Curs 8 Tumorile Ovariene

8/13/2019 Curs 8 Tumorile Ovariene

1/83

Tumorile ovarului

Dr. Diana Enchescu


2/83

Ovarul matur are o structur histologic

complex, fiind bogat n resturi embrionare

Introducere


3/83

Fiecare componentpoate forma tumori


4/83

Peste 300 de tumori i peste 75 de clasificri


5/83

Clasificarea tumorilor ovariene

Clasificarea histologic (FIGO, 1971, OMS, 1973)

este greoaie i dificil de reinut pentru clinician, maipopular fiind cea bazat pe histogeneza tumorilor:Tumori derivate din epiteliul celomicTumori derivate din celulele germinaleTumori derivate din stroma gonadalTumori neclasificate


6/83

Originea tumorilor ovariene


7/83

Seroase b/m/g

Mucinoase b/m/g

Endometroide b/m/gMezonefroide b/m/g

Tumori Brenner b/m/g

Cancer nedifereniat

Carcinosarcom

Tumori mezodermale mixte

Tumori derivate din epiteliul celomic


8/83

Disgerminomul

Teratomul matur (chist dermoid)

Teratomul imatur (difereniat parial)

Carcinomul embrional

Tumora sinusului endodermalCoriocarcinomul

Gonadoblastomul

Tumori derivate din celulele germinale


9/83

Tumori cu celule granuloase i tecaletumor de granuloas

tecomulTumori Sertoli-Leydig (Androblastomul)

arenoblastomul

tumor SertoliGinandroblastomulTumori cu celule lipidice

Tumori derivate din stroma gonadal


10/83

Alte tumori

Tumori derivate din mezenchimul nespecific

fibrom, leiomiomhemangiom, lipomlimfom, sarcom

Tumori metastatice n ovartub gastro-intestinal (tumor Krukenberg)sn, endometru, limfoame


11/83

FIGOa stabilit urmtoarea clasificare

histologic a tumorilor ovariene acceptat de

OMS:

T. ovariene primare

T. ovariene secundare (metastatice)

Tumora

Krukenberg


12/83

Majoritatea tumorilor (80-85%) sunt benigne, iar2/3 din acestea apar la femei ntre 20-44 de ani

Probabilitatea ca o tumor primar s fie malign,la o pacient sub 45 de ani, este sub 1/15

Frecven crescut la nuligeste i nulipareFumtoarele au un risc dublu de dezvoltare a

chisturilor ovariene funcionale

Epidemiologie


13/83

Simptomatologie

Durere abdominalgreutate, n abdomenul inferiorintens (chist torsionat sau rupt)

Tulburri digestivebalonare, constipaie, ileus (torsiunea tumorii)

Tulburri menstrualesngerri (tumori estrogeno-secretante)amenoree (tumori androgeno-secretante)

Abdomen destins, tulburri urinaretumori voluminoase (mucinoase), ascit

retenii de urin, polakiurie (compresiune)


14/83

Palpare abdominal:tumori voluminoase, ascit (25%)Tueu vaginal + palpare abdominal

an de demarcare ntre uter i tumor

consisten (chistic, solid sau inegal)mobilitate (cele mobile sunt benigne)sensibilitate (n general, nedureroase)bilateralitate (42% din tumorile maligne)

Examen rectovaginal:aderene la rect i sigmoidmetastaze n Douglas (nodoziti dure)

difereniere de endometrioz

Examen obiectiv


15/83

Investigaii de laboratorbiologice uzuale (VSH, hemogram, etc.)

test de sarcin, Pap-testmarker tumoral CA-125

Investigaii radiologiceradiografie abdominal (chist dermoid)urografie (rinichi ectopic pelvin)irigografie (tumori de colon)

TC, IRM (suspiciune de cancer ovarian)Ecografie transvaginaldimensiune, coninut, ascit, septuri intrachistice

Laparoscopie

inspecie abdominal, vizualizare tumoral,biopsie

Investigaii


16/83

Cu formaiuni extragenitale:retenie de urin, schibale n coloncancer de colon, de vezictumori retroperitonealemucocel apendicular, rinichi ectopic

Cu formaiuni genitale extraovariene:uter malformat (dublu) sau retroflectatfibrom uterin pediculat sau intraligamentar

sarcin n cornul uterin rudimentarsarcin molar cu chisturi luteiniceCu formaiuni ovariene netumorale

chisturi funcionale, endometrioz

Diagnostic diferenial


17/83

Complicaii

Torsiunea ovarian

Hemoragia intrachisticRuptura intraperitoneal

Suprainfectarea tumorilor

Transformarea malign


18/83

Tumori pediculate; comprim venele i blocheazcirculaia de ntoarcere; tumora se congestioneazTabloul clinic este de abdomen acut chirurgical

Torsiunea ovarian


19/83

Durere vie

Lipotimie

Stare de oc

Ruptura intraperitoneal


20/83

Prin torsiune incomplet, puncie sau traumatismTumora crete rapid, devenind dur i dureroas

Hemoragia intrachistic


21/83

Apare la mai puin de 2% din chisturile dermoide

Transformarea malign


22/83

Funcionale

chisturi foliculare, de corp luteal, luteinice

Inflamatoriiabces ovarian sau tuboovarian

Neoplazice

epiteliale: chistadenom seros, mucinos, fibrom,

chistadenofibrom, tumor Brenner, tumori mixte

cu celule germinative: chist dermoid

Endometriom (chist de endometrioz)

Tumorile ovariene benigne


23/83

Cel mai frecvent; rareori depete 8 cm

Chistul folicular


24/83

CHISTUL FOLICULAR

LH faza ovulatorie si progesteronica lipsa cicluri anovulatorii

FSH N dezvoltarea folicului

Clinic:

forme inaparente, amenoree, menometroragii intermitente

durere surda sau vie (ruptura, torsiune)

tumor latero-uterin (6-8 cm)

regresie

crestere

complicatii

diagnostic eco laparoscopie

tratament: COC sau progestative de sinteza


25/83

Este descoperit accidental n timpul examinriipelviene, cu excepia situaiilor n care se rupe,determinnd durere i semne peritoneale

Vindecarea se realizeaz n 4-8 sptmni


26/83

Corpul luteal devine chist cnd depete 3 cmRuptura chistului este mai frecvent pe partea

dreapt i are loc n timpul contactului sexual

Chistul corpului luteal

Corp luteal normalCorp luteal chistic


27/83

CHISTUL LUTEAL

- dupa ovulatie corpul galben se destinde, se rupe

FSH , LH - corpul galben nu se rupe histerectomie - corpul galben nu se rupe

stimulare ovariana - corpul galben nu se rupe

manifestari clinice: durere

tulburari de flux menstrual

sunt uni- sau bilaterale regresie spontana

Tratament:

forme necomplicate: COC

forme complicate - chistectomie prinlaparotomie/laparoscopie


28/83

Ovarul polichistic (boala ovarelor micropolichistice, distrofia ovariana)

apare la cei doi poli ai vietii genitale

poate fi uni/bilateral

aspect; ovare mari boselate, cu chiste multiple 1-2 cm delimitate

de o capsula cenusie Diagnostic clinic:

durere

dispareunie

sterilitate

tulburari de flux menstrual

instabilitate psihic

TV: ovare , boselate, sensibile

Dg ecografic:

Dozri hormonale: hiperestrogenemie si deficit de faz luteal

CT monofazic

Dg de certitudinelaparoscopie

Tratament: COC

progestative in deficitul de faza luteala

sedative

antialgice

balneofizioterapie


29/83

Se caracterizeaz prin proliferarea epiteliuluiunistratificat asemntor epiteliului tubar

Este uniloculat i conine un lichid glbui

Chistadenomul seros


30/83

1. Chistul seros

asimptomatic

dg clinic (TV)

dg eco: 6-8 cm pereti

suprafata

lichid serocitrin

uni/multilocular ascita

Tratament: regresie spontana

COC


31/83

Uneori, are loc proliferarea focal a stromei, cuformarea de proeminene papilare intrachistice


32/83

2. Chistul papilar (chistadenom seros

papilifer)

- adesea multiloculara

- uni/bilaterala

- + vegetatii interne in lichidul sero-citrin

- eco: zone solide, ascita3. Chistul mucinos

- menopauza

- multilocular

- continut gelatinos solubil in apa

- exista forme la limita sau maligne


33/83

Este o tumor voluminoas,multiloculat i conine mucus

Chistadenomul mucinos


34/83

Este un adenofibrom unilateral de 8-10 cm,proliferarea epitelial avnd aspectul unorcelule de tranziie

Tumora Brenner


35/83

Adenofibrom cu proliferarea stromei nespecifice

Tumora cu celule clare


36/83

Conine, predominant, esut adipos, amestecatcu fire de pr, dini i alte esuturi din ectoderm,endoderm i mezoderm

Chistul dermoid


37/83

Datorit coninutului crescut n esut adipos, esteuor i plutete n cavitatea peritoneal(risc maimare de torsiune dect alte tumori ovariene)


38/83

Endometriom ovarian (chist ciocolatiu)


39/83

Managemetul

tumorilorovariene


40/83

TUMORILE EPITELIALE MALIGNE

= tumori de tip glandular, adenocarcinom ovarian

90% din cancerele ovariene

apar la femei in postmenopauza

factori de risc:

nulipare

menopauza tardiva (factor hormonalnr de cicluri

ovulatorii)

prima sarcina dupa 30 ani factori de mediu, alimentari (grasimi, condimente, alcool)

grupa AII


41/83

Cancerul ovarian


42/83

Asimptomatic pn metastazeaz (> 2/3 din femeise prezint n stadii avansate); screening ineficace

Riscul ca o femeie s aib un carcinom ovarian ntimpul vieii este de aproximativ 1,4%(SUA)

n 90% din cazuri, este epitelial (> 80% din cazuriapar dup menopauz)

Transformarea neoplazic apare cnd celulele suntpredispuse genetic la oncogenez i/sau expuse unuiagent carcinogen

Epidemiologie


43/83

continuare

Fa de celelalte cancere ginecologice,are cea mai nalt rat a fatalitii per caz


44/83

*American Cancer Society, 2001

Factorii de risc*

Vrsta peste 50 ani (~ 80% din cazuri)Menarha precoce i menopauza tardiv

Nuliparitatea sau natereadup 30 de aniMedicaie pentru inducerea ovulaiei

Antecedente personale de cancer de snPredispoziia genetic (cel mai semnificativ)Gene oncogene ovariene: BRCA1, BRCA2


45/83

continuare


46/83

Seros: 75%

Mucinos: 20%Endometroid: 2%

Cu celule clare:


47/83

Este cel mai frecvent tip de cancer ovarianTinde s fie bilateral n 35-50% din cazuri

Chistadenocarcinomul seros


48/83

Structurile papilifere penetreaz suprafaa tumorii

nsmnnd cavitatea peritoneal cu ascit

continuare


49/83

Tumor mare, multilocular i cptuit de unstrat de celule nalte ce secret mucus; prin rupturse pot implanta pe peritoneu (pseudomixom)

Chistadenocarcinomul mucinos


50/83

Semne clinice

Asimptomatic sau simptome nespecifice:menstre neregulate n menopauzpolakiurie sau constipaie (compresiune)

distensie abdominal joasdurere pelvin sau dispareunie

Stadiu tardiv (ascit i metastaze intestinale):distensie abdominal, meteorism, constipaie

Semne obiective:mas pelvian voluminoas, neregulat, fixatdiagnosticul e aproape cert, dac apare ascita


51/83

Nu exist metode eficace de screeningCreterea markerului tumoral CA-125:

specificitate de 96% n postmenopauzspecificitate sczut n premenopauz

Ecografia vaginal:

sensibilitate crescut (> 95%)tumori > 5cm, multichistice i solide

Diagnostic precoce


52/83

Marker ce se afl pe derivatele epiteliului celomic

Este frecvent asociat carcinoamelor epitelialenon-mucinoase ovariene (80% din cazuri)

Sensibilitatea este de 50% la pacientele n stadiulI i de 60% dac se includ i cele n stadiul II

Diferenierea tumorilor maligne de cele benigne

CA-125


53/83

cervical

tubarendometrialpancreaticcolonsnlimfommezoteliom

endometrioz

menstr, sarcinfibrom, BIPdiverticulitpancreatitboli hepaticeinsuficien renalapendicit

Boli benigne:Cancere:

continuare


54/83

Acidul lizofosfatidic (LPA)

Fosfolipid cu aciune mitogenic detectat la:

9/10 paciente cu cancer stadiu I24/24 paciente cu cancer avansat

14/14 paciente cu cancer recurent

Numai 28 din 47 au avut CA-125 crescut

Dg clinic: dificil


55/83

Dg clinic: dificil

- tumori cu manifestari digestive (greturi, varsaturi, satietate, meteorism,

flatulenta, G)

- durere pelvina

- manifestari urinareTV: tumora uni/ bilaterala (stadiu), dureroasa, fixa, neregulata

ascita

Dg eco + marker tumoral CA-125 indicatie operatorie

Dg laparoscopic + citologie din lichidul de ascita

Investigatii complementare: Rx toracic

Eco hepatic

urografie, irigografie

CT

Starea biologica

Tratament:

chirurgie cito-reductiva

chimioterapie

second-look


56/83

Caracteristici sugestive:tumori > 5cm,

multichistice i solide

lichid n Douglas

Ecografia transvaginal


57/83

Examene radiologice:

Radiografie toracic (metastaze pulmonare)Urografie (obstrucie ureteral)

Clism baritat (cancer primitiv de colon)

CT i IRM abdomino-pelvianBiopsia de endometru i chiuretajul endocervical

Evaluare preoperatorie


58/83

Permite evaluarea stadial chirurgical; incizie

median (evaluarea ntregului abdomen superior)

Prelevarea lichidului pentru evaluare citologic

(absena lichidului necesit lavaj peritoneal)

Inspecia suprafeelor peritoneale i diafragmatice

Probe din ganglionii limfatici pelvieni i paraaortici

Omentectomie i evaluarea ovarului contralateral

Laparotomia exploratorie


59/83

Diagnostic diferential

-este complex si se face cu formatiuni tumorale de origine

genitala sau extragenitala

A.Cu formatiunile de origine genitala:

- fibromioamele

- uterul gravid

- abcesul tubo-ovarian

- sarcina extrauterina- chistele luteinice din sarcina molara

- chistele ovariene functionale


60/83

B.Cu formatiunile de origine extragenitala:

- globul vezical

- colonul sigmoid sau cecul destinse situate inpozitie joasa

-tumorile organelor din vecinatate

-chistul de mezenter

-rinichiul ectopic pelvian


61/83

Tumori benigne i chisturi funcionale

Formaiuni anexiale:

anexit macrolezional, abces tuboovarian

cancer tubar, chist paraovarian

Formaiuni genitale non-anexiale:

fibrom pediculat, intraligamentar, endometrioz

Formaiuni non-genitale:cancer de colon, chist de epiploon

rinichi ectopic pelvin, tumor vezical

tumor retroperitoneal

Diagnostic diferenial

CAI DE DISEMINARE di it li l t t it t i hi t i


62/83

CAI DE DISEMINARE - din epiteliul ce tapeteaza cavitatea unui chist ovarian

se dezvolta vegetatii intrachistice extrachistice

ovar contralateral exfoliere la nivelul cavitatii peritoneale cu atingerea

organelor

epiplon

diafragm mezouri

calea limfatica

ggl paraaortici; ggl pelvini

responsabili de aparitia ascitei

calea sanguinametastaze la distanta

creier

plamani


63/83

Diseminarea cancerului ovarian

STADIALIZAREA CANCERELOR OVARIENE EPITELIALE


64/83

(FIGO)

Stadiul Tumora limitata la ovarI Un singur ovar, fara ascita, capsula intacta

Ambele ovare, fara scita, capsula intactaAmbele ovare, ascita, capsula rupta

II Extensie la uter, trompe, fara celulemaligne in ascitaExtensie la alte tesuturi pelvine, fara celule

maligne in ascitaAscita sau citologie pozitiva

III

Tumora + ganglioni limfatici microscopici

Tumora + ganglioni limfatici2 cm

IV Metastaze la distanta


65/83

Stadializare

IA: tumor limitat la un ovar


66/83

continuare

IB: tumor la ambele ovare


67/83

continuare

IC: IA, IB + ascitmalign


68/83

continuare

II A: extensie la uter i/sau tromp


69/83

continuare

II B: extensie la alte esuturi pelvine


70/83

continuare

II C: IIA sau IIB cu ascit malign


71/83

continuare

III A: metastaze microscopice peritoneale


72/83

continuare

III B: implante peritoneale < 2cm diametru

III C: implante peritoneale > 2cm diametru


73/83

continuare

IV: metastaze la distan


74/83

Atitudine terapeutica

-orice tumora ovariana va fi supravegheata clinic siecografic,iar daca depaseste 7 cm in diametrusi/sau persista mai mult de 3 luni necesitatratament chirurgical

-extirparea tumorilor ovariene se poate facelaparoscopic sau clasic,prin laparatomie

-la femeile tinere se va tenta ablatia tumorii cuconservarea parenchimului ovarian sanatos


75/83

-anexectomia se practica daca este afectat

tot ovarul sau daca femeia nu mai este

interesata de procreare

-HT cu anexectomie bilaterala este indica la

femeile care au depasit 50 ani.


76/83

Histerectomie total+ anexectomie bilateral(I)Citoreducie + chimio sau radioterapie (II, III, IV)

Tratament

ti


77/83

Stadiile I a, I b (grad 1 de difereniere)Histerectomie total cu anexectomie bilateralDacdoresc pstrarea fertilitii: uterul i ovarul

sntos pot fi meninute cu monitorizare (CA-125)Stadiile I a, I b (grad 2 i 3) i stadiul I cHisterectomie total cu anexectomie bilateralTratament adiional: chimio- sau radioterapie

Stadiile II, III i IVChirurgie + chimio- sau radioterapieImunoterapie i hormonoterapie

continuare

Chi i it d i l


78/83

Reducerea tumorii pn la un status optim(diametru < 5 mm) pentru a crete eficienachimioterapiei (Cisplatin)

Chirurgia citoreducional


79/83

Chimioterapia

Monochimioterapiastarea general nu permite polichimioterapia

Melfalan per os, 5 zile, repetat la 28 de zilenu trebuie administrat mai mult de 6 cicluriPolichimioterapia

Cisplatin este unul dintre cei mai activi ageniCisplatin + Ciclofosfamida + Doxorubicina


80/83

Iradiere abdominalextern: metastaze

Iradiere prin radiocoloizi intraperitoneali (P 32):metastaze microscopice sau complet rezecate

Interferon, citokine, interleukin2: n studiu

Progestageni n carcinoamele endometroideTamoxifen + polichimioterapie (n studiu)

Radioterapia, imunoterapia i terapia hormonal

T mo a K kenbe g


81/83

Este o metastaz a cancerului uterin, de sn, decolon sau de stomac (5% din cancerele ovariene)

Tumora Krukenberg


82/83

I

II

III

IV

95%

65%

15-30%

0-20%

50%I-IV

Supravieuirea la 5 ani*

*Societatea American de Cancer, 2000

V l !


83/83

V mulumesc !

Documents

Curs 8 Tumorile Ovariene