Upload
nimara-florin
View
144
Download
11
Embed Size (px)
Citation preview
TUMORILE TUMORILE VEZICALE (TV)VEZICALE (TV)
U.M.F. "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca
Institutul Clinic de Urologie şi Transplant
Renal
Etiologie. PatogenezăEtiologie. Patogeneză
Tumora vezicală este cea mai frecventă Tumora vezicală este cea mai frecventă localizare a cancerului urotelial localizare a cancerului urotelial
Locul doi ca frecvenţă între cancerele Locul doi ca frecvenţă între cancerele aparatului urinaraparatului urinar
Locul patru ca mortalitate prin cancer la Locul patru ca mortalitate prin cancer la bărbatbărbat
Frecvenţa la bărbaţi > femei (3:1)Frecvenţa la bărbaţi > femei (3:1)
Vârsta: după 40 ani; maxim de incidenţă Vârsta: după 40 ani; maxim de incidenţă între 60 - 70 aniîntre 60 - 70 ani
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Factori de riscFactori de risc
Fumatul: cea mai frecventă cauză a cancerului vezical.Fumatul: cea mai frecventă cauză a cancerului vezical.
Varsta: peste 80% descoperite la peste 60 aniVarsta: peste 80% descoperite la peste 60 ani
Sexul masculinSexul masculin
Carcinogeni industrialiCarcinogeni industriali
Bilharzioza (Schistosoma haematobium) – în zone endemice Bilharzioza (Schistosoma haematobium) – în zone endemice (ex: Egipt)(ex: Egipt)
Alţi factori de risc suspectaţi: Iritaţia şi infecţia vezicală Alţi factori de risc suspectaţi: Iritaţia şi infecţia vezicală cronică, Consumul de fenacetină, Ciclofosfamida, cronică, Consumul de fenacetină, Ciclofosfamida, RadioterapiaRadioterapia
Dieta bogata in grasimi saturateDieta bogata in grasimi saturate
Antecedente familialeAntecedente familiale
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Tipuri histologice Tipuri histologice
Carcinom cu celule tranziţionale (CCT)Carcinom cu celule tranziţionale (CCT) Teoria multicentrică Hansemann Teoria multicentrică Hansemann Carcinomul in situ (CIS) Carcinomul in situ (CIS)
Carcinom scuamos Carcinom scuamos
AdenocarcinomAdenocarcinom
Alte tumori includ: sarcom, limfom primitiv, Alte tumori includ: sarcom, limfom primitiv, feocromocitom, metastaze în vezică cu punct feocromocitom, metastaze în vezică cu punct de plecare melanom, colon, prostată, plămân, de plecare melanom, colon, prostată, plămân, sân. sân.
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Clasificarea TNM a tumorilor Clasificarea TNM a tumorilor vezicalevezicale
Ta – tumoră papilară noninvazivă (nu Ta – tumoră papilară noninvazivă (nu penetrează lamina propria)penetrează lamina propria)
Tis – CIS (nu penetrează lamina propria)Tis – CIS (nu penetrează lamina propria)
T1 – invadează ţesutul conjunctiv subepitelialT1 – invadează ţesutul conjunctiv subepitelial
T2 – invadează stratul muscularT2 – invadează stratul muscular T2a – stratul muscular superficial (interior);T2a – stratul muscular superficial (interior); T2b – stratul muscular profund (exterior)T2b – stratul muscular profund (exterior)
T3 – invadează ţesutul perivezicalT3 – invadează ţesutul perivezical T3a – invazie microscopicăT3a – invazie microscopică T3b – invazie macroscopică (masă extravezicală)T3b – invazie macroscopică (masă extravezicală)
T4 – invadează organe vecine (T4a: prostată, T4 – invadează organe vecine (T4a: prostată, uretră, uter, vagin) sau peretele pelvin/ uretră, uter, vagin) sau peretele pelvin/ abdominal (T4b)abdominal (T4b)
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Clasificarea TNM a tumorilor Clasificarea TNM a tumorilor vezicalevezicale
N1,2,3 – adenopatie regională 1 ggl., peste 1 ggl N1,2,3 – adenopatie regională 1 ggl., peste 1 ggl interesat in grupul ganglionar locoregional, ggl iliac interesat in grupul ganglionar locoregional, ggl iliac comuncomun
M1 – metastaze la distanţă (inclusiv masele M1 – metastaze la distanţă (inclusiv masele ganglionare extraregionale)ganglionare extraregionale)
Tumoră vezicală superficială: Ta, Tis, T1Tumoră vezicală superficială: Ta, Tis, T1
Tumoră vezicală infiltrativă: T2, T3, T4Tumoră vezicală infiltrativă: T2, T3, T4
Grad citologic: Grad citologic: G1 – bine diferenţiatăG1 – bine diferenţiată G2 – mediu diferenţiatăG2 – mediu diferenţiată G3 – puţin diferenţiată sau nediferenţiatăG3 – puţin diferenţiată sau nediferenţiată
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Circumstanţe de Circumstanţe de descoperire descoperire
Hematuria macroscopică nedureroasă este Hematuria macroscopică nedureroasă este simptomul revelatorsimptomul revelator
Simptome cistitice : “cistita neoplazică”Simptome cistitice : “cistita neoplazică”
În stadii avansate, simptomatologia include În stadii avansate, simptomatologia include scădere ponderală, stare generală alterată, scădere ponderală, stare generală alterată, anorexie, durere în flanc (obstrucţie anorexie, durere în flanc (obstrucţie ureterală), dureri osoase, dureri pelvine şi ureterală), dureri osoase, dureri pelvine şi edeme ale membrelor inferioare edeme ale membrelor inferioare
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Examen clinicExamen clinic
În tumorile vezicale evoluate poate să În tumorile vezicale evoluate poate să identifice: identifice:
Masă pelvină la tuşeu rectal bimanualMasă pelvină la tuşeu rectal bimanual
Adenopatie TroisierAdenopatie Troisier
Limfedem genital, hipogastric sau de Limfedem genital, hipogastric sau de membre inferioaremembre inferioare
Rinichi marit de volum (hidronefroza)Rinichi marit de volum (hidronefroza)
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Examinări paraclinice Examinări paraclinice
Examinări de laborator de rutină Examinări de laborator de rutină
Ecografie Ecografie
CT contrast cu faza excretorie - obligatorieCT contrast cu faza excretorie - obligatorie
Citologia urinară exfoliativă – depistarea CIS, Citologia urinară exfoliativă – depistarea CIS, supravegheresupraveghere
Uretrocistoscopia + TURV bioptic - obligatorieUretrocistoscopia + TURV bioptic - obligatorie
Evaluarea extensiei Evaluarea extensiei RMN sau CT pelvin: diferenţierea T3a – T3b – T4; RMN sau CT pelvin: diferenţierea T3a – T3b – T4;
ganglioni obturatori şi iliaci ganglioni obturatori şi iliaci Ecografie sau CT abdominal, probe hepatice – Ecografie sau CT abdominal, probe hepatice –
metastaze hepaticemetastaze hepatice Radiografie pulmonară, CT pulmonară – metastaze Radiografie pulmonară, CT pulmonară – metastaze
pulmonarepulmonare Scintigrafie osoasă – metastaze osoaseScintigrafie osoasă – metastaze osoase
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Diagnostic Diagnostic
Diagnostic de suspiciune: hematurie Diagnostic de suspiciune: hematurie nedureroasă la pacient cu factori de risc (sex nedureroasă la pacient cu factori de risc (sex masculin, vârstă peste 40 ani, fumător)masculin, vârstă peste 40 ani, fumător)
Diagnostic pozitiv:Diagnostic pozitiv: Citologie urinarăCitologie urinară Evidenţierea imagistică a tumorii vezicale. Evidenţierea imagistică a tumorii vezicale.
Urografia i.v. Urografia i.v. SSau CT contrast si faza excretorie au CT contrast si faza excretorie sunt obligatoriisunt obligatorii
Cistoscopie cu biopsie / TURV bioptic: Cistoscopie cu biopsie / TURV bioptic: confirmarea prin biopsie este obligatorie înainte confirmarea prin biopsie este obligatorie înainte de a iniţia tratamente specifice cancerului. de a iniţia tratamente specifice cancerului.
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Probleme de diagnostic Probleme de diagnostic diferenţialdiferenţial
La ecografieLa ecografie: : Cheag de sînge – se mobilizează la schimbarea de Cheag de sînge – se mobilizează la schimbarea de
poziţiepoziţie
La ex radiologiceLa ex radiologice: : Gaz rectal, Gaz rectal, Calcul radiotransparent, Calcul radiotransparent, Compresie extrinsecă, Compresie extrinsecă, Diverticuli vezicaliDiverticuli vezicali
La endoscopieLa endoscopie: : Cistita cronică – ex histologicCistita cronică – ex histologic Edem de mucoasă vezicală – la pacient cu sondă uretro-Edem de mucoasă vezicală – la pacient cu sondă uretro-
vezicalăvezicală
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Diagnosticul invaziei Diagnosticul invaziei localelocale
Semnele care sugerează caracterul invaziv al unei Semnele care sugerează caracterul invaziv al unei tumori vezicale:tumori vezicale:
Ureterohidronefroză evidenţiată ecograficUreterohidronefroză evidenţiată ecografic
Ureterohidronefroză sau rinichi mut la urografie,Ureterohidronefroză sau rinichi mut la urografie,
Tuşeu bimanual sub anestezieTuşeu bimanual sub anestezie: : peretele vezical peretele vezical posterior indurat posterior indurat
Certificarea stadiului invaziv: Certificarea stadiului invaziv:
Aprecierea intraoperatorie la TURV, a invaziei în Aprecierea intraoperatorie la TURV, a invaziei în profunzime (interesarea stratului muscular)profunzime (interesarea stratului muscular)
Studiul anatomo-patologic al fragmentelor Studiul anatomo-patologic al fragmentelor recoltate la TURVrecoltate la TURV
CT pelvinCT pelvin
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Tratamente curativeTratamente curative
Rezecţia endoscopică transuretrală (TURV)Rezecţia endoscopică transuretrală (TURV)
Cistectomia parţială – risc de diseminare, Cistectomia parţială – risc de diseminare, rată de recidivă marerată de recidivă mare
Cistectomia totală sau radicalăCistectomia totală sau radicală cu cu limfadenectomie bilaterala ilio-obturatorie limfadenectomie bilaterala ilio-obturatorie – – reprezintă standardul terapeutic la pacienţii reprezintă standardul terapeutic la pacienţii cu TV invazive, T2 – T3, Ncu TV invazive, T2 – T3, N00, M, M00
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Tratamente curativeTratamente curative
Rezecţia endoscopică transuretrală (TURV)Rezecţia endoscopică transuretrală (TURV) VViza curativa in tumorile superficialeiza curativa in tumorile superficiale Certifica prezenta tumorii urotelialeCertifica prezenta tumorii uroteliale PPermite stadierea histologica (grading tumoral) ermite stadierea histologica (grading tumoral)
cat si invazivitatea tumorii la nivelul stratului cat si invazivitatea tumorii la nivelul stratului muscularmuscular
SSe poate realiza si paleativ in scop hemostatice poate realiza si paleativ in scop hemostatic
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Instilaţii endovezicale cu Instilaţii endovezicale cu BCG sau Chimioterapie BCG sau Chimioterapie
endovezicalăendovezicală Sunt utilizate numai pentru TV superficiale: Sunt utilizate numai pentru TV superficiale:
tratamentul CIS tratamentul CIS
în completarea TURV pentru tumoră în completarea TURV pentru tumoră multiplă, recidivată, cu grading mare, multiplă, recidivată, cu grading mare, biopsii de vecinătate modificate sau biopsii de vecinătate modificate sau citologie pozitivă după rezecţie. citologie pozitivă după rezecţie.
Instilaţiile endo-vezicale nu sunt eficace şi nu Instilaţiile endo-vezicale nu sunt eficace şi nu sunt indicate în TV invazive. sunt indicate în TV invazive.
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Tratamente curativeTratamente curative
Cistectomia totală sau radicalăCistectomia totală sau radicală – – reprezintă standardul terapeutic la pacienţii reprezintă standardul terapeutic la pacienţii cu TV invazive, T2 – T3, Ncu TV invazive, T2 – T3, N00, M, M00
BBarbati arbati –– cistoprostatectomie radicala cu cistoprostatectomie radicala cu limfadenectomie ilio-obturatorie bilateralalimfadenectomie ilio-obturatorie bilaterala
FFemei emei –– pelvectomie anterioara pelvectomie anterioara (cistectomie+histerectomie (cistectomie+histerectomie totala+anexectomie bilaterala) cu totala+anexectomie bilaterala) cu limfadenectomie ilio-obturatorie bilateralalimfadenectomie ilio-obturatorie bilaterala
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Metode de derivaţie urinară Metode de derivaţie urinară post cistectomiepost cistectomie
Derivaţia urinară ortotopicăDerivaţia urinară ortotopică - - Enterocistoplastia de substituţie Enterocistoplastia de substituţie
UreterosigmoidostomiaUreterosigmoidostomia bilaterala bilaterala
Ureterostomia cutanată transileală Ureterostomia cutanată transileală (Bricker). (Bricker).
Derivaţia cutanată continentă (rezervor Derivaţia cutanată continentă (rezervor Kock, Indiana, Mainz)Kock, Indiana, Mainz)
Ureterostomia cutanatăUreterostomia cutanată directă bilaterală directă bilaterală sau uretero-ureterostomie U trans U sau uretero-ureterostomie U trans U
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Tratamente curativeTratamente curative Cistectomie radicală cu lifadenectomie Cistectomie radicală cu lifadenectomie bilaterala si ureterosigmoidostomie bilateralabilaterala si ureterosigmoidostomie bilaterala
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă
Tratamente paleativeTratamente paleative
Intervenţii în scop de hemostazăIntervenţii în scop de hemostază: : Coagulare sau TURV hemostaticCoagulare sau TURV hemostatic Cistectomie „de salvareCistectomie „de salvare”” Instilare intravezicală de formolInstilare intravezicală de formol Iradiere pelvinăIradiere pelvină Embolizare/ligatura de artere hipogastriceEmbolizare/ligatura de artere hipogastrice
Radioterapia externăRadioterapia externă, în caz de: recidivă locală, , în caz de: recidivă locală, pacienţi neoperabilipacienţi neoperabili, pacienţi care refuză tratamentul , pacienţi care refuză tratamentul chirurgical, radioterapie pe metastază osoasă. chirurgical, radioterapie pe metastază osoasă.
Chimioterapia sistemică – Indicaţii: T4b sau N1-3 sau Chimioterapia sistemică – Indicaţii: T4b sau N1-3 sau M1M1
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
Supravegherea Supravegherea postterapeutică a tumorilor postterapeutică a tumorilor
vezicalevezicaleTV superficiale:TV superficiale:
Ecografie şi cistoscopie: la fiecare 3 luni în primul Ecografie şi cistoscopie: la fiecare 3 luni în primul an, la fiecare 6 luni în al doilea an, ulterior o dată an, la fiecare 6 luni în al doilea an, ulterior o dată pe an.pe an.
Citologie urinară: la 3 – 6 luniCitologie urinară: la 3 – 6 luni
TV invazive:TV invazive:
Radiografie toracică, Ecografie şi Teste de funcţie Radiografie toracică, Ecografie şi Teste de funcţie hepatică: la 3 – 6 luni primii 2 ani, apoi anual. hepatică: la 3 – 6 luni primii 2 ani, apoi anual.
CT abdominal: la 6 luni primii 2 ani, apoi anualCT abdominal: la 6 luni primii 2 ani, apoi anual
Urografie iv, Scintigrafie osoasă: la 1 – 2 aniUrografie iv, Scintigrafie osoasă: la 1 – 2 ani
Tumorile vezicaleTumorile vezicale
TUMORA UROTELIALĂ TUMORA UROTELIALĂ ÎNALTĂÎNALTĂ
(carcinomul cu celule (carcinomul cu celule tranziţionale al sistemului tranziţionale al sistemului
pielo-caliceal şi al pielo-caliceal şi al ureterului)ureterului)
U.M.F. "Iuliu Haţieganu" Cluj-Napoca
Institutul Clinic de Urologie şi Transplant
Renal
Etiologie. Patogenie Etiologie. Patogenie
Vârsta şi sexulVârsta şi sexul: Vârsta de incidenţă maximă: 50-70 : Vârsta de incidenţă maximă: 50-70 ani; sexul masculin este mai frecvent afectat.ani; sexul masculin este mai frecvent afectat.
Factori de riscFactori de risc: fumatul, fenacetina, : fumatul, fenacetina, ciclofosfamida, nefropatia balcanică.ciclofosfamida, nefropatia balcanică.
Teoria multicentrică HansemannTeoria multicentrică Hansemann acţiunea acţiunea carcinogenilor se manifestă asupra întregului carcinogenilor se manifestă asupra întregului uroteliu (care funcţionează ca un tot unitar) - uroteliu (care funcţionează ca un tot unitar) - prezenţa tumorilor cu localizare diferită, prezenţa tumorilor cu localizare diferită, recunoscând acelaşi mecanism etiopatogenetic recunoscând acelaşi mecanism etiopatogenetic
Extensia limfatică apare în mod caracteristic Extensia limfatică apare în mod caracteristic precoceprecoce
Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă
Stadializarea TNM a Stadializarea TNM a tumorilor uroteliale înalte tumorilor uroteliale înalte
Tumora primară (T)Tumora primară (T)
Tis : Carcinom in situTis : Carcinom in situ
T1 : Invazia ţesutului conjunctiv subepitelialT1 : Invazia ţesutului conjunctiv subepitelial
T2 : Invazia musculareiT2 : Invazia muscularei
T3 : T3 : ppentru pelvisul renal: invazia grăsimii peripielice sau entru pelvisul renal: invazia grăsimii peripielice sau invazia invazia parenchimului renalparenchimului renal; ;
ppentru ureter: invazia grăsimii periureterale.entru ureter: invazia grăsimii periureterale.
T4 : Invazia organelor vecine sau depăşirea capsulei renale cu T4 : Invazia organelor vecine sau depăşirea capsulei renale cu invazia grăsimii perirenale.invazia grăsimii perirenale.
Ganglionii limfatici regionali (N)Ganglionii limfatici regionali (N)
N1,2,3 : Metastaze ganglionare regionale sub 2 cm, 2-5 cm si N1,2,3 : Metastaze ganglionare regionale sub 2 cm, 2-5 cm si respectiv peste 5 cm.respectiv peste 5 cm.
Metastaze la distanţăMetastaze la distanţă: M0, M1: M0, M1
Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă
Anamneza. Examen Anamneza. Examen clinicclinic
Hematurie microscopică sau macroscopicăHematurie microscopică sau macroscopică este este simptomul revelator în majoritatea cazurilorsimptomul revelator în majoritatea cazurilor. .
Durerea lombară este posibilăDurerea lombară este posibilă
Simptomatologie nespecifică de impregnare Simptomatologie nespecifică de impregnare neoplazică neoplazică
Examen obiectiv săracExamen obiectiv sărac
Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă
Examinări paracliniceExaminări paraclinice
Ex ecograficEx ecografic
Urografia i.v.Urografia i.v. Urografia este o examinare de referinţă Urografia este o examinare de referinţă Imaginea caracteristică este cea de „defect de umplere” Imaginea caracteristică este cea de „defect de umplere”
– (lacună pielo-caliceală, calice amputat). Alte aspecte – (lacună pielo-caliceală, calice amputat). Alte aspecte urografice: stenoză ureterală, rinichi mut urografic, urografice: stenoză ureterală, rinichi mut urografic, hidronefroză/ureterohidronefroză.hidronefroză/ureterohidronefroză.
Examenul CT contrast cu faza excretorieExamenul CT contrast cu faza excretorie
Ureteropielografia retrogradă (UPR) sau/şi pielografia Ureteropielografia retrogradă (UPR) sau/şi pielografia descendentădescendentă
Endoscopia diagnostică: Uretrocistoscopia, Citologia urinară de Endoscopia diagnostică: Uretrocistoscopia, Citologia urinară de lavaj ureteral sau periaj bioptic, Ureteroscopia sau lavaj ureteral sau periaj bioptic, Ureteroscopia sau ureteropieloscopia flexibilaureteropieloscopia flexibila
Bilanţ metastaticBilanţ metastatic
Examinări nespecifice: anemie, insuficienţă renală, etcExaminări nespecifice: anemie, insuficienţă renală, etc
Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă
Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă
UIVUIV
Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă
CTCT
DiagnosticDiagnostic
Diagnostic pozitiv: Diagnostic pozitiv:
Hematurie nedureroasă sau asociată cu durere în Hematurie nedureroasă sau asociată cu durere în flanc, Urografie i.v., CT faza excretorie, cistoscopie, flanc, Urografie i.v., CT faza excretorie, cistoscopie, UPR, Citologie, Ureteroscopie, BiopsieUPR, Citologie, Ureteroscopie, Biopsie
Diagnostic diferenţial:Diagnostic diferenţial:
Litiaza radiotransparentă (ecografie/CT; UPR)Litiaza radiotransparentă (ecografie/CT; UPR)
Cancerul de parenchim renal (CT; angiografie)Cancerul de parenchim renal (CT; angiografie)
Altele: periureterite, amprente vasculare sau Altele: periureterite, amprente vasculare sau compresiuni extrinseci la nivelul ureteruluicompresiuni extrinseci la nivelul ureterului
Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă
TratamentTratament
Tumora urotelială înaltă este radiorezistentă Tumora urotelială înaltă este radiorezistentă
Chimioterapia are rezultate slabeChimioterapia are rezultate slabe
Nefroureterectomia totală cu cistectomie Nefroureterectomia totală cu cistectomie perimeatică reprezintă operaţia de elecţieperimeatică reprezintă operaţia de elecţie
Laparoscopia retroperitoneală este o alternativă Laparoscopia retroperitoneală este o alternativă minim invazivă de realizare a nefroureterectomiei minim invazivă de realizare a nefroureterectomiei totale totale
Operaţii conservative: Operaţii conservative: nefrectomia parţială, rezecţia nefrectomia parţială, rezecţia ureterală segmentară, ureteroscopia cu rezecţie sau ureterală segmentară, ureteroscopia cu rezecţie sau coagulare laser, sau tratamentul percutanatcoagulare laser, sau tratamentul percutanat
Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă
TratamentTratament Nefroureterectomia totală cu cistectomie Nefroureterectomia totală cu cistectomie
perimeatică reprezintă operaţia de elecţieperimeatică reprezintă operaţia de elecţie
Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă
TratamentTratament Nefroureterectomia totală cu cistectomie Nefroureterectomia totală cu cistectomie
perimeatică reprezintă operaţia de elecţieperimeatică reprezintă operaţia de elecţie
Tumora urotelială înaltăTumora urotelială înaltă