Embed Size (px)
Citation preview
Nume
DECLARATIE DE INTERESE pentru functii de conducere si studii superioare
---''t---:-------.-....--'"---=----.-c----r-"<""-:-:----~-----~---~
Prenume -~:::.:......:~:..=..-,...,~'--"..:::c......L-----"'""--'-.,~:........,-;~~~77'~~r-r----=--;-;;=-"""T""~~
F uncti e ~i 1 oc de m unca: _,·LL.."1~""--->~'-=-=-..!..,--=::.._,..._-=----.-----=s,.,....=.r=-.-.,--i..:.....:;::-.+--=---'---'"=~-=
A. Interese personale
lndicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente precum ~i fata de reprezentantele din tara ale societatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente
1. Participare financiara la capitalul unei societati din categoriile mentionate mai sus
nici una*
Denumirea societa/ii ........ .. ......... :-:-:-:-:-... ... ............. .... ... Natura participarii financiare( de/inere ac/iuni)
2. Activitate/activitati care conduc la o remunerare personala 2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD) (contract de munca cu remunerare regulata)
nici una*
*Se blfeaza casuta, daca este cazul. 1/12
Denumirea societafii ...... ....... ... ::-:-:-.................... Natura legaturii durabile sau permanente
2.2. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): studii clinice ~i lucrari ~tiintifice
nici una* D
~ 16 (~=E..R._<t-'V\0\-\ERA-T) /
D . . v .. ~~"\l l\T d"l enumzrea soczetafzz ..... ........... ......... .. .... .. ........ .. .......... 1vatura stu zz or sau lucrarilor !jtiinfifice
2.3. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): rapoarte de expertiza
nici una*
Denumirea societafii .............. --:-:::: .... ... ..... ... ..... . Denumirea produsului pentru care s-a intocmit raportul de expertiza
2.4. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): activitati de consiliere
nici una*
*Se bifeaza casuia, daca este cazul. 2112
Denumirea societafii ........ .... .. .... . :-:-:-:: ..... .... ...... ..... ... ... .. .. Natura activitafii de consiliere
2.5. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte, colocvii, actiuni de formare
nici una*
Denumirea societafii ... .... .... .. .... ·= .................. ...... Subiectul conferinfelor,
2.6. Altele
nici una*
colocviilor sau acfiunilor deformare
Denumirea societafii .. ..... ... ..... .. :-:-:-:-:-: ........... ....... ....... ..... ...... . Natura activitafii
3.Activitati care conduc la obtinerea unui varsamant in bugetul Agentiei Nationale a Medicamentului ~i a Dispozitivelor Medicate
nici una*
*Se blfeaza casuta, daca este cazul. 3/12
D . . v .. ..____
enumzrea soczetafzz .. .......... .................... ....... .... .... ... .. ............ .... .. ................ ..
4. Alta/alte legatura/legaturi (fara remunerare) (FR)
nici una*
Denumirea societafii .... ... .. ... ..... ... :-:-::: ................... ..... ..... ..... Natura activitafii
B. Interese ale sotului/sotiei
Nume $i prenume~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--
Indicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente precum ~i fata de reprezentantele din tara ale societatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente
1.Participare financiara la capitalul unei societati din categoriile mentionate mai sus
nici una*
*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 4/12
Denumirea societafii .. .... ..... ... ... -::-::: ..... ........ ........ ... .......... Natura participarii financiare
( definere acfiuni)
2. Activitate/activitati care conduc la o remunerare personala 2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD) (contract de munca cu remunerare regulata)
nici una*
Denumirea societafii .. .. ........ .. . =. .... .... ............ Natura legaturii durabile sau permanente
2.2. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): studii clinice ~i lucrari ~tiintifice
nici una*
D . . f vt• • - 7\ T d''f enumzrea socze all ...... .. .. ...... .. ........ .......... .. .. .. .......... .. . 1vatura stu zz or sau lucrarilor ~tiintifice
2.3. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): rapoarte de expertiza
nici una*
*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 5/12
Denumirea societafii .. . .. . ... .. . .. -:-::: .... .. ... ... ... . Denumirea produsului pentru care s-a fntocmit raportul de
expertiza
2.4. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): activitati de consiliere
nici una*
Denumirea societafii ..... .. ...... .... :~ ..... ... .... .... ... ..... ... .. Natura activitafii de consiliere
2.5. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte, colocvii, actiuni de formare
nici una*
Denumirea societafii ..... .. .. .... .. ~ ... .. ....... .............. Subiectul conferinfelor,
2.6. Altele
nici una*
*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 6/ 12
colocviilor sau acfiunilor deformare
Denumirea societafii ..... .. .. .... .... . ::-:-:-:-: ......... ...... ... .......... ........ Natura activitafii
3. Activitati care conduc la obtinerea unui varsamant in bugetul Agentiei Nationale a Medicamentului ~i a Dispozitivelor Medicale
nici una*
D . . ~ .. enum1rea soc1etaf11 .................... .. ::-:-:-:-: ...... .......... .. .... .. .. ........ ..................... .. . .
4. Alta/alte legatura/legaturi (fara remunerare) (FR)
nici una*
Denumirea societafii ..... ... .. .... ... ..... = ···· ··· ··· ·· ····· ·· ·· ······· ···· Natura activitafii
C. Interese ale rudelor de gradul I (parinti, copii)
Nume, prenume ~i tipul de rudenie
-*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 7/12
lndicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente precum ~i fata de reprezentantele din tara ale societatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente
1. Participare financiara la capitalul unei societati din categoriile mentionate mai sus
nici una*
Denumirea societafii ... ... .. .... ..... :-:-::: ................. ..... .... .... . Natura participarii financiare
( definere acfiuni)
2. Activitate/activitati care conduc la o remunerare personala 2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD) (contract de munca cu remunerare regulata)
*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 8/12
nici una*
Denumirea societa/ii Natura legaturii durabile sau permanente
2.2. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): studii clinice ~i lucrari ~tiintifice
nici una*
Denumirea societa/ii .. ......... .... =. ... ......... .. ........... .. ..... Natura studiilor sau lucriirilor $tiinfifice
2.3. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): rapoarte de expertiza
nici una*
Denumirea societa/i i ............ ..... ~ .. ................. Denumirea produsului pentru care s-a fntocmit raportul de
expertiza
2.4. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): activitati de consiliere
nici una*
*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 9/12
Denumirea societafii ... ....... ...... = ....................... ... .. ...... Natura activitafii de consiliere
2.5 . Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte, colocvii, actiuni de formare
nici una*
Denumirea societafii ..... .... .... ... .. . ~ ..... ... .... ... ......... Subiectul conferinfelor, colocviilor sau acfiunilor de formare
2.6. Altele
nici una*
D . . - .. ~ 71. T •• - •• enumzrea soczetafzz ..... ... ... ............ ......... .. .... ... .. ... ....... .. .. .. 1vatura actzvztafzz
3.Activitati care conduc la obtinerea unui varsamant in bugetul Agentiei Nationale a Medicamentului ~i a Dispozitivelor Medicale
nici una*
*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 10112
D . . ~ ..
enumzrea soczetafll ........ .. ..... .. .. ..... :.-:-:7 ... .... .. .... .. ... .. ... .. .. .... .. .. .. .. .. ... . ..... .. . · · · · ·
4. Alta/alte legatura/legaturi (fara remunerare) (FR)
nici una*
Denumirea societafii ........ .... .. .... .. ~ ...... ...... .. .. .. ..... ........... ... Natura activitafii
D. Interese ale persoanelor aflate in intretinere
Indicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente precum ~i fata de reprezentantele din tara ale societatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente
1. Participare financiara la capitalul unei societati din categoriile mentionate mai sus
nici una*
*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 11 /12
