Upload
mihai-schiopu
View
303
Download
38
Embed Size (px)
Citation preview
Traumatismele cranio-cerebrale
Clasificare, generalitati
Evaluare clinicaExplorare
paraclinicaEvolutieTratament
Prezenta solutiei de continuitate
Închise Deschise
Actiunea agentului traumatic
Impact direct cranian Impact indirect - extracranian : masiv facial, spinal acceleratie Fara impact – hiperextensia cervicala = whiplash decelaratie ( mecanism inertial ) compresie bilaterala
Leziunea directă leziunea la locul de impact
Mecanism de contralovitură
Efecte traumatice imediate
I. Primare a. focale - leziunea tisulară directa b. difuze - reversibile sau nu. II. Secundare
III. Subsecvente
Efecte posttraumatice tardive
Efecte traumatice imediate
Leziuni primare difuze Comoţia cerebrală Leziunea axonală difuzăLeziuni primare focale Contuzia cerebrală Dilacerarea cerebrală Leziuni traumatice cranio-cerebrale deschise Plagile cranio-cerebrale
Fistulele de LCR
Comoţia cerebralăLeziunea axonală difuză
rupturaaxonala
edem axonal
hemoragiein corp calos
Leziuni primare focale Contuzia cerebrală Dilacerarea cerebrală TCC deschise cu mare potential
septic Plagile cranio-cerebrale Fistulele de LCR
Efecte traumatice imediate
Secundare Hemoragia subarahnoidiană traumatică Hematoamele Extradurale Subdurale
Intracerebrale
traumatice Colectiile lichidiene Hygroma durei mater Meningita seroasa Complicatiile septice ale TCC deschise Meningoencefalita, Abcese, Fongusul
cerebral
Efecte traumatice imediate
Subsecvente sau de ansamblu nu sînt specific
traumatice leziuni de
acompaniament Edemul cerebral Colapsul cerebro-ventricular
Efecte posttraumatice tardive
Evolutive Encefalopatia posttraumatica Epilepsia posttraumatica Hidrocefalia progresiva Definitive Sechele traumatice afazie, hemiplegie, comitialitate etc.
SCALA GLASGOW = GCS
SCOR Raspuns ocular Raspuns verbal Raspuns motor
6 Normal
5 Orientat Localizeaza durerea
4 Spontan Confuz Retragere la durere
3 Stimul verbal Incoerent Flexie anormala
2 Stimul dureros Neinteligibil Extensie
1 Absent Absent Absent
Aprecierea modificărilor stării de conştiinţă- conştienţă
Clasificarea TCC după intensitatea
şi severitatea leziunilor (A.Miller, 1986)
TCC minor scor GCS = 15-13 grad 0 ,1, 2 - pierdere de constienta - /
+
TCC moderate scor GCS = 12- 9 internare si CT repetat
TCC severe ( grave) scor GCS ≤ 8 GCS = 8 coma gr I GCS = 7-6 coma gr II GCS = 5-4 coma gr III GCS = 3 coma gr IV
Clasificarea temporală a TCC
TCC acute 0 - 3 zile TCC subacute 3 - 21 zile TCC recente 21 zile - 3 luni TCC vechi peste 6 luni
Hematoamele subdurale acute 0 - 3 zile subacute 3 - 21 zile cronice peste 21 zile
Forta inertialaForta de contact
Deformare craniana
Unde de soc Acceleratie de translatie / rotatie
Leziune tisulara
Leziune neuralaLeziune vascularaLeziune a osului
Schema de actiune a energiei lezionale traumatice
Actiunea Forte inertiale Forte de contact
Tesut Neural Vascular Neural/Vascular Vascular Os
Rotatie Translatie
Leziune Leziune Hematom Contuzie Hematom Fractura axonala subdural extradural denivelata difuza Hemoragie Dilacerare subarahnoidiana
Intinderi si Hemoragie Hematom rupturi axonale petesiala
TIP DE ___________ __________________________________ ________LEZIUNE DIFUZA LEZIUNI FOCALE FRACTURI (leziune focala)
Schema de acţiune a forţelor traumatice şi tipurile de leziune
Leziune imediata
Leziune evolutiva
Traumatismele cranio-cerebrale
anatomie patologicăEfectul traumatic primar
- Leziuni ale scalpului
- Leziuni osoase craniene - fracturi craniene
- Leziuni durale
- Leziuni cerebrale - focalizate
- difuze
- Leziuni vasculare intracraniene - din focarul de
contuzie
- ale vaselor
mari
Evaluare clinica
Evaluarea pacientului - evaluarea funcţiilor vitale ( ABC/DE ) - examenul neurologic - starea de conştienţă - scorul Glasgow ( GCS) - semne de lateralitate - semne de suferinţă de trunchi
cerebral - examenul local - examen clinic complet - TCC cu pierdere de conştienţă - posibil traumatizat vertebro-medular ( frecvent cervical) explorare
spinală.
Examenul local
Evaluare clinica
Evaluarea stării de conştiinţă şi conştienţă amnezia, agitaţie obnubilare, somnolenţă comă
Simptome focale Simptome iritative - deficite motorii
Simptomele focale deficitare - semn Babinski - tulburări de vorbire - afazie cefalee - paralizii de nervi cranieni
Sindrom HIC edem papilar
tulburări psihice vărsături
Coma traumatică
Plum şi Posner profunzimea comei sediul leziunii supratentorial subtentorial
Coma traumaticăPlum şi Posner au clasificat profunzimea comei în raport de sediul leziunii:supratentorial sau subtentorial
GCS = 8 GCS = 7-6 GCS = 5-4 GCS = 3 coma gr I coma gr II coma gr III coma gr IV
GCS Raspuns motor = 3Flexie reflexa = decorticare
GCS Raspuns motor = 2Extensie reflexa = decerebrare leziune la nivelul trunchiului cerebral
GCS = 8 coma gr I inconstient GCS = 7-6 coma gr II timp I deglutitie - GCS = 5-4 coma gr III timp I deglutitie - GCS = 3 coma gr IV areactivitate
Explorare paraclinica
Radiografia de craniu fractura craniana
Computer tomografia cranio-cerebrala în urgenţă ; leziunile parenchimului, colectiile sanguine, edem cerebral, fracturi
Clasificarea anatomo - computer tomografică a TCC
• Leziunile traumatice difuze Tip I ( grad I ) - fara modificari CT Tip II ( grad II ) - CPM prezente, deplasare mediana ≤ 5
mm Tip III ( grad III ) - edem cerebral prezent ( CPM comprimate) deplasare linie mediana ≤ 5 mm Tip IV ( grad IV) - leziuni difuze, deplasare linie mediana > 5
mm
• Leziuniile focalizate focarele contuziv-hemoragice,dilacerarea cerebrala
hematoamele axiale si extraaxiale,
Hematomul extradural
Localizare – frecvent fosa temporala ( zona Gerard-Marchand)Evolutie - “2 timpi” pierdere de constienta traumatica intervalul liber agravarea secundara
Forme clinice HED supraacut - evolutie in 2 - 4 ore HED acut - evolutie in 24 – 48 ore HED subacut - evolutie in 2 -7 zile HED cronic – f. rar - interval liber 7 – 21 zile
Hematomul extradural Diagnostic - CT leziune hiperdensa, omogena,
biconvexa
Tratament - chirurgical
mare urgență neurochirurgicală
Hematomul subdural acut
Etiopatogenie - traumatică - ruptura unei vene - ruptura arteriala - focar de dilacerare cerebrală.
Clinica imediat posttraumatic - frecvent comă brutal instalată - alteori evoluția cu interval liber - uneori este relativ bine tolerat Diagnostic CT - lentila concav- convexă Tratament - hematomul voluminos = chirurgical - hematomul limitat, cu volum mic, contuzia cerebrală extinsă Prognostic - volumul hematomului, vârsta, efectul de masă leziuni asociate
Hematomul subdural cronic
Hematomul subdural cronic se constituie lent: săptămâni-luni
urmarea unui traumatism minor
Evolutie traumatism cranian minor intervalul liber 4-12 saptamani oligosimptomatic cefalee, vertij, astenie
Decompensare
Sdr focal Sdr HIC
Morfologie Caracteristic : capsula 2 membrane: - parietala – groasa, fibroasa, vascularizata
- viscerala – subtire, avasculara
HSDC creste mecanismul osmotic (Gardner) microhemoragii repetate din neocapilarele capsulei
Hematomul subdural cronic
Diagnostic - CT Tratament în corelatie cu clinica si aspectul CT A. volum mic – nechirurgical, CT repetat B. chirurgical volum mare + simptomatologie
patentă
Prognostic favorabil
Hematomul intracerebral posttraumatic
provine dintr-un focar de contuzie hemoragică sau dilacerare corticalăClinica evolutie imediata posttraumatic stadiala cu intervalul liber
oligosimptomatic deficit neurologic focal alterarea starii de constienta crize comitiale partiale sau generalizate tulburari vegetative
Diagnostic - CT Tratament în corelatie cu clinica si aspectul CT - volum
hematom - efect de
masa Chirurgical Temporizare - hematoamele mici,
necompresive reevaluare CT repetate
Fistula LCR posttraumatica
Exteriorizarea LCR
rinolicvoree
otolicvoree
plagă cranio-cerebrală
Apariția post-traumatism
Precoce: apariție imediată sau la scurt interval
Tardive: apariție la câteva săptămâni sau luni
Diagnostic - clinic - LCR
CT - radiologic - argument indirect : fractura
- argument direct : aer
Tratament conservator
chirurgical
Evaluarea traumatizatului cranio-cerebral
• Examen neurologic• Examen clinic complet• Examen CT cranio-
cerebral• Masurarea PIC
• Bilant prespital• Camera de garda
Principii de tratament
în faza prespital• Asigurarea funcţiilor
vitale(respiratorie, circulatorie)• Evaluarea stării de conştienţă şi a
leziunilor cranio-cerebrale• Stabilizarea provizorie a rahisului
cervical• Primul ajutor în leziunile extracraniene
• Oxigeno-terapie +/- IOT ( GCS ≤ 8 )• Asigurarea permeabilităţii căilor
respiratorii• Menţinerea TA normala
(TAs=120mmHg)• Tratament medicamentos
Reechilibrare volemică Analgetice sedative Terapie depletivă
• Îngrijirea plăgilor
Primele masuri terapeutice
Neurochirurgie
• Examen neurologic• Examen clinic complet• Examen CT cranio-cerebral• Masurarea PIC• Stabilirea diagnosticului• Tratament – chirurgical - supraveghere , CT
repetat
Politraumatisme cu implicare cranio-cerebrala
Etiologie : accidente rutiere, căderi de la înălţime, agresiuniAsociatii lezionale : TCC + leziuni vertebro-medulare + leziuni toracice + leziuni abdominale + leziuni ale membrelorEvaluarea Locul accidentului mobilizare minimă urmărirea şi menţinerea funcţiilor
vitale examen clinic completTransportul politraumatizaţilor rapid serviciu specializatEtapa intraspital