Click here to load reader

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

  • View
    132

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE. Jim Holliman, M.D., F.A.C.E.P. Profesor Asociat de Chirurgie şi Medicină de Urgenţă Director al Centrului Internaţional de Medicină de Urgenţă M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pennsylvania, USA. - PowerPoint PPT Presentation

Text of TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

  • TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALEJim Holliman, M.D., F.A.C.E.P.Profesor Asociat de Chirurgie i Medicin de UrgenDirector al Centrului Internaional de Medicin de UrgenM.S. Hershey Medical CenterPenn State UniversityHershey, Pennsylvania, USA

  • TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALEObiectiveRecapitularea fiziopatologiei traumatismelor cranio-cerebraleRecunoaterea semnelor i simptomelorEfectuarea unui examen neurologic complet dar rapidClasificarea severitii traumatismelor cranio-cerebraleTratamentul traumatismelor cranio-cerebraleRecunoaterea tipurilor de traumatisme cranio-cerebrale care necesit transfer ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum

  • EPIDEMIOLOGIETraumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:25-50% din decesele prin traum in SUA60% din decesele prin accidentele rutiere2 mil. leziuni/400.000 internari/anDecese de 24-36 / 100.000 locuitori / anMortalitate total n centrele de traum de 15-40%Efecte ntrziate sau prelungite (chiar in cazul traumatismelor minore)Cefalee, pierderea memorieiDisfuncii de comportament, nvmnt, psihice

  • TIPURILE DE LEZIUNIPlgi / escoriaii / contuzii ale scalpuluiFracturi cranieneLeziuni cerebraleDifuzeContuziaLeziunea axonal difuzEdemul cerebralFocaleHemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale, intraparenchimatoase)Dilacerri cerebrale

  • CAUZELE DECESELOR N TCCExanguinarea externrar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpuluiDepresie respiratorie / cardiac datorit compresiei trunchiului cerebralReducerea perfuziei cerebrale datorit HIC datorit:efectului de masedemului cerebral difuz

  • PERFUZIA VASCULAR CEREBRALPresiunea de perfuzie cerebral = diferena dintre presiunea arterial/capilar i presiunea intracranianCreterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebralCu excepia situaiei n care crete i TA, efect limitat de dezvoltarea edemului cerebralMsurile care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral

  • DATE ANAMNESTICE NECESARESe vor obine DUP efectuarea ABC - uluiOra accidentului; tipul sau sursa leziuniiCapul fixat sau mobil n momentul leziuniiLoviri secundare ale capuluiPierderea strii de contienGreuriSimptome neurologiceConsum de alcool / droguriFactori de mediu (de ex.hipotermia)Antecedente de TCC sau de boli neurologiceMedicaia curent i alergii

  • NIVELUL DE CONTIENEvaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului cu TCCOrice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebralAlte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.

  • INTERPRETAREA SEMNELOR VITALESemne de oc (TA sczut, tahicardie)de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp Bradicardie i HTApot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune intracranianTahicardie aprut brusc i hipotensiune arterialIminen de angajare

  • INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE(cont.)BradipneeaSemn precoce de HICRespiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogenLeziune de trunchi cerebralTulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie intubat i hiperventilat precoceTemperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriora statusul cerebral

  • EXAMENUL OBIECTIV INIIALEvaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primarCelelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundarExamenul scalpuluiSe palpeaz scalpul (cu mnui) cautnd zone dureroase, edemaiate, deformri, crepitaiiNu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan vertebral cervical. Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale cervicale, meninnd capul n ax.

  • LEZIUNILE SCALPULUIDac sunt nsoite de sngerare major: sutur rapid, aplicare de copci, compresiune pentru hemostazRar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazeiDac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie raderea scalpului.

  • EXAMENUL OBIECTIV (cont.)UrechileSe vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor)Nasul, gtul i faa Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru (semnul inelului indicnd LCR)

  • EXAMENUL OBIECTIV (cont.)OchiiPupile >> marimea & reactivitateaAcuitatea vizual - dac pacientul este contientConjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilorFund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

  • COMPONENTELE MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC

    Nivelul de contienReactivitatea pupilarActivitatea motorie a extremitilorSe utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score

  • GCS - Glasgow Coma ScoreDeschiderea ochilorSpontan 4La stimul verbal 3La stimul dureros 2Absent 1Cel mai bun rspuns verbalOrientat5Confuz 4Cuvinte 3Zgomote 2Absent 1Cel mai bun rspuns motorRspunde la comand 6Localizeaz stimulul 5Retrage la stimul dureros 4Flexie la durere (decorticare) 3Extensie la durere (decerebrare) 2 Absent 1

    Punctaj maxim 15 Punctaj minim 3

  • UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITII TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL

    SEVER - GCS 8MEDIU - GCS = 9 - 12MINOR - GCS = 13 - 15

  • DEFINIREA COMEIPACIENTUL:Nu deschide ochiiNu execut comenzileNu vorbeteGCS < 8Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com

  • IMPEDIMENTE N STABILIREA GCSLeziuni orbitaleEdem palpebral ce nu permite deschiderea ochiuluiLeziuni ale membrelorFracturi ce mpiedic micarea membrelorCopii care nu vorbescSe vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS

  • SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENA UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIANCom & midriaz fix unilateralSlbiciune lateralizat a extremitilorPoziii deosebite (in special dac exist asimetrie)Decorticare (flexie de la nivelul cotului)Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de la nivelul genunchiului)

  • SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVERAnizocorieRspuns motor lateralizat sau slbiciuneTraumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebralFractur cranian cu nfundare sau deschisDeteriorarea statusului neurologicComa

  • TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELOR CRANIO-CEREBRALE MAJOREPentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major, managementul const din intubaie endotraheal (cu inducie anestezic rapid, dac starea pacientului i timpul permit) cu hiperventilaie i administrare de volum n caz de ocHiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC Optim este meninerea unei normocapnii

  • REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii pacientuluiSemnele deteriorrii neurologice semnificative:GCS scade cu dou sau mai multe puncteCrete intensitatea cefaleeiCrete diametrul unei pupileSlbiciune unilateral

  • SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL CRANIO-CEREBRAL MAJORABC - evaluarea primarIntubaia endotraheal - HiperventilatieImobilizarea coloanei vertebrale cervicaleReanimarea dac pacientul este n ocHemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct)Determinarea altor cauze de com/obnubilare

    Completarea examinrii neurologice i examinarea secundarEfectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesareSe va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traumTratamentul HIC / edemului cerebralTratamente secundare

  • EVALUAREA RAPID PENTRU ALTE CAUZE DE ALTERARE A STRII DE CONTIENHipoxiaIniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mareSe vor verifica pulsoximetria i gazele arterialeSe va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum)HipoglicemiaSe va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dlHiper- sau HipotermiaCorectarea rapid a temperaturiiAlcool + / - droguriSe va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei decit prin excludere.

  • TRATAMENTUL HIC I AL EDEMULUI CEREBRALHiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre 28 32 mmHgRestricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidieneManitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kgBarbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau pentobarbital 3-6 mg / kg IVSteroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan vertebralMonitorizarea tensiunii intracraniene

  • TRATAMENTE SECUNDAREAntibioticeAntistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCRATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a fcut cu mai mult de 5 ani n urm)Diazepam0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de diphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de
  • LEZIUNILE SCALPULUIDe obicei se sutureaz ntr-un singur stratDac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.De obicei antibioticele nu sunt necesareFirele de sutura se scot dup 7 zile

  • FRACTURILE CRANIENEMajoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de leziuni cerebrale subiacente)Necesit intervenie chirurgical n caz de:Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase)nfundare > 3-5 mmRadiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i pacientul prezint la examenul obiectiv:Suspiciune de fractur deschis sau cu infundareHematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat (unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)

  • Fractur parietal

  • Fractur cranian cu nfundare

  • FRACTURILE DE BAZ DE CRANIUNu se vd bine pe radiografiiCT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebraleSemne:Echimoze periorbitale (ochii de raton)Semnul BattleScurgere LCR Hemotimpan Surditate prin leziune de nerv auditivDe obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea durei in cazul scurgerii LCR).

  • Semnul Battle

  • Ochi de raton

  • Hematoame periorbitaleOchi de panda sugestivi pentru fractura de baz de craniuSond de aspiraie gastric introdus pe cale nazal manevr interzis

  • Sond nazogastric n parenchimul cerebral(imagine CT)

  • Sond nazogastric n parenchimul cerebral(imagine CT)

  • COMOIA CEREBRALSimptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient):Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min)Cefalee AmeeliGreuri / vrsturi Examen neurologic normal. Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persistDe obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore.

  • INDICAIILE EXAMINRII CTEste indicat la pacienii cu TCC dac prezint:Stare de contien alteratSemne de focar neurologicCefalee progresivVrsturi persistenteDeteriorarea statusului neurologicLeziuni cerebrale deschiseSemnele unei fracturi de baz de craniu

  • LEZIUNEA AXONAL DIFUZReprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral Se manifest prin com profundMortalitate ridicat i prognostic rezervatNu exist tratament specific n afara celui pentru HIC

  • HEMATOAMELE INTRACRANIENEDac se vd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgicalUnele nu necesit intervenie neurochirurgicalPot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz

  • HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENESe evideniaz prin examen CT >> snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuz peste esutul cerebral.Dac exist i o hemoragie intraventricular major >> prognostic rezervatDac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul este bun.

  • HEMATOMUL SUBDURALMortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociateReprezint o sngerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaa cerebral, +/- dilacerarea cerebral.Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).

  • HEMATOMUL EPIDURALPuin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare)Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene mediiPrezentarea clasic (1/3 din cazuri):Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval de cteva minute ore n care starea de contien este reluat, cu alterarea ei progresiv, ulterioar pn la comCraniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)

  • HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOSCel mai comun este cel intracerebralCele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgicalCele de trunchi cerebral pot fi inoperabileIntervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociat cu edem cerebral semnificativ.Risc crescut de convulsii

  • HIGROMUL SUBDURALCauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n spaiul subduralSimptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subduralPrognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate

  • ALTE TEHNICI DIAGNOSTICERezonana magnetic nuclearDe obicei fr utilitate n faza acut Nu vizualizeaz leziunile osoase i sngele proaspt ca examinarea CT Contraindicat dac pacienii au materiale metalice implantate (clipsuri, copci, etc.)Echografia cranianDeterminarea devierii din linia medianNu vizualizeaz bine coleciile sangvineScanarea cerebral cu izotopi radioactiviPentru determinarea lipsei de perfuzie cerebral n vederea declarrii morii cerebrale AngiografieIn cazul suspiciunii de leziune de arter carotidaEEG - Fr folos in faza acut

  • LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTEPacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vederea donrii de organeCT indicat chiar n plgile impuscate tangeniale pentru excluderea efectului de blast asupra creieruluiConvulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaie profilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital)Toi necesit antibioterapie

  • Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

  • Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

  • Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

  • Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

  • Plag njunghiat temporal dreapt cuitul trece prin spatele orbitei oprindu-se n naso-faringe

  • Plag njunghiat temporal stng

  • Plag njunghiat temporal stng

  • Plag njunghiat temporal stng

  • Plag mpucat fronto-parietal stng

  • Plag mpucat fronto-parietal stngOrificiu de intrare - detaliu

  • Plag mpucat. Fractur fronto-parietal stng. Multiple fragmente de proiectil

  • Plag mpucat. Fractur fronto-parietal stng. Multiple fragmente de proiectil

  • Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

  • Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

  • Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

  • Traumatism cranio-cerebral prin mpucare hemoragie frontal bilateral, contuzie parietal i hemoragie subarahnoidian

  • Plag mpucat cu alice jumtatea stng a feei - leziuni ale globului ocular stng

  • Plag mpucat cu alice jumtatea stng a feei - leziuni ale globului ocular stng

  • Traumatism cranio-cerebral prin mpucare cu alice

  • Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal

  • Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal

  • SCHEMA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALETCC severResuscitare CTConsult neurochirurgical Pregtire pentru intervenie neurochirurgicalTCC moderat (GCS 9 - 12) Resuscitare CT Internare n spital pentru observatieTCC minorSe va decide dac este nevoie de examen CTObservare minimum 2 ore se va considera internarea pe timpul nopii i reevaluare a-II-a ziIn caz de fracturi deschise sau infundate: Resuscitare RadiografiiCT Consult NCH Pregtire pentru intervenie neurochirurgical

  • CONSIDERAII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESCDac pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu secie de neurochirurgieSe va lua legtura cu neurochirurgul inaintea transferului pentru a obine acceptul de tranferCT sau alte examinri nu trebuie s ntrzie transferul dac exist criterii clinice de transferSe va decide dac este necesar administrarea de Manitol, furosemid, anticonvulsivante naintea i n timpul transportuluiSe vor trimite toate documentele medicale mpreun cu pacientulSe va asigura un personal calificat de nsoire!

  • TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALESUMARABCFluide agresiv in caz de socEvaluarea strii de contienGCSDecide dac RX sau CT sunt necesareClasificarea tipului i severitiiDecizia de consult NCH, transfer, internareUrmrire prin medicul de familie sau policlinic dac este necesar