of 17 /17
7/21/2019 Biomecanica Traumatismelor Cranio Cerebrale http://slidepdf.com/reader/full/biomecanica-traumatismelor-cranio-cerebrale 1/17 BIOMECANICA TRAUMATISMELOR CRANIO CEREBRALE NICULĂIASA ANCA C. KMS AN I

Biomecanica Traumatismelor Cranio Cerebrale

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ppt Biomecanica

Text of Biomecanica Traumatismelor Cranio Cerebrale

BIOMECANICA TRAUMATISMELOR CRANIO CEREBRALE

BIOMECANICA TRAUMATISMELOR CRANIO CEREBRALENICULIASA ANCA C.KMS AN IMecanismele de producere a traumatismelor cranio-cerebraleMecanismele prin care se produc traumatismele cranio-cerebrale sunt cele cunoscute din patologia neurochirurgicala traumatica. Aceste mecanisme, din punct de vedere fizic sunt defalcate in directe si indirecte, dupa felul in care actioneaza liniile de forta asupra structurilor cranio-cerebrale. Aceste mecanisme, in mod schematic pot fi prezentate astfel:1. Mecanismele directe, prin impact direct asupra scalpului si ale oaselor craniene.n cadrul acestora actioneaza urmatoarele fenomene de producere a traumatismului cranio-cerebral : a) fenomenul de acceleratie, in care capului i se imprima o miscare de acceleratie prin lovirea sa cu un corp in miscare si in care leziunile maxime atat craniene, cat si cerebrale se afla la punctul de impact sau la jonctiunea cranio-spinala; in cele in-directe dupa cum vectorul fortei traumatice este axial sau neaxial fenomenul de acceleratie este liniar sau rotator;

b) fenomenul de deceleratie sau de franare, in care excursia craniului este oprita brusc prin lovirea sa de un plan rezistent. in acest din urma caz, leziunile sunt atat la punctul de impact cu plaul dur, leziuni ce intereseaza structurile cranio-cerebrale, cat si leziuni la polul diametral opus, prin contralovitura care afecteaza continutul cranian ca efect al unei miscari de vibratie al acestuia in interiorul cutiei craniene;c) fenomenul de compresie bilaterala, prin aplicarea simultana a doua planuri dure asupra craniului.2. Mecanismele indirecte, actioneaza asupra structurilor cranio-cerebrale prin transmiterea intermediara a liniilor de forta: miscari bruste de franare in excursia extremitatii cefalice (exemplu: ocupanti de autovehicule care se ciocnesc), sau situatii in care se produc indeosebi leziuni la nivelul jonctiunii cranio-spinale (exemplu: cadere pe ischioane) In afara acestor doua mecanisme trebuie mentionate si alte tipuri de mecanisme implicate in traumatologia cranio-cerebrala:- penetrarea endocraniana a unor corpi straini, ceea ce determina caracterul lezional si potential septic al acestor traumatisme;- suflu, produs in cadrul exploziilor, care poate realiza sufuziuni hemoragice difuze la nivelul intregului encefal prinhipertensiunevenoasa, brutala, secundara cresterii presiunii intraalveolare pulmonare Efectele traumatice realizate la nivelul encefalului sunt de natura sculo-nervoasa prin actiunea liniilor de forta direct asupra acestor structuri.

De asemenea trebuie mentionat efectul vibratiei traumatice asupra interoceptorilor sculari, cu determinarea detulburari reflexe sculare la distanta si prin actiunea mecanica a miscarilor LCR.

Gravitatea traumatismului cranio-cerebral este imprimata de intensitatea leziunilor realizate la nivelul structurilor nervoase. Practic, orice traumatism asupra craniului are si o implicatie neurala, cel putin functionala. Leziunile continatorului cranian (scalp si craniu) au mai putina importanta in determinarea directa a gravitatii traumatismului. Acestea prezinta o importanta in aprecierea cauzelor si agentilor ce l-au produs ca si in determinarea unor efecte directe asupra creierului (dilacerari directe) sau in dezvoltarea unor complicatii, indeosebi de ordin septic. Leziunile craniene reprezinta de asemenea o dovada adeseori foarte importanta a fortei cu care s-a produs trauma respectivaCLASIFICAREA TRAUMATISMELOR CRANIO CEREBRALE

In traumatismul cranio-cerebral, in ultimii ani au aparut o serie de clasificari care incearca sa realizeze o uniformitate de comunicare internationala cu simplificarea terminologiei folosite in traumatismul cranio-cerebral. Datele de terminologie, deci si de diagnostic se bazeaza pe datele de fizio-patologie acumulate, referitoare la leziunea cerebrala traumatica primara, posibilitatile evolutive si posibilitatile de abord terapeutic.

Practic clasificarea propusa de Miller (1986), a reusit sa se impuna in cadrul traumatologiei cranio-cerebrale. Acesta imparte traumatismelele cranio-cerebrale dupa seritatea leziunilor, conform cu Scala Glasgow (GCS - expusa la comele traumatice) in:

Traumatismul cranio-cerebral minor corespunde unei leziuni cerebrale usoare, cu scor GCS = 13-l5. Cazurile cu deficite neurologice focale, fistula LCR sau fracturi craniene intruziva nu pot fi incluse in aceasta definitie.Recent, traumatismele cranio-cerebrale minore au fost impartite dupa gravitate in trei grade, cu modalitati proprii de diagnostic si tratament.

Grad 0 - fara pierdere de constienta; - dureri locale, eventual tumefactie sau echimoza. Pacientul este lasat la domiciliu, cu instructiuni privitoare la orice fel de simptome sau semne de alarma.Grad 0 cu risc - dintre pacientii cu nil 0 sunt separati cei care prezinta risc crescut de deteriorare neurologica tardiva. Aceasta categorie implica alcoolismul, HTA, drogurile, varsta (0-3 ani si peste65 de ani), epilepsia, terapia anticoagulanta, interventie operatorie neurochirurgicala in antecedente cu atentie speciala pentru pacientii purtatori de drenaj ventricular. Acesti pacienti necesita examen CT-scan si supraghere pentru 24 de ore.b) Grad I - pacienti cu minima pierdere de constienta si amnezie retrograda,cefalee persistenta si vomismente, eventual plagi mari ale scalpului. Se indica examen CT-scan in primele 6 ore de la traumatism, spitalizare pentru 24 de ore in entualitatea unui examen CT-scan negativ.c) Grad II - pacienti cu scor GCS - 14-l3 pe o durata de 30 min de la traumatism; acesti bolnavi sunt somnolenti, dar fara semne neurologice focale. Se efectueaza examenul CT-scan si spitalizare obligatorie intr-o unitate neurochirurgicala (optim) pana la ameliorare. Varsta pediatrica - copin sub 4 ani necesita spitalizare. La cei in varsta de peste 12 ani conduita sugerata este aceeasi ca pentru adulti.

2. Traumatismele cranio-cerebrale moderate (medii) - corespund unui scor GCS = 12-9 la internare sau in primele 6 ore dupa aceasta, sau, in anumite cazuri evoluti cu atingerea acestui parametru in primele 48 ore. Acest grup de traumatizati cranieni necesita o atentie deosebita, intrucat cuprinde acei bolanvi care talk and die. Respectiv, starea lor se deterioreaza rapid si mor ca rezultat al evolutiei unor leziuni care, depistate precoce, pot fi tratate (hematoame intracraniene, edem cerebral, ischemie, fracturi craniene depresi, meningita). Frecnta lor este relativ redusa. De notat ca unii autori includ in acest grup si bolnavii cu GCS = 133. Traumatismele cranio-cerebrale severe (grave) - in care sunt inclusi pacientii cu GCS sub 8, respectiv in stare de coma. Raportat la mai vechile clasificari, pacientii comatosi se distribuie astfel: GCS = 8, coma gr. I; GCS = 7-6, coma gr. II; GCS = 5-4, coma gr. III; GCS = 3, coma gr. IV. Aceasta clasificare a traumatismelor cranio-cerebrale este extrem de simpla, fiind adoptata pe international De asemenea, trebuie luate in consideratie, din motive practice, clasificarea traumatismelor cranio-cerebrale : inchise si deschise, elementul de traumatism cranio-cerebral deschis se refera la existenta unei solutii de continuitate intre continutul intracranian cu exteriorul; termenul de deschis atrage atentia asupra posibilitatilor de diseminare a infectiei intracraniane. Defalcarea in traumatism cranio-cerebral direct si indirect, legata de mecanismul patogenic al leziunii traumatice cranio-cerebrale, isi mentine valoarea in totalitate pentru expertiza medico-legala.In aceste conditii, diagnosticul dupa datele actualei traumatologii, a traumatismelor cranio-cerebrale va cuprinde: traumatismul cranio-cerebral minor gradul zero (GCS 15), cu sau fara plaga a scalpului; traumatismul cranio-cerebral minor gradul I (GCS 15) - care impune obligativitatea CT-scan; traumatismul cranio-cerebral minor gradul II (GCS 14-l3), cu sau fara plaga a scalpului; traumatismul cranio-cerebral moderat (GCS 12-9) inchis, sau deschis; traumatismul cranio-cerebral sever (GCS sub 8, stare de coma gr. I).

LEZIUNILE CRANIO CEREBRALEAceste leziuni cranio-cerebrale traumatice sunt multiple, de multe ori intricate cu multiple leziuni secundare, complicatii si implicatii prognostice.Sistematizarea descriptiva a diverselor leziuni cranio-cerebrale vor fi prezentate in ordine topografica, de la exterior spre interior, iar in cadrul leziunilor continutului cranian, in ordinea producerii lor in timp.Vor fi astfel abordate in ordine:Leziunile craniene: - Leziunile scalpului. - Leziunile osoase.Leziunile creierului si ale meningelui: - Efecte traumatice imediate, primare. - Efecte traumatice secundare. - Hematoamele intracraniene traumatice (HIT):- HIT extracerebrale: Hematom extradural. Hematom subdural. Hematom intradural.- HIT intracerebrale: Hematoame intracerebrale. Hematoame intraventriculare.- Colectiile lichidiene intracraniene traumatice (CLIT)Hygroma durei mater (HDM). Meningita seroasa (MS).- Efecte traumatice de ansamblu :Edemul cerebral (EC). Colapsul cerebro-ventricular.

Leziunile cranieneLeziunile craniene sunt multiple. Acestea includ dupa planurile anatomice: leziunile scalpului si leziunile osoase propriu-zise. Leziunile scalpului (partilor moi)Acestea sunt intalnite in traumatisme cranio-cerebrale inchise (echimoze, hematoame, escoriatii), si mai ales in cele deschise - plagi chiar daca intereseaza numai epidermul si dermul. Definim termenul general de traumatism cranio-cerebral intrucat continutul nu poate fi despartit de continator. Acest mod de interpretare este justificat prin posibilele complicatii supurative (de la nivelul acestor plagi), care se pot extinde endocranian.Escoriatiile si infiltratele hemoragice ale scalpului se intalnesc indeosebi in leziunile realizate prin decelerare si in cele prin "tarare\". Aceste infiltrate hemoragice pot realiza aderate hematoame exocraniene dezvoltate intre calea aponevrotica si periost. Acestea necesita supraveghere atenta cu ecuare rapida si pansament compresiv in momentul colectarii sangvine, inainte de a se produce suprainfectarea lor.

Plagile scalpului reprezinta porti de patrundere a septicitatii din mediul inconjurator si dovezi importante ale mecanismului traumatic de producere. Astfel ele pot prezenta aspectul: taiat, strivit, contuzie ,liniar sau stelat, "intepat\" orificial (prin proiectil) etc. Ele pot reproduce adeseori "marca\" agentului contondent (muchie de cutit, ciocan etc). Prin sediul lor ele pot contribui la elucidarea mecanismului de producere a traumatismului.Plagile scalpului asociate cu leziuni ale osului subiacent, sunt considerate penetrante. Leziunea poate interesa numai craniul sau/si structurile endo-craniene, cand se realizeaza o plaga cranio-cerebrala.Toate aceste leziuni ale scalpului trebuie inventariate si descrise cu mare atentie pentru posibilitatea de tratament cat mai corect si mai ales pentru evaluarea medico-legala.

EFECTE TRAUMATICE DE ANSAMBLUin cadrul acestora se includ:edemulcerebral si colapsul cerebroventricular, care pot apare ca fenomene de insotire a leziunilor traumatice primare si secundare.Edemul cerebral acut post-traumatic .In acceptiunea moderna edemul cerebral acut post-traumatic (ECAPT) reprezinta o acumulare anormala de lichid la nivelul parenchimului cerebral exprimata prin cresterea volumului acestuia. Este o modalitate reactionala foarte complexa la noxe variate atat cerebrale (tumori, abcese, parazitoze, traumatisme, vasculopatii etc.) cat si extracerebrale (intoxicatii, boli inflamatorii, sistemice etc.) Edemul cerebral (EC) este incadrat in efectele traumatice subsecvente, de ansamblu adica survine atat dupa efectele traumatice primare, cat si dupa cele secundare. EC nu este insa specific traumatismului cranio-cerebral.Colapsul cerebro-ventricular (sindromul de hipotensiune intracraniana)Colapsul cerebro-ventricular (CCV) nu este un efect traumatic specific; el poate fi regasit si in alte conditii netraumatice in care este implicata fie o depletitie hidrica, fie o spoliere de LCR. EFECTE POST-TRAUMATICE TARDIVEUnele efecte post-traumatice se intalnesc deseori, indiferent de gravitatea traumatismului, atunci cand repausul si regimul igienic de viata imediat post-traumatic nu au fost respectate (expunere la soare, consumul de substante cu, cofeina ,etc). Deseori se intalnesc ca acuze: cefaleea persistenta: ametelile, agitatie, cu scaderea performantelor intelectuale.

Dupa traumatisme cranio-cerebrale grave, in principalcontuziilecerebrale grave sau contuziile cerebrale cu focar de dilacerare, pot exista efecte post-traumatice tardive incadrarea in acest grup se poate efectua numai dupa 6 luni - 2 ani de la traumatism. Aceste efecte post-traumatice tardi pot sa aiba aspect sechelar (caracter definitiv) sau aspect clinic progresiv (encefalopatia post-traumatica).

Dupa traumatismele cranio-cerebrale grave raman uneori insa adevarate sechele neuropsihice, acestea constituind deficite definite, sere, post-lezionale (hemipareza, afazie, hemianopsie,tulburaride echilibru), si crize epileptice. Deficitele neurologice posttraumatice mai sus amintite, pot fi considerate ca adevarate sechele, doar dupa trecerea unui interval de 6 luni - 1 an de la traumatism, interval in care recuperarile functionale sunt posibile in conditiile aplicarii unui tratament corespunzator.

Epilepsia post-traumatica este aceea in care crizele apar sau persista dupa 6 luni - 1 an de la traumatisme. Aceste crize se datoresc constituirii unei cicatrice epileptogene in acest interval de timp. Aceste crize epileptice sunt extrem de rezistente la tratamentul medicamentos, necesitand rezolvarea chirurgicala a cicatricei meningo-cerebrale existente. Crizele convulsi post-traumatice au cu totul alta patogenie; ele nu sunt incadrate in epilepsia post-traumatica. Delimitarea acestor crize se efecueza dupa intervalul impact - criza. Astfel ele pot fi: - crize convulsi post-traumatice imediate, care survin in primele minute - ore; - crize convulsi post-traumatice recente, care survin in primele saptamani dupa impact; - crize convulsi post-traumatice intarziate care survin in primele luni post-impact (2-6 luni).Toate aceste crize convulsive au un substrat lezional post-traumatic si odata indepartat factorul iritant sau compresiv, pot fi rezolvate si convulsiile. Desigur ca anamnestic este important ca pacientul sa nu fi avut epilepsie anterior.Encefalopatia post-traumatica (EPT) reprezinta un sindrom clinic cu aparitie tardiva cronica (dupa 6 luni - 1 an de la traumatism), si cu caracter progresiv evolutiv de obicei dupa contuzii cerebrale grave sau dupa dilacerari cerebrale. EPT se manifesta prin deteriorare psihica si neurologica progresiva.. EPT se manifesta prin deteriorare psihica si neurologica progresiva. Acest caracter de progresivitate tardiva diferentiaza deficitele din cadrul EPT de cele similare cu caracter sechelar. Triada EPT consta in: epilepsie post-traumatica tardiva, hidrocefalie interna tardiva, tulburari psihice tardi, lent progresi, spredementaEPT se poate prezenta sub doua aspecte:- Scleroza atrofica post-traumatica, in care are loc o degenerare treptata in encefal, cu tendinta la abiotrofie intinsa, datorata tulburarillor vasculare, preponderente in substanta alba. Leziunea este dominata de o demielinizare in substanta alba, cu inlocuirea treptata a elementului nervos cu formatiuni gliale. Se realizeaza treptat o scleroza cerebrala difuza care determina dezvoltarea unei hidro-cefalii interne si externe importante. Clinic se inregistreaza de obicei instalarea unei epilepsii cu agravarea progresiva ce conduce la dementa posttraumatica. - Cicatricea meningo-cerebrala se formeaza preponderent in traumatismele cranio-cerebrale deschise. Aceasta este constituita dintr-un bloc cica-triceal conjunctivo-glial ce cuprinde leptomenin-gele (partea conjunctiva) si regiunea cortico-sub-corticala (partea gliala).In jurul cicatricei se constata o infiltratie perivasculara care determina tulburari vasomotorii ce duc la extinderea fenomenelor de glioza. Desigur ca elementul dominant clinic este epilepsia post-traumatica alaturi de un deficit neurologic focal, iar tratamentul de electie este cel chirurgical.Destul de frecvent encefalopatia post-traumatica se dezvolta la boxeri dupa traumatismele cranio-cerebrale minore si medii dar cu caracter repetitiv caracteristice acestei profesiuni, prognosticul ei fiind deosebit de rezervat din punct de vedere functional.

Bibliografie:Manual de semiologie clinica a traumatismelor cranio cerebrale Universitatea de Medicina si Farmacie G.T. POPA Iasi 2005