RO Implanto protetica C1

Rolul si locul implantologiei in reconstructia protetica pe implanturi

Implantologia orala face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei moderne, astfel incat stomatologia de astazi nu poate functiona fara aceasta frumoasa arta...

Anestezia generala si apoi cea locala au revolutionat stomatologia. Anestezia a eliminat durerea si a permis medicului sa prelungeasca diferiti timpi operatori pentru finalizarea unor procedee terapeutice. Insa adevarata revolutie in stomatologie a realizat-o implantologia orala, care a rasturnat conceptii, a permis dispunerea unor stalpi suplimentari si a adus un suflu nou in protetica, mai mult, a generat aparitia unei protetici noi. Moses Strock, Formigini, Linkow, dar mai ales Pasqualini si Per Ingvar Branemark au adus un aport de credibilitate remarcabila implanturilor dentare. Conceptia de osteointegrare, regenerare tisulara dirijata, grefele osoase, interventiile de sinus-lift au contribuit la extinderea indicatiilor implanturilor dentare si la cresterea ratei succeselor. Implanturile dentare au penetrat in aproape toate ramurile stomatologiei.

Aplicatiile implantologiei orale in protetica:• Edentatiile unidentare beneficiaza de refaceri protetice pe implanturi, fara a mai fi

necesara prepararea dintilor limitrofi bresei pentru o punte• Edentatiile terminale se pot proteza gratie implanturilor cu restaurari protetice conjuncte• Edentatiile partiale intinse de peste trei dinti pot fi rezolvate cu restaurari protetice

conjuncte prin inserarea unor implanturi ce devin stalpi suplimentari• Edentatia totala maxilara sau mandibulara poate fi la ora actuala rezolvata gratie

implantologiei orale prin lucrari conjuncte. De obicei se insera cinci sau sase implanturi la mandibula in zona interforaminala, sau sase-opt implanturi la maxilar pe care se agrega o suprastructura fixa

• Retentia unei proteze partiale mobilizabile poate fi imbunatatita considerabil prin inserarea unor implanturi prevazute cu mijloace speciale de mentinere si stabilizare evitand aplicarea unor crosete pe dintii naturali

Aplicatii in endodontie:Esecurile din endodontie (recidivele leziunilor periapicale, canalele impermeabile, dintii fracturati) duc adeseori la indepartarea unor dinti. Inserarea unui implant imediat postextractional (procedeu pe care il poate invata orice endodont calificat) poate sa-l salveze adeseori din situatii neplacute.Aplicatii in ortodontie:Implanturile sunt din ce in ce mai des utilizate in ortodontie pentru tractionarea unor dinti la pacienti cu edentatii partiale, servind drept suport pentru aplicarea unor forte intraorale ce contribuie la redresarea si/sau repozitionarea acestor dinti.Aplicatii in chirurgia oro-maxilo-facialaImplanturile se folosesc tot mai des si in chirurgia oro-maxilo-faciala pentru deplasarea sau stabilizarea unor fragmente osoase deplasate sau transplantate.

Istoricul implantologiei oraleCodul lui Hamurabi (2600 ien) mentioneaza persoane care practicau extractia dintilor. Dezvoltarea societatii umane a pus noi probleme ìn rezolvarea pierderilor dentare, respectiv de inlocuire a dintilor extrasi prin mijloace artificiale. Congton (1915) este primul care foloseste

1

termenul de “implantation” pentru a desemna “operatiunea de introducere a unei radacini naturale sau artificiale intr-o alveola creata artificial in procesul alveolar”. Primele secvente dentistice dateaza de la egipteni (papirusul Ebers – din anul 3700 ien). Escavand in 1931 la Playa de Los Muertos (Honduras), Wilson descopera un craniu din anul 600 ien cu doi dinti artificiali sculptati dintr-o scoica care inlocuiau incisivi inferiori. Radiografiile au demonstrat existenta in jurul acestor implanturi a unui tesut osos compact.

Istoricii impart evolutia implantologiei in sase etape distincte:1) Etapa antica (de la inceputuri pana in anul 1000 en) – se foloseau dinti de animale sau

sculptati in fildes 2) Perioada medievala (1001-1799) – transplante din os de bou, metale sau dinti umani 3) Perioada fundamentarii (1800-1910) – Magillio (1809) insera un implant din aur in

alveola unui dinte proaspat extras. Znamenski (1891) descrie implantarea unor dinti din portelan, gutaperca si cauciuc, iar Bonwell practica implantari de tuburi din aur sau iridium ca suport pentru viitoare coroane

4) Perioada premoderna (1911-1930) – in 1937 Adams patenteaza un implant endoosos cilindric in forma de surub avand un manson gingival neted si un element de retentie extern de forma rotunjita

5) Perioada moderna (1931-1977) – Venable perfectioneaza aliajul Cr-Co-Mo, cunoscut azi sub numele de vitalium. Acest aliaj face posibila aparitia tipului nou de implant in procedeele protetice ale decadei viitoare

6) Implantologia orala contemporana (1978-prezent)

Tipuri de implanturi• Implanturi endoosoase

– Ac– Lama– Surub – Cilindru

• Implanturi juxtaosoase – Subperiostale

• Partiale • Totale

RO Implanto protetica C2

Consideratii anatomice in implantologia orala

Anatomia osoasa a cavitatii orale

Osul maxilar Corpul osului maxilar este descris ca o piramida cu patru laturi cu baza localizata in zona mediana a craniului. Corpul maxilarului prezinta o cavitate piramidala mare ce gazduieste sinusul maxilar, denumit si antrul Highmore. Podeaua cavitatii sinusale este formata din procesul alveolar, ce prezinta o forma neregulata datorita radacinilor dintilor. Toti peretii interiori ai sinusului maxilar sunt acoperiti de o membrana mucoasa – mucoasa schneideriana.

Sinusul maxilar

2

Sinusul maxilar ne intereseaza in mod deosebit deoarece in multe din cazuri este hotarator in alegerea implantului folosit la un pacient cu o edentatie terminala maxilara. Din momentul in care se extrag dintii sinusali se produce pneumatizarea sinusurilor maxilare, care de cele mai multe ori reduce sau elimina complet inaltimea osului alveolar. Aceasta problema poate fi depasita cu ajutorul unei operatii de augmentare a podelei sinusului maxilar (sinus lifting).

Procesul alveolarDintii maxilari sunt pozitionati oblic fata de axa verticala a craniului, ceea ce face ca radacinile dintilor sa fie la o distanta mai mica intre ele decat coroanele dintilor respective. Axul de deviatie al incisivului central este de 3° iar cele ale molarilor de 1.5° pana la 2°. Este important sa pastram relatiile anatomice in momentul cand se insera implanturile.

MandibulaMandibula este cel mai mare si mai puternic dintre oasele faciale; ea prezinta un corp sub forma de potcoava (in care sunt implantati dintii inferiori) si doua ramuri. Cand ne referim la implantologia orala, cel mai important element pentru noi este corpul mandibulei, chiar daca exista si aspecte relevante la nivelul ramului mandibular.

Foramenul mentonierForamenul mentonier este un canal prin care trece manunchiul vasculo-nervos mentonier. Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are un traseu paralel cu corpul mandibulei, incepe de la nivelul premolarului doi situandu-se aproximativ la jumatatea distantei dintre procesul alveolar si bazilara mandibulei.

Canalul mandibularForamenul mandibular este localizat pe suprafata mediala a ramului mandibular, in apropierea liniei mediane a acesteia.Canalul mandibular are un traseu oblic spre anterior si inferior, gazduind manunchiul vasculo-nervos alveolar inferior. Dupa ce ajunge la nivelul corpului mandibular, canalul se continua orizontal spre anterior. Cand canalul ajunge in dreptul premolarului doi, el se imparte in canalul mental, ce are o directie laterala si superioara si care se termina la nivelul foramenului mental, si canalul incisiv ce inerveaza si vascularizeaza dintii anteriori.

Distanta dintre plafonul canalului mandibular si apexul radacinilor dintilor este de 3-4 mm in regiunea molarului trei si de aproximativ 3 mm sub primul molar. Aceasta relatie va fi insa categoric modificata ca urmare a atrofiei procesului alveolar mandibular, atrofie determinata de pierderea dintilor si de varsta pacientului. Astfel, dupa pierderea dintilor creasta alveolara se atrofiaza; mai mult decat atat, o data cu varsta apar si modificari degenerative a partii bazale a mandibulei, modificari ce intereseaza mai mult regiunea orala decat cea vestibulara.

Fosa sublingualaLa nivelul fetei interne, de mare importanta este fosa sublinguala ce contine glanda salivara omonima. Fosa sublinguala este localizata de-a lungul liniei milohioidiene, locul de insertie al muschiului milohioidian. In zona superioara si anterioara a acestei linii se afla un spatiu triunghiular - fosa sublinguala, iar inferior se delimiteaza o zona ovalara - fosa submandibulara. In timpul operatiei de inserare a implanturilor este foarte importanta evitarea lezarii acestor structuri anatomice, ce poate aparea din cauza angulatiei osoase.

Inervatia cavitatii orale

3

Nervul maxilar este in intregime senzitiv, el prezinta trei ramuri cutanate ce inerveaza portiunea mijlocie a fetei, pleoapa inferioara, zona laterala a nasului, buza superioara, mucoasa nazofaringelui, sinusul maxilar, palatul moale, tonsila palatina, gingia si dintii superiori. Ramurile cutanate ale nervului maxilar sunt: nervul infraorbital ce trece prin foramenul infraorbital inervand aripa nasului, buza superioara si pleoapa inferioara, nervul zigomatico-facial cu emergenta in osul zigomatic la nivelul foramenului cu acelasi nume, ce inerveaza pielea din zona osului zigomatic, precum si nervul zigomatico-temporal, ce inerveaza pielea din regiunea temporala.

Nervul mandibular este cea de-a treia si cea mai mare ramura a trigemenului. El este un nerv mixt, ce contine fibre senzitive si intreaga componenta motorie a nervului trigemen. Cele trei ramuri senzoriale ale nervului se separa de acesta la aproximativ 5 pana la 10 mm inferior de baza craniului. Ramurile interne sunt nervul bucal si nervul lingual, ce inerveaza arii extinse de mucoasa. Ramura intermediara este reprezentata de nervul alveolar inferior, ce inerveaza dintii mandibulari, pielea si mucoasa buzei inferioare precum si pielea de la nivelul barbiei.

Ramura externa a nervului mandibular, reprezentata de nervul auriculo-temporal inerveaza suprafata superioara a fetei, o portiune din barbie si regiunea posterioara a zonei temporale ce include si parti ale urechii externe. Fibrele motorii ale nervului mandibular care stimuleaza contractia nervilor masticatori sunt reprezentate de catre nervul maseterin, nervii temporali anterior si posterior, nervul pterigoidian medial si nervul pterigoidian lateral.

Nervul facial emerge de la baza craniului prin foramenul stilomastoidian, intre procesul mastoid si stiloid al osului temporal, si aproape imediat intra in glanda parotida. Are traiect superficial in glanda parotida inainte de ramificarea in cele cinci ramuri terminale: nervul temporal, nervul zigomatic, nervul bucal, nervul marginal mandibular si nervul cervical. Toate aceste ramuri ale nervului facial isi au originea in marginile superioara, anterioara si inferioara ale glandei parotide

Vascularizatia cavitatii orale

4

RO Implanto protetica C3

Biomateriale folosite in implantologia orala

European Society of Biomaterials defineste termenul de “biomateriale” ca fiind “materiale fara viata, utilizate in domenii medicale (de exemplu, implanturi dentare), cu scopul de a produce o interactiune cu sistemul biologic” (Wagner, 1991).

Materiale utilzate pentru realizarea implanturilor endoosoaseIn cursul anilor s-a incercat utilizarea unui numar variabil de materiale pentru confectionarea implanturilor, din care au supravietuit doar cateva, care poseda anumite proprietati obligatorii ce se impun in vederea obtinerii unui succes pe termen lung. O conditie obligatorie impusa tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei de nocivitate locala si generala. Trebuie evitate materialele care au componente toxice, cancerigene, alergice si/sau radioactive. In general, biomaterialele trebuie sa fie compatibile din punct de vedere biologic, mecanic, functional, rezistente la coroziune, si sa se adapteze usor unor tehnologii clinice si de laborator.

BiocompatibilitateaPrin biocompatibilitate se intelege posibilitatea ca un organism viu sa tolereze, in anumite limite, fara a determina aparitia unor reactii de aparare, un material strain de el, inserat in intimitatea lui. Rateitschack si Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: “un material este biocompatibil daca la nivelul unui organism viu produce doar reactii dorite sau tolerate” sau “un material cu o biocompatibilitate optima nu produce reactii tisulare nedorite”. Exista mai multe grade de compatibilitate. “O biocompatibilitate absoluta este o utopie” (Williams).

5

Ca etalon in ceea ce priveste biocompatibilitatea materialelor folosite in implantologia endoosoasa este considerat in primul rand reactia lor cu osul, cu toate ca si comportarea mucoasei in zona periimplantara este tot atat de importanta. Aceasta se datoreaza faptului ca majoritatea cercetarilor in legatura cu biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice, care utilizeaza doar implanturi intraosoase si unde nu se ridica probleme periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase. Interactiunea dintre implant si tesuturile periimplantare nu are voie sa induca, prin coroziune, liza osoasa si biodegradare la nivelul suprafetei acestuia, modificari secundare in organism (metaloze) sau o instabilitate biologica a implantului. Nu este permisa decat utilizarea unor materiale standardizate prin norme internationale.

Compatibilitatea mecanicaBiomaterialele utilizate in implantologia orala trebuie sa asigure transmiterea fortelor ocluzale tesuturilor de sustinere. In acest sens, ele trebuie sa prezinte o rezistenta mecanica suficienta pentru a nu suferi modificari in cursul exercitarii fortelor fiziologice. Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate si rezistenta la tractiune. De aici se poate conchide ca materialele polimerice si aliajele pot indeplini mai bine aceste cerinte, in timp ce materialele ceramice, fiind mai fragile si mai rigide, nu pot indeplini in aceeasi masura aceste conditii.

Functionalitatea si adaptabilitatea clinicaFunctionalitatea si adaptabilitatea clinica se refera la implantul in sine, care trebuie:

sa fie clinic utilizabil, oferind posibilitati de protezare estetice si functionale sa permita sterilizarea si, ulterior, igienizarea corespunzatoare sa poata fi inserat, si, eventual, indepartat fara manevre chirurgicale laborioase

Exista mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se confectioneaza implanturi, cea mai conventionala fiind cea imunologica. Aceasta imparte biomaterialele in patru clase: materiale autogene, omoloage, heteroloage si aloplastice.

Implanturile endoosoase sunt confectionate exclusiv din materiale aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramica, materiale plastice.Avantajele materialelor aloplastice fata de cele autologe, omologe si heterologe sunt:

disponibilitate practic nelimitata manipulare mai usoara posibilitatea de a le fi imbunatatite proprietatile fizice si chimice prin standardizarea lor se poate obtine un nivel calitativ mai ridicat si constant

6

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezinta riscul declansarii unei reactii de corp strain, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct de vedere histopatologic, aceasta este o reactie tisulara, care in prezenta unui corp neresorbabil duce la formarea de tesut conjunctiv de iritatie care va tinde sa expulzeze corpul strain. Contactul osos periimplantar poate avea insa o reactie speciala de corp strain, favirabila, prin incorporarea implantului in os. Biomaterialele se impart in trei clase de compatibilitate:

biotolerate bioinerte bioreactive

Materialelor biotolerate (oteluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le corespunde asa-zisa osteogenza la distanta (strat separator de tesut conjunctiv format prin interactiunea osului cu ionii metalizi toxici)Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramica pe baza de aluminiu) le corespunde osteogeneza de contact (contact intre suprafata implantului si os).Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramica sticloasa, biosticla si apatite) este considerata tipica osteogeneza de legatura, cand apare o legatura chimica intre implant si os.

O categorie speciala o formeaza biomaterialele inerte cu structura osteotropa. Din aceasta categorie putem cita titanul cu o suprafata rugoasa acoperit cu un strat de TPFS (Titan Plasma Flame Spray). Aceste materiale, datorita biocompatibilitatii chimice si micromorfologice cu osul, realizeaza cu acesta o legatura fizico-chimica, fenomenul histologic la distanta fiind asimilat cu asa-zisa osteogeneza de legatura.

Ceramicile utilizate in implantologia orala sunt pe baza de oxid de aluminiu – bioinactiv – si fosfat de calciu – bioactiv. Ceramicile aluminoase produc osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic. Ceramicile pe baza de fosfat de calciu, ca si ceramica sticloasa produc osteogeneza de legatura prin eliberarea de ioni de calciu si fosfat in mediul inconjurator si absorbtia acestora de catre masa osoasa. Astfel se realizeaza o legatura chimica intre implant si os.

Din punct de vedere stiintific si practic, primul loc ca materiale pentru implanturile endoosoase il ocupa aliajele metalice deoarece au proprietati rezistive crescute (rezistenta la compresiune, incovoiere, tractiune, etc.), pentru a putea prelua si transmite osului fortele fiziologice care se exercita la acest nivel. In timp ce prin anii ’70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo si tantalul ca materiale pentru implanturile endoosoase, la ora actuala se prefera implanturile confectionate din titan pur si aliaje de titan.

TitanulTitanul si aliajele sale au devenit in ultimul timp de neinlocuit in multe domenii tehnice, si chiar si in medicina. Acest material a atras atentia lumii stomatologice prin proprietatile sale deosebit de avantajoase: biocompatibilitate, conductibilitate termica redusa, densitate scazuta, rezistenta la coroziune, pretul de cost fiind de patru ori mai scazut decat al aurului. Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow (1968), Branemark (1969) si Hofmann (1985), care utilizeaza un aliaj al titanului (TiAl6V4).

In implantologie se utilizeaza titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ 99,75% si un continut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul nealiat sau faza α a titanului

7

prezinta, conform DIN 17 850 (Institutul German pentru Standarde) patru grade de puritate.

In scopul imbunatatirii proprietatilor mecanice, au fost incercate si diferite aliaje ale titanului, cum sunt:

Ti6Al4VTi6Al7NbTi30TaTi5Al2.5FeNiTi (aliaj cu memorie)

Dupa o serie de cercetari experimentale pe animale, Wagner si colaboratorii (1987) sustin ca nu poate fi demonstrata o diferenta concreta intre osteointegrarea diferitelor tipuri de aliaje si titanul pur si de aceea ei recomanda utilizarea aliajului Ti6Al4V, datorita proprietatilor mecanice superioare. S-a descoperit insa, dupa o anumita perioada de osteointegrare, prezenta unei concentratii variabile de ioni de Al si V in tesutul periimplantar. De aceea la ora actuala se prefera din nou utilizarea implanturilor din titan nealiat sau aliaje Ti30Ta, considerate “lenese” din punct de vedere biologic. Daca din considerente de rezistenta se prefera alte aliaje de titan, cu proprietati mecanice superioare titanului pur, se recomanda acoperirea acestora cu un strat de plasma de titan, hidroxiapatita sau mase ceramice.

Proprietatile chimice si biologice ale titanului sunt dictate de stratul superficial de oxizi. Stratul de oxizi se formeaza spontan in mediu biologic, grosimea lui ajungand intr-un minut la 100A, si creste pana la 2000A dupa o perioada mai mare de timp. Pentru stabilizarea mecanica a stratului de oxizi de titan, unii autori recomanda acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i confera insa o culoare inchisa (implantele Bone-Lock).

Masele ceramiceAbandonarea metalelor in stomatologie face parte din cercetarile de avangarda ale acestei specialitati. Bimetalismul, metalozele, ca si o serie de aspecte de biocompatibilitate au dus la ideea inlocuirii metalelor de catre masele ceramice cu proprietati inalte, dintre care se remarca cele pe baza de Al2O3, si mai ales ZrO2. Astfel, metalele tind sa fie inlocuite din domenii in care detineau suprematia de peste un secol.

Implanturile endoosoase din ceramica aluminoasaImplanturile endoosoase din ceramica aluminoasa (Frialit, Biolok, Bionit) au fost primele realizari in domeniu. Ceramica pe baza de oxid de aluminiu se deosebeste esential de metale. Astfel, implanturile din ceramica aluminoasa au o duritate extrem de crescuta, care permite o eventuala prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de apa, si o rezistenta la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramica pe baza de ZrO2 (TCS).Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse in categoria implanturilor de stabilizare endoosoasa. Au o rezistenta mecanica corespunzatoare si o biocompatibilitate recunoscuta. Tijele se insera proximal, in raport cu dintii naturali. Ceramicile aluminoase si pele pe baza de oxid de zirconiu produc osteogeneza de contact, deci in jurul implantului se va depune os lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.

8

Materiale utilizate in tehnicile de augmentare osoasaIn tehnicile de augmentare osoasa (numite si regenerare osoasa ghidata – ROG) se utilizeaza cu precadere doua tipuri de materiale: materiale de aditie si membrane de regenerare. Si la ora actuala acestea sunt intr-un continuu proces de optimizare si perfectionare, experimentandu-se in permanenta noi tipuri de materiale care sa intruneasca cat mai multe dintre conditiile cerute.

Materiale de aditie osoasaIn ultima perioada tehnicile de regenerare osoasa ghidata sunt utilizate tot mai des in diferite situatii clinice. Astfel se poate obtine:

un substrat osos favorabil inserarii implanturilor un oarecare control al atrofiei crestelor alveolare refacerea unor defecte osoase

Tabelul urmator prezinta tipurile materialelor de aditie osoasa:

Caracteristici ideale ale unui material de augmentare osoasa :----------tabel

Materiale autologe

Materialele autologe (transplantele autogene) sunt reprezentate de fragmente de tesut osos recoltate la acelasi individ. Mai exact sediul de recoltare si locul de inserare apartin aceluiasi individ (organism). Aceasta tehnica a fost si este folosita in ortopedie de multa vreme.

Materialele autologe se pot clasifica in functie de regiunea de recoltare in:intraoraleextraorale

9

Transplantele autologe intraoraleTransplantele autogene de dinti au fost practicate de foarte mult timp, dintii aceluiasi individ fiind replantati sau transplantati se incorporeaza in os, cu timpul insa apare resorbtia radacinii lor. Transfixarea acestor dinti le poate prelungi intr-o oarecare masura persistenta pe arcade, procedeul neinfluentand insa resorbtia radacinilor. Exista si posibilitatea efectuarii unor osteo-dento-transplante autogene, cand reusitele sunt mai longevive daca interfetele transplantului sunt exclusiv osoase. Sediile de recoltare intraorala pot fi: tuberozitatea maxilara, mentonul sau crestele edentate.

Transplantele autogene extraoraleIn recoltarile extraorale se prefera spongioasa si medulara din creasta iliaca, datorita potentialului osteogen ridicat. Acest tip de transplante prezinta avantajul ca fragmentele osoase obtinute sunt suficient de mari, sunt constituite dintr-o corticala si un miez spongios asemanator ca dispozitie structurala cu oasele maxilare. Mai exista si alte zone de recoltare a grefelor osoase extraorale, cum ar fi epifiza tibiei si calota craniana.

Materiale omologeTransplantele de os alogen se realizeaza intre indivizii diferiti din punct de vedere genetic ai aceleiasi specii. Se descriu trei tipuri de os alogen uman care se pot obtine de la banci de os :

spongioasa refrigerata continand medulara din creasta iliaca si os spongios crioconservat din capul femural os alogen refrigerat si uscat – FDBA (freeze dried bone allografts)os demineralizat refrigerat si uscat – DFDBA (demineralised freeze-dried bone allografts)

Prin refrigerare si uscare se obtine o scadere marcata a antigenitatii produsului. Demineralizarea osului alogen refrigerat si uscat ofera prin efectul eliberarii unor proteine inductive – bone morphogenic proteins (BMP) – o crestere marcata a potentialului osteogen. BMP-urile stimuleaza formarea de os prin osteoinductie, favorizand diferentierea celulelor primare nediferentiate in osteoblasti. Din acest motiv, DFDBA are proprietati osteoinductive, pe cand FDBA are caracter osteoconductiv.

Materiale de aditie heterologe (xenogene)Un material din aceasta categorie utilizat cu rezultate foarte bune pe termen lung este PepGen P-15 (Ceramed, SUA).Acest material contine peptidul P-15, un biomimetic sintetic al secventei de 15 aminoacizi ai colagenului tip I, implicat in adeziunea celulara, in special a fibroblastilor si osteoblastilor.

Aplicatii PRP in implantologia oralaConcentratia plachetelor sangvine in PRP este de 10.000.000/dl care este de 100.000 de ori mai mare decat cea dintr-o plaga normala Utilizarea PRP poate evita folosirea unei membraneSe foloseste in reconstructiile defectelor importante de continuitate osoase mandibulare si maxilare

Modul de recoltare al PRPSepararea sangelui in cele trei componente de baza Plasma bogata in plachete sangvine Plasma saraca in plachete sangvine

10

Hematii

Substituenti sintetici de os

In istoria moderna a stomatologiei, decenii de-a randul gipsul sterilizat a fost utilizat ca substituent sintetic de os. Defecte osoase importante care rezultau in urma chistectomiilor sau a unor tumor benigne erau umplute cu gips. In multe din asemenea cazuri, chiar dupa 20-30 de ani de la inserarea materialului nu aparea nici o reactie.De altfel exista o tendinta de a reactualiza metoda, bineinteles, cu produse mai sofisticate decat CaSO4. Un exemplu in acest sens este produsul Capset (Lifecare Biomedical SUA), care contine 35% sulfat de calciu semihidratat.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de biosticle

Stratul superficial al biosticlelor contine ioni de fosfat, care influenteaza pozitiv cristalizarea hidroxiapatitei si cristale de cuart, care detemina precipitarea dirijata a proteinelor de pe suprafata lor.Datorita faptului ca stratul superficial al biosticlelor prezinta un grad variabil de solubilitate, in functie de compozitia chimica succesul lor pe termen lung este redus. Prin cresterea continutului de elemente alcaline se obtine o reactivitate osoasa superioara, dar care concomitent creste si solubilitatea biosticlelor.

Nakamura elaboreaza asa-numitele sticle AW care contin apatita (Ca10(PO4)6)O2) si wolastonit (CaO SiO2) , ce confera materialului proprietati mecanice superioare crescand rezistenta la incovoiere si compresiune. Prin testari pe animale s-a demonstrat ca rezistenta la tractiune si forfecare creste semnificativ dupa inserarea implantului, rezultatele fiind superioare celor obtinute in cazul ceramicii pe baza de oxid de aluminiu.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de fosfat tricalcic (TCP)Ceramicile pe baza de fosfat tricalcic (TCP) se pot obtine din hidrogenfosfat de calciu si carbonat de calciu prin sinterizare la 1200ºC, iar printr-o incalzire continua la 1370ºC se realizeaza trecerea fazei beta-TCP in faza alfa-TCP. Ceramica pe baza de TCP mai este folosita si in terapia defectelor din otochirurgie si traumatologie ca suport medicamentos (de exemplu pentru Gentamicina) in terapia osteomielitelor.

Materiale sintetice de augmentare osoasa pe baza de hidroxiapatita (HA)Ceramicile pe baza de HA au o importanta clinica deosebita ca materiale de augmentare fie ca implanturi de aditie pentru acoperirea implanturilor endoosoase metalice, inlocuind in acest sens ceramicile pe baza de TCP datorita proprietatilor mecanice superioare. In prezent hidroxiapatita este larg utilizata ca material de augmentare osoasa, fie asociata cu materiale osoase autogene, fie ca atare.

Membrane utilizate in tehnicile de augmentare osoasaIn regenerarea osoasa ghidata (ROG) se utilizeaza constant o serie de folii din diferite materiale (care se resorb sau nu in timp), pentru izolarea defectului osos pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de membrane. Asadar membranele sunt bariere confectionate din diferite materiale resorbabile sau neresorbabile

11

care separa defectul osos refacut sau nu cu materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-periostal. Pe langa rolul de contentie al implanturilor de aditie, membranele impiedica proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos, proliferare care poate compromite o regenerare osoasa de calitate.

Membranele se utilizeaza in urmatoarele situatii clinice:terapia recesiunilor gingivale si a furcatiilor descoperite ale molarilor din cursul diferitelor forme de parodontopatii marginaleumplerea defectelor rezultate in urma chirurgiei afectiunilor parodontiului apicalalte situatii in care defectele osoase aparute dupa pseudotumori inflamatorii, traumatisme, etc. necesita o ROGcorectii ale suprafetelor periimplantare si terapia periimplantitelortehnici de augmentare a rezervei osoase in implantologia orala

In functie de materialul din care sunt confectionate, membranele se clasifica in:neresorbabile: fibre de celuloza hibrida, latex, politetrafluoroetilen expandat (PTFE-e), care trebuiesc indepartate dupa o anumita perioada, printr-o noua interventieresorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici – acid poliactic, copolimeri ai acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) si care nu necesita a fi indepartate printr-o noua interventie

Mijloace de mentinere a membranelor de augmentare osoasaPentru marirea stablitatii primare a membranelor pe langa mijloacele care confera o fixare primara a acestora (sutura, aderenta prin procese de coagulare, compresiunea periferica a mucoasei) au fost imaginati pini de dimensiuni reduse care se insera prin membrana intraosos realizand o fixare mecanica mai buna a acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparati cu pionezele.

Pinii pot fi:neresorbabili – din titan

– Frios (Friatec, Germania)– Memfix (Institute Straumann, Elvetia)

Resorbabili – din materiale resorbabile (acid polilactic)– Resor-Pin (Geistlich, Elvetia)– Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor confera mai multe avantaje in cadrul tehnicilor de regenerare tisulara ghidata:

diminua semnificativ complicatiile postoperatorii: expunerea membranei, deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membraneisimplifica tehnica operatorie nemaifiind necesara urmarirea fixarii membranei prin mijloacele conventionalesimplifica traseul inciziilor care nu mai trebuiesc facute larg pentru a se acoperi portiunile libere ale membranei (cu mult mai mari in cazul neutilizarii pinilor

RO Implanto protetica C4

Selectia pacientilor candidati pentru a deveni purtatori de implanturi

12

In ultimul deceniu, tehnica reconstructiilor pe implanturi dentare a fost modificata considerabil. Daca inainte atentia era indreptata asupra dintelui sau dintilor care urmau sa fie inlocuiti, astazi practicianul trebuie sa ia in consideratie o multitudine de factori interdependenti inainte sa formuleze planul de tratament.

Consultatia initiala

Consultatia initiala este primul pas in luarea deciziei de a realiza o procedura restaurativa pe implanturi dentare. In cursul acestei sedinte este determinat si evaluat statusul general si dento-parodontal al pacientului. Daca terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot in aceasta sedinta este schitat planul preliminar de tratament.

Evaluarea statusului pacientului se face dupa regulile generale:Motivul prezentarii Istoricul prezentei afectiuni Istoricul medical generalStatusul dento-parodontal

Motivul prezentariiCele mai frecvente motive variaza de la “Nu-mi place felul in care arat” la “Am purtat proteza timp de 37 de ani si nu o mai suport”. Cateodata, discutia poate dezvalui amanunte care nu reies din descrierea initiala a pacientului. De exemplu, un pacient poate sa spuna ca lucrarile sale protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri in ATM care apar in timpul masticatiei. Aceste informatii suplimentare pot constitui un ajutor extrem de important in diagnostic.

Daca un pacient acuza deficiente fizionomice, acestea trebuiesc plasate in context. Implantologia orala uneori nu poate rezolva aceste cerinte sau nevoi ale unei persoane a carei scop final este o schimbare radicala a aspectului. Daca insa deficientele functionale sunt principala nemultumire a pacientului, atunci acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.

Istoricul afectiunii curenteMedicul trebuie sa identifice cauzele care au dus la situatia actuala, mai ales in cazuri in care maxilarul sau mandibula prezinta grade avansate de atrofie:

Trebuie vazut daca pacientul a avut parte de un tratament de slaba calitate sau daca a refuzat sa se prezinte la un medicDaca pacientul a pierdut prematur dintii si daca nu are un suport osos corespunzator Daca pacientul a fost edentat o perioada lunga de timp, ceea ce a dus la o atrofie severa a osului Daca pacientul a fost supus unui traumatismDaca lipsa dentara si osoasa este cauzata de extirparea unei leziuni patologice sau a unei tumori Daca pacientul are o igiena corespunzatoare

Istoricul medical generalO refacere protetica pe implanturi insumeaza o serie de interventii si proceduri traumatice, pe catre pacientul trebuie sa le suporte: anestezia, uneori extractia dentara, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor, urmarirea osteointegrarii, confectionarea suprastructurii protetice si echilibrarea ei gnatologica.

13

La consultatia initiala, pacientul va completa un chestionar de sanatate, care, coroborat cu examenul clinic si paraclinic (de laborator si radiologic), va incadra pacientul in una din cele 5 clase de risc chirurgical, formulate de Asociatia Americana de Anestezie:

Clasa I include pacientii clinic sanatosi si care duc o viata normala Clasa II cuprinde pacientii cu cu unele afectiuni care sunt tinute sub control cu medicatie adecvata, permitandu-le o viata normala (de exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicatie antihipertensiva mentine o tensiune arteriala normala).

Clasa III cuprinde pacientii cu multiple afectiuni, cum ar fi HTA severa sau diabet insulino-dependent, afectiuni care impiedica unele activitati din viata de zi cu zi. Clasele IV si V includ pacientii cu afectiuni grave sau foarte avansate. Clasa IV reprezinta pacientii care au nevoie de ingrijiri medicale imediate, iar Clasa V cuprinde pacientii muribunzi, care cel mai probabil nu vor supravietui urmatoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacientii care solicita restaurari pe implanturi se incadreaza in clasele I si II. Pentru pacientii din clasa III trebuiesc luate masuri suplimentare, principala fiind stabilizarea si controlul afectiunii.

Contraindicatiile sistemice se refera la: deficite imunitare majore, HTA majora, endocardite, diabetici insulinodependenti ciroze hepatice afectiuni pulmonare cronice obstructive imbolnaviri frecvente cu utilizare periodica de steroizi bolnavi cu neoplasme care au facut sau vor face radioterapie sau chimioterapie maladii endocrine necontrolabile afectiuni psihotice consumul de droguri

Determinarea statusului dentarDupa aflarea istoricului medical, urmeaza determinarea statusului dentar al pacientului. Aceasta include o discutie cu pacientul despre afectiunile dentare suferite in trecut si un examen clinic minutions al regiunii oro-faciale. Examenul radiologic este obligatoriu, si in afara de radiografii se vor realiza atat fotografii exobucale si endobucale preoperatorii, cat si modele de studiu.Endobucal ne intereseaza prioritar evaluarea dintilor restanti, aspectul mucoasei care acopera crestele alveolare, contururile osoase (forma, dimensiuni), fundurile de sac, dispozitia santului paralingual.

Contraindicatiile locale cuprind urmatoarele situatii:igiena bucala deficitara prezenta unor resturi radiculare in grosimea crestei alveolare neoplasme maxilare sau stari precanceroase afectiuni ale mucoasei bucale procese inflamatorii localeoferta osoasa insuficienta pat osos slab din punct de vedere calitativ status cervico-oro-facial postradioterapie

Evaluarea dintilor restantiEvaluarea dintilor naturali adiacenti bresei edentate este o premiza indispensabila stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, in situatia unei conexiuni dento-implantare.

14

Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau in combinatie cu dintii stalpi naturali. Criteriile dupa care sunt analizati dintii restanti implicati in restaurarea protetica pe implanturi sunt:

mobilitatea dimensiunea coroanei raportul coroana/radacina pozitia dintelui si paralelismul cu viitorul ax de insertie al protezei prezenta sau absenta cariilor configuratia radiculara aria suprafetei radiculare statusul endodonticstatusul parodontal

MobilitateaDintii naturali prezinta o mobilitate fiziologica in sens orizontal, axial si rotational, mobilitate care depinde de caracteristicile radacinilor: numar, lungime, suprafata, diametru, forma, pozitie, precum si de tipul osului alveolar inconjurator.Mobilitatea fiziologica a unui dinte sanatos este de 28μ in sens axial si 56-108μ in sens vestibulo-oral, si se datoreaza ligamentului periodontal.Mobilitatea unui implant este de 2-3μ in sens vertical si aproximativ 10μ in sens orizontal, si se datoreaza elasticitatii osului alveolar.O suprastructura agregata mixt, rigid, mezial pe un dinte natural si distal pe un implant va suferi sub actiunea fortelor ocluzale o mobilizare care va tinde sa tractioneze spre mezial stalpul implantului. De aceea, primul criteriu in realizarea unei ancorari mixte este: mobilitatea clinica a stalpului natural sa fie cat mai aproape de 0.

Dimensiunea coroaneiRetentia elementului de agregare aplicat pe un dinte stalp depinde de diametrul si inaltimea stalpului. Molarii ofera o retentie mai mare decat premolarii datorita suprafetei mai intinse de contact cu proteza. Inaltimea bontului dentar poate fi influentata negativ de un spatiu redus interarcadic. Intr-o astfel de situatie se recurge la interventii de alungire a coroanei clinice pentru obtinerea unei retentii favorabile, mai corect decat includerea ca stalpi suplimentari a unor dinti vecini, caz in care ar avea de suferit igienizarea proximala dintre dintii stalpi.

Coroanele cu dimensiuni reduse necesita o preparare cu pereti cat mai paraleli si realizarea de elemente suplimentare de retentie, cum ar fi canale, cavitati, puturi, care au si rol antirotational. Lipsa de retentie a stalpului natural are ca efect primordial descimentarea supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stalpului si suprasolicitarea implantului.

Raportul coroana-radacinaRaportul coroana-radacina se refera la inaltimea coroanei din punctul cel mai incizal sau ocluzal pana la limbul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu lungimea radacinii implantate in os. Evaluarea acestei caracteristici este de maxima importanta atunci cand asupra restaurarii protetice vor actiona forte laterale, excentrice, in timpul functiilor aparatului dento-maxilar. Fortele laterale transforma stalpul natural intr-o parghie de gradul I cu punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu cat creste coroana clinica si se reduce portiunea de radacina implantata in os, cu atat se amplifica momentul fortei la nivelul parghiei, cu efecte distructive.

15

Raportul coroana-radacina maxim admis atunci cand dintele respectv se utilizeaza ca stalp intr-o restaurare mixta dento-implantara este de 1:1.

Pozitia si axul dintelui stalpDaca bresa edentata este veche, dintii limitrofi sufera modificari de pozitie: versiune, extruzie, egresie, egresiune orizontala.Este necesara corectarea pozitiei acestor dinti inainte de realizarea planului protetic. Tratamentul poate consta in prepararea modificata a dintelui ca stalp, recurgerea la terapie endodontica sau ortodontica. Dintele adiacent stalpului natural poate suferi si el modificari de pozitie. Corectarea este necesara din motive estetice, pentru ameliorarea axei de insertie a protezei, a ariilor de contact proximale si imbunatatirea transmiterii fortelor de la nivel ocluzal catre suportul parodontal.

Prezenta cariilorToate leziunile carioase ale dintelui stalp trebuie tratate inainte de inserarea implantului si nu dupa perioada de vindecare a acestuia. In decursul celor cateva luni necesare integrarii implantului caria dintelui stalp poate progresa cu modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.), mergand pana la necesitatea extractiei dintelui. Daca dupa indepartarea structurilor cariate se constata ca este necesara terapia endodontica, obturatia de canal se indica sa fie facuta inainte de etapa chirurgicala de inserare a implantului pentru a putea realiza mai usor diagnosticul diferential al unei eventuale complicatii post-endodontice cu una post-chirurgicala.

Configuratia radicularaConfiguratia radiculara a dintelui stalp poate influenta capacitatea dintelui de a rezista fortelor care actioneaza asupra lui.Radacinile efilate sau fuzionate au o capacitate redusa de a suporta incarcatura ocluzala in cazul unei restaurari protetice fixe. In aceste situatii se indica suprastructuri protetice exclusiv implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dinti stalpi alaturi de dintele natural respectiv. Radacinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al sprijinului dento-parodontal. Pe de alta parte, aceasta configuratie radiculara face dificila o interventie endodontica eventual necesara.

Aria suprafetei radiculareIn general, cu cat aria suprafetei radiculare a dintelui stalp este mai mare, cu atat este mai bun sprijinul parodontal. Dintii posteriori ofera un suport mai bun decat dintii anteriori din acest punct de vedere. Dintii afectati de boala parodontala pierd din aria suprafetei radiculare. Pentru primul molar maxilar pierderea de os alveolar pana la nivelul furcatiei prin parodontopatie determina o reducere cu 30% a suprafetei radiculare implantate intraalveolar.

In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ si regula conform careia suprafetele radiculare ale dintilor stalpi trebuie sa fie cel putin egala ca valoare cu suma suprafetelor radiculare ale dintilor lipsa. Cand bresa edentata corespunde la 2 sau 3 dinti absenti devine necesara inserarea mai multor implanturi, nu atat pentru a compensa suprafata radiculara pierduta, cat pentru a impiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescuta.

Statusul endodontic

16

Dintele inclus ca stalp intr-o restaurare cu agregare mixta dento-implantara trebuie sa prezinte un status pulpar satisfacator sau o obturatie corecta de canal. Afectiunile pulpare trebuie tratate inainte de inserarea implantului deoarece o exacerbare a suferintei pulpare in timpul perioadei de vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia. Daca statusul endodontic al unui dinte stalp natural este pus sub semnul intrebarii, cel mai prudent este sa fie realizat un tratament de canal. Cand se indica rezectia apicala, se evita utilizarea amalgamului ca material de obturatie retrograda pentru a nu aparea in regiune produsi de coroziune care pot interactiona cu metalul implantului.

Statusul parodontalO atentie speciala trebuie avuta in cazul cand dintele stalp are nevoie de interventii de chirurgie parodontala deoarece se poate contamina cu germeni patogeni situl implantului. De aceea se indica rezolvarea situatiei patologice parodontale a dintelui stalp inainte de inserarea implantului. Igiena orala trebuie sa fie perfect controlata inainte de inserarea unui implant. Daca totusi exista o boala parodontala activa, cu risc ridicat de contaminare, inainte de inserarea implantului se administreaza antibiotice pentru a diminua flora bacteriana sulculara.

Evaluarea campului osos primitor de implantOferta osoasa trebuie cunoscuta si apreciata preoperator pentru a nu avea surprize si mai ales pentru a sti spre ce tip de implant ne orientam. De asemenea trebuie cunoscuta distanta pana la obstacolele anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, canalul mandibular si gaura mentoniera.

Examenul clinic al campului ososCampul osos se examineaza clinic vizual si palpator, pentru a aprecia grosimea si fermitatea tesuturilor ce acopera osul. Dupa vizualizare se poate dirija optiunea, dar poate aparea surpriza ca sub mucoasa inalta si groasa sa existe mult tesut hipoplazic si nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare. Vom examina predilect urmatoarele zone:

fosa canina fosetele incisivesinusurile nazale anterioare (reper osos si radiologic)apertura piriforma, cu precadere marginea sa inferioara protuberanta mentoniera (distanta vestibulo-orala, forma vestibulara si linguala, apofizele genii superioare si inferioare pe fata linguala)depresiunea fosei sublinguale creasta milohioidiana (pentru extinderea pelotelor implantului subperiostal)

De asemenea, prin palpare se apreciaza si calitatea mucoasei care acopera osul. Astfel, o mucoasa flotanta in jurul implantului confera un prognostic nefavorabil protezarii pe implant, impunand tratamente chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperiostal). Telul acestor interventii chirurgicale il constituie obtinerea unei benzi de gingie cheratinizata, favorabila zonei de emergenta a implanturilor.

Examenul radio-imagisticEste cel mai important, deoarece ofera cele mai multe detalii despre cantitatea si calitatea osului. Metodele radioimagistice folosite sunt reprezentate de:

Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)RIO cu retea

17

Ortopantomografia – cea mai importanta Radiografii laterale ocluzale Tomografie computerizata (CT)Rezonanta magnetica nucleara (RMN)

Radiografia retroalveolara izometrica ortoradiala (RIO)RIO poate oferi informatii orientative, in special despre calitatea osoasa, in zona vizata pentru inserarea implantului. Este indicata in situatia in care pacientul prezinta sensibilitate deosebita la radiatie (post extirpari de tumori).

RIO cu reteaTehnica poate reda aproximativ lungimea unui spatiu atat timp cat radiatia incidenta este aproape perpendiculara pe zona analizata si pe reteaua situata langa filmul dentar. Lungimea analizata poate fi usor deformata in functie de unghiul de incidenta al radiatiei, de unghiul dintre film si dinte si de unghiul dintre retea si film.

OrtopantomografiaEste cea mai folosita, deoarece ofera date globale asupra aparatului dento-maxilar si asupra calitatii si cantitatii ofertei osoase. Din punct de vedere dimensional, metoda este relativa, deoarece distantele de pe radiografie nu corespund cu distantele reale datorita diferitelor angulatii ale elementelor anatomice fata de raza incidenta si fata de film. Totusi, pentru obtinerea unor informatii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se foloseste metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplica bilele. Se realizeaza din acrilat o gutiera care include bilele.

Problema este distanta fata de creasta, deci grosimea mucoasei. Se apreciaza prin masurarea diametrului relativ al bilelor pe ortopantomografie si apoi a distantei relative de la bila la creasta osoasa. In aceasta metoda imagistica se folosesc bilele si nu alta forma deoarece bilele raman rotunde in proiectie, indiferent de unghiul facut de raza incidenta cu filmul radiologic. Rezultatele cele mai bune le da utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte decat cele oferite de ortopantomografie. Aceasta metoda are si avantajul ca poate folosi gutiera acrilica dupa indepartarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar si ca ghid de paralelism pentru acestea, in functie de dintii restanti si de celelalte neoalveole.

Radiografia lateralaRadiografia laterala poate oferi date despre inaltimea crestei alveolare folosindu-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul perpendicular pe dinti, asemanator tehnicii Bite-Wing, putandu-se evalua astfel:

diametrul V-Ogrosimea corticalei osoase structura osului medular (calitativ) si gradul de mineralizare al acestuia

Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitatilor osoase, dar se pot aproxima tot cu ajutorul bilelor metalice. Tomografia computerizata (CT)CT reprezinta examinarea de maxima acuratete si de cea mai mare corectitudine dimensionala. CT prezinta de asemenea avantajul realizarii pe calculator a unei evaluari tridimensionale a ofertei osoase, precum si realizarea unei simulari 3D a oaselor maxilare.

18

In afara de acuratetea dimensionala, prin aceasta metoda poate fi analizata si structura osului, ca si combinarea calitatii osoase cu exactitatea dimensionala pentru masurarea precisa a corticalei, a osului compact si evaluarea precisa a grosimii osului de calitate.

De asemenea, putem afla cu precizie distantele pana la obstacolele anatomice de importanta majora (canal mandibular, sinusuri, gaura mentoniera) si topografia acestora. De exemplu, pe ortopantomografie dimensiunile sinusului si topografia lui sunt relative, deoarece recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul in care se doreste plasarea implantului, ceea ce implica un risc de eroare in ceea ce priveste aprecierea topografiei sinusului maxilar. Un alt avantaj major consta in faptul ca in urma tomografiei computerizate se poate realiza un model prin metoda CAM.

Rezonanta magnetica nucleara (RMN)RMN se bazeaza pe inregistrarea vibratiilor protonilor din apa si lipide atunci cand organismul este introdus intr-un camp magnetic. Imaginile generate digital prin RMN sunt negativul celor obtinute prin CT, si anume osul cortical apare negru, iar structurile bogate in lipide si apa apar deschise la culoare. RMN poate fi utilizata atunci cand datele obtinute prin CT nu sunt suficient de clare sau nu ofera informatiile dorite.

CT ofera informatii false privind situarea canalului mandibular in 2% din cazuri datorita osului osteoporotic cu trabecule foarte largi si unei corticale slab reprezentate a canalului mandibular. RMN reuseste sa identifice canalul prin sesizarea diferentei dintre cantitatea de tesut grasos din osul spongios si cea din interiorul canalului mandibular. RMN nu este insa utila pentru determinarea gradului de mineralizare al osului sau pentru identificarea de finete a unor afectiuni osoase sau dentare.

Bilantul preprotetic si esteticAvand in vedere faptul ca un implant nu este altceva decat o radacina artificiala, pentru suprastructura protetica este necesar sa anticipam viitoarea lui pozitie, raporturile sale ocluzale atat in PIM cat si in dinamica. De aceea este ideal sa se ia doua amprente pe baza carora sa se confectioneze doua modele care sa se monteze intr-un articulator cu valori medii sau intr-unul partial programabil.

Daca pacientul prezinta o patologie ocluzala aceasta trebuie rezolvata conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor placi de ceara sau din mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde trebuiesc pozitionati viitorii stalpi protetici ai implanturilor. Daca se dispune de stalpi omologi si de dinti artificiali potriviti se poate chiar anticipa designul unei viitoare suprastructuri. In situatia in care se utilizeaza o placa transparenta aceasta dupa o sterilizare prealabila poate fi utilizata si intraoperator pentru pozitionarea implanturilor.

Din cadrul bilantului preprotetic nu trebuie sa lipseasca urmatorii timpi:evaluarea spatiului interarcadic analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie statusul arcadelor formele crestelor alveolare examinarea protezelor vechi numarul si topografia dintilor absenti studiul temeinic al ocluziei

19

Alaturi de bilantul preprotetic trebuie facuta si o analiza estetica sau bilantul fizionomiei, deoarece o reusita din punct de vedere tehnic a refacerii protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de catre pacient, situatii care genereaza nenumarate conflicte ulterioare.Daca pacientul a avut in prealabil o proteza mobilizabila care interesa zona frontala maxilara si prin inserarea implanturilor primeste o proteza fixa, estetica acesteia poate sta la baza multor nemultumiri. Aceasta in special datorita gradului mare de atrofie centrifuga a maxilarului. De aceea in prealabil se face de obicei pe o placa de baza sau din rasina o montare a dintilor artificiali care sa corespunda cu un maximum de estetic ce se poate obtine. Se va urmari pozitia buzei, integrarea dintilor in armonia fetei si inaltimea etajului inferior.

Daca in acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate de pacient, reconstituirea protetica pe implanturi devine contraindicata sau se modifica suprastructura (bara pe doua implanturi si supraprotezare clasica sau se indica o protezare clasica).Edentatiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Pozitia si gabaritul dintilor care delimiteaza bresa, nivelul crestei, pierderea osoasa vestibulara din dreptul bresei, nivelul coletelor dintilor colaterali, tipul liniei surasului, etc. sunt tot atatea elemente de care trebuie tinut cont. Implantologul trebuie sa fie realist, el nu trebuie sa ezite in fata unei situatii nefavorabile pentru implant si sa opteze pentru o punte clasica sau o punte adeziva.

RO Implanto protetica C5

INTEGRAREA TISULARA A IMPLANTURILOR

Foarte multi ani implantologia orala a beneficiat doar de implanturi de stadiul I, care erau incarcate la scurt timp de la inserare.

Intre infrastructura acestor implanturi si tesutul osos se interpunea un tesut conjunctiv fibros. Integritatea acestor implanturi este cunoscuta in literatura de specialitate ca fibrointegrare, conceptie socotita la ora actuala clasica, care a dominat anii 1970-1980.

Dupa 15 ani rata medie de succese a acestor implanturi a fost apreciata la 70% la mandibula si de 40% la maxilar (Bert, 1991).

Cea mai mare parte a curbelor statistice demonstreaza o pierdere progresiva a implanturilor in timp, mai rapida la maxilar si mult mai lenta la mandibula.

Integrarea tisulara a implanturilor In prezent exista o controversa privind integrarea tisulara a implanturilor. Exista unii

clinicieni care considera osteointegrarea ca fiind singura modalitate viabila de integrare tisulara a implanturilor, folosind in exclusivitate implanturi surub sau cilindru. Acestia considera ca orice alta modalitate de integrare tisulara diferita de apozitia directa de tesut osos la suprafata implantului este sortita esecului.

Cu toate acestea, existenta unui ligament peri-implantar nepatologic care functioneaza corespunzator cu implanturile de stadiul I (incarcate imediat), implanturi lama, stabilizatoare endodontice si implanturi ortopedice, este un fapt demonstrat. Aceasta confuzie se datoreaza extrapolarii faptului ca absenta apozitiei osoase in jurul implanturilor surub reprezinta esec. Aceasta extrapolare este gresita.

De asemenea, modalitatea de integrare tisulara a implanturilor subperiostale, care sunt plasate deasupra osului si nu in interiorul acestuia, nu poate fi aceeasi cu integrarea tisulara a implanturilor endoosoase.

20

In concluzie, exista 3 tipuri de integrare tisulara:1) Osteointegrarea 2) Osteoconservarea 3) Integrarea periostala

1) Osteointegrarea – reprezinta modalitatea de integrare tisulara in care primul tesut de la interfata implantara care preia sarcinile ocluzale este tesutul osos 2) Osteoconservarea - reprezinta modalitatea de integrare tisulara in care primul tesut de la interfata implantara care preia sarcinile ocluzale este ligamentul peri-implantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care diminueaza fortele care se transmit la tesutul osos inconjurator 3) Integrarea periostala - reprezinta modalitatea de integrare tisulara in care primul tesut de la interfata implantara care preia sarcinile ocluzale este un strat de tesut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat reduce fortele ce se transmit la corticala osului.

Osteointegrarea (osteoacceptarea) Dupa 20 de ani de cercetari fundamentale si clinice, Per Ingvar Branemark, profesor

suedez de protetica, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce s-a facut pana in momentul respectiv.

Principiul reclama un contact direct intre implant si os, fara interpunere de alte tesuturi. Osteointegrarea demonstrata de Branemark devine posibila doar prin punerea in repaus a

implanturilor in grosimea oaselor maxilare, incarcarea lor facandu-se dupa cateva luni, timp necesar osteointegrarii.

Criteriile de succes ale unui implant:1. un implant izolat trebuie sa fie imobil la testari clinice 2. in jurul lui nu trebuie sa apara pe radiografii retroalveolare zone de radiotransparenta 3. pierderile osoase pe an, dupa primul an de punere in functiune, trebuie sa fie sub 0,2mm4. un implant nu trebuie sa prezinte simptome persistente sau ireversibile infectioase, dureroase, de parestezie, necroza sau efractie a canalului mandibular

Conform acestor criterii, Branemark prezinta anumite rate de succes: Regiune: Dupa 1 an dupa 15 ani esecuriMaxilar 84% 81% 3% dupa 14 aniMandibula 91% 91% nesemnificativ

Astfel, in timp ce implanturile “fibro-integrate” au o durata de viata limitata, soarta implanturilor osteo-integrate se decide in primul an, apoi rezultatele bune sunt stabile si remarcabile.

Astazi termenul de osteointegrare este pus la indoiala datorita unor investigatii histologice si de ultrastructura efectuale la interfata os/implant, unde a fost evidentiat un spatiu micronic de proteoglicani (20-30A) fara tesut fibros. Se pare ca termenul de integrare tisulara este mai potrivit (integrare osoasa si epitelioconjunctiva).

Osteointegrarea depinde de:– biocompatibilitatea materialului – designul implantului – textura suprafetei – tehnica chirurgicala – conditiile de incarcare

Biocompatibilitatea materialului La ora actuala in arsenalul materialelor din care se confectioneaza implanturi au ramas

doar cateva, dintre care cele mai importante sunt titanul si aluminiul. Parr si colaboratorii au formulat cateva concluzii pertinente cu privire la titan:

– Ti si aliajele sale poseda proprietati mecanice optime pentru un material de implant

21

– Ti si aliajele sale se oxideaza instantaneu, in aer oxizii sai fiind extrem de stabili in diferite ipostaze fiziologice ale organismului

– Stabilitatea si inertia stratului de oxizi protejeaza titanul de coroziune in mediile organismului

– Nu este permisa contaminarea suprafetelor implanturilor care trebuiesc manipulate pe cat se poate doar cu instrumente din titan

– Titanul poate avea suprafete de contact cu metale ce poseda o pasivitate echivalenta (aliaje de Co-Cr de exemplu), fara sa apara fenomene de coroziune galvanica

Aluminiul – oxid de aluminiu sau alumina (Al2O3) - este un material a carui compatibilitate cu tesuturile vii a fost stabilita si verificata de nenumarate ori.

Din pacate acest material are proprietati mecanice insuficiente, motiv pentru care este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafete metalice (de exemplu titan) ale unor implanturi.

Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face mai rar doar ca implanturi imediate in zona frontala maxilara. Oxidul de zirconiu are insa calitati mecanice exceptionale.

Forma implanturilor In 1985, Albrecktsson atrage atentia ca dupa perioada de cicatrizare rapida a osului in

contact cu implantul, cand celulele mezenchimale se transforma in osteoblaste este nevoie de un contact cat mai mare in suprafata intre implant si os.

Rezultatele clinice publicate de Bert in 1991 demonstreaza ca implanturile surub ofera rezultate mai bune la mandibula, iar implanturile cilindrice la maxilar.

Aceasta situatie se poate argumenta prin functiile celor doua maxilare:

Mandibula, pe langa functia de sustinere a dintilor, este locul de insertie a muschilor masticatori. Ea este constituita dintr-un manson cortical dens si gros pe care il regasim la toate nivelele osului. Intre cele 2 corticale exista un sistem de travee spongioase trabeculare.

Edentatiile suprima functia de sustinere a dintilor, dar nu influenteaza insertiile musculaturii masticatorii, multiple si puternice. Aceaste insertii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni importante au permis organizarea unui tesut osos spongios trabecular cu un remarcabil potential adaptativ.

Cicatrizarea foarte lenta a corticalei ne obliga sa utilizam la mandibula implanturi care sa poata realiza o stabilitate primara eficienta asa cum o realizeaza suruburile. Acestea determina geneza unor forte (presiuni) initiale de mare amplitudine care sunt insa receptionate de un os spongios adaptat de-a lungul anilor sa le primeasca (surub Denar, implant Branemark, Screw-Vent, etc.)

Maxilarul are drept functie singulara sustinerea dintilor. Musculatura masticatorie nu are nici o insertie pe acest os, pe care se insera in

exclusivitate musculatura mimicii (care degaja forte de mica amplitudine). Maxilarul are corticale foarte fine care acopera un os spongios trabecular cu o densitate

mult mai mica ca a mandibulei. Edentatiile fac ca acest os sa piarda singura lui functie, cea de sustinere a dintilor.

Spongioasa trabeculara a maxilarului, putin solicitata, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativa.

De aceea este bine ca implanturile inserate la maxilar sa primeasca initial presiuni moderate care sa permita o cicatrizare rapida la interfata os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent, TBR, etc.).

22

Textura suprafetei Stratul de oxizi de titan care se formeaza instantaneu la suprafata implantului permite

integrarea biologica a acestuia prin incorporarea de ioni de Ca si PO4 din calusul initial. Aceasta biointegrare nu este posibila decat in 2 conditii:

a) cand sangele pacientului ia primul contact cu stratul de oxizi care trebuie sa fie extrem de hidrofil, permitand aparitia rapida a celulelor si cresterea lor (Baier, 1986)b) daca se evita contaminarea stratului de oxid prin manipularea implantului cu pense din otel inoxidabil, cu manusi sau prin pulverizarea cu ser fiziologic. Ionii de metal din pense, talcul de pe manusi, sodiul sau clorul din serul fiziologic reactioneaza cu stratul de oxizi, substituindu-se ionilor de Ca si PO4. Astfel, aceasta poluare scade considerabil energia de suprafata a implantului.

Energia de suprafata a unui material determina umectabilitatea sa, ceea ce inseamna capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine, ca si de cele din calusul initial.

Pe de alta parte, energia de suprafata determina daca celulele vii vor avea o atasare slaba sau daca isi vor creste suprafata de contact cu materialul, realizand o adeziune puternica. Baier precizeaza ca in urma atasarii si a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci inmultirea celulelor sanatoase.

Clinicianul nu poate influenta energia de suprafata initiala a implantului, care este determinata exclusiv de fabricant (prelucrare, curatire adecvata, sterilizare controlata, ambalaj corect), dar poate sa o deterioreze printr-o manipulare incorecta (contactul implantului sau manipularea lui cu un instrumentar comun, atingerea lui cu mana sau compresa).

Consecinte clinice: Manipularea implanturilor trebuie sa fie cat mai simpla. Se evita contactele cu manusile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu lambourile poluate de saliva, precum si spalarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgicala Conditiile in care se prepara patul osos receptor influenteaza cicatrizarea. Oricate precautii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zona necrotica in urma

traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de intinderea acestei zone si de posibilitatea transformarii

celulelor mezenchimale nediferentiate in osteoblasti, care edifica interfata os/implant dorita sau in fibroblasti care genereaza un tesut osos de interpozitie.

Albrektson a demonstrat ca osul necrozat poate ramane sub forma unui sechestru care nu se va vindeca niciodata cata vreme vascularizatia zonei este deficitara. Se pare ca principalul factor care perturba cicatrizarea osului este caldura degajata de instrumentarul rotativ in cursul prepararii patului osos.

Importanta este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci temperatura maxima pe care osul o suporta fara sa declanseze o reactie fibroasa.

Este de dorit sa nu se depaseasca temperatura de 47°C de-a lungul unui minut pentru realizarea unei viitoare interfete optime. O temperatura mai mare de 47°C antreneaza oprirea definitiva a circulatiei sangvine si consecutiv aparitia unei zone de necroza care va manifesta tendinte de reparare in aproximativ 100 de zile.

Studii de teletermometrie efectuate de catre Franquin (1989) au permis cateva concluzii importante:

trebuie folosite instrumente cu actiune aschietoare maxima; frezele cu racire interna degaja o cantitate mai redusa de caldura

23

se va evita ancrasarea instrumentelor prin curatirea frecventa a frezelor de detritusuri se recomanda:

– pentru foraje initiale – 1500 ture/min– pentru frezajul terminal (surub) – maxim 200 ture/min cu tehnica de foraj

secventiala – filetajul se face manual sau mecanic cu o viteza care sa nu depaseasca 15 ture/min

este necesara o racire continua sub jet de ser fiziologic diametrul frezei este direct proportional cu viteza tangentiala si deci cu degajarea de

caldura la o turatie constanta; turatiile recomandate in functie de diametrul frezelor sunt urmatoarele:

– 1000 – 1500 ture/min pentru freze de 2 mm– 500 – 700 ture/min pentru freze de 3 mm– 200 – 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Conditii de incarcare Conditiile de punere in functie si incarcare difera la implanturile de stadiul I fata de cele

de stadiul II. Aceste conditii influenteaza calitatea interfetei os/implant. Incarcarea imediata duce la formarea unui tesut fibros de interpozitie la caine, spre deosebire de implanturile care se incarca tardiv (stadiul II), unde de cele mai multe ori contactul este de tipul implant/os (85-90% din cazuri).

Intervalul de osteointegrare al unui implant este de 5-6 luni, putand fi scurtat la 4 luni pentru mandibula, cand volumul osos este mare.

Osteointegrarea nu poate fi luata in considerare la implanturile care au stalpul solizarizat cu portiunea endoosoasa (lamele clasice).

Exceptii de la aceasta regula apar in zona frontala mandibulara, unde poate fi decelata o osteointegrare chiar la implanturi de stadiul I (ITI-Straumann).

Verificarea osteointegrarii Singura apreciere corecta a unei osteointegrari este examenul histologic care trebuie sa

demonstreze absenta tesutului conjunctiv fibros pe aproximativ 90% din suprafata implantului.

Metoda este evident imposibil de realizat. De aceea, verificarea osteointegrarii se face radiologic si clinic.

Prima radiografie (dupa cea postoperatorie) se realizeaza la 10-15 zile dupa interventie, cu ocazia verificarii cicatrizarii tesuturilor moi si a adaptarii protezei provizorii. Urmatoarea radiografie se face la aproximativ 3 luni. Cu ajutorul ei se paote compara statusul radiologic cu cel efectuat postoperator.

Din punct de vedere clinic, implantul trebuie sa fie complet imobil. Percutia lui cu un instrument metalic trebuie sa releve un sunet clar, metalic, asa-zisul “sunet de stanca”.

Daca implantul nu s-a osteointegrat sunetul este mat si moale. Implantul va fi indepartat imediat. Un alt semn bun este considerat “linistea clinica” a implantului de-a lungul tuturor etapelor de tratament.

O alta metoda de apreciere a integrarii tisulare a implanturilor foloseste aparatul “Periotest”. Acest aparat ofera date despre stabilitatea implantului si se foloseste atat in momentul inserarii, cat si ulterior, la montarea bontului protetic sau la controalele postoperatorii.

Un implant este bine integrat (stabilizat) daca valoarea indicata de Periotest este negativa sau 0.

24

Daca suprastructura se agrega prin insurubare, fiecare implant poate fi controlat prin percutie, iar daca suprastructura a fost cimentata, controlul osteointegrarii se poate face exclusiv radiologic.

Esecurile apar de obicei ori in primele 2 saptamani de la inserare, ori in primele 2 saptamani de la incarcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. In acest scop protezele provizorii joaca si rolul de detectie al osteointegrarii.

Osteoconservarea In trecut, in implantologia orala termenul de fibro-osteo-integrare se aplica implanturilor

lama si implanturilor subperiostale. Insa modalitatea de integrare tisulara a acestor doua tipuri de implanturi este diferita.

Integrarea unui implant endoosos este clar diferita de cea observata la un implant subperiostal, care este asezat deasupra osului si nu in interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de osteoconservare pentru implanturi endoosoase care functioneaza cu succes pe baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, si termenul de integrare periostala pentru implanturi subperiostale.

Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, si deci nu implica faptul ca acest mod de integrare este o variatie a osteointegrarii.

Osteoconservarea a fost folosita mult mai mult decat oricare alt tip de integrare tisulara, si eficacitatea sa a fost demonstrata prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar Cu toate ca la interfata unui implant osteoconservat se poate observa si tesut osos,

majoritatea tesutului de la interfata este reprezentat de fibre de colagen osteostimulatoare. Ligamentul peri-implantar functioneaza asemanator cu ligamentul parodontal, dar este

diferit structural de acesta. Tesuturile peri-implantare fibro-colagenoase au o orientare si o interactiune cu tesutul osos inconjurator specifica designului implantului si modului de incarcare a acestuia. Aceste fibre se orienteaza in spatiul tridimensional implanto-osos, urmand distributia biomecanica a fortelor, si raman constante pe toata perioada de functionare a implantului (zeci de ani).

Manunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai lungi decat cele ale ligamentului parodontal, trecand de la o trabecula osoasa la suprafata implantului, printr-o fenestratie sau tangent la suprafata, si apoi inserandu-se pe alta trabecula osoasa. Lungimea acestor manunchiuri este esentiala pentru stabilitatea si longevitatea implantului.

Grosimea si densitatea osului din jurul implantului este mai mare decat in cazul dintilor naturali, deci si mobilitatea implanturilor este mai mica. Studiile histologice au demonstrat ca orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia aspectul unei prastii.

Functiile ligamentului peri-implantar1) Efectul piezoelectric. Se presupune ca fortele ocluzale care se transmit ligamentului peri-implantar stimuleaza trabeculele neoalveolei in care sunt inserate fibrele. Studiile au indicat ca deformarea alveolei implantului imediat in apropierea suprafetei implantului determina compresie, generand o sarcina negativa, in timp ce in partea distala a trabeculei deformate determina o punere in tensiune ce genereaza o sarcina pozitiva. Aceasta diferenta de potential se pare ca stimuleaza diferentierea celulelor pluripotentiale in osteoblaste, osteoclaste si fibroblaste, direct proportional cu valoarea tensiunii. Aceste celule ajuta la cicatrizarea post-traumatica, inlatura detritusul si formeaza o retea proteica, ce se va calcifica ulterior.

25

2) Efectul hidraulic. Ligamentul peri-implantar este scaldat de fluidele din alveola implantara. Fortele masticatorii axiale se transmit fibrelor de colagen, care actioneaza la randul lor asupra fluidelor, care fiind incompresibile, sunt impinse in profunzimea osului, spre maduva osoasa. Sangele din vasele care traverseaza ligamentul peri-implantar este de asemenea impins in afara. Aceasta actiune creeaza un efect hidraulic similar celui care apare in cazul dintelui natural. Cand forta isi inceteaza actiunea, fluidele se intorc, apoi procesul reincepe. 3) Efectul de amortizare. Datorita faptului ca fibrele de colagen pot fi deformate, se creeaza un efect de amortizor intre implant si osul neoalveolei.

Integrarea periostala Integrarea periostala reprezinta modul de integrare tisulara a implanturilor subperiostale si

este diferita de tipurile de integrare ale implanturilor endoosoase. Cand implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de mucoperiost. In timpul

vindecarii periostul va inveli conectorii principali si secundari, proiectand in os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma ca denumirea de implant subperiostal este gresita, deoarece, cu toate ca in momentul inserarii implantul este sub periost, dupa vindecare devine un implant intraperiostal.

In cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada vindecarii bontul implantului sa fie scos din ocluzie, fara a se monta pe el lucrarea provizorie.

Vindecarea in cazul implanturilor subperiostale este asemanatoare cu vindecarea tesuturilor moi – rapida, de obicei fara complicatii daca plaga a fost suturata corespunzator, pentru a evita aparitia dehiscentelor. Punerea in functiune poate fi facuta dupa 3-5 saptamani.

RO Implanto protetica C6

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor endoosoase

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei singure interventii chirurgicale. Daca implantul este de stadiul II, atunci sunt necesare doua interventii chirurgicale (una de inserare si alta de descoperire pentru inlaturarea suruburilor de cicatrizare si montarea bonturilor protetice - dupa cateva luni). Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II) interventiile trebuiesc facute respectand anumite reguli si conditii de asepsie si antisepsie.

Materiale si dotare minimaInterventiile se pot desfasura in clinici sau servicii clinice de specialitate, unde exista de obicei conditii standardizate, sau in anumite cabinete stomatologice care la randul lor trebuie sa beneficieze de anumite conditii minime:

pardoseala electrostatica (linoleum electrostatic)pereti placati cu faianta sau vopsiti cu vopsele lavabile unit dentar echipat cu micromotoare fiziodispensersursa de lumina UV bactericida sisteme moderne de aspiratie chirurgicala

Materialele necesare se pot clasifica in:clasice de chirurgie dento-alveolara

26

specifice Din prima categorie amintim: bisturie, sonde parodontale, departatoare, decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-ace, campuri si comprese sterile, fire de sutura, canule de aspiratie, ciocan, spatule bucale, fuloare, materiale de sutura, etc.Dintre materialele specifice enumeram:

truse de instrumentar proprii fiecarui sistem de implant, freze speciale pentru forarea patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant (lama, cilindru, surub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei si portchei, portimplanturi, dispozitive indicatoare de adancime, implanturi sablon, stalpi analogi, suruburi de acoperire, etc.

micromotoare chirurgicale la care sa se adapteze piese de mana drepte si contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exista micromotoare conventionale la care se amorseaza o cupla speciala pentru protetica implantologica dar sunt si micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil si sterilizabil, prevazute cu posibilitati de inversare a sensului de rotatie si cu cuple ce permit viteze reglabile piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare interna si externa. Aceste piese functioneaza in regimuri de turatie variabila de la 1500 la 15 rotatii pe minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20 pana la maximum 1:100. De retinut ca toate frezajele osului se fac sub racire cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50ml/minut) pentru a preveni supraincalzirea osului peste 47°C (pragul de tolerabilitate admis). Depasirea cu fiecare grad peste aceasta valoare in mod cert va conduce la OSTEONECROZA cu aproximativ 1 mm pe diametru. Deci implantul va fi sortit esecului.

AnesteziaOsul nu are o inervatie senzitiva proprie (Bert, Picard, Toubae). In implantologia orala neinvaziva se practica anestezia locala (vestibulara si orala) si anestezia loco-regionala. Anestezia locala prin injectare se face vestibular si lingual de-a lungul lungimii zonei de implantare astfel incat sa rezulte o zona de siguranta de 1-1,5 cm de o parte si de alta a liniei de incizie asigurand astfel decolarea unui lambou suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie sa contina un vasoconstrictor pentru asigurarea unui interval suficient persistentei unei anestezii de calitate si a unei hemostaze (indusa de vasoconstrictor) care confera confort atat pentru pacient, cat si pentru medic in timpul interventiei.

Anestezia loco-regionala este uneori contraindicata deoarece:a) in regiunile laterale mandibulare exista riscul de a perfora canalul mandibular si a leza astfel nervul alveolar inferior. Anestezia locala permite mentinerea sensibilitatii acestui nerv, care clinic se manifesta prin dureri la apropierea de 1-2 mm de canal. Aparitia unei sensibilitati la forajul acestor zone poate duce la reconsiderarea dimensiunii implantului ales. Anestezia tronculara periferica a nervului alveolar inferior la spina lui Spix poate fi interpretata greseala, de catre expert, in situatia lezarii acestui nerv.b) in regiunea anterioara mandibulara singurul trunchi nervos care poate da o sensibilitate este situat in canalul incisiv, structura descrisa dar inconstanta. Cele mai multe interventii se deruleaza sub anestezie locala, uneori daca persista o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la gaurile mentoniere. Anestezia generala se utilizeaza ceva mai rar, de obicei la bolnavii spitalizati si mai ales in procedeele invazive ale implantologiei orale.

Timpii chirurgicali de insertie a implantului surubVom descrie in continuare tehnica de insertie a acestui tip de implant in creste osoase edentate vindecate si esalonat in functie de etapele de lucru vom descrie si instrumentarul adecvat, iar apoi timpii de insertie in alveole imediat post-extractional.

1. Incizia

27

Dupa anestezie, incizia este primul timp operator. El consta in incizia propriu-zisa a tesuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la dinstanta de locul de implantare, atat mezial cat si distal, astfel incat dupa decolarea mucoperiostului sa permita o expunere a osului cat mai favorabila prepararii neoalveolelor si insertiei ulterioare a implanturilor. Este recomandabil ca incizia sa fie continua, in acelasi timp sectionandu-se atat gingivo-mucoasa cat si periostul. Pentru aceasta varful lamei bisturiului va fi in contact permanent cu osul. Intrucat anumite denivelari (exostoze ori defecte osoase majore) pot schimba directia bisturiului in timpul inciziei, se impune in permanenta mentinerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al crestei edentate ori pe dintii marginali bresei edentate. Deraparea bisturiului in acest moment poate conduce la incizii neregulate care vor ingreuna decolarea mucoperiostala si toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori lezarea unor formatiuni anatomice importante (vase, nervi, canale salivare).

Uneori, incizia orizontala este completata de una sau doua incizii verticale, de obicei vestibulare, care faciliteaza expunerea completa a campului pe care se intervine. Este de peferat a se evita pe cat posibil aceste incizii mai ales atunci cand dimensiunea mezio-distala a inciziei orizontale este redusa, dat fiind riscul necrozarii lamboului rezultat ca o consecinta a unui pedicul vasculo-nervos necorespunzator. Este recomandabil ca decolarea muco-periostului sa se realizeze cu blandete, si in general comportamentul medicului fata de tesuturile moi sa fie foarte atent, fara traumatism excesiv. Altfel plagile vor sangera abundent intraoperator (factor generator de stres) si vindecarea va fi greoaie cu riscul formarii unui hematom sub lambou, sau intr-un caz nefericit de suprainfectie a plagii si compromiterea interventiei chirurgicale.

2. MarcareaMarcarea este a doua operatie si consta in marcarea locului unde urmeaza a se insera implantul, avand rolul de ghidare a instrumentarului de gaurire pentru fazele urmatoare. Forarea se executa de obicei cu o freza sferica sau cu taietura transversala.

3. Forarea primara a neoalveoleiDupa punctare se va realiza operatia de forare primara a tesutului osos, operatiune care se realizeaza cu un burghiu elicoidal de diametru 1,5mm cu doua taisuri:Burghiul este confectionat din otel rapid a carui parte activa a fost tratata cu titan. Acest burghiu nu a fost prevazut cu irigare interna, racirea in timpul gauririi facandu-se extern. Canalele elicoidale usureaza evacuarea aschiilor (“rumegusului osos”).

4. Verificarea paralelismuluiDupa executia forarii primare va fi verificat paralelismul cu un cui de paralelism, realizat din otel inoxidabil:Paralelismul se verifica introducand cuiul cu tija de diametru 1,5mm in gaura frezata anterior, extremitatea opusa a cuiului de paralelism putand fi comparata fie cu dintii vecini (in cazul in care exista) fis cu alt cui cevin sau un implant vecin preexistent.

5. Prelucarea neoalveolei primareDupa verificarea paralelismului se procedeaza la largirea neoalveolei primare, operatie care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un diametru a partii active mai mare decat cel prezentat anterior.

6. Alezarea

28

Alezarea se realizeaza cu un burghiu special de forma unei spade denumit “burghiu-spada”, prevazut cu racire interna si format din doua segmente distincte:

partea activa cu diametrul corespunzator cu diametrul implantului care urmeaza a fi inserat coada adaptabila la piesa unghi

Partea activa prezinta doua taisuri cu canale drepte prin care se realizeaza evacuarea “rumegusului osos” si a lichidului de racire sub presiunea continua exercitata asupra acestuia. Contactul burghiului cu peretii laterali ai neoalveolei se realizeaza prin fatetele leterale ale partii active a burghiului care sunt rectificate cilindric (2,6mm; 3mm si 3,2mm in functie de diametrul implantului care urmeaza sa fie introdus).

7. Tesirea cilindricaTesirea cilindrica este necesara pentru a obtine locasul in care se va fixa portiunea lisa (nefiletata) a capului implantului. Intrumentul cu carese face aceasta operatie se numeste tesitor cilindric:Partea activa a tesitorului este prevazuta cu o portiune cilindrica care serveste la ghidarea instrumentului in timpul prelucrarii. Tesitorul este prevazut cu racire interna si cu un canal radial care marcheaza adancimea de lucru.

8. TarodareaTarodarea este operatiunea executata inainte de montarea efectiva a implantului si consta in realizarea filetului in tesutul osos. Tarodul prezinta la partea activa de forma unui surub 3 canale longitudinale necesare pentru mormarea dintilor aschietori si la evacuarea eschilelor osoase. Elementul importand al tarodului privind aschierea este coul de atac realizat sub un unghi de 40°, avand rolul de centrare si dirijare a tarodului in timpul lucrului. Indata ce conul de atac executa primele canale elicoidale, in tesutul osos se formeaza un cuplu cinematic surub-piulita. In continuare, daca are loc o miscare de rotatie, filetarea decurge prin autoinsurubare fara avans fortat (ca la inceputul filetarii).

Tarodarea se poate realiza atat manual, cat si mecanic (pentru tarodarea mecanica se foloseste o piesa intermediara intre tarod si piesa unghi).Este recomandabil ca pentru o mai mare siguranta tarodarea sa se faca manual, lent si cu racire externa. Pentru tarodare manuala in regiunea frontala maxilarase foloseste cheia tubulara. In celelalte regiuni se foloseste cheia cu clichet.

9. Montarea implantuluiInainte de montarea implantului alveola trebuie spalata cu jet sub presiune pentru antrenarea si eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate in urma tarodarii. Considerand ca implantul este steril in momentul fixarii, mainile medicului nu trebuie sa vina in contact direct cu suprafata implantului, deoarece prin contaminarea sa se pot aduce prejudicii osteointegrarii. Sistemul este compus dintr-un adaptor fixat pe capul implantului cu un surub cu cap cilindric si locas hexagonal. Adaptorul este fixat in locul flaconului in care este introdus implantul. Implantul se introduce in alveola, dupa care se indeparteaza dopul (considerat de unica folosinta).

O data fixat implantul, cu o cheie hexagonala se desface surubul de prindere al adaptorului pe implant si se indeparteaza. Apoi se fixeaza surubul capac de cicatrizare si se sutureaza muco-periostul cu fire separate atraumatice in scopul de a proteja implantul, care nu trebuie sa comunice cu mediul bucal pe perioada osteointegrarii. La 7-10 zile de la interventie se indeparteaza firele de sutura, bolnavul fiind dispensarizat la incepul saptamanal, apoi lunar.

29

Dupa o perioada de 2-4 luni, cu un bisturiu circular se indeparteaza mucoperiostul din dreptul surubului de cicatrizare, apoi se monteaza bontul protetic (cilindric sau tronconic) cu filetul atasat de bont sau fixat cu un surub intermediar ce strabate lungimea bontului fixandu-se pe implant si solidarizandu-se cu acesta. Se recomanda utilizarea bisturiului circular pentru avantajele care le confera aceasta metoda:

– Reduce la minim timpul de lucru al practicianului – Pacientul este supus la o trauma chirurgicala minima– Se reduce timpul de tratament la minim– Se asigura o vindecare rapida mucoperiostala, cu posibilitatea obtinerii unui

ligament periimplantar de foarte buna calitate (mucoperiostul este ferit de inca o incizie, care de cele mai multe ori conduce la o fibrozare in urma vindecarii, consecinta a sectionarii retelei vasculare, foarte importanta pentru conservarea calitatii ligamentului periimplantar, dar si a vascularizatiei prin difuziune a osului periimplantar)

– Nu expune inca o data implantul si osul adiacent acestuia in relatie directa cu mediul septic endobucal

Prin metode palpatorii se va decela centrul surubului de cicatrizare si dupa actionarea bisturiului circular se va inlatura capusonul mucoperiostal

Inserarea implantului imediat postextractionalAceasta tehnica particulara va da rezultate excelente, egale sau chiar superioare celor obtinute prin procedura clasica cu conditia respectarii stricte a indicatiilor si a protocolului operator.

TehnicaO data ce se ajunge la concluzia ca solutia ce trebuie adoptata este extractia si plasarea unui implant endoosos se procedeaza in maniera clasica la analiza preimplantologica. Este foarte importanta verificarea masei osoase vestibulare. Interventia se face in conditiile de asepsie cerute de chirurgia implantologica. Dintele trebuie extras intr-o maniera atraumatica si debarasand zona de extractie de orice tesut patologic (daca exista dubii este de preferat implantul intarziat cu 6 saptamani), verificata minutios integritatea peretilor alveolari, analizata si determinata pozitia implantului in raport cu radacina extrasa.

Forara zonei osoase se va face in continuarea apexului, insa de cele mai multe ori situatia impune schimbarea directiei axului implantului, care va fi diferit de axul radacinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor si utilizarea intregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o buna stabilitate primara inca din aceasta faza.Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei si poate fi chiar mai mare daca este posibil. In anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare si/sau membrane, daca diametrul implantului este mai redus decat cel al dintelui natural extras sau daca exista o dehiscenta.

Avantajeo singura interventie pentru extractie si pentru insertia implantului se evita sau se limiteaza resorbtia osoasa postextractionala fapt ce conduce la obtinerea unui rezultat satisfacator atat din punct de vedere functional cat si estetic posibilitatea plasarii unui implant intr-o zona cu volum osos limitat in care resorbtia previzibila a crestei, dupa extractie si cicatrizare, ar constitui o contraindicatie

30

evitarea forarii unei corticale osoase, operatie care genereaza cea mai mare cantitate de caldura reperarea foarte usoara a zonei de insertie a implantului

marirea lungimii utile a implantului, a suprafetei sale de contact cu osul, fapt ce conduce la cresterea stabilitatii si a fixarii plasarea implantului intr-o situatie foarte apropiata de cea a radacinii naturale, ceea ce constituie un avantaj functional si estetic (plasarea fiecarui implant corespunzand exact cu dintele extras)constituie o solutie in cazul tratamentului de avulsie traumatica sau de rizaliza finala a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanentconserva adesea gingia existenta in jurul dintelui natural, precum si conturul festonului gingival, element esential in obtinerea unei fizionomii corespunzatoare, mai ales in regiunea frontala combina cicatrizarea postextractionala cu faza de cicatrizare osoasa in jurul implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantajepoate exista riscul infectiei in cazul unei leziuni periapicale sau parodontale insuficient indepartate alveolele dentare, in special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate pentru a permite implantarea in bune conditii este uneori necesara palatinizarea putului de ancorare pentru a asigura o stabilitate initiala satisfacatoare a implantului

31