Download pdf - DECLARATIE DE INTERESE - ANM DE INTERESE CS...Activitate/activitati care conduc la o remunerare personala 2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD) (contract

Nume

DECLARATIE DE INTERESE pentru functii de conducere si studii superioare

---''t---:-------.-....--'"---=----.-c----r-"<""-:-:----~-----~---~

Prenume -~:::.:......:~:..=..-,...,~'--"..:::c......L-----"'""--'-.,~:........,-;~~~77'~~r-r----=--;-;;=-"""T""~~

F uncti e ~i 1 oc de m unca: _,·LL.."1~""--->~'-=-=-..!..,--=::.._,..._-=----.-----=s,.,....=.r=-.-.,--i..:.....:;::-.+--=---'---'"=~-=

A. Interese personale

lndicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente precum ~i fata de reprezentantele din tara ale societatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente

1. Participare financiara la capitalul unei societati din categoriile mentionate mai sus

nici una*

Denumirea societa/ii ........ .. ......... :-:-:-:-:-... ... ............. .... ... Natura participarii financiare( de/inere ac/iuni)

2. Activitate/activitati care conduc la o remunerare personala 2.1. Legatura/legaturi durabila/durabile sau permanenta/permanente (LD) (contract de munca cu remunerare regulata)

nici una*

*Se blfeaza casuta, daca este cazul. 1/12

Denumirea societafii ...... ....... ... ::-:-:-.................... Natura legaturii durabile sau permanente

2.2. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): studii clinice ~i lucrari ~tiintifice

nici una* D

~ 16 (~=E..R._<t-'V\0\-\ERA-T) /

D . . v .. ~~"\l l\T d"l enumzrea soczetafzz ..... ........... ......... .. .... .. ........ .. .......... 1vatura stu zz or sau lucrarilor !jtiinfifice

2.3. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): rapoarte de expertiza

nici una*

Denumirea societafii .............. --:-:::: .... ... ..... ... ..... . Denumirea produsului pentru care s-a intocmit raportul de expertiza

2.4. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): activitati de consiliere

nici una*

*Se bifeaza casuia, daca este cazul. 2112

Denumirea societafii ........ .... .. .... . :-:-:-:: ..... .... ...... ..... ... ... .. .. Natura activitafii de consiliere

2.5. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte, colocvii, actiuni de formare

nici una*

Denumirea societafii ... .... .... .. .... ·= .................. ...... Subiectul conferinfelor,

2.6. Altele

nici una*

colocviilor sau acfiunilor deformare

Denumirea societafii .. ..... ... ..... .. :-:-:-:-:-: ........... ....... ....... ..... ...... . Natura activitafii

3.Activitati care conduc la obtinerea unui varsamant in bugetul Agentiei Nationale a Medicamentului ~i a Dispozitivelor Medicate

nici una*

*Se blfeaza casuta, daca este cazul. 3/12

D . . v .. ..____

enumzrea soczetafzz .. .......... .................... ....... .... .... ... .. ............ .... .. ................ ..

4. Alta/alte legatura/legaturi (fara remunerare) (FR)

nici una*

Denumirea societafii .... ... .. ... ..... ... :-:-::: ................... ..... ..... ..... Natura activitafii

B. Interese ale sotului/sotiei

Nume $i prenume~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~--

Indicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente precum ~i fata de reprezentantele din tara ale societatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente

1.Participare financiara la capitalul unei societati din categoriile mentionate mai sus

nici una*

*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 4/12

Denumirea societafii .. .... ..... ... ... -::-::: ..... ........ ........ ... .......... Natura participarii financiare

( definere acfiuni)


nici una*

Denumirea societafii .. .. ........ .. . =. .... .... ............ Natura legaturii durabile sau permanente


nici una*

D . . f vt• • - 7\ T d''f enumzrea socze all ...... .. .. ...... .. ........ .......... .. .. .. .......... .. . 1vatura stu zz or sau lucrarilor ~tiintifice


nici una*


Denumirea societafii .. . .. . ... .. . .. -:-::: .... .. ... ... ... . Denumirea produsului pentru care s-a fntocmit raportul de

expertiza


nici una*

Denumirea societafii ..... .. ...... .... :~ ..... ... .... .... ... ..... ... .. Natura activitafii de consiliere

2.5. Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte, colocvii, actiuni de formare

nici una*

Denumirea societafii ..... .. .. .... .. ~ ... .. ....... .............. Subiectul conferinfelor,

2.6. Altele

nici una*

*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 6/ 12

colocviilor sau acfiunilor deformare

Denumirea societafii ..... .. .. .... .... . ::-:-:-:-: ......... ...... ... .......... ........ Natura activitafii

3. Activitati care conduc la obtinerea unui varsamant in bugetul Agentiei Nationale a Medicamentului ~i a Dispozitivelor Medicale

nici una*

D . . ~ .. enum1rea soc1etaf11 .................... .. ::-:-:-:-: ...... .......... .. .... .. .. ........ ..................... .. . .


nici una*

Denumirea societafii ..... ... .. .... ... ..... = ···· ··· ··· ·· ····· ·· ·· ······· ···· Natura activitafii

C. Interese ale rudelor de gradul I (parinti, copii)

Nume, prenume ~i tipul de rudenie

-*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 7/12

lndicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente precum ~i fata de reprezentantele din tara ale societatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente


nici una*

Denumirea societafii ... ... .. .... ..... :-:-::: ................. ..... .... .... . Natura participarii financiare

( definere acfiuni)



nici una*

Denumirea societa/ii Natura legaturii durabile sau permanente


nici una*

Denumirea societa/ii .. ......... .... =. ... ......... .. ........... .. ..... Natura studiilor sau lucriirilor $tiinfifice


nici una*

Denumirea societa/i i ............ ..... ~ .. ................. Denumirea produsului pentru care s-a fntocmit raportul de

expertiza


nici una*


Denumirea societafii ... ....... ...... = ....................... ... .. ...... Natura activitafii de consiliere

2.5 . Interventie/interventii punctuala/punctuale (IP): conferinte, colocvii, actiuni de formare

nici una*

Denumirea societafii ..... .... .... ... .. . ~ ..... ... .... ... ......... Subiectul conferinfelor, colocviilor sau acfiunilor de formare

2.6. Altele

nici una*

D . . - .. ~ 71. T •• - •• enumzrea soczetafzz ..... ... ... ............ ......... .. .... ... .. ... ....... .. .. .. 1vatura actzvztafzz

3.Activitati care conduc la obtinerea unui varsamant in bugetul Agentiei Nationale a Medicamentului ~i a Dispozitivelor Medicale

nici una*

*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 10112

D . . ~ ..

enumzrea soczetafll ........ .. ..... .. .. ..... :.-:-:7 ... .... .. .... .. ... .. ... .. .. .... .. .. .. .. .. ... . ..... .. . · · · · ·


nici una*

Denumirea societafii ........ .... .. .... .. ~ ...... ...... .. .. .. ..... ........... ... Natura activitafii

D. Interese ale persoanelor aflate in intretinere

Indicati mai jos toate legaturile cu societatile producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente precum ~i fata de reprezentantele din tara ale societatilor comerciale producatoare, distribuitoare sau importatoare de medicamente


nici una*

*Se bifeaza casuta, daca este cazul. 11 /12