Upload
scheherezade
View
159
Download
6
Embed Size (px)
Citation preview
Traumatismele faciale
• Conduita de urgenta
• Examinare faciala
• Fracturi
- majore
- minore
• Leziuni ale tesuturilor moi
• Leziuni particulare
Cauze de mortalitate
• Imediate :
- Obstructia cailor aeriene superioare
- Exsanghinare
- Asociere TCC sau leziuni de coloana cervicala
• Tardive :
- Meningita
- infectii oro-faringiene
Epidemiologie
• Aproximativ 3 milioane traumatisme faciale pe an in SUA
• 40 -50% din accidente implica si traumatisme faciale
• Raportare si inregistrare neuniforma
Functionalitatea fetei
• Respiratie - cai superioare
• Vizuala
• Olfactiva
• Masticatie
• Cosmetica
• Comunicare
• Recunoasterea individuala
Secventele conduitei de urgenta
• Controlul cailor aeriene si imobilizarea coloanei cervicale
• Controlul sangerarilor
• Evaluare primara
• Evaluare secundara
- Consideratii asupra necesitatii sondei NG sau OG
• Radiografii in caz de fracturi
- CT in caz de fracturi complexe
• Sutura plagilor daca nu sunt leziuni asociate
• Sutura plagilor secundar interventiilor chirurgicale necesare
Conduita de urgenta initiala
• A : controlul cailor aeriene
- Oxigen la toti pacientii
- Pozitie adecvata - sezanda sau ortostatism
- Aspirarea secretiilor cu sonda cu diametru mare
• IOT este de preferat fata de intubatia nasotraheala in fracturile de masiv facial ce necesita protejare respiratorie
• Imobilizarea precoce a coloanei cervicale
• Cricotiroidostomia daca IOT nu este posibila
Conduita de urgenta initiala - continuare
• B : controlul sangerarilor
- sangerarile in caile aeriene pot pune in pericol viata
- se recomanda, initial hemostaza prin copresiune directa
- clamparea oarba a vaselor este contraindicata
- ocazional tamponament nazal anterior cu controlul eventualelor scurgeri sangvine in faringele posterior
- foarte rar, este necesara sectionarea si ligaturarea carotidei externe pentru a preveni exanguinarea
- desi socul in traumatismele faciale este asociat altor leziuni se poate produce exanguinare prin traumatism facial
Cauze ale obstructiei cailor aeriene in traumatismele faciale
• In caile aeriene :
- Lichid de varsatura
- Tesuturi dilacerate
- Dinti
- Corpi straini
• In faringe si retrofaringe : - tesuturi dilacerate
• Deplasarea posterioara a limbii in fracturile de mandibula
Examinarea secundaraSecventele examinarii in traumatismul
facial• Scalp
- se controleaza integritatea, existenta hematoamelor si laceratiilor
- poate fi sursa de sangerare continua daca nu se sutureaza
- pentru sutara rapida se pot folosi agrafe metalice
• Urechi
- Verificati pavilionul, conductul auditiv si membrana timpanica
- Aspiratie blanda sub control vizual
- Efectuati testul “inelului” pe hartie de filtru pentru LCR
- Verificati auzul
Secventele examinarii traumatismului facial
- continuare -• Facies
- simetrie, deformitati, modificari ale culorii si alignamentul nazal
- palpare
• Ochi
- Controlati pupilele, camera anterioara miscarile globilor oculari
- Controlati conjunctiva pentru corpi straini
- Palpati marginile orbitale
- Evitati palparea globilor oculari
- In leziunile corneene preveniti ulcerul cornean aplicand lacrimi artificiale sau gel de celuloza
Secventele examinarii traumatismului facial
- continuare -• Nasul
- controlati septul : pozitie, hematoame
- flux de aer in ambele nari
- palpati piramida nazala
- efectuati testul “inelului”
• Gura
- controlati ocluzia
- controlati gingiile, ductul Stenson
- palpati dentitia, mandibula
- tractionati dentitia superioara
Secventele examinarii traumatismului facial
- continuare -• Examen neurologic. Evaluati :
- sensibilitatea nervului trigemen
- sensibilitatea limbii
- reflexul de deglutitie
- functionalitatea motorie a nervului facial
Radiografii standard in traumatismul facial
• Craniu AP• Craniu LL - vedere de ansamblu a sinusurilor si masivului
facial• Caldwell - craniu AP la 15 grade - vizualizeaza structurile
orbitale • Towne - craniu AP la 30 grade - vizualizeaza condilul
mandibular si planseul orbital• Water - - vizualizeaza sinusurile maxilare, planseele orbitale si
zigomaticul• Vedere axiala (sub mentovertex) - arcul zigomatic si corpul
zigomatic
Radiografii suplimentare
• Mandibula - AP, lateral, oblic
• Articulatia temporo-mandibulara (ATM) - pentru suspiciune de fractura condiliana sau subcondiliana sau malocluzie neexplicata
• Nas - lateral, AP
• Tomografie conventionala - utila in fracturile planseului orbital, cand CT nu este accesibil
• Radiografii dentare - in fracturile dentare
Clasificarea fracturilor faciale
• Majore
- Lefort I, II si III
- Mandibulare• Minore
- Nasale
- Peretele sinusal
- Zigomatice
- Planseul orbital
- Peretele antral
- Creasta alveolara
Fracturile faciale
• Fracturile Lefort pot coexista cu alte tipuri de fracturi faciale
• Pacientul poate avea diferite tipuri de fracturi Lefort pe fiecare hemifata
Schema redusa de diferentiere a tipurilor de fracturi Lefort
• Tractionati anterior dintii maxilari :
- Daca se mobilizeaza numai maxilarul - Lefort I
- Daca se mobilizeaza maxilarul si baza nazala - Lefort II
- Daca se mobilizeaza intreaga fata - Lefort III
Fractura Lefort I( Nasomaxilara)
• Fractura orizontala extinsa catre maxilar intre planseul sinusului maxilar si peretele orbital
• Semne si simptome :
- Crepitatii ale maxilarului
- Muscatura deschisa
- Echimoze ale vestibulului bucal
- Epistaxis, care poate fi bilateral
- Malocluzie
- Mobilizarea maxilarului
Tratament
• Reductie inchisa
• Fixare intermaxilara (solidarizare maxila cu mandibula)
• Poate necesita fixare cu sarma sau plastia peretelui maxilar sau a arcului zigomatic
• Antibioterapie ( stafilococ )
Fractura Lefort II( Piramidala )
• Fractura masivului facial subzigomatica cu un fragment piramidal separat de craniu si deplasat lateral
• Semne si simptome :
- Crepitatii ale masivului facial
- Alungirea fetei
- Malocluzii
- Epistaxis bilateral
- Parestezii infraorbitale
- Echimoze ale vestibulului bucal, periorbitale, subconjunctivale
Tratament
• Hemoragia sau obstructia cailor respiratorii superioare necesita interventie de urgenta
• Tratamentul se poate temporiza pana la regresia edemului
• Uzual :
- fixare intermaxilara
- imobilizare cu sarma sau reconstructia marginii infraorbitale, ariei frontonazale, peretilor laterali maxilari
- AB
Fractura Lefort III( Disocierea craniofaciala )
• Fractura suprazigomatica bilaterala rezultand un fragment mobil al masivului facial, care este total separat de baza craniului
• Semne si simptome :
- Alungirea fetei
- Malocluzie
- Defect al marginii orbitale laterale
- Echimoze periorbitale, subconjuctivale
- Epistaxis bilateral
- Parestezii infraorbitale
- Pupile inegale
Tratament
• De obicei, se asociaza cu leziuni majore de tesuturi moi ce necesita interventie de urgenta pentru hemostaza
• Interventie se poate temporiza pana la regresia edemului
• Fixare intermaxilara
• Solidarizare cu sarme sau reconstructie
- sutura frontozigomatica
- sutura nasofrontala
- poate necesita fixare extracraniala, in cazul coexistentei fracturilor mandibulare
- AB
Fracturi mandibulare
• Pot provoca obstructii de cai aeriene prin pierderea sustinerii bazei limbii
• Peste 50% din fracturi sunt multiple
• Fracturi condilare asociate cu dilacerari de conduct auditiv si fracturi cervicale inalte
• Risc crescut de infectii in afectarea integritatii mucoasei bucale
Fracturi mandibulare
• Semne si simptome :
- malocluzie
- scaderea mobilitatii barbiei
- trismus
- echimoza planseului bucal
- deformitate palpabila
• Tratament :
- fixare intermaxilara
Luxatia ATM
• Poate fi consecinta lovirii directe a mandibulei
• Poate apare spontan ( cascat sau ras )
• Mandibula se deplaseaza anterior si superior
• Spasm maseterin si pterigoidian supraadaugat
Luxatia ATM
• Simptome :
- pacientul se prezinta cu gura deschisa neputand realiza ocluzia si vorbi
- se poate interpreta ca o reactie distonica sau pitiatica
• Tratament :
- reducere manuala
- dieta adecvata
- antalgice
Fractura oaselor nazale
• De obicei se diagnosticheaza clinic, investigatiile radiologice nefiind necesare
• Nu necesita reducere de urgenta, cu exceptia unui epistaxis persistent
• De obicei nu necesita AB
• Reducerea precoce (sub anestezie locala) este utila in obstructia narinelor
• In cazul unui hematom de sept nazal se efectueaza incizie si drenaj, tamponament nazal anterior, AB si urmarire 24 h
• Controlul reductiei se face la copii dupa 3-5 zile si la adulti dupa 7 zile
Fracturile zigomatice
De doua tipuri :
• Fractura tripod (trimalara)
- infundarea eminentei malare
- fracturi ale liniilor de sutura temporala, frontala si maxilara
• Fracturi izolate ale arcului
- mai putin comune
- se vizualizeaza optim cu radiografie submentovertex
- frecvent se trateaza prin fixare cu sarma daca arcul este infundat
Fracturile in tripod ale zigomaticului
Semne si simptome :
• epistaxis unilateral
• infundarea proeminentei malare
• emfizem subcutanat
• deplasarea marginii orbitale
• uneori, pozitia pupilelor modificata
• echimoze periorbitale
• hemoragii subconjunctivale
• hipoestezie infraorbitala
Fracturile supraorbitale
• Fractura sinusului frontal
- frecvent asociata cu traumatism intracranian
- frecvent infundarea glabelei
- in cazul fracturii peretelui posterior intereasrea durei
• Fractura etmoidului
- rezulta prin distrugerea piramidei nazale
- frecvent asociata cu fractura lamei ciuruite
- frecvent insotita de pierdere de LCR
Fractura orbitala
• Poate fi izolata (post traumatism direct) sau asociata altor fracturi majore
• Necesita examinare atenta pentru excluderea afectarii oculare :
- acuitate vizuala
- campuri vizuale
- miscari extraoculare
- camera anterioara
- fundul de ochi
- fluoresceina ( pentru evidentierea abraziunilor conjunctivei sau prezenta corpilor straini )
Fractura orbitala
• Simptome si semne :
- diplopie
- enoftalmie
- afectarea miscarilor extraoculare
- hipoestezie infraorbitala
- opacifierea sinusului maxilar la Rx
- imagine de “picatura” in sinusul maxilar la Rx
Fractura orbitalaTratament
• Uneori disfunctiiloe musculare extraoculare sunt determinate de edem si se corecteaza fara interventie chirurgicala
• Afectarea musculara persistenta si importanta necesita refacerea chirurgicala a planseului orbital
Traumatismele penetrante ale fetei- investigatii suplimentare -
• In aria medie si superioara a fetei - CT
• In aria medie si inferioara :
- faringoscopie / laringoscopie
- ingestie de gastrografin sau esofagoscopie pentru diagnosticarea afectarii esofagiene
• In orice zona faciala - angiografie
Leziunile dentareClasificarea Ellis
• Clasa I Ellis - afectarea smaltului
- tratate prin polizarea marginilor dure
• Clasa II Ellis - afecteaza dentina
- recomanda consult stomatologic
• Clasa III Ellis - afectarea pulpei dentare
- consult stomatologic de urgenta
Leziunile dentare
• Subluxatia
- consult stomatologic in maxim 3 zile
- dieta moale
• Avulsia dintilor
- daca radacinile sunt intacte se recomanda reimplantul cat mai rapid
- sansele de succes scad cu 1% pentru fiecare minut scurs
- nu se reimplanteaza dintii de lapte
Leziunile tesuturilor moi
• Inaintea suturii trebuie exclusa afectarea :
- nervului facial
- nervului trigemen
- ductului parotidian
- ductului lacrimal
- ligamentului cantal medial
- este importanta extragerea oricaroro corpi straini inclavati in tegument pebtru prevenirea tatuajelor traumatice
Leziunile tesuturilor moi facialeReguli de sutura
• Pentru laceratiile buzelor plasati firul de sutura pe marginile acestora
• Nu radeti niciodata sprancenele (s-ar putea sa nu mai creasca)
• Daca este necesara raderea unei sprancene lacerate radeti paralel cu unghiul parului si nu vertical
• Antibiotice pentru 5-7zile la orice laceratie intraorala (Penicilina sau Eritromicina) si pentru orice expunere a cartilajului urechii (Antibiotice antistafilococice)
• Firele de sutura se scot la 3-5 zile
• Majoritatea plagilor muscate ale fetei pot fi suturate primar
• Toaleta plagilor fetei poate intarzia cateodata sutura acestora pentru 24 de ore
• Linia de incizie sau raderea se face paralel cu liniile de tensiune ale pielii
Sumar
• Evaluarea ABC a traumatizatului
• Evaluare completa la examenul secundar
• Rx / CT
• Consult de specialitate / interventie chirurgicala
• Urmarire dupa interventie pentru evaluarea complicatiilor tardive sau modificari de cosmetica ale fetei