ÇOCUKLUK YAŞ GRUBUNDA ASTIM

Dr. İpek Türktaş

Gazi Tıp Fakültesi, Ankara

HASTALIK İNSİDANSLARI

Bach, 2002

Asthma

Vizing ? Stridor ?

Ruttle ?

BEBEKLER küçültülmüş çocuklar değildir !

6 Yaşına gelene kadar %50 sinde

En az 1 vizing atağı olacaktır

%20

BRONŞİOLİT

ÜSYE

RSV - BRONŞİOLİT

%80

%20

BRONŞİOLİT

ÜSYE

RSV - BRONŞİOLİT

%80

Prematürelik

Düşük doğum ağırlığı

Gebelikte sigara

Kalabalık ortam

Post-natal sigara

Genetik ?

%25-50

TEKRARLIYANBRONŞİOLİTLER

ÜSYE

RSV - BRONŞİOLİT

%80

SağlıklıBebekler

BPD

Kistik Fib.

İmmün Yetm.

Konj. Kalp Hst.

340

320

300

280

260

240

Bro

nc

hio

litis

ra

te (

pe

r 1.

000

ch

ild y

ear

s)

95-96 96-97 97-98 98-99 99-00

Doğum

2001 2002 2003 2004 2005

5 YAŞ 10

9

8

7

Cu

rre

nt

hig

h-r

isk

ast

hm

a

n= 95.310

Am J Respir Crit Care Med 2008; 178: 1123

Bronşiolit – Astım : Nedensel İlişki

35%

60%

80%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3

Age (year)

%

Transient wheezing

Martinez FD et al. N Engl J Med 1995; 332:133–138.

Persistent wheezing

Her tekrarlıyan bronşiolit astım mıdır ?

Silverman M, Asthma in Childhood 1985

0 3 6 11

Wh

eezi

ng

pre

va

lan

sı

Yaş (yıl)

Geçici İnfantilvizing

J Allergy Clin Immunol 2003;162:1

• Atopi yok• Eozinofilik inflamasyon yok• Doğumda SFT bozuk Gebelikte sigara

Prematürelik

LBW

KOAH riski

Hangi Bebekte “Geçici Vizing” Düşünülmelidir ?

2 yaştan önce başlamışsa,

Epizodik seyirli ise (>4-6 hafta),

Atak aralarında semptom yoksa,

Viral ÜSYE bulguları (nezle,grip) öncülük ediyorsa,

Ailede astım öyküsü yoksa,

Atopi kanıtı yoksa. İnhaler steroid profilaksisine yanıt YOKTUR

3 Yaşına kadar terminoloji;

“Geçici Vizing” yerine “Epizodik Vizing” olmalıdır.

ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096

ilk 6 ay

%25

Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda

ne zaman başlar ?

Vizing atakları persistan astımlı çocuklarda

ne zaman başlar ?

ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096

ilk 3 yaş

%75

Çocuklarda Persistan Astımilk 3 yaşta başlar

ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008; 32: 1096

Persistan Astım

%100

Silverman M, Asthma in Childhood 1985

LANCET 2006;368:763

non-atopicatopic

LANCET 2006;368:763

non-atopicatopic

<3 yaş vizing başlayan çocukların %90 nonatopik, pubertede normaller

Hangisi astım olacak ? Farklı çevre Farklı genetik özellikler

Farklı patofizyolojik yolların aktivasyonu

• •

•

•

•

İlk 16 yaşta Solunum Fonksiyonları

Am J Respir Crit Care Med Vol 170: 234, 2004

FEV 1

(Post-BD)

Astımlı çocukların 1/4 de (%25.7) FEV1 de yılda %1 azalma devam eder

Astım patolojik bulguları 1-3 yaş arasında ortaya çıkmaya

başlar

J Allergy Clin Immunol 2005; 115: 700

“Asthma Predictive Index (API)”

3 yaşından Küçük Çocuklarda Astım olasılığı

Major Kriterler Minör Kriterler

1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi

2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing

3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4)

duyarlılık

İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE :

%91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır

%84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır

Major Kriterler Minör Kriterler

1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi

2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing

3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4)

duyarlılık

“Asthma Predictive Index (API)”

3 yaşından Küçük Çocuklarda Astım olasılığı

İLK 3 YAŞTA API NEGATİFSE :

%91 olasılıkla bebek 6 yaşında astımlı olmayacaktır

%84 olasılıkla bebek 13 yaşında astımlı olmayacaktır

İnhaler steroid profilaksisine

yanıt VARDIR

3 Yaşına kadar terminoloji;

“Astım” yerine “Çoklu Tetikliyicili Vizing” olmalıdır.

5-6 yaşından büyük çocuklarda astım

Asthma

airway inflammation

obstruction

FEV1 , PEF

wheeze

typical asthma

Silentasthma

hyperinflation

TGV , FRC

dyspnea,chest tightness

cough variantasthma

hyper-responsiveness

PC20FEV1

cough

Astım şüphesi

Tekrarlıyan öksürük + vizing atakları

Soğuk algınlığı ve griplerin “göğüse inmesi”

Griplerden sonra uzun süre geçmeyen kuru öksürük

Gece 24.00 den sonra ortaya çıkan öksürük atakları

Egzersizle tetiklenen öksürük, vizing

Tekrarlıyan reaktif hava yolu hastalığı, allerjik bronşit, farenjit, bronşit başlangıcı gibi tanılar almış olma

Aile öyküsü

1. Hasta gerçekten astım mı?

2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı?

3. Astımı tetikleyen bir neden var mı?

ASTIM ÖN TANISI OLAN ASTIM ÖN TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIMHASTAYA YAKLAŞIM

Astım Araştırılan Bir Çocukta YD döneminde başlayan semptomlar

Beslenme ile siyanoz

Beslenme ile kusma

Büyüme geriliği

Persistan balgamlı öksürük

Stridor (mono + bifazik)

Lokalize ya da persistan dinleme bulgusu

Şiddetli göğüs deformitesi

Çomak parmak

Lokalize ya da persistan radyolojik bulgu

Astım Araştırılan Bir Çocukta YD döneminde başlayan semptomlar

Beslenme ile siyanoz

Beslenme ile kusma

Büyüme geriliği

Persistan balgamlı öksürük

Stridor (mono + bifazik)

Lokalize ya da persistan dinleme bulgusu

Şiddetli göğüs deformitesi

Çomak parmak

Lokalize ya da persistan radyolojik bulgu

VARSA ASTIM YOKTUR

VARSA ASTIM YOKTUR

Fizik Muayene ile tanı koymada zorluk nedenleri

Akut ataklarda bile dinleme bulgularının normal olabilmesi

“Ruttle” araştırılmıyor

Bazı insanların her ÜSYE sırasında bronşit olabileceği düşünülüyor

AC lerde ses duyulmayınca geniz akıntısı öksürüğü kabul ediliyor

1. Hasta gerçekten astım mı?

2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı ?

3. Astımı tetikleyen bir neden var mı ?

ASTIM ÖN TANISI OLAN ASTIM ÖN TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIMHASTAYA YAKLAŞIM

Birlikte bulunan (co-morbid) hastalıklar

• Allerjik rinit

• Kronik sinüzit

• Atopik Dermatit

• Obesite

• GÖR

1. Hasta gerçekten astım mı?

2. Birlikte astım kontrolünü güçleştiren bir hastalık var mı?

3. Astımı tetikleyen bir neden var mı?

ASTIM ÖN TANISI OLAN ASTIM ÖN TANISI OLAN HASTAYA YAKLAŞIMHASTAYA YAKLAŞIM

EV İÇİ ORTAM KİRLİLİĞİ

ATOPİ

Deri testi,

Spesifik IgE (RAST)

Total IgE

ASTIM TANISI KONULDUKTAN SONRA

NE YAPILIR ?

Hastalık ağırlığı belirlenir

Semptom sıklığı Akut atak sıklığı İlaç ihtiyacı SFT

Solunum Fonksiyon Testi

Reverzibilite testi :Bronkodilatörden

15 dak. sonra

büyük hava yollarında

(FEV1) >%12 genişleme olur.

ASTIM KLİNİĞİ

AĞIR

ORTA

HAFİF

TANIKONABİLEN

TANIKONAMAYAN %75

%20

%5

J Clin Immunol 2000;106:1033–1042.

Tedavi öncesinde

Astım ağırlığın derecelendirilmesi

0- 4 yaş

>5 yaş

A-2

PEF > %80PEF değişkenliği <%20Minimal semptomlar

A-1

PEF > %80PEF değişkenliği <%20Minimal semptomlar

1600 1600 g/gün inhaler steroid + Uzun etkili g/gün inhaler steroid + Uzun etkili ββ22 agonist agonist

400 400 g/gün inhaler steroid g/gün inhaler steroid

KONTROL ALTINDAKONTROL ALTINDAHAFİF ASTIMHAFİF ASTIM

KONTROL ALTINDAKONTROL ALTINDAAĞIR ASTIMAĞIR ASTIM

A-2

B-2PEF < %80PEF değişkenliği >%20Gece ve gündüz Semptomları var

PEF < %80PEF değişkenliği >%20Gece ve gündüz Semptomları var

PEF > %80PEF değişkenliği <%20Minimal semptomlar

A-1

400 g/gün inhaler steroid

2000 g/gün inhaler steroid + Uzun etkili β2 agonist + LTRA

800 g/gün ICS+ Uzun etkili β2 agonist

KONTROL ALTINAKONTROL ALTINAALINAMAMIŞ ORTA ASTIMALINAMAMIŞ ORTA ASTIM

ZOR ASTIMZOR ASTIM

PEF > %80PEF değişkenliği <%20Minimal semptomlar

1600 g/gün inhaler steroid + Uzun etkili β2 agonist

KONTROL ALTINDAKONTROL ALTINDAHAFİF ASTIMHAFİF ASTIM

400 g/gün inhaler steroid

KONTROL ALTINDAKONTROL ALTINDAAĞIR ASTIMAĞIR ASTIM

B-1

Astım ağırlığı belirlendikten sonra tedavi planlanır

5 YAŞINDAN KÜÇÜKLERDE TEDAVİ BAŞLAMA KRİTERLERİ

2. Sık tedavi gerektiren çocuk

(Son 1 ayda haftada 2 günden fazla tedavi gerekmesi)

3. Son 6 ayda >1 sistemik steroid gerektiren atak

4. Önceden kötüleşme saptanan mevsim süresince

1. >3 Vizing epizodu VE en az 1 major veya en az 2 minör API kriteri

Major Kriterler Minör Kriterler

1. Ebeveynlerde astım öyküsü 1. Besin allerjisi

2. Hastada atopik dermatit 2. Grip dönemleri dışında vizing

3. En az 1 aeroallerjene 3. Ataklarda eozinofili ( >%4)

duyarlılık

Budesonid 100-200 >200-400 >400

Flutikazon 50-100 >100-250 >250

İLAÇ Düşük Orta Yüksek (mcg/g) (mcg/g) (mcg/g)

Çocuklarda İnhaler Steroidlerin

Günlük Eşdeğer Dozları

< 5 YAŞ TEDAVİ

1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak

Hasta eğitimi + çevre kontrolü

Gerekirse hızlı etkili beta-2 agonist

Kon

trol

edi

ci t

edav

iye

gere

k yo

k

DÜŞÜK DOZ IKS

LTRA

veya

DÜŞÜK DOZ IKS + LTRA

ORTA DOZ IKS

ORTA/YÜKSEK DOZ

IKS + LTRA

ORTA/YÜKSEK DOZ

IKS + LABA

veyaveya veya

YÜKSEK DOZ IKS + LTRA

ve-veya LABA

+ oral steroiden düşük doz

KONTROLÜ SAĞLA

AZALT ARTTIR

2009

Epizodik Vizinglerde

Ataklar sık tekrarlıyorsa veya

Aile öyküsü varsa inhaler steroid denenebilir

<1 yaş ICS başlanmaz, hasta sevk edilir.

Doz : mak. 400 mcg/gün olmalıdır,

Yanıt varsa birkaç hafta-ay devam edilebilir,

Yanıt yoksa kesilir, hasta sevk edilir

Boy izlenmelidir

ERS TASK FORCE Eur Respir J, 2008

1. Basamak 2. Basamak 3. Basamak 4. Basamak 5. Basamak

Ko

ntro

l ed

ici t

eda

viye

g

ere

k yo

k

DÜŞÜK DOZ IKS

LTRA

Alternatif

DÜŞÜK DOZ IKS

+LABA

DÜŞÜK DOZ IKS

+ LTRA veya

ORTA DOZ IKS

ORTA -YÜKSEK DOZ

IKS +

LABA

ORTA/YÜKSEK DOZ

IKS +

LTRA veya Teofilin

Alternatif

KONTROLÜ SAĞLA

AZALT ARTTIR

Alternatif

YÜKSEK IKS +

LABA +

LTRA

oral steroid(en düşük doz)

ve/veya Anti-IgE

Teofilin

ve/veya

> 5 YAŞ TEDAVİ2009

>6 yaş astımlı çocuklarda 200 microgram Fluticason

8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı ?

ICS dozu arttırılmalı LABA eklenmeli LTRA eklenmeli

Robert F. Lemanske, N Engl J Med 2010.

2 x 250 mcg/ gün 2 x 100+50 mcg/ gün 5-10 mg/ gün

1

5

34

2

BASAMAK TEDAVİSİ

>6 yaş astımlı çocuklarda 200 microgram Fluticason

8 haftada kontrol sağlamıyorsa ne yapılmalı ?

ICS dozu arttırılmalı LABA eklenmeli LTRA eklenmeli

Robert F. Lemanske, N Engl J Med 2010.

2 x 250 mcg/ gün 2 x 100+50 mcg/ gün 5-10 mg/ gün

1

5

34

2

BASAMAK TEDAVİSİ

Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

Robert F. Lemanske, N Engl J Med, 2010.

“the scret of the care of the patient is in caring for the patient”

JAMA 1927;88:877-82.

Francis Weld Peabody

Akut ataklarda beta-2 agonist oral ya da iv verilmez. Yüksek doz ICS tercih edilmemelidir. Kortizon oral yolla kullanılmalıdır.

Ketotifen, kromonlar ve teofilin kullanılmamalıdır

Grip aşısı atak sıklığı ve şiddetini etkilemez

ERS TASK FORCE Eur Respir J 2008

Profilaksi süresi hastalık kontrolüne göre belirlenmelidir

ICS profilaksisi viruslarla tetiklenen atakları önlemez

Montelukast akut atakları önlemez

Kontrol edici ilaçlar astım morbiditesini azaltır

Grade of morbidityGrade of morbidity

DeathsDeathsNear-Near-fatalfatalSevereSevereMModeroderateateMildMild““Intermittent”Intermittent”

Response

Dose of inhaled corticosteroids

Wanted effects

Unwanted effects

Pedersen S, O’Byrne P. Allergy 1997;52:1.

İnhaler steroidlerin etkileri

150

160

170

180

190

200

150 160 170 180 190 200Predicted height (cm)

Measured height (cm)

Mean measured = 173.2 cm

Mean predicted = 172.9 cm

Line of identity

İnhaler steroidlerin güvenirliği / BOY

Agertoft & Pedersen NEJM 2000

GirlsBoys

İnhaler steroidlerin güvenirliğiİnhaler steroidlerin güvenirliği

Kemikler Kemikler ??

??

0.6

0.7

0.8

0.9

1.0

1.1

1.2

1.3

Bo

ne

min

eral

den

sity

(g

/cm

2 )

100 110 120 130 140 150 160 170 180 190

Height (cm)

Bone mineral density

Agertoft L , et al. Am J Crit Care Med 1998; 157:178–83Mean budesonide dose = 500 µg/day

Kemik Dansitesi ve ICSKemik Dansitesi ve ICS

** ****

YERİ YOKTUR

ASTIM TEDAVİSİNDE