TUMORILE HIPOFIZARETUMORILE HIPOFIZARE

Prof. dr. I. Gh. Totoianu

HIPOFIZA ANTERIOARĂHIPOFIZA ANTERIOARĂ

PARAPITUITAREFUNCŢIONALE (adenoame sau

carcinoame)

NEFUNCŢIONALE

cu secreţie de:•PRL•GH•GH + PRL•ACTH•LH / FSH•TSH

adenoame

carcinoame

sarcoame

•germinoame•teratoame•ependimoame•chisturi dermoide sau epidermoide•glioame de n. optic •meningeoame•metastaze maligne (sâni, plămâni)•CRANIOFARINGEOAMEHIPOFIZA POSTERIOARĂHIPOFIZA POSTERIOARĂ

• ganglioneuroame• astrocitoame (foarte rar)

Tumorile pituitare: clasificareTumorile pituitare: clasificare

Tumorile hipofizare: prevalenţă şi incidenţăTumorile hipofizare: prevalenţă şi incidenţă

PREVALENŢAPREVALENŢA : 200 / milion

INCIDENŢAINCIDENŢA : 15 / mil / an

• la autopsie: 20-30% în populaţia generală

• incidentaloame : 4 – 20%

♦ asimptomatice: ø 3-10 mm

♦ tumori voluminoase

VÂRSTAVÂRSTA : 70% între 30 şi 50 ani

5% sub 20 de ani

SEX SEX : B / F = 1 / 110 % din tumorile cerebrale10 % din tumorile cerebrale

Prolactinomul Prolactinomul 26,2%26,2%

Adenoame nesecretanteAdenoame nesecretante 25,5%25,5%

Adenoame somatotrope 14,1%

Adenoame corticotrope 10,0%

Adenoame gonadotrope 9,3%

Ad. cu GH + PRL 6,6%

Ad. corticotrop silenţios 5,3%

Ad. neclasificabile 2,0%

Ad. tireotrop 1,0%

N = 1960 cazuri (K. Kovacs, 2001)

Tumorile anterohipofizare: epidemiologieTumorile anterohipofizare: epidemiologie

Tumorile hipofizare: clasificareTumorile hipofizare: clasificare

• După activitate:- funcţionale (75%)

- nefuncţionale (25%)

• După mărime:- microadenoame: ø < 10mm

- MACROADENOAME: ø > 10mm

• După caracterul invaziv:- intraselare

- extraselare

Adenoamele hipofizare nesecretanteAdenoamele hipofizare nesecretante

1. Cu “NULL CELL” Tehnicile imunohistochimice sunt negative

2. “APARENT” nesecretante

majoritatea sunt producătoare de HGP ( hormoni glicoproteici)

clinic sunt “silenţioase” (fără sindrom endocrin funcţional)

25% din cazuri

tehnicile de imunodetecţie sunt pozitive (după operaţie)

pot fi dozate subunităţile alfa şi derivaţii POMC

Clasificarea Clasificarea radiologicăradiologică (după (după Hardy)Hardy)

Stadiul O

Stadiul I

Stadiul II

Stadiul III

Localizat

Stadiul IV

Difuz

Normal

Microadenom

Fără extensie

supraselară

Expansiune

supraselară

Fără extensie

supraselară

Expansiune

supraselară

Fără extensie

supraselară

Invaziv

supraselar

Inva

zive

Ad

eno

ame In

tras

elar

e

Clasificarea tu. Clasificarea tu. hipofizare după hipofizare după mărime şi extensiemărime şi extensie

-microadenom-microadenom<< 10 mm 10 mm

-macroadenom-macroadenom>> 10 mm 10 mm

-adenom intraselar-adenom intraselar

-adenom extraselar-adenom extraselar

-adenom invaziv-adenom invaziv

Simptome Microadenom intraselar

Adenom intraselar

Creştere supraselară

Tumoră supraselară

Deficite Adesea absente

Insuficienţa anterohipofizară

Insuficienţa anterohipofizară

Hipofiza intactă, adesea insuficienţă secundară

Tulb. ale câmpului vizual

Absente Posibile Adesea prezente

Prezente

Imagistică Rtg. şa turcească normalăCT pozitivRMN pozitiv

Rtg. şa turcească normalăCT pozitivRMN pozitiv

Rtg. şa turcească pozitivăCT pozitivRMN pozitiv

Semne indirecte pe rtg.şa turceascăCT pozitivRMN pozitiv

Manifestări ale tu. hipofizare în funcţie de mărime, Manifestări ale tu. hipofizare în funcţie de mărime, localizare şi extensielocalizare şi extensie

Tumoare hipofizară

Rtg. Craniu profil (incidenţa L-L)

Fenomene de masăFenomene de masă

(compresii)(compresii)

Modificări endocrineModificări endocrine

Direcţie

Origine

Exces hormonal

Deficit hormonal

(PRL )

Tu. hipofizare: fiziopatologieTu. hipofizare: fiziopatologie

ADENOAME SECRETANTEADENOAME SECRETANTE

Mărime

Deficit hormonalDeficit hormonal

(PRL )

ADENOAME NESECRETANTEADENOAME NESECRETANTE

Semne şi simptome datorate Semne şi simptome datorate

““efectului de masă” al tumoriiefectului de masă” al tumorii

CEFALEE

(60%)

În special dimineaţa se accentuează cu tusea (p. Valsalva)

DEFECTE DE C.V.

(55%)

Adesea hemianopsie bitemporală

SIMPTOME LEGATE DE HIC

(5%)

Cefalee, greţuri, vomă, simptome hipotalamice (hiperfagie, distimie)

AFECTAREA NN CRANIENI

(rar)

Oftalmoplegie, dureri faciale, atrofie optică, edem papilar

RINOREE

(rar)

APOPLEXIE PITUITARĂ Instalare bruscă a cefaleei, orbire, meningită, stare generală alterată

Tumorile hipofizare: tablou clinicTumorile hipofizare: tablou clinic

Semne si simptome legate de HIPOPITUITARISMSemne si simptome legate de HIPOPITUITARISM

LH / FSH (45%) la adult

♀ amenoree, atrofie mamară şi vaginală, infertilitate

♂ scăderea libidoului, impotenţă,adinamie, rărirea pilozităţii

GH (80%) la copil

COPIL : nanism, ADULT: adinamie, îngrăşare, stări depresive, oboseală, subţierea pielii, reducerea transpiraţiei

TSH (25%)

Apatie, păr uscat, paloare, brahicardie, frilozitate, câştig ponderal

ACTH (25%)

Slăbire, paloare, hipotensiune ortostatică, hiponatremie

PANHIPOPITUITARISMPANHIPOPITUITARISM

(10%)Caşexie, letargie

Prin compresie în 50% din cazuri se asociază cu hiperPRL Prin compresie în 50% din cazuri se asociază cu hiperPRL (pseudoprolactinom: PRL<150 ng/ml)(pseudoprolactinom: PRL<150 ng/ml)

Tumorile hipofizare: tablou clinicTumorile hipofizare: tablou clinic

Semne şi simptome legate de hipersecreţia celulelorSemne şi simptome legate de hipersecreţia celulelor

pituitare (pituitare (eozinofileeozinofile,,bazofilebazofile sau cromofobesau cromofobe)) PRL

(25-30%)

Amenoree-galactoree(♀)

Impotenta(♂)

GH (GH+PRL)

(15%)

Acromegalie

Gigantism

ACTH

(1%)

Boala Cushing

TSH

(<1%)

Hipertiroidism

Guşă

FSH / LH

(<1%)

Hipergonadism

Tumorile hipofizareTumorile hipofizare

Diagnosticul adenoamelor hipofizareDiagnosticul adenoamelor hipofizare TIPUL EXPLORĂRIITIPUL EXPLORĂRII SCOPUL SCOPUL

EXPLORĂRIIEXPLORĂRIII.Explorarea hormonală

• GH - IGF1• ACTH - Cortizol• TSH – T4• PRL PRL << 200ng/ml 200ng/ml

Dozarea - unit. alfa ale HGP- POMC

1. Permit diferenţierea de adenomul SECRETANT

2. Permit evaluarea funcţiei adenohipofizei

– 80% insuf. gonadică– 30-50% insuf.

tiroidiană şi corticotropă

II.Explorare imagistică• rtg. şa turcească• CT• RMN

1. Dg. pozitiv

2. Evaluarea complicaţiilor

3. Recidiva

RMN

Tu hipofizară (după administrarea substanţei de contrast)

Evaluarea tumorilor hipofizareEvaluarea tumorilor hipofizare

- - examen clinic endocrinologicexamen clinic endocrinologic

- dozări hormonale- dozări hormonale

- examen clinic neurologic- examen clinic neurologic

- examen oftalmologic (AV, FO, CV)- examen oftalmologic (AV, FO, CV)

- examinări imagistice (rtg. craniu, CT, RMN)- examinări imagistice (rtg. craniu, CT, RMN)

CraniofaringeoameleCraniofaringeoamele

Sunt cele mai frecvente TUMORI ce afectează Sunt cele mai frecvente TUMORI ce afectează

regiunea hipotalamo-hipofizară în COPILĂRIE.regiunea hipotalamo-hipofizară în COPILĂRIE.

Pot fi prezente, însă, la orice vârstă.

Derivă din punga lui Rathke.

Sunt tumori

►solidesolide care cu timpul devin

► chisticechistice şi în care pot să apară

► calcificăricalcificări

Craniofaringeom

Aspect morfopatologic

Craniofaringeom cu calcifieri intratumorale

Rtg. Craniu profil

Craniofaringeoamele: manifestări cliniceCraniofaringeoamele: manifestări clinice

În copilărie • afectarea CV• nanism (deficit de GH)• cefalee• diabet insipid

La pubertate • cefalee• pubertate întârziată• diminuarea ritmului creşterii

La adult • defect de CV• cefalee• hipopituitarism parţial sau PANHIPOPITUITARISM (Sd. SIMMONDS)

Semnele şi simptomele se datorează “efectului de masă” (compresiv) al tumorii şi HIC.

CraniopharyngiomaCraniopharyngioma

1. Monitor for tumourrecurrence

2. Treat hypopituitarism

3. Monitor and treat obesity & insulin resistance

4. Help with fertility

Monitorizarea pacienţilor cu craniofaringeom

1. Recidivă după operaţie?

2. Tratamentul hipopituitarismului

3. Tratamentul obezităţii şi a rezistenţei la insulină

4. Tratamentul infertilităţii

Incidentaloamele hipofizare: definiţie

• Tumori hipofizare descoperite întâmplător care nu se însoţessc nici de hiper-, nici de hiposecreţie şi nici de simptome neurologice sau oftalmologice.

• De regulă, incidentaloamele descoperite ca microadenoame cresc în volum în mai puţin de 10% dn cazuri, iar cele descoperite ca macroadenoame, cresc în volum în cca 30% din cazuri.

Incidentaloamele hipofizare: epidemiologie

• Autopsie: 10-20% (dintre care 1 /2 sunt prolactinoame,restul sunt imunoreactiv negative)

• Studii RMN la voluntari sănătoşi: 10%

• Incidental se descoperă (RMN efectuat pentru alte motive) macroadenoame care sunt asimptomatice

Incidentaloamele hipofizare: investigaţii, monitorizare, tratament

Investigaţiile au ca scop:

- excluderea hipersecreşiei hormonale de către tumoare

- detectarea hipopituitarismului

Monitorizare şi tratament

- tu.hipersecretante necesită tratament definitiv

- tu < 1 cm: repetarea RMN la 1,2 şi 5 ani

- tu > 1 cm: repetarea RMN la 6 luni,1,2 şi 5 ani

- macroadenoamele supraselare necesită tratament definitiv

Obiectivele tratamentului

1. Normalizarea hipersecreţiei celulelor adenomatoase

2. Menţinerea secreţiei normale a celulelor anterohipofizei neafectate

3. Indepărtarea fenomenelor de masă date de tumoră

4. Ameliorarea complicaţiilor locale sau la distanţă

Tumorile hipofizare: modalităţi Tumorile hipofizare: modalităţi terapeuticeterapeutice

1.1. Tratament chirurgicalTratament chirurgical

2.2. Tratament medicamentosTratament medicamentos• pentru reducerea secreţiei

• pentru reducerea volumului tumorii

• tratament substitutiv

3.3. Radioterapie Radioterapie

4.4. TratTratamentulamentul complicaţiilor complicaţiilor

5.5. TratTratamentulamentul recidivelor recidivelor

Tratamentul neurochirurgicalTratamentul neurochirurgical

Căile de abordare:

- transsfenoidal

- transfrontal

- transtemporal

- endonazal Etapele intervenţiei transsfenoidale

Tratamentul chirurgical

• Abordare transsfenoidală în microadenoame şi în adenoamele intraselare. Rata de succes: 90% din cazuri.

• Craniotomia transfrontală în tumorile expansive supraselare.

Tratamentul radiologic

• Iradiere convenţională cu surse de înaltă energie.

• Radiochirurgie cu gamma knife (radiaţii gamma cu Co stereotactice ghidate prin tomodensitometrie (CT).

60