Click here to load reader

i Traumatismele Extremitatilor

  • View
    53

  • Download
    3

Embed Size (px)

Text of i Traumatismele Extremitatilor

Extremity InjuriesJim Holliman, M.D., FACEP Associate Professor of Surgery / Emergency Medicine Director, Center for International Emergency Medicine M.S. Hershey Medical Center Penn State University Hershey, Pensylvania U.S.A.

1

Traumatismele extremitilor Obiectivele cursului - identificarea traumatismelor extremitilor care pun n pericol viaa - conduita n traumatismele extremitilor, n corelaie cu alte afeciuni - determinarea necesitii interveniei chirurgicale - tratamentul fracturilor simple, luxaiilor i leziunilor esuturilor moi

2

Leziuni care pun n pericol integritatea extremitilor - leziune sau ocluzie arterial - sindrom de compartiment - fractura deschis - leziunea de strivire - leziunea articular

3

Leziuni ale extremitilor care pun n pericol viaa - hemoragia activ din vas major - sindrom de strivire sever - fractur deschis sever - amputaie proximal - fracturi multiple proximale ale membrelor

4

Considerente anamnestice de determinat - timpul de la producerea leziunii - mecanismul de producere - dac sunt luxaii deja reduse - alte leziuni sau afectri ale membrelor n antecedente - estimarea pierderii de snge la locul accidentului - alergii i medicaie curent - imunizare antitetanic

5

Traumatismele extremitilor, schem de conduit general - Ca parte a examinrii primare - controlul hemoragiei prin pansament direct compresiv - Ca parte a examinrii secundare - examinarea statusului neurovascular al fiecrui membru - identificarea potenialelor fracturi i dislocaii - aplicarea splinturilor n special pentru leziunile instabile - identificarea leziunilor esutului moale - necesarul de radiografii - Ca parte a managementului definitiv - reducerea luxaiilor i fracturilor prin tehnici chirurgicale sau nechirurgicale - rezolvarea plgilor

6

Traumatismele extremitilor Examinarea fizic a fiecrui membru - inspecia pentru observarea deformitilor, edemelor, echimozelor, plgilor - palparea membrului pe toat lungimea sa pentru a identifica durere, crepitaii - examinarea pulsurilor distale, reumplerii capilare, senzaiei, tonusului muscular, micrii active a articulaiilor (nu se fac micri pasive dac sunt luxaii sau posibile fracturi) - examinarea funcionrii tendoanelor i a integritii lor

7

Traumatismele extremitilor Semne poteniale pentru lezarea arterial - N.B. : Pulsul palpabil NU exclude leziune major vascular - Suspectm leziunea vascular dac - exist durere inexplicabil (durere de proporie mare pentru leziunea aparent) - puls slab - reumplere capilar > 3 secunde - parestezii - paloare - deficit motor

8

Traumatismele extremitilor Sindromul de compartiment - Suspectat n leziuni de strivire, fracturi, plgi mpucate, arsuri circumfereniale, leziuni sau ocluzii arteriale - Reprezint creterea presiunii tisulare n compartimentele musculare, care duce la scderea perfuziei i moartea tisular - Semne : - edem, durere (n special prin ntinderea pasiv a muchiului din compartimentul implicat - poate avea slbiciune muscular, paralizie, sensibilitate, puls slab, reumplere capilar distal sczut (aceleai semne ca la leziunea arterial)

9

Traumatismele extremitilor Confirmarea diagnosticului de sindrom de compartiment - Cea mai bun metod este msurarea presiunii din compartimentul muscular direct cu un ac sau cu aparat prin cateter - Presiunea mai mare de 30 mm Hg necesit fasciotomie de zrgen (incizia chirurgical a fasciei pentru a scdea presiunea din compartiment) - Presiunea mai mic de 30 mm Hg este OK dar se repet din 2 n 2 ore (creterea secundar a presiunii poate necesita fasciotomie)

10

Traumatismele extremitilor Leziunile majore de strivire - Pericolul este rabdomioliza i insuficiena renal prin eliberarea n circulaie a hemoglobinei i mioglobinei filtrate de rinichi - Tratament : - fasciotomie de urgen - admenistrare de fluide intravenoase pentr a obine un debit urinar mai mare de 50 cc/or (2 cc/kg/or la copii) - NaHCO3 i.v. (50 meq bolus) sau Manitol (1g/kg i.v.) pentru fluxul urinar - monitorizarea ureei i creatininei pentru a monitoriza insuficiena renal acut

11

Traumatismele extremitilor Evaluare radiologic - Radiografia prii impliacte a extremitii se face pentru : - edem sau echimoz - deformare - durere - afectare vascular - crepitaie - funcie motorie alterat - posibil corp strin - Examinarea fizic, singur, nu poate preciza cu siguran, prezena sau absena fracturii - Radiografii trebuiesc fcute i pentru articulaiile supra i subiacente leziunii

12

Traumatismele extremitilor Fracturile deschise - Reprezint o comunicare a osului fracturat cu exteriorul, printr-o plag - Risc de ostiomiolit i infecie a esutului moale - Se suspecteaz n caz de plag n vecintatea fracturii - Majoritatea necesit tratament n sala de operaie (toalet, debridare, fixarea fracturii) - Toate necesit tratament antibiotic, antistafilococic intravenos

13

Traumatismele extremitilor Leziuni comune asociate - Fractura unui os lung pereche asociat cu luxaia altui os pereche - Fractura de femur poate avea dislocaie ipsilateral de old - Fractura de calcaneu poate avea fractur prin comprimare la nivelul coloanei lombare - Fractura de glezn se poate asocia cu fractur fibular nalt

14

Traumatismele extremitilor Leziuni vasculare majore - Timpul este foarte important n leziunile vasculare majore i n sindromul de compartiment - Moartea tisular ncepe n aceste afeciuni la 4 6 ore - Ambele situaii trebuiesc identificate i tratate ct de repede posibil - Angiografia de urgen i chirurgia exploraional trebuiesc fcute

15

Traumatismele extremitilor Luxaii asociate cu leziuni vasculare - Dislocaii asociate n mod obinuit cu leziuni vasculare - genunchi (tibio-femural) - poate leza artera poplitee (aproape ntotdeauna se practic angiografia) - umr poate leza artera brahial - old poate duce la ischemia capului femural - glezn leziunea arterei dorsale a piciorului i/sau a arterei tibiale posterioare - fracturile oaselor lungi, cu deplasare, pot leza artera adiacent - reducerea de urgen a acestor luxaii trebuie uneori fcut pentru a reface perfuzia extremitii distale

16

Traumatismele extremitilor Conduit n amputaia distal a membrelor - Oprirea hemoragiei cu pansament compresiv - Salvarea prii amputate (punerea ei n pung de plastic nchis, n ser fiziologic cu ghea ; nu se congeleaz) - Decizia de reimplantare se face mpreun cu chirurgul nu promitei reimplantarea pacientului (chirurgul poate s hotreasc contrariul) - Antibiotice; profilaxie antitetanic; analgetice

17

Traumatismele extremitilor Contraindicaii de reimplantare a membrelor amputate - Antecedente medicale care contraindic anestezia general prelungit - Amputaiile degetelor - Timp de ischemie la cald > 4 ore - Plgi mari zdrobite ( deobicei plgile trebuie s fie amputate liniar pentru ca reimplantarea s fie cu succes)

18

Traumatismele extremitilor Descrierea fracturilor clasificare - Deschse i nchise - Fractur unic sau cominutiv - Localizare - Orientare - Deplasare - Scurtare - Angulare - Psalter-Harris pentru fracturile pediatrice

19

Descrierea fracturilor continuare - Cominutive mai mult de un fragment osos - Localizare dea lungul osului - proximal - distal - median - intraarticular

20

Descrierea fracturilor continuare - Orientare - transvers - oblic - spiral - n lemn verde (ruptura cortexului pe o singur parte) - fisur (leziune de cortex fr discontinuitate) - segmental (2 fracturi paralele n acelai os)

21

Descrierea fracturilor continuare - Luxaia leziune la care cele 2 capete osoase sunt deplasate - se exprim n mm de deplasare sau % de adncime - Scurtare suprapunerea capetelor osoase - se exprim n mm sau cm - Zdrobirea strivirea capetelor osoase ntre ele - se face radiografie sub un unghi de 90 grade pentru a ne asigura c marginile osoase ses ating i nu c par doar suprapuse ntr-o singur inciden

22

Descrierea fracturilor continuare - Angularea - exprim formarea unui unghi ntre cele 2 capete osoase - dac este n zona median a osului se folosete direcia apexului - dac este aproape de un capt al osului se folosete direcia fragmentului terminal (dorsal, ventral, ulnar, radial, etc.)

23

Descrierea fracturilor continuare - Clasificarea Salter-Harris pentru fracturi pediatrice : - tip 1 : linie de fractur dea lungul platoului epifizar - tip 2 : linie de fractur dea lungul ntregii epifize i metafize - tip 3 : linia de fractur dea lungul i prin epifiz - tip 4 : linia de fractur strbate epifiza i metafiza - tip 5 : strivirea platoului epifizar - Tulburrile de cretere ale extremitilor cresc odat cu creterea numrului n clasificarea Salter-Harris

24

Tehnici de splinting de baz - Obinerea unui recipient cu ap cald - apa fierbinte ntrete mai repede ghipsul - apa cldu este mai bun pentru c permite o mai bun modelare i prepararea suprafeelor - Alegerea fiei de ghips de dimensiune potrivit (fee ntre 3 i 6 inch) - Se poart mnui - Se dau jos bariere de tip inele, ceasuri etc.

25

Tehnici de splintare de baz continuare - Se pune faa Webril - suprapunei la fiecare trecere 50 % - comprese n plus pe proeminenele osoase - Faa ghipsat se pune n ap - se ine sub ap pn dispar bulele - Stoarcei excesul de ap - Aplicai circular faa ghipsat

26

Tehnici de splintare de baz - continuare - Pentru stratul 2 i urmtoarele, fi sigur c fiecare strat intr n stratul de dedesupt - Se poate inversa sensul de punere la captul feei, dup primul strat aplicat, pentru a crea un aspect mai plcut - Nu punei fa ghipsat pe pielea neacoperit cu vat, comprese - Sunt necesare 6 8 straturi pentru a obine duritatea necesar

27

Tehnici de splintare de baz - continuare - Dup terminarea manevrei ncercai duritatea ghipsului prin presiune digital. Dac degetul intr, es