USO DE PSICOFÁRMACOS- ANSIEDAD -

Salvador Ruiz FuentesFarmacéutico de Atención Primaria

TRASTORNO DE ANSIEDAD

• Trastorno mental– Miedo – Ansiedad anormal y patológica

15-20 % población Trastornos depresivos y bipolares

MIEDO• RAE: Perturbación angustiosa del ánimo por

un riesgo o daño real o imaginario. • Emoción caracterizada por una intensa

sensación desagradable provocada por la percepción de un peligro, real o supuesto, presente, futuro o incluso pasado. Es una emoción primaria siendo su máxima expresión del miedo es el terror.

ANSIEDAD PATOLOGICA

DSM-IV• Trastorno de ansiedad generalizada.• Trastorno de pánico (con o sin agorafobia).• Trastorno obsesivo-compulsivo.• Trastorno por estrés postraumático.• Trastorno por estrés agudo.• Trastorno de ansiedad social o fobia social.• Trastorno fóbico• Otros trastornos de ansiedad no especificados

• Ansiedad persistente y una preocupación incontrolable que se produce de manera constante durante al menos 6 meses.

Depresión Abuso de alcohol y otras sustancias Problemas de salud física

En AP los pacientes con este trastorno a menudo se presentan con síntomas físicos como dolores de cabeza, tensión muscular, síntomas gastrointestinales, dolor de espalda e insomnio

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

Trastorno de ansiedad más frecuente en la APPrevalencia mensual media: 7,9%.

TRATAMIENTOS TAG• Primera línea para el TAG

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUALFARMACOTERAPIA CON UN (ISRS) O (IRNS)

TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN COMBINACIÓN CON CUALQUIERA DE UN

ISRS O UN IRSN

BZD en TAG• Controversia en cuanto al uso a largo plazo de

las BZD, debido a: – La posibilidad de que se use indebidamente– La preocupación a largo plazo de sus efectos

cognitivos adversos • Pueden, con un seguimiento cuidadoso, ser

utilizados a largo plazo en pacientes específicos y seleccionados con TAG persistente

BENZODIACEPINAS

NEURONAS

BENZODIACEPINASEFECTOS: • Sedantes• Hipnóticos • Ansiolíticos• Anticonvulsivantes • Miorrelajantes

INDICACIONES:• Hipnóticos • Ansiolíticos• Deprivación alcohólica• Anticonvulsivante • Dolor músculo-esquelético• Relajante muscular • Sedación consciente, para

procedimientos diagnósticos o quirúrgicos

PERFIL DE LAS BENZODIACEPINAS

BENZODIACEPINAS

Numerosos tratamientos con BZD son inadecuados por indicación y/o duración, por lo que muchos pacientes están expuestos a riesgos y efectos adversos significativos que injustificados

BZDs como HIPNÓTICOS

BDZ y los hipnóticos-Z (zaleplón, zolpidem y zopiclona), están indicados para el tratamiento del insomnio a corto plazo, sólo si el trastorno del sueño es agudo, discapacitante o causa agotamiento extremo

¿BZD ó Hipnótico-Z?

BDZs como HIPNÓTICOS • Máximo 4 semanas, con la dosis más baja posible y, si se

prolonga más de lo recomendado, establecer seguimiento• La pauta discontinua con zolpidem (intermitente o a

demanda) puede utilizarse a corto plazo como alternativa a la pauta continua, según las necesidades del paciente.

• Pacientes geriátricos: usar dosis muy bajas (sobre la mitad de la dosis de mantenimiento)

• Ausencia de respuesta: no se recomienda cambiar a otro, salvo que se deba a los efectos adversos de un fármaco concreto

• Ansiedad, sola o asociada a otros síntomas como los estados depresivos o psicosis

• Los antidepresivos son de elección

BDZs como ANSIOLÍTICOS

BDZ se utilizarían de forma INICIAL mientras se instaura el efecto de los antidepresivos

Recomendaciones de uso de BDZ como ANSIOLÍTICOS

• No superar 2-4 semanas (tolerancia y dependencia)• Utilizar sólo de forma extraordinaria y a corto plazo durante las

crisis de un TAG y como tratamiento de urgencia de las crisis de pánico

• En el TAG se recomienda alprazolam, lorazepam, diazepam y bromazepam, para el control rápido de los síntomas o durante la espera al efecto de los antidepresivos o terapia cognitivo-conductual

• Para el trastorno de angustia (en caso de agitación o ansiedad aguda o grave) se recomienda tratamiento a corto plazo con: alprazolam, lorazepam, diazepam y clonazepam, a la dosis más baja posible, disminuyéndola después gradualmente

RIESGOS EN USO PROLONGADO

Tolerancia o taquifilaxia Dependencia

Interacciones de las BZD Demencia, cáncer y mortalidad

Retardo psicomotor Riesgo de caídas y fracturas

TOLERANCIA• Varia de un individuo a otro por diferencias en

la estructura neurológica y química intrínseca• Cambios:– GABA y en los receptores benzodiacepínicos – Neurotransmisores excitativos

• Tolerancia al efecto

hipnótico >>>ansiolítico

Acción inhibidora

DEPENDENCIAProporcional a la

EXPOSICIÓN total a la BZD

Fármacos de MAYOR POTENCIA

Duración de ACCIÓN CORTA

• Empleo continuado de BZD a dosis bajas durante más de 6 meses, se asocia a tolerancia y síntomas de abstinencia en un 15-50% de los pacientes afectando prácticamente al 100% de los tratados con dosis elevadas

• Interrumpción → SÍNDROME DE ABSTINENCIA– ansiedad – inestabilidad autonómica (aumento de la frecuencia cardiaca,

elevación de la tensión arterial, temblores y diaforesis), insomnio, depresión, náuseas e hipersensibilidad sensorial

– CONVULSIONES Y DELIRIUM TREMENS

DEPENDENCIA

Interacciones de las BZD• Depresores del SNC (antihistamínicos H1, antidepresivos,

neurolépticos, anticonvulsivantes, otros hipnóticos y ansiolíticos, etc.)

Olanzapina y clozapina. Ácido fusídico.

Inhibidores de la proteasa (-navir). Ketoconazol e itraconazol.

Buprenorfina, metadona y tapentadol. Antibióticos macrólidos

Inductores potentes del CYP 3A4 (carbamazepina, fenitoína, dexametasona).

Retardo psicomotor

• Especialmente al inicio del tratamiento o cuando se realizan incrementos de dosis rápidos

Somnolencia, falta de concentración y de coordinación, ataxia, disartria, diplopía, debilidad

muscular, vértigo y confusión mental

OTROS RIESGOS

PRESCRIPCIÓN ADECUADA DE BZD

• Nueva Px: Mejor oportunidad para evitar que el tratamiento se prolongue innecesariamente:

• Implicar al paciente• Explicándole que es un tratamiento

sintomático con beneficio a corto plazo• Duración limitada• Aparición de dependencia y otros efectos

adversos

Px adecuada. SELECCIÓN • Edad avanzada: ↑ Riesgo de acumulación de dosis y sedación

con las BZD de semivida plasmática prolongada.

• Efecto: Insomnio→BZD de semivida corta efecto ansiolítico residual → BDZ semivida larga.

• Comorbilidad: Precaución en insuficiencia renal o respiratoria, en embarazo a término y lactancia. En insuf. hepática →lorazepam, oxazepam o temazepam

• Antecedentes de otras dependencias: ¡! alprazolam

• Actividad laboral: Contraindicados en diversas profesiones

NO se recomienda prescribir BZD en AP

• Los pacientes tratados con buprenorfina o metadona, deberían ser referidos al prescriptor inicial

• Cuando haya sospecha de dependencia, averiguar si el paciente recibe prescripciones de otros médicos

Desconocidos Polimedicados o tratados con

otros psicofármacos

Deprescripción de BZD• Pacientes en tto diario previo > 30 días• Evitar una indicación y/o duración incorrecta• Especial relevancia en pacientes frágiles y

polimedicadosCambio a diazepamEstrategia de retirada Tto de los síntomas de abstinencia y asesoramiento.

Precaución en la deprescripción de…

• Depresión• Insomnio a largo plazo• Problemas de ansiedad

(pánico, obsesivo-compulsivo, ansiedad generalizada)

• Alteraciones cognitivas, demencia

• Intento previo de retirada• Consumo regular de alcohol

(sin dependencia)

• Dependencia alcohólica• Otra dependencia• Antecedentes de

convulsiones por abstinencia

• Concomitancia de trastornos médicos graves, trastornos psiquiátricos o de la personalidad

Retirada más gradual y mayor vigilancia

Considerar derivar a nivel especializado

Cambio a DIAZEPAM, ¿por qué?

• Prolongada t½ (20-100 horas)

• Permite reducir la dosis progresivamente evitando fluctuaciones bruscas en los niveles plasmáticos.

• Disponibilidad de dosis y formulaciones • Permitiendo una disminución de dosis

gradual, con reducciones muy pequeñas hasta la retirada

Cambio a DIAZEPAM, ¿Para quién?

• Usuarios de BZD de vida media corta (alprazolam, lorazepam) que se asocian más con dependencia y abstinencia.

• Usuarios de BZD que no permiten realizar pequeñas reducciones de dosis

• Usuarios de BZD (temazepam, nitrazepam) e hipnóticos-Z con elevado grado de dependencia (uso a largo plazo, dosis elevadas e historial de trastornos de la ansiedad)

• Dosis diaria equivalente a la de la BZD a sustituir

• Una vez estabilizado el cambio se procede a retirar el diazepam

• El primer cambio a diazepam debe realizarse con la dosis de la noche para evitar la sedación diurna

Cambio a DIAZEPAM, ¿cómo?

INSUFICIENCIA HEPÁTICA→ BZD alternativa sin metabolitos activos, ej: OXAZEPAM

RETIRADA DE BZD• Disminución gradual de la dosis: 10-25% cada

1-2 semanas, con una reducción más lenta a medida que se alcancen las dosis más bajas.

• Duración de 4-10 semanas o más (sin exceder los 6 meses) hasta la retirada completa, aunque puede variar de 4 semanas a más de 1 año

Alternativas a las BZD• Antihistamínicos de primera generación

(dimenhidrinato, doxilamina)• Melatonina • Plantas medicinales, la más empleada para

paliar el insomnio es la valeriana

Campaña Ministerio Salud francés

Estimado señor/señora:Uno de los medicamentos que usted toma es (nombre comercial de la BZ) a una dosis de (comprimidos/día).Este medicamento pertenece al grupo de las benzodiazepinas y medicamentos relacionados.El estudio de su historia clínica muestra que usted podría dejar de tomar este medicamento sin alterar su salud o su bienestar. De hecho, hoy se sabe que la eficacia de las benzodiazepinas, disminuye mucho a medida que se utilizan, como es su caso.Además, estos fármacos pueden tener efectos perjudiciales, especialmente en los ancianos: pueden causar caídas y problemas de memoria y aumentar el riesgo de accidentes entre los conductores que los toman.Le propongo que juntos vayamos reduciendo poco a poco el consumo de este medicamento, para dejarlo, si todo va bien, en algunas semanas. Para evitar problemas, es muy importante que esta retirada se haga progresivamente bajo supervisión médica.Para ayudarle, le envió un calendario de retirada del medicamento que rellenaremos juntos en una próxima consulta, si a usted le parece bien.Por supuesto, estoy a su disposición para responder a todas sus preguntas.Un cordial saludo

Tasa de abandono del 18-22%