsoniano, debe evitar en lo posible tomar frmacos que estn incluidos en ella. Algunas veces la decisin es difcil, como por ejemplo, un paciente con enfermedad de Parkinson bajo tratamiento con amiodarona por una arritmia. La valoracin correcta de las ventajas e inconvenientes derivados del frmaco deben ayudar a tomar la decisin. (17, 18) Frmacos que pueden inducir un Parkinsonismo 1. ACTIVIDAD ANTIDOPAMINERGICA MANIFIESTA A.NEUROLEPTICOS Fenotiazinas: Alifticas: Clorpromacina, levomepromacina, Prometacina Piperidnicas: Tioridazina, Periciacina, Metopimacina, pipotiacina Piperacnicas: Trifluorpromacina,

Mesoridacina, Piperacetacina, , Acetofenacina, Flufenazina, Perfenacina, Trimepracina, Tietilperacina, Dixiracina, Tioproperacina. Butirofenonas: Haloperidol, Droperidol, Triperidol Fenilbutilpiperidinas: Pimocide, Fluopiridene, Penfluridol Molindone Benzamidas sustituidas (Ortopropamidas): Sulpiride, Alizapride, Remoxipride, Tiapride, Veralipride, Metoclopramida, Clebopride Benzoquinolizinas: Tetrabenacina Derivados de la Rauwolfia: Reserpina Tioxanteno: Flupentixol Dibenzotiacepina: Clotiapina Dibenzoxacepina: Loxapina Azafenotiacina: Isopitendilo