Tumorile testiculare 2012

  • View
    210

  • Download
    8

Embed Size (px)

Text of Tumorile testiculare 2012

TUMORILE TESTICULARE (TT)

Notiuni anatomiceDezvoltat din mezonefros in saptamana 7 de viata intrauterina Coboara in canalul inghinal in luna a 8-a si in bursele scrotale in luna a 9-a Culoare alb-roz pe sectiune Septuri fibroase ce delimiteaza cca 250 lobuli Lobulii contin 2 - 3 canale spermatice tortuase ce converg spre mediastin formand rete testis Rete testis se continua cu epididimul (constituit din cap, corp si coada), canalul deferent si canalele ejaculatoare

Notiuni anatomice Vascularizatia si inervatia provin de la nivelul

dezvoltarii embriologice (aorta, vena renala stanga, vena cava inferioara) Ganglionii limfatici periaortocavi si renali prima statie ganglionara

Structura microscopicaCanalele spermatice: Membrana bazala spermatogonii spermatocite de ordinul I spermatocite de ordinul II spermatide Celule Sertoli secretie endocrina (estradiol si in cantitate mica androgeni, nu secreta progesteron) Celule Leydig glanda interstitiala, secreta testosteron. Controlata de hipotalamus prin LH si FSH.

IncidentaCancere rare: 1-1,5% din cancerele la barbati 5% din cancerele tractului urogenital

Vrf inciden:

- non-seminoame - a treia decad;- seminoame a patra decad;

In momentul diagnosticului, 1-2% din tumori sunt bilaterale 90-95% sunt tumori cu celule germinative Localizare

95% in bursa 5% alte localizari (abdominal, inghinal)

IncidentaSpermatogeneza variabila cu temperatura La nivel scrotal temperatura locala < cu 1,5 grade C decat cea intraabdominala favorizeaza diferentierea celulara Cresterea temperaturii locale determina modificari celulare grave pana la neoplazie Ectopia testiculara testicul situat in alte regiuni decat traiectul de descensus testis Criptorhidia testiculul nu se afla in burse, dar este pe traseul de coborare

ClasificareI. Tumori germinale (80%) II. Tumori ale stromei gonadice (20%) III. Tumori stromale nespecifice

ClasificareA. Tumori cu celule germinale - Neoplazie cu celule germinale intratubulare (IGCNU); - Seminom; - Seminom spermatocitic; - Carcinom embrionar; - Tumora de sac Yolk; - Choriocarcinom; - Teratom; - Tumora cu mai multe tipuri histologice;

ClasificareB. Tumori gonadale stromale - Tumori cu celule Leydig; - Tumori maligne cu celule Leydig; - Tumori cu celule Sertoli; - Tumori maligne cu celule Sertoli; - Tumori cu celule granuloase; - Fibroame; - Alte tumori cu celule gonadale sau din cordonul spermatic; - Tumori coninnd celule gonadale sau din cordonul spermatic;

ClasificareC. Diverse tumori stromale nespecifice - Tumori epiteliale ovariene; - Tumori ale ductelor colectoare i ale rete testis; - Tumori ale stromei non-specifice;

EtiologieFactori genetici Ectopia testiculara (chiar coborarea operatorie tardiva a testiculului) Tulburari endocrine, circulatorii Boli virale (orhita urliana) Traumatisme

Caracteristici generale I. Tumori germinale SeminomulCea mai frecventa TT Testicul mare, greu, uniform, forma pastrata, consistenta ferma, invelisuri scrotale hipervascularizate Macroscopic: pseudolobuli si zone de necroza hemoragica Microscopic - 3 forme: spermatocistic (cel mai bine diferentiat), spermatogonic si anaplazic(forma foarte agresiva).

Seminom testicular sectiune transversala (piesa operatorie)

Celule seminomatoase si stroma fibroasa (seminom testicular) (Ob 10x, Coloratie HE)

Celule seminomatoase detaliu (Ob 40x, Coloratie HE)

Seminom testicular invadand epididimul (Ob 10x, Coloratie HE)

Carcinomul embrionarFrecvent la copii si peste 40 ani (25%) Tumora mica (4 - 5 cm), alb-cenusie, deformeaza albugineea Testicul neomogen, cu zone de necroza hemoragica Aspect de mozaic (zone moi alternand cu zone dure) Mare varietate de tipuri celulare

CoriocarcinomulCea mai grava tumora testiculara Apare intre 24 - 27 ani Tumora mica, friabila, bogat vascularizata Potential mare de invazivitate locala si metastazare Determina ginecomastie Rata de supravietuire mica.

TeratomulApare cel mai frecvent la copii Tumora mare, voluminoasa, neregulata Consistenta neomogena Aspect variat pe sectiune Forme Teratomul matur format din tesut bine diferentiat provenit din

ectoderm (piele si tesut nervos), endoderm (structuri intestinale sau respiratorii) si mezoderm (os, cartilaj, muschi) Teratomul imatur tesut incomplet diferentiat Teratomul cancerizat apare la 26 33 ani, include

adenocarcinom mucoid, carcinom scuamos, rabdomiosarcom

II. Tumori negerminale Tumora LeydigDimensiuni variabile Frecvent bilaterala Prezinta activitate endocrina secreta testosteron si 19-cetosteroizi Evolutie in 2 faze: Frecventa maxima prepuberala determinand masculinizare precoce, macrogenitosomie, agresivitate Dupa pubertate (20-40 ani) secretia de estrogeni determina feminizare cu ginecomastie unilaterala (adenomatoida) sau bilaterala Prognostic favorabil

Tumora SertoliRara (2%), dimensiuni mari Feminizanta (determina ginecomastie la orice varsta) Prezinta activitate endocrina (secreta testosteron, androgeni si mai ales estrogeni) Relativ benigna, recidivanta Metastaze retroperitoneale, pulmonare, hepatice

Tumorile granuloaseiExtrem de rare Apar in special la tineri Feminizante: ginecomastie adipozitate specifica pierderea libidoului

Evolutia tumorilor testiculare3 etape de evolutie: Etapa initiala (descoperirea providentiala Chevassu) Etapa tumorala (stare tumorala propriu-zisa) Etapa tardiva

Diagnostic clinic 1. Etapa initialaLeziune mica Testicul si structuri vecine normale Diagnostic stabilit prin: Ecografie Tomografie Teste de laborator (markeri)

2. Etapa tumoralaScrot, funicul spermatic normale Testicul mare, greu, voluminos, nedureros Epididim palpabil (semn Chevassu) Pachete vasculare dilatate Semnul cojii de portocala Hidrocel asociat (10%) Prostata normala

3. Etapa tardivaDiseminari metastatice pe cale: Limfatica (sindrom subocluziv, pseudopancreatita, aparare musculara) Sangvina (sindrom pleuropulmonar, dureri lombare, hepatomegalie, compresiune medulara)

Scadere ponderala

Protocol de investigatii I. Metode imagisticeEcografia scrotala de electie, evidentiaza tumora, extensia locala Ecografia abdominala prezenta diseminarilor Transiluminatia bursei Valoare istorica Radiografia renovezicala simpla Radiografia testiculara

Protocol de investigatii I. Metode imagisticeUrografia Pentru stadializare Evidentierea metastazelor ganglionare (indirect) Radiografia pulmonara Metastaze pulmonare hematogene Metastaze ganglionare mediastinale Tomografia Computerizata Obligatorie pentru evidentierea metastazelor ganglionare limfatice Rezonanta Magnetica Nucleara Aceleasi indicatii ca si TC

Formatiune tumorala testiculara, cu contur usor lobulat, hipoecogena, heterogena la nivelul testiculului drept

Ecografie Doppler Evidenierea pediculului vascular ramificat circumferenial pe suprafaa formaiunii cu IR = 0.4 0.5

Ecografie testiculara Foramtiune tumorala neomogena la nivelul testiculului stang

Urografie intravenoasa Suspiciune adenopatie periaortocava

Radiografie pulmonara Metastaze pulmonare la un caz cu tumora testiculara

II. Markeri biologici tumoraliAFP ( - fetoproteina) VN: 1 15 ng/ml Creste foarte mult in tumorile germinale Cel mai frecvent creste in tumorile de sac Yolk Mai rar apare crescuta in teratoame si carcinoame embrionare

HCG (human chorionic gonadotropin) si (mai sensibila) Creste in tumorile trofoblastice (93%), coriocarcinoame (100%), carcinom embrionar (60%) VN: 1 ng/ml Valoare diagnostica foarte mare, rol in stadializare si prognostic

LDH (lactic dehidrogenaza)

II. Markeri biologici tumoraliSP1 (pregnancy specific antigen) PLAP (placental alkaline phosphatase)Specific pentru seminoame, carcinoame embrionare si teratoame

HPL (placental lactogen)

III. Biopsia testicularaInterzisa percutan Efectuata intraoperator (prin abord inghinal, dupa clampareafuniculului spermatic)

Forme cliniceForma clasica Testicul mare, dur, greu, funicul si anexe normale

Forma pseudoinflamatorie Forma cu hidrocel satelit Forma metastatica Forme cu manifestari hormonale Feminizare (ginecomastie) Masculinizare precoce

Forma atrofica Cancer pe testicul ectopic Cancer testicular bilateral

Diagnostic diferentialHidrocel Epididimita Hematocel Spermatocel Chist epididimar Orhita Torsiune de cordon spermatic

Extensie tumoralaLimfatica: gg. Periaortocavi si inghinali (rar, incazul invaziei peretelui scrotal)

Sanghina Mixta (sanghina si limfatica) Prin contiguitate (la pielea scrotului)30% descoperite in stadiul de diseminare

Clasificarea TNMT - tumora primara N - ganglioni limfatici regionali M - metastaze la distanta S markeri tumorali

pTpTx - tumora nu a fost evaluata pT0 - nu exista tumora primara pTis - tumora intratubulara pT1 - tumora limitata la testicul si epididim fara invazie vasculara sau limfatica pT2 - tumora limitata la testicul si epididim cu invazie vasculara sau limfatica sau afectarea albugineei pT3 - invazia cordonului spermatic pT4 - invazia scrotului

NNx - invazia ganglionara nu poate fi demonstrata N0 - nu exista metastaze ganglionare N1 - metastaza in ganglion unic < 2 cm sau muiltipli mai mici de 2 cm N2 - metastaza in ganglion unic intre 2 - 5 cm sau multipli < 5 cm. N3 - metastaza in ganglion > 5 cm

MMx - metastazele nu pot fi demonstrate M0 - nu exista metastaze la distanta M1 - metastaze la distanta M1a ganglioni limfatici extra-regionali sau pulmonare M1b alte localizari

SSx markeri serici tumorali nu au fost efectuati S0 - markeri serici tumorali normaliLDH S1 S2 S2 10xN hCG 50000 AFP 10000

Grupare stadiala

TratamentMultimodal Dupa stadializarea TT Orhidectomia pe cale