Upload
peggy
View
217
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
ASTIM Tanı ve Tedavi. Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı. Prof. Dr. Dilşad Mungan AÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı. Hastalarınızın yaklaşık % kaçını astımlılar oluşturuyor?. %5 %10 %15 %20 %25’ten fazla. Astım hava yollarının kronik bir hastalığıdır. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
ASTIMTanı ve Tedavi
Prof. Dr. Dilşad MunganAÜTF Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
Allerjik Hastalıklar Bilim Dalı
Hastalarınızın yaklaşık % kaçını astımlılar oluşturuyor?
%5
%10
%15
%20
%25’ten fazla
GINA 2006
Astım hava yollarının kronik bir hastalığıdır
HAVA YOLUİNFLAMASYONU
TETİKLEYİCİLERAllerjenEgzersiz
Soğuk havaSO2
Partiküller
TETİKLEYİCİLERAllerjenEgzersiz
Soğuk havaSO2
Partiküller
HAVA YOLUAŞIRI DUYARLILIĞI
HAVA YOLUAŞIRI DUYARLILIĞI
SEMPTOMLARÖksürükGöğüste baskı
ÖksürükGöğüste baskı
HırıltıDispneHırıltıDispne
ÇevreGenetik
FENOTİP
RİSK FAKTÖRLERİRİSK FAKTÖRLERİKişisel Faktörler•Genetik•Atopi•Bronş hiperreaktivitesi•Cinsiyet•Etnik köken
Kişisel Faktörler•Genetik•Atopi•Bronş hiperreaktivitesi•Cinsiyet•Etnik köken
Çevresel Etkenler:AllerjenlerSolunum sistemi enfeksiyonlarıSigaraHava kirliliğiMeslekSosyoekonomik düzeyAile büyüklüğüDiyetObezite
Çevresel Etkenler:AllerjenlerSolunum sistemi enfeksiyonlarıSigaraHava kirliliğiMeslekSosyoekonomik düzeyAile büyüklüğüDiyetObezite
ASTIMASTIM
Tetikleyiciler:Allerjenler, Solunum yolu inf., Egzersiz, Hava kirliliği, Besinsel katkı mad., İlaçlar
EPİDEMİYOLOJİ
Prevalans %1-18
Prevalence %
>10
6-10
1-5
<1
No
data
Kaynak : ECRHS
Yetişkinlerde astım sıklığı
Şehir Çalışma grubu Son 12 ay astım Referans
Ankara Üniversite öğrencileri 0.3 Kalyoncu AF ve ark.
Eskişehir Üniversite öğrencileri 0.7 Özdemir ve ark.
İstanbul Şehir 1.4 Erkan F ve ark.
Gaziantep Şehir 2.1 Bozkurt N ve ark
Trabzon Şehir 2.3 Özlü T ve ark.
İzmir Şehir 2.5 Erdinç M ve ark.
Ankara Seçmenler 2.9 Saraçlar Y ve ark.
Adana Ebeveynler 3.5 Kocabaş A ve ark.
Sivas Ev hanımları 4.1 Gönlügür U ve ark.
Kayseri Kırsal 5.1 Gülmez İ ve ark.
Kayseri Şehir 3.9 Gülmez İ ve ark.
Ankara Şehir 6 Çelik G ve ark.
Kocaeli Üniversite öğrencileri 7.6 Yıldız F ve ark.
Elazığ Şehir 3.1 Tuğ T ve ark.
% 0.3 – 7.6
Türkiye’de yetişkinlerde astım prevalansı
İrritanlar, enzimler, viruslar
myo fibroblast
Basofil
Düz kas Sinirler Vasküler yapı
IL-4, IL-13
Mast hücresi
ProteolitikEnzimler
IL-9, IL-4
Eosinofil
IL-3,IL-5
GM-CSF
IL-3Dendritik hücre
İNFLAMASYON
REMODELLINGMediatörler, Lökotrienler, Histamin, Prostaglandinler, Enzimler
Hiperreaktivite
ÇE
VR
ES
EL
FA
KT
ÖR
LE
RDOKU HASARI
Th-2
BronkospazmSemptomlar
Patogenez
Epitel HasarıEpitel Hasarı
AstımlıNormal
TANI ve AYIRICI TANI
Astım - Tanı
Astım Semptomları
Nefes darlığı
Öksürük
Hışıltılı / hırıltılı solunum
Göğüste sıkışma, baskı hissi
Astım - TanıAstım - Tanı
Öykü önemlidir.
Semptomlar tekrarlayıcı karakterdedir, genellikle gece veya sabaha karşı görülür.
Nöbetler halinde ortaya çıkar.
Şikayetler kendiliğinden veya ilaçla düzelir.
Şikayetlerin olmadığı dönemler vardır.
Allerjenler
Egzersiz-hiperventilasyon
Viral solunum yolu enfeksiyonları
Hava kirliliği
Sigara dumanı
İrritan gazlar (boya, parfüm vs)
Aşırı emosyonel durum
Besinler, katkı maddeleri, ilaçlar
Astımda Tetikleyiciler
BRONKOSPAZM UYARAN İLAÇLAR
Asetil salisilik asit NSAI ilaçlar Beta blokerler Kontrast ajanlar Dipyridamol Kokain Eroin Nitrofurantoin Propofenon Protamin Vinblastin / Mitomycine
Astımda Fizik Muayene Normal Olabilir
FİZİK MUAYENE
Öksürük, dispne, wheezing Siyanoz, takipne Yardımcı solunum kaslarının
solunuma katılması,retraksiyon Yaygın ince ronküsler Ekspiriumda uzama Solunum seslerinde azalma (sessiz
akciğer) Diğer allerjik hastalık bulguları
Allerjik rinit, Atopik dermatit, ürtiker
Solunum Fonksiyon Testleri
FEV1 (<%80), FEV1/FVC (<0.7)
FEF25-75 de azalma Erken Reverzibilite
Testi FEV1’de
> %12 veya (200 ml) kısa etkili 2A sonrası artış
Geç Reverzibilite testi FEV1 >%15, PEF %20
artış, 2-6 hafta steroid tedavisi sonrası
Bronkodilatör reverzibilitesiBronkodilatör reverzibilitesi
FEV1 ve/veya FVC
Mutlak değişim (ml)
Beklenen FEV1 veya FVC’ye göre % değişim
Bazal FEV1 veya FVC’ye göre % değişim
FEV1 > 12% ve 0.2 L (bazale göre) ASTIMASTIM KOAHKOAH
Tam veya parsiyel reverzibilite
Tam reverzibilite nadir, parsiyel reverzibilite olabilir
ATS/ERS Task force: Standardization of lung function testing. Eur Respir J 2005; 26:153-61
Solunum Fonksiyon Testleri
Solunum Fonksiyon Testi
Pre-bron-kodilatör
Post-bron-kodilatör
FEV1 (/L) 3,91 2,25 3,20FVC (L) 4,55 4,25 4,40FEV1/FVC (%) 86 53 73FEF%25-75 4,7 2,1 3,9PEF (L/san) 8,5 5,5 8,3
Beklenen
Reverzibilite:950 ml
%45
Bronş Provokasyon Testi
Spirometrik değer normalse, öykü astım açısından kuşkulu ise yapılır.
Tanı için rutin yapılmaz En fazla metakolin veya histaminin giderek
artan dozların inhalasyonu ile yapılır. Astımlıların %95’inde PD20 veya PC20
8 mg/ml’nin altındadır. Hava yolu enflamasyonu ile PD20 koreledir.
ANAMNEZANAMNEZ
Solunum Fonksiyon TestleriSolunum Fonksiyon Testleri
Obstrüksiyon var Normal
Reverzibilite Testi(Erken ve Geç)
PEF takibi
Bronş Provokasyon Testi
PEF takibi
PA akciğer grafisi
Allerji deri testleri
Olgu F.M erkek, 23 yaş, öğrenci
Şikayeti:Zaman zaman sabahları ve egzersiz sonrası
göğüste daralma, hırıltı ve öksürükBurun tıkanıklığı, geniz akıntısıOn gün önce gripal enfeksiyon geçirmiş, o
zamandan beri her gece nefes darlığı, hırıltı
Sigara öyküsü yok Fizik muayene: Sibilan ronküsler Solunum fonksiyon testi ?
Solunum Fonksiyon Testi
Ölçülen
FEV1 (/L) 4.61 1.84(%40) FVC (L) 5.49 3.53(%64) FEV1/FVC(%) 83 63 FEF%25-75 5.16 0.90PEF (L/san) 10.25 3.38
Beklenen
Bundan sonraki aşamada tanıya ulaşmak için hangi testi yaparsınız?
a. Allerji testleri
b. PA akciğer grafisi
c. Akciğer hacim ve kapasiteleri
d. Erken reverzibilite testi
e. Bronş provokasyon testi
Solunum Fonksiyon Testi
Pre-bron-kodilatör
Post-bron-kodilatör
FEV1 (/L) 4.61 1.84(%40) 3,06(%66)FVC (L) 5.49 3.53(%64) 4.64(%84)FEV1/FVC(%) 83 63 80FEF%25-75 5.16 0.90 1.88PEF (L/san) 10.25 3.38 7.19
Beklenen
Reverzibilite FEV1 1.22L; %67
Olgu A.Y 21 yaşında, kadın, öğrenci,
Şikayeti: 3 yıldır allerjik rinit tanılı. Polenlere duyarlı
bulunmuş1 yıldır devamlı öksürük ve eforla nefes
darlığından şikayetçiGER tanımlamıyor
Fizik muayene : Normal SFT : FVC:%77; FEV1:%74 FEV1/FVC: %95 Total IgE : 200 IU/ml
Bundan sonraki aşamada tanıya ulaşmak için hangi testi yaparsınız?
a. Polen allerjeni ile havayolu provokasyonu
b. Akciğer hacim ve kapasiteleri
c. Erken reverzibilite testi
d. Nonspesifik bronş provokasyon testi
e. Havayolu rezistansı
Nonspesifik bronş provokasyon testi (metakolin):
PC20:0.54mg/ml Reverzibilite: %22
ANAMNEZANAMNEZ
Solunum Fonksiyon TestleriSolunum Fonksiyon Testleri
Obstrüksiyon var Normal
Reverzibilite Testi(Erken ve Geç)
PEF takibi
Bronş Provokasyon Testi
PEF takibi
PA akciğer grafisi
Allerji deri testleri
Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı
Endobronşial/endotrakeal yer kaplayan lezyonlar
Üst hava yolu patolojileri
Pulmoner tromboemboli
Bronşa/trakeayadıştan bası oluşturanlezyonlar
Sol kalp yetmezliği
Ayırıcı Tanı
ACE inhibitörükullanma
Kronik rinosinüzit
Postnazal drip sendromu
Gastroözofageal reflü
Ayırıcı Tanı (Öksürük ön planda)
Olgu
Y.M 66 yaş, erkek, emekli işçi, Şikayeti:
Öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum3 aydan beri yakınmaları mevcut
Sigara öyküsü: 60 paket/yıl Fizik muayene: wheezing var, ronküs
alınmıyor 2aydan beri IKS+LABA kullanıyor, bu
ilacın biraz rahatlattığını ama şikayetlerinin devam ettiğini söylüyor
Pre-bron-kodilatör
Post-bron-kodilatör
FEV1 (L) 3,35 2,20(%65) 2,30FVC (L) 4,30 4,10(%95) 4,15FEF%25-75 4,2 2,1 2,3PEF (L/san) 8,6 4,4 4,5FEF (L/san) 3,16 1.36 1.76
Beklenen
200-1200
Bir sonraki aşamada hangi incelemeyi yaparsınız?
a. Bronkoskopi
b. Nonspesifik bronş provokasyon testi
c. Geç reverzibilite testi
d. KBB muayenesi
e. Havayolu rezistansı
SFT Yorum;
Ekspiratuar ve inspiratuar akış eğrisindeki plato “Büyük hava yollarında obstrüksiyon” düşündürmeli
Bronkoskopi Raporu;
Trakea Tümörü
Olgu 42 yaşında erkek hasta
25 yıldır nefes darlığı, hırıltılı solunum
10 yıldan beri öksürük ve balgam Semptomlarda mevsimsel değişiklik
ve allerjen maruziyetiyle artış yok 20 paket/yıl sigara öyküsü Halen 400mcg/gün IKS ve gereğinde
kısa etkili beta agonist Dönem dönem antibiyotik ve oral KS
Ön tanınız?
a. KOAH
b. Astım
c. Kronik bronşit
Laboratuvar bulguları
Akciğer grafisi normal
FEV1 %57
FVC %95
FEV1/FVC %49
Erken reverzibilite %33
PEF değişkenliği %22
Tanınız?
a. KOAH
b. Astım
c. Kronik bronşit
Sadece astım
Sadece amfizem
Sadece kronik bronşit
Astım + kronik bronşit
Astım + amfizem
Kronik bronşit + amfizem
Kronik bronşit + amfizem + astım
Soriano JB. Chest 2003; 124:478-81
Tanı: Astım + Kr. Bronşit
Olgu45 yaşında, kadın hasta, temizlik işçisi
5 yıldan beri nefes darlığı, hırıltılı solunumŞikayetleri son zamanlarda çok artmış, sık atakla hastaneye başvuru, sık oral KS kullanımı, viral ÜSYE ile tetiklenme20 paket/yıl sigara, 4 yıldır içmiyorNon-atopik; rinit, GER tanımlamıyorFlutikazon 500mcg 2X1, salmeterol 50 mcg 2X1, montelukast 10 mg/gün kullanıyorGünde yaklaşık 10 kez kısa etkili beta2 agonist alıyor
Laboratuvar bulguları
PA akciğer grafisi normal
FEV1:%88; FVC: %93;
Akım-volüm eğrisi normal
Reversibilite %4
PEF değişkenliği <%20
SaO2 %98
Bu aşamada hangi testi öncelikle yaparsınız?
Diffüzyon testi
Havayolu rezistansı
Akciğer hacim ve kapasiteleri
Nonspesifik bronş provokasyon testi
HRCT
Ek laboratuvar bulguları
sGaw: %32
RV: %119
DLCO: %63
PC20: 1.5 mg/ml
HRCT: yaygın amfizem alanları
KOAH – Astım ayrımı ASTIM
21-yaşında
Atopik
Sigara içmeyen
Tekrarlayan dispne
atakları
Hışırtılı solunum
Reverzibil havayolu
obstrüksiyonu
KOAH
68-yaşında
60 paket/yıl sigara öyküsü
Progresif egzersiz
dispnesi
Kronik öksürük
Balgam
Fiks havayolu
obstrüksiyonu
Astım veya KOAH ?
50-yaşında
10 paket/yıl sigara öyküsü
Atopik
Dispne
Öksürük, balgam tanımlamıyan
Parsiyel reverzibil havayolu obstrüksiyonu
Olgu15 yaşında, kız öğrenci
Allerjik rinit ve hafif intermittan astım tanısı almış, intranazal steroid ve antihistaminik, gereğinde inhaler beta2 agonist kullanıyor. 4 ay önce öksürük – prednison2 ay önce egzersiz ile nefes darlığı, wheezing, tıkanma; egzersiz öncesi salbutamol etkisizFM normalSFT normal
Bu hasta için yaklaşımınız nasıl olurdu?
a. İnhaler tekniğini gözden geçirmek
b. Egzersiz öncesi lökotrien reseptör antagonisti başlamak
c. İnhaler steroide geçmekd. Metakolin ile bronş provokasyon
testi yapmake. Egzersiz testi uygulamak
Egzersiz testi sonrası alınan akım-volüm eğrisi; Vokal kord disfonksiyonu
Brittle Astım Ağır Astım
Steroide Dirençli Astım
Hafif Astım
İrreverzibl astım Aspirin Astımı
Mesleksel Astım
Egzersiz Astımı
Geç Başlayan Astım
Erken Başlayan Astım
Premenstrüel AstımEozinofilik Astım
Noneozinofilik Astım
Bazen cevaplar umulduğundan daha kolaydır!
TEDAVİ
Astım Tedavisinin HedefleriAstım Tedavisinin Hedefleri
Semptomları önlemek, normal veya normale yakın akciğer fonksiyonlarını sağlamak
Normal günlük yaşamı sağlamak
Atakları önlemek
Tedaviye bağlı yan etkileri olabildiğince azaltmak
Hastaların ve ailelerin beklentilerini karşılamak
Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop reportNational Asthma Education and Prevention Program Expert panel report:
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.
Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop reportNational Asthma Education and Prevention Program Expert panel report:
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.
Astım Tedavisi
Hastanın eğitimi
Koruyucu tedavi (tetikleyici ve allerjenden kaçınma)
İlaç tedavisi
Uzun dönemli takip planı
Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop reportNational Asthma Education and Prevention Program Expert panel report:
Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma.
İNFLAMASYONİNFLAMASYON BRONKOKONSTRÜKSİYONBRONKOKONSTRÜKSİYON
Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik
steroidler Lökotrien reseptör
antagonistleri Uzun etkili teofilin Uzun etkili beta-2
agonistler(İKS ile birlikte) Kromonlar Anti IgE
Semptom Gidericiler Hızlı etkili beta-2
agonistler Sistemik steroidler Aminofilin Antikolinerjikler
İnhale steroidlerin klinik etkinliği
Yaşam kalitesi
Semptomlar
Solunum fonksiyonları
Bronş aşırı duyarlılığı
Astım atak sıklığı ve hastaneye yatış
Düzelme
Yan etki:Lokal (ses kısıklığı, öksürük, oral kandida)Sistemik (adrenal supresyon, ciltte incelme,
katarakt, glokom)
22-a-agonistlerin yeni sınıflaması
inhale formoterol inhale formoterol
Etki Etki BaşlamaBaşlama
hızıhızı
Etki süresi
HızlıHızlı
YavaşYavaş
UzunKısa
İnhale İnhale terbutalineterbutalineİnhale İnhale salbutamolsalbutamol
oral terbutalineoral terbutalineoral salbutamoloral salbutamoloral formoteroloral formoterol
inhale salmeterolinhale salmeterol
Ağırlığa Göre Sınıflama
TEDAVİ ÖNCESİ KLİNİK ÖZELLİKLER
SemptomlarSemptomlar NoktürnalSemptomlarNoktürnal
SemptomlarFEVFEV1 1 veyaveya PEF PEF
Ağır persistan
Ağır persistan
Orta persistan
Orta persistan
Hafif persistan
Hafif persistan
Hafif intermitan
Hafif intermitan
Sürekli
Egzersizde kısıtlanma
Sürekli
Egzersizde kısıtlanma
Her gün
Fiziksel aktivitede etkilenme
Her gün
Fiziksel aktivitede etkilenme
> Haftada 1Ancak her gün değil> Haftada 1Ancak her gün değil
< Haftada 1Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF
< Haftada 1Ataklar dışında asemptomatik, normal PEF
SıkSık
> Haftada 1> Haftada 1
> Ayda 2> Ayda 2
Ayda 2Ayda 2
Beklenenin% 60’ı
Değişkenlik > % 30
Beklenenin% 60’ı
Değişkenlik > % 30
Beklenenin % 60 – 80’i
Değişkenlik > % 30
Beklenenin % 60 – 80’i
Değişkenlik > % 30
Beklenenin %80’i
Değişkenlik % 20 - 30
Beklenenin %80’i
Değişkenlik % 20 - 30
Beklenenin%80
Değişkenlik < % 20
Beklenenin%80
Değişkenlik < % 20
GINA, 2005
Semptom giderici: Gereğinde hızlı etkili inhaler β2-agonist
Kontrol Edici: İnhaler steroid
veya Teofilin Kromon LTRA
Kontrol Edici: İnh. steroid +
uzun etkili inh.β2-agonist veya
İnh. steroid + Teofilin
İnh. steroid + oral 2 agonist
İnh. steroid + LTRA
Yüksek doz inh. steroid
Kontrol Edici: İnhaler steroid Uzun etkili
inhaler β2-agonist
Artı (gereğinde)
Kontrol sağlanınca bir basamak aşağı
İzlem
Hafif Intermitan
Hafif Intermitan Hafif persistanHafif persistan Orta persistanOrta persistan Ağır
persistanAğır
persistanBasamak
aşağıBasamak
aşağı
Hedef: Astım KontrolüHedef:
Olabildiğince Semptom Kontrolü
Kontrol Edici:Yok
-Teofilin (yavaş salınımlı)
-LTRA -Uzun etkili oral β2- agonist -Oral steroid
GINA, 2005
LTRA
LTRA
Ağırlığa göre tedavi Ağırlığa göre tedavi
Astım Kontrolunu Sorgulayan Çalışmalar
Astımlı hastaların büyük çoğunluğunda rehberlerde belirlenen tedavi hedeflerine ulaşılamamaktadır.
Hastaların %50’si semptomatik
IKS kullanımı %15-23
Kurtarıcı ilaç kullanımı >%60
Tam kontrol %5Rabe KF et al. Eur Respir J 2000; 16: 802-807;
www.asthma.ac.psiweb.comwww.asthmainamerica.com
Şekerel B, Gemicioğlu B Respiratory Medicine 2006Partridge M. BMC Pulmonary Medicine 2006; 6:13
Türkiye’de astımlı hastaların (AIRET) “tam kontrola” ulaşma oranı için tahmininiz nedir?
<%2
%3-5
%6-10
%11-15
%16-20
Şekerel B, Gemicioğlu B et al. Respiratory Medicine
Asthma Insights and reality in Turkey (AIRET)
Summary Background: Several international surveys have reported low levels of asthma control compared to the levels set by the Global Initiative for Asthma guidelines.Methods: In Turkey, 8350 households were surveyed and 400 current asthmatics responded a structured questionnaire on symptom severity, activity limitations and disease management.Results: Most of the 55 children and 345 adults were classified as having persistent asthma (72.7% and 88.1%, respectively). In adult asthmatics, 31.3% reported current cigarette smoking and 10.7%
being former smokers. Guideline-based asthma control was achieved in only 1.3% of participants. Three-quarters of children and more than 90% of adults were experiencing daytime symptoms. Most of adult patients and children reported an unfavorable impact of asthma on their social lives, and only half had ever had a lung function test. Daily anti-inflammatory therapy, including inhaled corticosteroids, was low in patients with persistent disease. Patients underestimated their disease severity and overestimated their level of disease control.Conclusions: The low level of asthma control in this Turkish population, together with the underestimation of disease severity and control by the patients, high smoking rates and low level of preventive medicine usage indicate a need for better implementation of current guidelines and patient education on asthma in Turkey.
Niçin Astım İyi Kontrol Edilemiyor?
Rehberlere ait sorunlarAğırlık sınıflaması
Bireysel farklılıkları gözetmiyor
Günlük pratiğe uygun değil
Referans çalışmalar gerçek yaşamı yansıtmıyor
Rehberlerin önerilerine uyulmaması
Hastaların verilen tedaviye uyumsuzluğu
Ağırlık değerlendirmesinde sorunlar
Ağırlık tayini ilaç kullanan hastalarda sorun
Astım değişken seyirli bir hastalık, tek vizitte ağırlık değerlendirmesi zor, hastalık şiddeti zaman içinde değişkenlik gösterebilir
Semptomlar her zaman hastalık şiddeti ile paralel değil, hastanın algılaması farklı olabilir
Tedaviye verilen yanıt değişken, aynı şiddetteki hastalarda benzer yanıt alınamayabilir
Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11
AĞIRLIK
Astım Tanı ve Tedavi RehberleriAstım Tanı ve Tedavi Rehberleri
KONTROL
Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report
National Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma.
Global Initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report
National Asthma Education and Prevention Program Expert panel report: Guidelines for the Diagnosis and
Management of Asthma.
1991 2006-2007
tamtam yokyokhafif
ağırağır
Ağ
ırlık
Ağ
ırlık
Tam kontrol
kontrolsüz
KontrolKontrol
Ağırlık hastalığın bir özelliğidir
Kontrol tedavinin yeterliolup olmadığını
gösterir
Değiştirilemez!
Üzerinde etkili olabiliriz !
Kontrol - Ağırlık
KONTROLE DAYALI TEDAVİGINA 2006
Kontrol düzeyini belirleKontrol düzeyini belirle
Kontrol sağlamak için tedavi verKontrol sağlamak için tedavi ver
Kontrolün sürekliliğini takip etKontrolün sürekliliğini takip et
Astım kontrol değerlendirmesiAstım kontrol değerlendirmesiKlinik
Semptomlar
Gece yakınmaları
Kurtarıcı ilaç gereksinim sıklığı
Günlük aktivitede kısıtlanmalar
Solunum Fonksiyon Testleri
İnflamasyon izlem kriterleriBalgam eos
BHR
FeNO
göre belirlenmektedir
Li JT. Attaining Optimal Asthma Control: A Practice Parameter JACI 2005; 116: S3-11
GINA 2006Astımda Kontrol kriterleri
Kriter Kontrol (hepsi)Kısmi kontrol (biri / herhangi bir haftada)
Kontrolsüz
Gündüz semptomları
Yok (<2 kez / hafta)
>2 kez / hafta
Herhangi bir haftada
kısmi kontrol kriterlerinden
≥3
Aktivite kısıtlaması
Yok Var
Gece semptomları Yok Var
Kurtarıcı ilaç kullanımı
Yok >2 kez/ hafta
SFT (PEF. FEV1) Normal <%80 (beklenen veya kendi en iyi değeri)
Ataklar Yok 1 veya daha fazla / yıl
Tedavi altındaki olguda sorun Tedavi altındaki olguda sorun
Gündüz semptomu seyrek (<2/hafta)Aktivite kısıtlaması yokFEV1 %85
Gündüz semptomu seyrek (<2/hafta)
Aktivite kısıtlaması yok
FEV1 %90
800 g IKS
LABA
400 g IKS
?
Bu iki hasta için aşağıdaki ifadelerden hangisi doğrudur?
a. İkisi de hafif astım
b. 1.olgu orta persistan, 2.olgu hafif astım
c. İkisi de orta persistan astım
d. 1. olgu hafif, 2. olgu orta persistan astım
e. İkisinin de astımı kontrol altında
Tedavi altındaki olguda sorun Tedavi altındaki olguda sorun
Gündüz semptomu seyrek (hergün değil)Aktivite kısıtlaması yokFEV1 %85
Gündüz semptomu seyrek (hergün değil)
Aktivite kısıtlaması yok
FEV1 %90
800 g IKS
LABA400 g IKS
Astım kontrol altında
Kontrole dayalı tedavi
Eğitim ve çevresel kontrol
Gereğinde hızlı etkili 2 agonist
Gereğinde hızlı etkili 2 agonist
Kontrol edici ilaç seçenekleri
Birini seç Birini seçBir veya daha fazlasını ekle
Bir veya ikisini ekle
Düşük doz IKSDüşük doz IKS +
LABAOrta veya yüksek doz IKS + LABA
Sistemik steroid
LTRAOrta veya yüksek
doz IKSLTRA Anti-IgE
Düşük doz IKS + LTRA
Düşük doz IKS + Teofilin
Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5
Kontrol Sürdür / basamak azalt
Kısmi kontrol Basamak artır
Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır
Atak Atak tedavisi
Kontrol Düzeyi Tedavi Planı
Tedavi BasamaklarıAzalt Artır
Aza
ltA
rtır
Tedavi altındaki olguda sorun Tedavi altındaki olguda sorun
Gündüz semptomu seyrek (hergün değil)Aktivite kısıtlaması yokFEV1 %85
Gündüz semptomu seyrek (hergün değil)
Aktivite kısıtlaması yok
FEV1 %90
800 g IKS
LABA400 g IKS
Astım kontrol altında
Tedaviyi sürdür/Basamak azalt
Kontrolu Kontrolu değerlendirdeğerlendir
Başlangıç tedavisiBaşlangıç tedavisi
Tedaviyi ayarlaTedaviyi ayarla
Kontrolu izleKontrolu izle
Kontrole dayalı tedavi
Olgu28 yaşında kadın hasta, ev hanımı
1 yıldır astım belirtileri
Sigara ve toz maruziyetinde yakınmaları artıyor
Son 1 yıl içinde çok sayıda antibiyotik ve öksürük ilacı önerilmiş
Nefes darlığı haftada 3-4 gün
Haftada en az 1 gece dispne nedeni ile uyanıyor
FEV1:%65
Deri testinde ev tozu akarı duyarlılığı
Kontrole dayalı tedaviKontrole dayalı tedavi
Eğitim ve çevresel kontrol
Gereğinde hızlı etkili 2 agonist
Gereğinde hızlı etkili 2 agonist
Kontrol edici ilaç seçenekleri
Birini seç Birini seçBir veya daha fazlasını ekle
Bir veya ikisini ekle
Düşük doz IKSDüşük doz IKS +
LABAOrta veya yüksek doz IKS + LABA
Sistemik steroid
LTRAOrta veya yüksek
doz IKSLTRA Anti-IgE
Düşük doz IKS + LTRA
Düşük doz IKS + Teofilin
Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5
Kontrol Sürdür / basamak azalt
Kısmi kontrol Basamak artır
Kontrolsüz Kontrol sağlayana kadar basamak artır
Atak Atak tedavisi
Kontrol Düzeyi Tedavi Planı
Tedavi BasamaklarıAzalt Artır
Aza
ltA
rtır
İLAÇ Günlük Düşük
Doz(μg)
Günlük Orta Doz(μg)
Günlük Yüksek Doz
(μg)
BeklametazonDipropionat
200-500 > 500-1000 >1000-2000
Budesonid 200-400 >400-800 >800-1600
Flutikazon propionat
100-250 250-500 >500-1000
İnhaler Steroidlerin Eşdeğer Dozları
Düşük doz inhaler steroid + LABA başlanan bu hastada 3 ay sonra;
Gündüz ve gece semptomu çok nadirFEV1 %90Kurtarıcı gereksinimi yok
Yaklaşımınız nasıl olurdu?a. Kısmi kontrol – basamak artırb. Kontrolsuz – basamak artırc. Kısmi kontrol – aynı tedaviyi sürdürd. Tam kontrol – aynı tedaviyi sürdüre. Tam kontrol – basamak azalt
TAM KONTROLAynı tedaviyi sürdür veya basamak azalt
Basamak azaltma için hangisini tercih edersiniz?
a. Steroid dozu %50 azaltılır, LABA devam edilir
b. LABA kesilir, aynı doz steroid ile devam edilir
c. LABA kesilir, steroid dozu % 50 azaltılırd. Steroid + LABA günde tek doza düşülüre. Steroid kesilir, LABA ile devam edilir
Astım Kontrolde: Doz azaltmaAstım Kontrolde: Doz azaltma
Kontrol sağlandıktan 3 ay sonra Kontrol sağlandıktan 3 ay sonra steroid dozu %50 oranında azaltılırsteroid dozu %50 oranında azaltılır
II. kontrol edici daha sonra azaltılırII. kontrol edici daha sonra azaltılır
En düşük doz koruyucu ilaç ile bir yıl En düşük doz koruyucu ilaç ile bir yıl devamdevam
Düşük doz inhaler steroid + LABAbaşlanan hastada 3ay sonra
Gündüz semptomu haftanın birçok günüSık gece nefes darlığı ile uyanmaFEV1 % 60
Yaklaşımınız nasıl olurdu?a. Kısmi kontrol – aynı tedavi ile devamb. Kontrolsuz – basamak artırc. Tam kontrol – aynı tedavi ile devamd. Kontrolsuz – basamak artır+yeniden
değerlendire. Kısmi kontrol – basamak artır+yeniden
değerlendir
KONTROLSUZ
Eğitim
Tetikleyicilerin gözden geçirilmesi
Basamak artır
Astım kontrol altında değilse!Astım kontrol altında değilse!
Çevresel tetikleyicilerin değerlendirilmesiİlaç tekniğiİlaç uyumu
Unutkanlıkİlaçtan hoşlanmamaYan etkilerinden korkmaFazla ilaç kullanımıEğitim eksikliğiİlacın maliyeti
Olgu43 yaşında, erkek3paket/yıl sigara, 30 yıldır ex-smoker16 yıldır nefes darlığı, hırıltılı solunum, öksürükSon 10 yıldır atak sıklığında artışAtaklarda; ateş, halsizlik, öksürük, balgamKr. Rinosinüzit, 10 kez polip operasyonuAspirin intoleransıSık hastaneye yatış(yılda 2 kez)Sık sistemik steroid kullanımıHalen; yüksek doz inhaler steroid + LABA + lökotrien reseptör antagonisti alıyorTotal IgE 406 IU/L
Bu hasta için yaklaşımınız nasıl olurdu?
a. Aynı tedaviye devam ederek, izlenir
b. Sistemik steroid verilir
c. Toraks CT planlanır
d. Bronkoskopi yapılır
e. Allerji testleri yapılır
10/11/2000
8/12/2001
Bu aşamada tanınız nedir?
a. Samter + bronşektazi
b. Allerjik Bronkopulmoner Aspergillozis
c. Churg Strauss Sendromu
d. Eozinofilik pnömoni
e. Hipersensitivite pnömonisi
ABPA
HRCT: santral bronşektazi
Aspergillus ile deri testleri +
Aspergillus spesifik IgE +
Total IgE izlemde yüksek; 406, 600, 900 IU/L
Total eozinofil %7.7
Olgu37 yaşında, erkek hasta, memur1995 yılından beri astım tanısı varKr.rinosinüzit ve nazal polipozis, polip nedeniyle 3 kez opereAspirin ve NSAI intoleransıTanı aldığından beri yaklaşık 15 kez hastaneye yatmış, her seferinde sistemik steroid uygulanmışÜSYE nedeniyle sık antibiyotikSon yıl içinde 4 kez sistemik steroid kullanmış, halen Yüksek doz IKS + LABA+ montelukast alıyor
Laboratuvar bulguları
FEV1: %43
FVC:%54
Reverzibilite % 8 (ancak eski yıllarda reverzibl)
Ev tozu akarı ve hamamböceği allerjisi var
PA Akciğer grafisi normal
Bu hasta için neler önerirsiniz?
teşekkürler