Collaboration ortho-implanto

© CEO, Paris, 2005Tous droits réservés/All rights reserved

International Orthodontics 2005 ; 3 : 101-113 101

Article originalOriginal Article

Collaboration orthodontie-implantologie dans le traitement des édentements du secteur antérieur

Collaboration between orthodontist and implantologist for the treatment of anterior segment edentulousness

Stephane BARTHELEMI 1, Philippe RUSSE 2

Traduction anglaise : George MORGAN

1 Stephane BARTHELEMI, DCD-SQODF, MCU-PH, Faculté odontologie Reims, Rue du Général Kœnig, 51100 Reims.2 Philippe RUSSE, DCD ancien assistant hospitalo-universitaire, expert auprès de la cour d’appel de Reims, 9 rue St-Symphorien, 51100 Reims.

Correspondance et tirés à part / Correspondence and reprints:

S. BARTHELEMI, DCD-SQODF, MCU-PH, Faculté odontologie Reims, Rue du Général Kœnig, 51100 Reims.stephane.barthelemi@univ_reims.fr

RésuméDans les cas d’agénésies des incisives latérales maxillaires, se posetoujours le problème de la fermeture ou de l’ouverture-conservationdes espaces. Lorsque la décision de recourir à un remplacement pro-thétique des dents absentes est prise, la collaboration entre le traite-ment orhodontique et la phase implanto-portée est primordiale pourun rendu esthétique et fonctionnel optimal. La maîtrise de la techni-que orthodontique – en particulier le contrôle des axes des dentsadjacentes – et de la fonction occlusale va concourir à la pérennisa-tion du résultat implantaire.Le support osseux est l’élément capital dans une restaurationimplanto-portée ; lorsqu’une dent n’est pas conservable et doit êtreextraite, la perte de l’os alvéolaire entraîne un defect osseux qui rendla phase implantaire plus complexe (nécessité de comblement), voireimpossible. « L’extraction orthodontique » est une alternative théra-peutique dans le cadre de la conservation du capital osseux.

Mots-clés• Orthodontie.• Implantologie.• Agénésies.• Esthétique.• Os alvéolaire.

SummaryAgenesis of the lateral maxillary incisors inevitably raises theproblem of how to close or open/preserve spaces. To ensure anoptimum functional and aesthetic outcome when missing teethare replaced with a prosthesis, collaboration is needed betweenthe orthodontic and the implantation phases of treatment. Goodorthodontic technique, notably regarding control of the axes ofadjacent teeth and occlusal function, will contribute to durableimplant results.

Basal bone is a vital feature in implant restoration. When a toothcannot be saved and needs to be extracted, the loss of alveolarbone gives rise to a bone defect which complicates, and evenmakes impossible the implant process due to the need for fillingmaterial. Orthodontic extraction offers an alternative therapyaimed at preserving bone stock.

Key-words• Orthodontics.• Implantology.• Agenesia.• Aesthetic.• Alveolar bone.

Stephane BARTHELEMI, Philippe RUSSE

102 International Orthodontics 2005 ; 3 : 101-113

Introduction

Le paraître est un des fondements de notre société de consomma-tion. La quête de la perfection physique, la recherche constantede l’esthétique et de la beauté sont largement relayés par lesmédias. La sphère orofaciale et le sourire en particulier sont deséléments essentiels de l’esthétique faciale et par là même de labeauté d’une personne. Les incisives se situent dans un secteur stratégique esthétique etfonctionnel : le prémaxillaire est partie prenante dans la ventila-tion, la mastication, et la plupart des fonctions orofaciales.Lorsqu’il existe des édentements dans le secteur antérieur, toutesles fonctions sont perturbées. L’orthodontie, qui a pour but derestaurer l’esthétique et la fonction, peut jouer un rôle essentieldans le traitement implantaire de certains édentements du sec-teur antérieur (fig. 1).

Traitement des agénésies des incisives latérales maxillaires

Il est admis que l’agénésie de l’incisive latérale maxillaire est laplus fréquente après celles des troisièmes molaires et celles desdeuxièmes prémolaires mandibulaires [1].La problématique dans la gestion du traitement des agénésies desincisives latérales est d’ouvrir ou de fermer les espaces, avec lesavantages et les aléas de cette alternative [2].

La fermeture des espaces

Celle-ci présente certains avantages : en premier lieu éviter l’acteprothétique dont le coût financier sur le long terme n’est pasnégligeable, mais cette alternative permet aussi de résoudre lesproblèmes d’encombrement. La fermeture d’espaces sera privilé-giée dans les cas d’hyperdivergence faciale, de promaxillie, deDDM qui impliquent des extractions à la mandibule, et lorsque la

Introduction

Personal appearance is one of the pillars of the modern con-sumer society. The quest for physical perfection and the constantsearch for aesthetics and beauty are widely relayed by the media.The face and mouth and, above all, the smile are key ingredientsin facial aesthetics and, consequently, in an individual's looks.The incisors are located in a strategic area for both function andaesthetics. The pre-maxilla plays an essential role in breathing,mastication and most orofacial functions. When teeth are missingfrom the anterior segment, all functions are affected. Orthodon-tics, which aims at restoring function and aesthetics, can play avital part in the implant-based treatment of certain types of eden-tulousness of the anterior segment (fig. 1).

Treatment of agenesis of the maxillary lateral incisors

It is acknowledged that agenesis of the maxillary lateral incisors isthe most frequent form of agenesis after that of the third molarsand the maxillary second molars [1].The challenge for practitioners treating lateral incisor agenesisinvolves space opening or closure, with the advantages anddrawback related to this alternative [2].

Space closure

Space closure presents a number of benefits, the first of which isthat it avoids recourse to prostheses, the long-term cost of whichis fairly considerable. However, this option also helps overcomecrowding problems. Space closure should be given priority incases of facial hyperdivergence, maxillary protrusion, or jaw-tooth

Fig. 1 : Vue extrabuccale : patient dont lafermeture des espaces n’est pas indiquée.Fig. 1: Extra-oral view: a patient for whomspace closure is not indicated.

Collaboration orthodontie-implantologie dans le traitement des édentements du secteur antérieurCollaboration between orthodontist and implantologist for the treatment of anterior segment edentulousness


canine possède une morphologie appropriée : pointe peu acérée,teinte peu saturée, faible largeur mésiodistale, face vestibulaireplate ou avec un relief modéré. Un décalage des collets, plus api-cal sur la canine, sera un facteur négatif sur le plan esthétiquelors de la fermeture des espaces. Lorsque le patient présente unebiprochéïlie, le retentissement esthétique lié à la fermeture desespaces sera peu perceptible [3].Le cas clinique de Fanny (fig. 2) illustre les possibilités théra-peutiques dans le cadre de la fermeture des espaces d’agénésie.Cette patiente présente une Classe II bilatérale avec une DDMimportante (infravestibulotopie totale de 33) et une absence de la12 (fig. 3). Les examens complémentaires confirment l’agénésiede la 12, une légère Classe II squelettique avec une typologienormo-divergente et une biproalvéolie associée à une biprochéïlie(fig. 4). Le plan de traitement comporte les extractions de 22, 34et 44 et un appareillage multi-attaches. En fin de traitement actif,des rapports de Classe I molaire et Classe II canine sont obtenus(fig. 5). Les canines maxillaires vont bénéficier d’une coronoplas-tie de la face vestibulaire et de la pointe cuspidienne dès la posedes attaches. Toutefois, quelle que soit la technique multi-atta-ches utilisée, des plicatures spécifiques sur l’arc de l’arcademaxillaire seront indispensables durant la phase de finition [4].Parfois un ajout de composite sur la portion mésiale de la cuspidede la canine peut s’avérer nécessaire. La cuspide palatine de la

discrepancy which require mandibular extractions, and when themorphology of the canine is suitable, i.e. a more rounded tip, anunsaturated hue, low mesiodistal width, a flat buccal surface andmoderate relief. An apical discrepancy in the canine neck levelconstitutes a negative aesthetic parameter during the closure pro-cess. When the patient presents upper and lower lip protrusionthe aesthetic benefit obtained by space closure will be impercepti-ble [3].The clinical case of Fanny (fig. 2) illustrates the therapeuticoptions available when closing agenesis-related spaces. Thisyoung lady presented with a bi-lateral Class II with a significantjaw-tooth discrepancy (total infravestibulotopy of 33) and a miss-ing tooth at 12 (fig. 3). Further investigations confirmed agenesisof 12, a mild skeletal Class II with normodivergent typology andbimaxillary protrusion associated with upper and lower lip protru-sion (fig. 4). The treatment plan comprised extraction of 22, 34,44 and a multiband appliance. On completion of active treatment,molar Class I and canine Class II relationships had been estab-lished (fig. 5). The maxillary canines were to undergo grinding-inof the buccal surface and the cusp tip immediately after bracketbonding. However, whatever the multiband technique employed,specific plications on the maxillary arch will be necessary duringthe detailing phase [4]. Occasionally, additional composite isrequired on the mesial portion of the canine cusp. The palatal

Fig. 2 a-c : Vues extrabuccales de Fanny, Classe II DDM.Fig. 2 a-c: Extra-oral views. Fanny, Class II, jaw-tooth discrepancy.

a b c

Fig. 3 a-c : Vues intrabuccales de Fanny, Classe II molaire avec ectopie vestibulaire de 33.Fig. 3 a-c: Intra-oral views. Fanny, Class II buccal ectopic molar at 33.

a b c



première prémolaire sera également remaniée pour ne pas créerd’interférences dans la fonction occlusale [5].

L’ouverture des espaces

Elle permet de restaurer ou de conserver le périmètre d’arcade.Ceci est appréciable dans les cas de Classe III par déficitmaxillaire et dans les cas où l’esthétique du profil sous-nasalinterdit un recul maxillaire, en particulier chez les hypodiver-gents. La morphologie de la canine permanente est aussi unfacteur décisionnel : en effet une canine large et pointue avecune teinte saturée contre-indique la fermeture des espaces(fig. 6). Cette option thérapeutique va permettre de recréerl’espace pour l’incisive latérale maxillaire et de restaurer lafonction canine. Il est important d’anticiper la solution prothétique envisagée, carcelle-ci va conditionner le traitement orthodontique. Trois solu-tions prothétiques sont envisageables :– Le bridge conventionnel scellé : il n’est à envisager que s’ilexiste des délabrements importants sur les dents bordant l’éden-tement. Le traitement d’une agénésie bilatérale fait le plus sou-vent appel à une prothèse fixée de canine à canine au minimum. – Le bridge collé : cette solution peu délabrante, présente malgréles progrès des adhésifs, le risque de décollement à plusou moins long terme. Il peut s’agir d’un bridge métallique ou bien

cusp of the first premolar will also be modified in order to avoidinterference with occlusal function [5].

Space opening

Space opening enables restoration and conservation of the archperimeter. This is notably true in cases of Class III involving max-illary deficit and in those in which the aesthetics of the sub-nasalprofile rule out maxillary retraction, particularly in hypodivergents.The morphology of the permanent canine is also to be taken intoconsideration. For instance, a broad, pointed canine with a satu-rated tint constitutes a contraindication for space closure (fig. 6).This therapeutic option will allow space to be created to accom-modate the maxillary lateral incisor and restore canine function. It is important in advance on the prosthesis to be used since thischoice will determine the orthodontic treatment. Three types ofprosthesis are available:

– The conventional secured bridge: this solution should only beadopted in cases with extensive decay affecting the teeth adja-cent to the missing tooth. Treatment for bilateral agenesia mostoften requires a fixed prosthesis from canine to canine at least. – The bonded bridge: this solution gives rise to little impairment.However, despite new advanced adhesives, there is a risk of deb-onding in the more or less long term. Bridges are made of metal

Fig. 4 a-b : Examens complémentaires : a) Téléradiographie de profil du crâne. b) Orthopantomogramme.Fig. 4 a-b: Additional records: a) Lateral headfilm of skull. b) Panorex.

a b

Fig. 5 a-c : Vues intrabuccales fin de traitement actif avec coronoplasties de 13 et 23.Fig. 5 a-c: Intra-oral views. End of active treatment showing grinding-in of 13 and 23.

a b c



désormais d’un bridge en matériau composite renforcé par desfibres ou encore « tout céramique » (In céram Vita® ou Empress2 Ivoclar®).– La prothèse implanto-portée : les progrès dans le domaine del’implantologie permettent à cette solution d’être la plus souventrecherchée dans le cadre du traitement d’agénésies des incisiveslatérales maxillaire. Une revue de bibliographie récente [6] com-pare les résultats obtenus entre les traitements avec ouverture oufermeture des espaces. Celle-ci conclut à un indice de satisfac-tion majoré pour les patients traités par fermeture des espacessans adjonction d’élément prothétique. Ces études sont toutefoispour la plupart relativement anciennes et ne tiennent pas comptedes progrès réalisés en prothèse conjointe ni de l’avènement del’implantologie.Quelle que soit la solution prothétique adoptée, la réalisation nepourra commencer qu’en fin de croissance, ce qui va influer surla chronologie du traitement orthodontique. Différer le début detraitement orthodontique afin de ne pas augmenter sa durée, vaavoir pour conséquence de traiter dans une période psychologi-quement difficile (adolescence) et risque d’entraîner la fixationdes dysmorphoses et des dysharmonies. La longueur du traite-ment nécessitera une importante motivation du patient [7].

Pour éviter les complications liées à cette période d’attente, il estpossible de réaliser un traitement orthodontique en trois temps :la « valse orthodontique en trois temps ».

Traitement orthodontique en trois phases

1re phase de traitement : traitement multi-attachesQuelle que soit la technique multi-attaches adoptée par le prati-cien, le traitement des agénésies des incisives latérales maxillai-res par ouverture des espaces et remplacement par prothèseimplanto-portée comporte certaines spécificités :– Une attention toute particulière devra être apportée à la lecturedes examens radiologiques complémentaires, notamment del’orthopantomogramme. Malgré des déformations de l’apprécia-

or fibre-reinforced composite or can be "all-ceramic" (In céramVita® or Empress 2 Ivoclar®).

– The implanted prosthesis: advances in implantology techniqueexplain why this is the most requested solution for the treatmentof maxillary lateral incisor agenesis. A review of recent literature[6] compares the results achieved by treatments entailing spaceopening or closure. The review demonstrates a higher satisfac-tion index among patients receiving space closure without addi-tional prosthetic material. However, these studies are mostlyrelatively old and do not take into account the progress made inthe field of fixed partial dentures nor the advent of implantology.

Whichever prosthesis is adopted, work can only begin whengrowth is completed, a factor which will have an impact on theprogramming of the orthodontic treatment. Postponing the com-mencement of orthodontic treatment in order to shorten treatmentduration will result in treatment being given at a difficult psycho-logical stage (adolescence) and could result in dysmorphosesand dysharmonies becoming permanent. The length of the treat-ment will require a great deal of motivation on the part of thepatient [7].To circumvent the complications arising from this waiting period,a three-phase orthodontic program called the "three-step orth-odontic waltz" can be initiated.

The three-step orthodontic treatment

1st treatment stage: multiband treatmentWhichever multiband technique is adopted by the practitioner, thetreatment of maxillary lateral incisor agenesia by space openingand replacement with implanted prostheses comprises a numberof specific features: – Special attention should be paid to the interpretation of addi-tional X-ray documents, notably the panorexes. Despite inaccu-rate evaluation of the root morphology due to the patient's

Fig. 6 : Vues intrabuccales Maxime : morphologie canine ne se prê-tant pas à la fermeture.Fig. 6: Intra-oral views. Maxime: canine morphology unsuitable for clo-sure.



tion de la morphologie radiculaire, liées au positionnement dupatient, une angulation corono-radiculaire est visible la plupartdu temps (fig. 7). Celle-ci est importante à apprécier, car leparallélisme des racines est essentiel pour la pose des implants.La parallélisation des incisives à coudure apicale distale peutentraîner un défaut d’horizontalité de leurs bords libres nécessi-tant une correction par coronoplastie (fig. 8). Toutefois cette cor-rection des axes radiculaires peut entraîner l’apparition d’unelégère déhiscence, surtout si cette traction s’exerce sur un paro-donte fin (fig. 9).– Pour le remplacement d’une incisive latérale maxillaire,l’orthodontiste devra ménager un espace de 6 mm au minimumentre l’incisive centrale et la canine au niveau du collet. Au dia-mètre de l’implant le plus étroit de 3 mm doit s’ajouter un espacede 1,5 mm indispensable de part et d’autre de l’implant [8].Cependant seuls les implants de diamètre plus important, 3,25 à3,75 mm de diamètre, présentent toutes les options prothétiques(piliers céramique, en zircone ou à sur-couler) permettant d’opti-miser les résultats esthétiques. – Lorsque la mécanique orthodontique a permis la réouverturedes espaces, l’insertion de deux facettes en résine comportantdes attaches collées intégrées à l’arc orthodontique permet derétablir esthétique et fonction (fig. 10).– L’orthopantomogramme de contrôle en cours de traitement per-met d’apprécier les axes dentaires adjacents aux futurs implants(fig. 11).– En fin de traitement actif une Classe I molaire et canine estobtenue et un espace de 6,5 mm est créé de part et d’autre desincisives centrales (fig. 12).

2e phase de traitement : la contentionLa contention est assurée par une prothèse de temporisationimmédiate qui doit parfaitement remplir un triple rôle : – la fonction ;– le rétablissement de l’esthétique de la denture ;

position, corono-radicular angulation is most often observed(fig. 7). It is vital to assess this angulation since root parallelism isessential when placing implants. Paralleling of apical incisors witha distal apical bend can result in poor horizontality of their freemargins and may require grinding in to correct it (fig. 8). Never-theless, this correction of the root axes can give rise to a slightdehiscence especially if the traction is applied to a thin periodon-tium (fig. 9).

– To replace a maxillary lateral incisor, the orthodontist needs tocreate at least a 6mm space at neck level between the centralincisor and the canine. To the diameter of the narrowest 3mmimplant must be added a 1.5mm space on each side of theimplant [8]. However, only the larger implants, from 3.25 to 3.75mm in diameter, are available in all the various options (ceramic,zirconia, or cast to abutment) which allow optimum aestheticresults.

– Once the spaces have been opened using orthodontic mechan-ics, aesthetics and function can be restored by inserting twoacrylic facings carrying bonded brackets which are integrated intothe orthodontic archwire (fig. 10).– The check-up panorex taken during treatment allows the practi-tioner to assess the axes of the teeth adjacent to the futureimplants (fig. 11).On completion of treatment, a molar and canine Class I isachieved and a 6.5 mm space is created on either side of thecentral incisors (fig. 12).

2nd treatment stage: retentionRetention is achieved using an immediate temporary prosthesiswhich must perfectly fulfil three roles:– ensure function;– restore denture aesthetics;

Fig. 7 : Orthopantomogramme de début de traitement : angulationscorono-radiculaires de 11 et 21.Fig. 7: Pre-treatment panorex: crown-root angulations of 11 and 21.

Fig. 8 : Simulation de la fin de traitement visualisant les coronoplas-ties du bord occlusal de 11 et 21.Fig. 8: Post-treatment simulation with implant templates and grinding-in of occlusal edge of 11 and 21.



–

l

–

Fig. 9 : Déhiscence parodontale de 11 et 21 suite à la parallélisationdes axes radiculaires.Fig. 9: Periodontal dehiscence of 11 and 21 following parallelization ofradicular axes.

Fig. 10 : Intégration des facettes de remplacement de 12 et 22 surl’appareillage orthodontique.Fig. 10: Integration to the orthodontic appliance of replacement facings at12 and 22.

Fig. 11 : Orthopantomogramme en cours de traitement pour contrôlerles axes radiculaires.Fig. 11: Panorex taken during treatment to check on root axes..

Fig. 12 a-c : Vues intrabuccales de fin de traitement actif avec espaces pour la future prothèse implanto-portée sur 12 et 22.Fig. 12 a-c: Intra-oral views at end of active treatment showing spaces for the planned implant-supported prosthesis at 12 and 22.

a b c



– la limitation les micromouvements des dents adjacentes auxfuturs implants (fig. 13).Une contention amovible sous forme de plaque palatine, surlaquelle deux incisives prothétiques sont adjointes, sera le plussouvent adoptée. Un bandeau circonférentiel thermoformé(fig. 14) permet d’éviter les interférences occlusales dues auxcrochets et d’optimiser l’esthétique (fig. 15). La contention serasouvent de longue durée, jusqu’à la fin de la croissance et ledébut de la troisième phase [9].La contention par plaque palatine avec adjonction de dentsprothétiques semble permettre, par l’appui muqueux créé parla prothèse, de stimuler la croissance osseuse dans le sens ves-tibulo-lingual. La dent prothétique permet également de sup-primer l’appui de la lèvre sur la zone édentée ce qui pourraitêtre en partie responsable de ce défaut d’os en épaisseur. Cecipermettra parfois d’éviter le recours à une greffe osseuse decomblement.Une contention collée, en raison de son coût, sera plus rarementadoptée, même si cette dernière permet de mieux contrôler lesaxes dentaires et de limiter les micromouvements.

3e phase : multi-attaches partielAfin de faciliter la phase implantaire, la pose d’un multi-attachespartiel de canine à canine ou de prémolaire à prémolaire, offreplusieurs avantages : finalisation des axes radiculaires quin’auraient pas pu être parfaitement stabilisés par la contention,ainsi qu’une gestion aisée de la cicatrisation et de la mise ennourrice des implants. Le multi-attaches sera conservé jusqu’à lapose de la prothèse implanto-portée.

limit micro-movements of adjacent teeth to future implants(fig. 13).The appliance most often used is a removable retainer consistingof a palatal plate fitted with two prosthetic incisors. A heat-shapedcircumferential band (fig. 14) helps avoid occlusal interferencedue to the hooks and to improve appearance (fig. 15). Retentionwill often be a lengthy process, terminating only with the end ofgrowth and the initiation of the third stage [9].

The palatal retainer with added prosthetic teeth appears to stimu-late bone growth in the bucco-lingual dimension on account of thepressure applied to the mucosa. The prosthetic tooth also pre-vents the lip from pressing on the toothless area which might beresponsible for the lack of bone thickness. This will occasionallyhelp avoid performing a bone graft to compensate.

On account of the expense of bonded retainers, this solution israrely adopted even if it provides better control of the tooth axesand helps reduce micro-movements.

3rd stage: partial multibandA partial canine-to-canine or premolar-to-premolar fixed devicecan facilitate the implant stage in several ways. Firstly, it will com-plete the work on the root axes which have not been completelystabilized by retention. And secondly, it will allow easy manage-ment of the sub-gingivally submerged implants during healing.The fixed device is only removed when the implant prosthesis isfitted.

Fig. 13 : Plaque de contention avec intégration de 12 et 22 prothéti-ques.Fig. 13: Retention plate with integrated prosthetic 12 and 22.

Fig. 14 : Vue occlusale d’une plaque de contention avec bandeauthermoformé permettant une meilleure intégration esthétique.Fig. 14: Occlusal view of retention plate with a heat-shaped band for bet-ter aesthetic result.



La phase implantaire

L’examen tomodensitométrique pré-implantaire va permettred’évaluer les limites du volume osseux implantable. La mise en charge immédiate d’implants dans le secteur pré-maxillaire reste controversée ; un protocole classique en deuxtemps est privilégié. La troisième phase de traitement (multi-attaches partiel) montretout son intérêt lors des phases chirurgicales. Avant la mise enplace chirurgicale des implants, l’arc orthodontique avec sesdeux facettes est retiré, dégageant ainsi parfaitement le siteimplantaire (fig. 16). Dans le cas de Maxime, deux implants TSVde 3,7 mm (Zimmer®) sont posés, l’arc orthodontique est reposéimmédiatement après les sutures. Cette technique évite une pro-cédure de collage toujours délicate après une chirurgie : la conta-mination du site chirurgical par l’acide orthophosphoriquepouvant nuire à la cicatrisation et le collage pouvant s’avérerdélicat en présence d’exsudats. En cas d’œdème postopératoire,les facettes sur le multi-attaches partiel, seront plus aisémentmodifiables qu’une contention amovible par plaque palatine.

The implant phase

A pre-implant cat-scan is taken to assess the boundaries of theimplantable bone. Immediate loading of implants in the pre-maxil-lary area remains controversial. A Classical two-stage methodshould be preferred.

The third treatment phase (partial fixed device) is particularly effi-cacious during the surgical part of the procedure. Before surgicalfitting of the implants, the orthodontic archwire fitted with the twofacings is removed, thus leaving the implant site totally free(fig. 16). In the case of Maxime, two 3.7mm TSV implants (Zim-mer®) were inserted and the archwire was immediately put backin place once stitching was completed. This technique precludesbonding, which is always a tricky procedure following surgerysince contamination of the surgical site by orthophosphoric acidcan be prejudicial to healing and the bond process can be compli-cated by the presence of exudates. In the event of post-operativeedema, the facings on the partial fixed appliance will be easier tomodify than a removable palatal plate retainer.

Fig. 15 : Sourire de la patiente avec plaquede contention en place (cas avec agénésies de12 et 22 et réouverture des espaces).Fig. 15: .Patient smile revealing fitted retentionplate (this case had agenesis at 12 and 22 andspace reopening.

Fig. 16 a-c : Chirurgie implantaire (implants TSV Zimmer® 3,5 mm). a) Vissage de l’implant. b) Contrôle radiographique de la pose des implantssur le site 12 et 22. c) Suture et mise en nourrice des implants.Fig. 16 a-c: Implant surgery (implants TSV Zimmer® 3,5mm). a) Screwing in the implant. b) X-ray showing implant insertion at 12 and 22. c) Suture andgingivally-submerged implants.

a b c



Les implants sont mis en nourrice durant 4 mois, temps pendantlequel l’appareillage orthodontique est maintenu pour assurerl’esthétique et éviter les mouvements radiculaires.

Lors de l’exposition chirurgicale des implants, une chirurgiemucogingivale va optimiser l’anatomie du parodonte marginal. Latechnique du lambeau d’épaisseur partielle repositionné apicale-ment présente plusieurs inconvénients en secteur antérieur : ellegénère des cicatrices qui peuvent être disgracieuses, une irrégu-larité du parodonte marginal sans augmentation de son épaisseur.La technique du lambeau enveloppe décrite initialement parRaetzke en 1985 [10] a été adaptée à la chirurgie implantaire.Un lambeau d’épaisseur partielle palatin désépithélialisé estenfoui vestibulairement, sans incision de décharge vestibulaire(fig. 17). Cette technique a pour résultat une augmentation del’épaisseur de conjonctif vestibulaire, comblant les pertes devolume éventuelles, simulant même la présence du bombé d’uneracine et masquant la présence du titane sous-jacent. Elle negénère pas de cicatrice visible et ne nécessite pas d’autre correc-tion chirurgicale [11]. Cette technique améliore l‘intégration dela prothèse implanto-portée sur le plan du parodonte marginal(fig. 18). Les prothèses provisoires implanto-portées peuvent êtremises en place extemporanément ou plus classiquement aprèsune empreinte, 3 semaines après l’exposition chirurgicale desimplants. L’appareillage multi-attaches partiel est alors déposé.La couronne définitive sera réalisée après un minimum de 3 moisde cicatrisation autour de la prothèse provisoire, permettant lastabilisation du parodonte marginal. La figure 19 illustre unrésultat à quatre ans tout à fait satisfaisant sur le plan esthétiqueet fonctionnel.

Apport de l’extraction orthodontique

L’épaisseur vestibulo-palatine de la crête osseuse est un élémentessentiel de la réussite d’un traitement implantaire dans le sec-teur prémaxillaire.En présence d’une dent condamnée dont le remplacement parune prothèse implanto-portée a été programmé, l’organe dentairepeut être extrait progressivement au moyen de l’appareillagemulti-attaches : c’est « l’extraction orthodontique » [12]. Lors del’égression orthodontique, la mécanique mise en œuvre vise àimprimer un mouvement de torque radiculo-vestibulaire sur ladent à extraire. Un épaississement vestibulo-palatin de la crêtealvéolaire peut être obtenu évitant ainsi le recours à une greffeosseuse préimplantaire. Le cas clinique n° 3 illustre cette technique : une fenestrationvestibulaire d’origine traumatique s’accompagne d’une fractureradiculaire de 11, consolidée. Il en résulte un préjudice esthé-tique majeur et la dent n’est pas conservable (fig. 20). Grâceà un appareillage multi-attaches et un arc à boucle, la 11 vaêtre extraite orthodontiquement par égression et torque radicu-lovestibulaire, dans le but de réaliser une prothèse implanto-portée.

The implants are submerged under the gingiva for a 4 monthhealing period during which time the orthodontics appliance iskept in place in order to ensure good aesthetics and to avoidundesirable root movement.During surgical exposure of the implants, a mucosal-gingival pro-cedure is performed to correct the anatomy of the marginal peri-odontic margin. The technique involving apical repositioning ofthe partial thickness flap presents several drawbacks in the ante-rior segment. It can give rise to unsightly scarring as well as tounevenness of the periodontal margin with no additional thicken-ing. The envelope flap technique originally described by Raetzkein 1985 [10] has been adapted to implant surgery.A de-epithelialized partial thickness palatal flap is submergedbuccally with no buccal discharge incision (fig. 17). This tech-nique produces additional thickness in the buccal connective tis-sue, filling out any losses of volume and even simulating thebulge of a root and concealing the presence of the underlying tita-nium. There is no visible scarring and no need for corrective sur-gery [11]. The technique enhances integration of the implant-supported prosthesis with the periodontal margin (fig. 18). Tem-porary implant-supported prostheses can be inserted extempora-neously or, more Classically, following an impression, 3 weeksafter surgical denudation of the implants. The partial multibandappliance is then removed. The definitive crown can be madeafter at least three months' healing around the temporary implant,thus allowing the periodontal margin to stabilize. Figure 19 showsone result after 4 years; the functional and aesthetic outcome arequite satisfactory.

The orthodontic extraction technique

The bucco-lingual thickness of the bone crest is an essential con-tributory feature to the success of implant treatment in the pre-maxillary segment. In the presence of a tooth requiring extraction for which replace-ment with an implant-supported prosthesis has been scheduled,the tooth can be extracted gradually using a multi-band appli-ance, a technique called "orthodontic extraction" [12]. Duringorthodontic egression, the mechanics aim to apply radiculo-buc-cal torque to the tooth needing extraction. Palatal-buccal thicken-ing of the alveolar ridge can be achieved thus avoiding the needfor a pre-implant bone graft.

Case study number three provides an illustration. Trauma-inducedbuccal fenestration can be seen accompanied by a consolidatedroot fracture of 11. The result was decidedly unaesthetic and thetooth could not be saved (fig. 20). Using a multiband applianceand a loop archwire, 11 was extracted orthodontically by egres-sion and radiculo-buccal torque in order to pave the way for animplant-supported prosthesis.



Fig. 18 : Adapatation de la gencive marginale au moment de la posede la couronne prothétique.Fig. 18: Adaptation of the gingival margin during placement of the pros-thetic crown.

Fig. 19 : Vue à deux ans après la pose des prothèses implanto-portées sur 12 et 22.Fig. 19: View two years after placement of implant-supported prostheses at 12 and 22.

Fig. 20 : Vue intrabuccale avant traitement avec préjudice esthétique.Fig. 20: Pre-treatment intra-oral view showing unsightly aesthetics.

Fig. 21 : Résultat obtenu après la pose de la prothèse implanto-portée sur 21.Fig. 21: Result after placement of implant-supported prosthesis at 22.

Fig. 17 a-b : Technique de lambeau enveloppe de Raetzke. a) Prélèvement du lambeau enveloppe. b) Enfouissement du lambeau et mise à jour des implants.Fig. 17 a-b: Raetzke envelope flap technique. a) Taking of flap. b) Submergence of flap and denudation of implants.

a b



La couronne est progressivement meulée jusqu’à l’extraction del’apex résiduel. Cette mécanique permet d’obtenir une hauteur etsurtout une épaisseur d’os favorables à la pose d’un implant dansde bonnes conditions avec un résultat esthétique tout à fait satis-faisant à deux ans (fig. 21).

Stabilité à long terme des prothèses implanto-portées

Bien que la phase implantaire de nos traitements ne débutequ’après la fin de la croissance osseuse, des cas cliniquesanciens d’incisives centrales maxillaires implanto-portées sem-blent confirmer l’existence d’une croissance alvéolaire continue(Berhents [13]). 5 à 7 ans après la réalisation d’une incisive cen-trale implanto-portée, une différence de niveau est apparue entreles bords libres (fig. 22). Ceux-ci peuvent être aménagés ou lacouronne implanto-portée refaite, mais après 10 ans, la diffé-rence de hauteur des collets et la différence de hauteur coronaireentre les deux incisives centrales peut devenir inesthétique(fig. 23). C’est l’argument que retiennent certains implantologis-tes à l’instar de Marc Bert [14] pour contre-indiquer la restaura-tion implanto-portée d’une incisive centrale maxillaire. Ceci est àprendre en considération dans le plan de traitement orthodonti-que, en présence de l’expulsion d’une incisive centrale maxil-laire, et lorsque le maintien ou l’ouverture de l’espace estl’alternative retenue. Les conséquences à long terme de la crois-sance continue seront moins perceptibles dans le cas d’une inci-sive latérale, dans la mesure où cette dernière est toujourslégèrement plus courte que l’incisive centrale et ne se trouve pasen contact direct avec son homologue controlatérale.

Conclusion

Les progrès de l’implantologie effectués parallèlement à ceux destechniques orthodontiques, doivent être pris en compte par

The crown was gradually ground down until the residual apexcould be extracted. This technique provided both the bone heightand, above all, the bone thickness required for successful implan-tation, resulting in a very satisfactory aesthetic outcome at twoyears (fig. 21).

Long-term stability of implant-supported prostheses

Although the implant stage of treatment only begins once bonegrowth is complete, old clinical studies of implant-supported max-illary central incisors seem to confirm the existence of continuousalveolar growth (Behrents [13]). Five to seven years after inser-tion of an implant-supported central incisor, a discrepancy in lev-els was observed between the free margins (fig. 22). The freemargins can be worked on or the implant-supported crown can beremade. However, after ten years, the difference in neck heightand in crown height between the two central incisors can becomehighly unaesthetic (fig. 23). A number of implantologists, in thewake of Marc Bert [14], defend this position and contraindicateimplant-supported prosthetic restoration of maxillary central inci-sors. This needs to be borne in mind in the orthodontic treatmentplan when faced with a missing maxillary incisor and when thespace maintenance or space opening is the alternative which isadopted. The long-term impact of continuous growth will be lessevident in cases involving lateral incisors in as far as these teethare always slightly shorter than the central incisors and do notcome into contact with their antagonist.

Conclusion

Orthodontists would be advised to bear in mind the advancesmade in implantology in parallel with the progress achieved in the

Fig. 22 : Vue intrabuccale : différence de hauteur des bords libres,7 ans après la pose d’un implant sur 11.Fig. 22: Intra-oral view ; discrepancy in height of free margins 7 yearsafter insertion of an implant at 11.

Fig. 23 : Vue intrabuccale : différence de hauteur des bords libres, 10 ans après la pose d’un implant sur 11.Fig. 23: Intra-oral view showing discrepancy of free margin height10 years after insertion of an implant at 11.



orthodontic field. It is time orthodontists became “implant-con-scious” and ceased to discard the benefits of implantology whendrawing up their treatment plans for edentulousness of the ante-rior segment. When confronted with agenesis of the maxillary lat-eral incisors, even though space closure can be helpful in somecases, there are others in which it is not appropriate. The implant-supported prosthesis comes into its own in cases requiring spaceopening when close cooperation between orthodontist andimplantologist are necessary to achieve optimum aesthetic andfunctional results. Likewise, in patients presenting bone defects inthe anterior segment, the orthodontist can avoid a pre-implantgraft by using the “orthodontic extraction” procedure. However,on-going facial growth can, in the long term, impair the quality ofthe aesthetic outcome initially obtained.

l’orthodontiste. Il est temps pour celui-ci de devenir implanto-conscient, et de ne pas omettre les apports de l’implantologiedans l’élaboration des plans de traitement des édentements dusecteur antérieur. En présence d’agénésies des incisives latéralesmaxillaires, même si la fermeture des espaces rend de grandsservices, il est des situations où elle n’est pas adaptée. La pro-thèse implanto-portée revêt toute son importance dans les cas deréouverture d’espaces, l’optimisation du résultat esthétique etfonctionnel, passant alors par une collaboration étroite entrel’orthodontie et l’implantologie. De la même manière, dans cer-tains cas de défaut osseux du secteur antérieur l’orthodontie, par« l’extraction orthodontique » peut éviter le recours à une greffepré-implantaire. Toutefois, la croissance continue de la face peutaltérer sur le long terme la qualité esthétique du résultat initialobtenu.

Références/References

1. Delaunay F. Contribution à l’étude épidémiologique des agénésies dentaires. Etude d’un échan-tillon issu d’une consultation d’orthodontie. Thèse Chir Dent, Reims, 1996.

2. Ferrari JL, Zubicki E. Impératifs des traitements prothétiques du secteur incisivo-canin dans lecadre d’un traitement orthodontique. J Edgwise 1994;30:59-70.

3. Attia Y. Agénésies des incisives latérales maxillaires. Orthod Fr 1984;55:455-465.4. Martin M. Possibilités thérapeutiques dans les cas d’agénésies d’incisives latérales supérieures.

Rev Orthop Dento Fac 1992;26:87-97.5. Pallanca C, Attia Y, Jasmin J. Le choix thérapeutique face aux agénésies d’incisives latérales

maxillaires : « l’occlusion, facteur de décision ». Orthod Fr 1979;50:341-352.6. Robertson S, Mohlin B. The congenitally missing upper lateral incisor. A retrospective study of

orthodontic space closure versus restorative treatment. Eur J Orthod 2000;22:697-710.7. Turpin DL. Treatment of missing lateral incsisors. Am J Orthod Dentofac Orthop 200;125-129.8. Touati B, Guez G. Optimisation du profil d’émergence et intégration gingivale en prothèse

implantaire. Inf Dent 2000;82:297-308.9. Thilander B, Odman J, Lekhom U. Orthodontic aspect of use of oral implants in adolescents a

10 year follow-up study. Eur J Orthod 2001;23(6):715-731.10. Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the "envelope" technique.

J Periodontol 1985;56(7):397-402.11. Russe P, Schittly J. Les implants Spline : Chirurgie et prothèse. CDP Ed, Collection : Guide Cli-

nique 2002.12. Zuccati G, Bocchieri A. Implant site development by orthodontic extrusion of teeth with poor

prognosis. J Clin Orth 2003;37:307-311.13. Berhents RG. JCO/Interviews Dr Rolf Berhents on adult craniofacial growth. J Clin Orthod

1986;20: 842-847.14. Bert M. Implant immédiat et implant à distance. Communication orale ADF 2003, Quintessence

du congrès 2003:317.

Documents

Collaboration ortho-implanto