tanı tedavi

8/3/2019 tan tedavi

1/103

N NSHADIR:Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri2012nin n nshasdr. Gr ve nerilerinizi BirinciBasamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012 GeriBildirim Formunu kullanarak iletebilirsiniz.

8/3/2019 tan tedavi

2/103

I

T.C. SALIK BAKANLII

BRNC BASAMAA YNELK

TANI VE TEDAV

REHBERLER

2012

8/3/2019 tan tedavi

3/103

II

Proje Koordinatr: Dr. Salih MOLLAHALLOLU

Proje Koordinatr Yardmclar: Uzm. Dr. Banu AYAR

Dr. Hasan Gkhun NCL

Dr. Hakk GRSZ

Dr. Mustafa KOSDAK

Editr: Prof. Dr. Ersin YARI

Editr Yardmclar: Prof. Dr. Emin Sami ARISOY

Prof. Dr. Fsun YARI

Prof. Dr. Ufuk BEYAZOVA

Prof. Dr. Yeim TUNOK

Do. Dr. Hale Zerrin TOKLU

Do. Dr. Remzi ERDEM

Danma Kurulu: Prof. Dr. Nihat TOSUN

Prof. Dr. Adnan NAL

Dr. Yasin ERKO

Dr. Ekrem ATBAKAN

Dr. Saim KERMAN

Dr. Seracettin OM

Teknik Kurul: Dr. enay ZGLC

Uzm. Dr. Aylin BAYDAR ARTANTA

Dr. Ali ALKAN

Dr. Ayegl GENOLU

Dr. Derya ATEOLU

Dr. Mmine Nurdan DOUKAN

Dr. Hseyin ZBAY

Redaktr: Hseyin G

Grafiker: Hseyin KOCAKULAK

8/3/2019 tan tedavi

4/103

III

Deerli Meslektalarm,

Salk Bakanlmz; herkesin kolayca ulaabilecei, gvenilir, kaliteli salk hizmeti

vermekle grevlidir. Bu hizmetin srekli ve dzenli olmasn salamak, izlemek ve

denetlemek de yine Bakanlmzn ykmllndedir. Bu amala yrttmz

faaliyetlerden biri de Aklc la Kullanm kapsamndaki almalardr.

Bu erevede gelitirilen Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri

2012 salk hizmetlerinin kalitesine ve gvenilirliine ok nemli katklar salayacaktr.

Youn almalar sonucu ortaya kan bu rehberler, hekimlere kullanl ve pratik bilgiler

sunmaktadr. Modern tbbn gereklerine ve halk sal yaklamnn ilkelerine uygun olarak

gelitirilen bu rehberler, zellikle aile hekimlerimiz iin ei bulunmaz klavuzlar olarak

lkemiz salk hizmetlerinde yerini alacaktr.

Hekimler arasnda uzlamay ve etkisiz hatta zararl baz yanl uygulamalardan

kanmay salama hedefinde olan Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri

elinizdeki son hlini, youn emek ve zveri sayesinde almtr. Rehberlerin planlanmas,

yazlmas, deerlendirilmesi ve redaksiyonu ayr ayr sreler gerektirmitir. Bu srelerin her

biri, en st dzeyde dikkat gerektirdiinden, zaman alc ve yorucu olmutur. Olduka geni

bir kadro tarafndan yrtlen almann her aamas, alannda kendini kantlam yetkin

kiilerce gerekletirilmitir.

lk baslan rneinden elinizdeki gncel hline gelene kadar sz konusu rehberlerin

gelitirilmesi ve gncelletirilmesinde katklarndan dolay Salk Bakanl ilgili birimlerine

ve bu rehbere katkda bulunan herkese teekkr eder, tm aile hekimlerimiz iin yararl bir

kaynak olmasn dilerim.

Prof. Dr. Recep AKDA

Salk Bakan

8/3/2019 tan tedavi

5/103

IV

Deerli Meslektalarm,

Son yllarda dnyann pek ok yerinde, tan ve tedaviye ynelik klinik rehberlerin;

tbbi uygulamalarn bir paras hline gelmeye balad grlmektedir. Bu rehberler, salkhizmetlerinin en st dzeyde verilmesinde hekimlere yol gsterici bir kaynak olmaktadr. Tan

ve tedavi rehberleri, hekimlere klavuzluk ederek, sadece klinik uygulamalarn daha etkin hle

getirilmesini salamakla kalmayp gereksiz salk harcamalarnn nne geilmesinde de

nemli bir ara olmaktadr.

Hekimlerin, gnlk mesleki uygulamalarnda hemen her hastada tan, tedavi veya

prognoza ilikin baz yeni bilgilere gereksinim duymas kanlmazdr. Bu bilgilere ulamak

iin zaman genellikle kstl olduundan, kanta dayal uygulamalarn etkin, kolay ulalabilir

ve gncel kaynaklardan salanabilmesi nemlidir. Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi

Rehberleri 2012 aile hekimlerinin bu ihtiyacn karlamaya ynelik olarak gelitirilmi,

deerli bir kaynaktr. Bu kitap, toplumumuzda sk grlen klinik durumlar iin uygun tan ve

tedavi yntemleri hakknda pratik ve aklc zmler sunmaktadr. Bylece, birinci basamak

salk hizmetinde grev yapan aile hekimlerinin kolayca ulaabilecekleri bilimsel kaynak

ihtiyac da byk lde giderilmektedir.

ok deerli retim yeleri, uzman hekimler, aile hekimleri ve Salk Bakanlndan

ilgili birimlerde grev yapan arkadalarmzn titiz almalar ile hazrlanm Birinci

Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012 nin tm hekimlerimize faydal bir

kaynak olmasn diler, bu kitabn hazrlanmasnda emei geen herkese teekkr ederim.

Dr. Salih MOLLAHALLOLU

Hfzsshha Mektebi Mdr

8/3/2019 tan tedavi

6/103

V

Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012ninGelitirilmesine KatkdaBulunan Kurum ve Kurulular

Ankara niversitesi

Bakent niversitesiukurova niversitesi

Dicle niversitesiDokuz Eyll niversitesi

Ege niversitesi

Erciyes niversitesiFatih niversitesi

Gazi niversitesi

Glhane Askeri Tp AkademisiHacettepe niversitesi

stanbul niversitesiKaradeniz Teknik niversitesiKaraelmas niversitesi

Krkkale niversitesi

Kocaeli niversitesiMarmara niversitesi

Mustafa Kemal niversitesi

Ondokuz Mays niversitesiOsmangazi niversitesi

Trakya niversitesi

Uluda niversitesiYznc Yl niversitesi

S.B. Ankara Atatrk Eitim ve Aratrma HastanesiS.B. Ankara Eitim ve Aratrma Hastanesi

S.B. Ankara Numune Eitim ve Aratrma Hastanesi

S.B. Atatrk Gs Hastalklar ve Gs Cerrahisi Eitim ve Aratrma HastanesiS.B. Baclar Eitim ve Aratrma Hastanesi

S.B. Bakrky Kadn Doum ve ocuk Eitim ve Aratrma Hastanesi

S.B. Dkap Yldrm Beyazt Eitim ve Aratrma Hastanesi

S.B. Dr. Sami Ulus ocuk Sal ve Hastalklar Eitim ve Aratrma Hastanesi

S.B. zmir Atatrk Eitim ve Aratrma HastanesiS.B. Tepecik Eitim ve Aratrma HastanesiDenizli l Salk Mdrl

Edirne l Salk Mdrl

Elaz l Salk MdrlKahramanmara Merkez 112 stasyonu

Krkkale Merkez 5 Nolu Salk Oca

Krkkale Merkez 7 No'lu Salk OcaSalk Bakanl ASAP Genel Mdrl

Trkiye Lokomotif ve Motor Sanayi A.

zel Bayndr Hastanesizel amlca Medicana Hospitals

zel Mesa Hastanesi

8/3/2019 tan tedavi

7/103

VI

Acil Tp DerneiAnkara Diyabet Dernei

Klinik Mikrobiyoloji ve nfeksiyon Hastalklar Dernei

KBB, Ba ve Boyun Cerrahisi DerneiTrk Anestezi ve Reanimasyon Dernei

Trk Cerrahi Dernei

Trk Dermatoloji DerneiTrk Farmakoloji Dernei

Trk Gastroenteroloji Dernei

Trk Hipertansiyon ve Bbrek HastalklarDernei

Trk Jinekoloji Dernei

Trk Kardiyoloji Dernei

Trk Nroloji DerneiTrk Plastik-Rekonstrktif ve Estetik Cerrahi Dernei

Trkiye Psikiyatri Dernei

Trk Toraks DerneiTrkiye Milli Pediatri Dernei

Trkiye Tbbi Rehabilitasyon Kurumu Dernei

8/3/2019 tan tedavi

8/103

VII

Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012ninGelitirilmesi almalarnaKatlan ve Katkda Bulunan Kiiler

Prof. Dr. Ahmet AKICI Do. Dr. Adnan NAL

Prof. Dr. Akif TOPU Do. Dr. Alp ETNProf. Dr. Ali KOAR Do. Dr. Ate KARA

Prof. Dr. Atiye ENGEL Do. Dr. Atilla KARAALP

Prof. Dr. Aye GELAL Do. Dr. Ayper SOMER

Prof. Dr. Aye PEYMAN YALIN Do. Dr. Banu ER GLBAY

Prof. Dr. Aye SERDAROLU Do. Dr. Berrin GNAYDINProf. Dr. Babr KK Do. Dr. Betl BOZKURT

Prof. Dr. Blent BOYACI Do. Dr. Canan ULUOLU

Prof. Dr. Blent COKUN Do. Dr. idem BBER

Prof. Dr. Blent GMEL Do. Dr. Esra NAL

Prof. Dr. Dilek ARMAN Do. Dr. Figen COKUNProf. Dr. Dilad MUNGAN Do. Dr. Gaye ULUBAYProf. Dr. Faruk ERDEN Do. Dr. Glmser AYDIN

Prof. Dr. Fikret LER Do. Dr. Heves KARAGZ

Prof. Dr. Fikret Ouz ER Do. Dr. Hrrem BODURProf. Dr. Fgen YRK Do. Dr. Levent NAN

Prof. Dr. Fsun ERSOY Do. Dr. Mehmet Anl ONAN

Prof. Dr. Hakan S. ORER Do.Dr. Mehmet Murat BAARProf. Dr. Harika ELEB Do. Dr. Mehmet Ouz YENDNYA

Prof. Dr. Hayrunnisa BOLAY BELEN Do. Dr. Metin AYDOAN

Prof. Dr. lknur BOZKURT Do. Dr. Murat Orhan ZTAProf. Dr. Mehmet MELL Do. Dr. Murat NALACAK

Prof. Dr. Muhittin ENER Do. Dr. Nezih DADEVREN

Prof. Dr. Mustafa HACIMUSTAFAOLU Do. Dr. Nurullah ZENGNProf. Dr. Nuri hsan KALYONCU Do. Dr. zlem KURT AZAP

Prof. Dr. Ouz Erkan BERKSUN Do. Dr. Remzi ERDEMProf. Dr. Onur KARABACAK Do. Dr. Serap LER

Prof. Dr. Rana ANADOLU Do. Dr. Serdar KULA

Prof. Dr. Sedat BOYACIOLU Do. Dr. Sermin ZTEKN

Prof. Dr. Sedat KSE Do. Dr. Shan AYHAN

Prof. Dr. Sedat TRKOLU Do. Dr. Sreyya BARUNProf. Dr. Sedef AHN Do. Dr. Tuncay DELBAI

Prof. Dr. Seher DEMRER Do. Dr. Zuhal KESKLProf. Dr. Semih BASKAN Yard. Do. Dr. Adnan CANSEVER

Prof. Dr. Sleyman GRPELOLU Yard. Do. Dr. Ahmet TRYAK

Prof. Dr. Turgay COKUN Yard. Do. Dr. Arif Alper EVK

Prof. Dr. Turgay CAL Yard. Do. Dr. Mmtaz MAZICIOLU

Prof. Dr. Tlay KANSU Yard. Do. Dr. Nejat DEMRCANProf. Dr. Yeim TUNKOK Yard. Do. Dr. Sibel AIOLU

Prof. Dr. Zafer GNEY Yard. Do. Dr. Tolga AYDOS

Do. Dr. A.Mesut NSAL

8/3/2019 tan tedavi

9/103

VIII

r. Gr.Sedat TRKOLU Uzm. Dr. zcan ERTRKUzm. Dr. Aysu DUYAN AMURDAN Uzm. Dr. Serap ZMEN

Uzm. Dr. Blent ERBL Uzm. Dr. mit Murat AHNER

Uzm. Dr. Dilek KAPTAN KIRAI Dr. Cenk GRSOYUzm. Dr. Ece ZDORU Dr. Abdlaziz NAL

Uzm. Dr. Ediz TTNC Dr. Fatih TTEN

Uzm. Dr. Hasan TEZEL Dr. lknur SALMANUzm. Dr. Mehmet Ali KARACA Dr. Murat YAZICI

Uzm. Dr. Mehmet Bahadr BERKTA Dr. Rukiye GL

Uzm. Dr. mer Faruk DEMR Dr. Sava YILMAZ

8/3/2019 tan tedavi

10/103

IX

Birinci Basamaa Ynelik Tan ve Tedavi Rehberleri 2012yi Gzden Geiren Kiiler

Do. Dr. zlem GLBAHAR

Yard. Do.Dr.Aye GLERYard. Do. Dr.Nihat EN

Yard. Do. Dr. Yasin BEZUzm. Dr. Ahu TAKOLUUzm. Dr. Banu BAL ERMK

Uzm. Dr. Berna BOZKURT

Uzm. Dr. Ebru KURUN

Uzm. Dr. Elif Reyhan MOLLARECEP

Uzm. Dr. Filiz ARAZ

Uzm. Dr. Gl PAMUKUUzm. Dr. N. zgr DOAN

Uzm. Dr. Oktay ADANIR

Uzm. Dr. Serkan KARADAUzm. Dr. len ARTANTA

Uzm. Dr. ule NAMLIDr. Eray AKGNL

Dr. Faruk KARSLI

Dr. Fethi Ahmet ATILGAN

Dr. Glgn NSAL

Dr. Hamza GEMC

Dr. Hatice ASLAN

Dr. lknurSALMAN

Dr. smail SAYARDr. M. Murathan ABACI

Dr. Murtaza BAYKAN

Dr. Mustafa SARIEN

Dr.Nural LENGRDr. Onur ERDOAN

Dr. Osman SARIGLDr. Osman SOLAKOLU

Dr. .Faruk ZYAAR

Dr. Reha evki NSAL

Dr. Sadullah GMDr. .Mslm BEYAZ

Dr. Tlin ARULAT

8/3/2019 tan tedavi

11/103

X

indekilerTonsil ve Boaz Enfeksiyonu...................................................................................................................1

Virus Nedenli st Solunum Yolu Enfeksiyonu .......................................................................................3

Akut Orta Kulak Enfeksiyonu ..................................................................................................................5

Akut Bakteri Rinosinziti.........................................................................................................................9

Alerjik Rinit ............................................................................................................................................13

shal ve Dehidratasyon (5 yandan kk ocuklar) .............................................................................18

rtiker....................................................................................................................................................22

Demir Eksiklii Anemisi........................................................................................................................26

Sigaray Brakma ....................................................................................................................................30

Aile Planlamas.......................................................................................................................................34

Dismenore ..............................................................................................................................................44

Gebelik zlemi .......................................................................................................................................46

ocuklarda drar Yolu Enfeksiyonu .....................................................................................................52

Akut Astm Ata ...................................................................................................................................56

Kronik Obstrktif Akcier Hastal ......................................................................................................61

Toplum Kkenli Pnmoni (Erikin) .......................................................................................................67

Akut Miyokard Enfarkts.....................................................................................................................71

Hipertansiyon .........................................................................................................................................76

Anksiyete Bozukluu .............................................................................................................................85

Akne Vulgaris.........................................................................................................................................90

8/3/2019 tan tedavi

12/103

1

Tonsil ve boaz enfeksiyonu erikinde %90, ocukluk anda %60-75 oranda, virslerle oluur.Virs nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonu kendiliinden iyileir; tedavide, ar kesici ve atedrcler yeterli olup antibiyotiklerin yeri yoktur.

Bakteri nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonlarnn ounda etken A grubu beta-hemolitikstreptokoklardr (AGBHS). Bakteri nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonu sklkla k aylarnda ve en sk5-15 yalar arasnda grlr. AGBHSnin neden olduu tonsil ve boaz enfeksiyonuna bal ortakulak, sins, mastoid enfeksiyonlar tonsil evresinde apse ve servikal lenfadenit gibi irinlikomplikasyonlar ya da akut romatizma atei ve glomerulonefrit gibi irinli olmayan komplikasyonlar

geliebilir. Bu nedenle AGBHS nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonunun uygun antibiyotikle ve uygunsrede tedavisi gereklidir.

Tan

Ate, boazda yanma, karncalanma, hlsizlik, itahszlk, emme-yeme isteksizlii, ba ars,virs nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonunda ilk ortaya kan ve bir iki gn iinde giderekiddetlenen belirtilerdir. Burun tkankl veya aknts, haprma, ses deiiklii, ksrk,konjonktivit bulunmas etkenin virs olduunu dndrr. Farenks ve tonsillerde kzarklk,tonsillerde byme ve eksda grlebilir.

AGBHSye bal tonsil ve boaz enfeksiyonunda en zgl yaknmalar birden bire balayanboaz ars, yutma gl ve atetir. Ate, 40Cye kadar ykselebilir. zellikle ocuklardaba ars, karn ars, bulant ve kusma grlebilir. Fizik incelemede orofarenkste kzarklk,tonsillerde eksda, byme, kk dilde dem ya da arl n servikal lenfadenopatisaptanabilir.

AGBHS nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonunda antibiyotik tedavisi gerektiinden doru tannemlidir. yk ve fizik incelemeyle AGBHSye bal akut tonsil ve boaz enfeksiyonudnldnde, olanak varsa, boaz kltr ya da hzl antijen saptama testleri kullanlr.Hzl testte antijen saptanamamas etkenin AGBHSolmad anlamna gelmez; bu durumda

boaz kltr yaplmaldr. Laboratuvar incelemesi olana yoksa, AGBHS enfeksiyonuylauyumlu yk ve fizik inceleme bulgularna dayanarak antibiyotik tedavisine balanabilir.

Ayrc Tan

Servikal ya da yaygn arsz lenfadenopati, maklopapler dknt, dalak bymesivarlnda enfeksiyz mononkleoz olasl dnlmelidir. Bu hastalk srasnda amoksisilinkullanm dknt olasln artrr.

Tonsiller ve boazda, kaldrnca kanayan gri-yeil zar varlnda difteri olasl aklagelmelidir.

Tedavi

AGBHS nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonunun uygun tedavisi hastalk sresini ksaltr,etkenin bakalarna bulamasn azaltr; retrofarengeal apse ya da peritonsiller apse, lenfadenit,akut romatizma atei ve akut glomerulonefit gibi komplikasyonlar engellenir. Belirtilerin ilk 9gn iinde balanan tedavi akut romatizma ateini nlemektedir.

TONSL VE BOAZENFEKSYONU - 2012

BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

8/3/2019 tan tedavi

13/103

2

AGBHS nedenli tonsil ve boaz enfeksiyonu tedavisinde ilk seenek antibiyotikpenisilinlerdir. ncelikle, 10 gn sreli azdan penisilinle tedavi yelenmelidir. Azdantedaviye uyum sorunu, hastada ya da ailesinde romatizmal kalp hastal varsa kas iine tekdoz benzatin penisilin verilmelidir. Penisilin alerjisi olanlarda makrolid grubu antibiyotikler

(eritromisin ve klaritromisin 10 gn, azitromisin 5 gn sreyle) kullanlmaldr.

Semptomatik Tedavi

Parasetamol

ocukta 10 mg/kg/doz, gerekirse 4-6 saat arayla yinelenir (en ok 60 mg/kg/gn).

Erikinde en ok 4 gr/gn

buprofen

5-10 mg/kg/doz, gerekirse 4-6 saat arayla yinelenir (en ok 60 mg/kg/gn).

zlem

Hasta komplikasyonlar ynnden izlenmelidir.

Sevk

Retrofarengeal ya da peritonsiller apse Tedaviye yantszlk 48-72 saatte atein dmemesi ve belirtilerin srmesi Dier komplikasyonlar

varlnda hasta sevk edilmelidir.

Kaynaka1. Cooper RJ, Hoffman JR, Bartlett JG, ve ark. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in

adults: Background. Ann Intern Med 2001; 134:509-17.

2. Lan AJ, Colford JM, Colford JM Jr. The Impact of Dosing Frequency on the Efficacy of 10-day Penicilin orAmoxicillin Therapy for Streptococcal Tonsillopharyngitis: A Meta Analysis. Pediatrics 2000; 105:E19.

3. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, Hoffman JR. Principles of Appropriate Antibiotic Use for AcutePharyngitis in Adults. Ann Intern Med 2001; 134:506-8.

8/3/2019 tan tedavi

14/103

3

Virslerle oluan, akut st solunum yolu enfeksiyonlardr (SYE). Souk algnl adyla dabilinir. ki yze yakn farkl virs, akut SYE yapabilir. Etken influenza virs olduunda SYE"grip" olarak nitelenir.

Virs nedenli SYE genellikle 3-7 gnde, etken influenza virsyse 7-14 gnde kendiliindeniyileir. Souk hava, virs nedenli SYE nedeni deildir. Ancak k aylarnda kapal alanda ortakyaamn artmas SYE etkenlerinin bulama riskini artrr.

Tan

Semptomlar

Ate, hlsizlik, itahszlk, ocuklarda emme ya da yeme isteksizlii, ba ars; ilk ortayakan ve bir iki gn iinde giderek iddetlenen belirtilerdir.

Boazda yanma, karncalanma Burun tkankl, burun aknts, haprma, ses deiiklii, ksrk, konjonktivit, ishal

Yksek ate, belirtilerin iddetli olmas, uzun srmesi ve kas ars, influenza enfeksiyonunudndrr.

Tedavi

Semptomlara yneliktir. Ateli dnemde yatakta dinlenme ve yeterli sv alm nerilmelidir. Ar kesici-ate drc ila kullanlabilir. Parasetamol (ocukta en ok 60 mg/kg/gn olacak

biimde 4 dozda) ve benzeri ar kesici, ate drclerin verilmesi yeterlidir. ocuklardavirs nedenli enfeksiyonlarda, Reye sendromu riski nedeniyle asetilsalisilik asitkullanlmamaldr.

Akut dnemde izotonik zeltiyle (%0.9NaCl) burun ykamas uygulanabilir. Virs nedenli SYE srasnda hasta kesinlikle sigara imemeli; ayrca hastann bulunduu

evde sigara iilmesi mutlaka engellenmelidir. Antibiyotiklerin tedavide yeri yokturve ikincil bakteri enfeksiyonlarn nleme amal

kullanm sz konusu deildir. Dekonjestanlar, ksrk kesiciler ve benzeri ilalar hastal nlemez, tedavi etmez ve hastalk

sresiniksaltmaz. Bu ilalarn semptomatik tedavideki yararlarna ilikin kantlar da yeterlideildir.

C vitamini, virs nedenli SYE gidi ve sresini etkilemez; ancak bu vitaminin destek amalkullanmnda saknca yoktur.

zlem

Baklk yetmezlii, kronikakcier, kalp ve metabolik hastal olanlar ve 65 yandanbyklerde grip sonras komplikasyon gelime olasl yksektir.

Bir haftadan uzun sren ate ya da ksrk, balgam, kulak ars, sinslere basnca arolmas, komplikasyon (tonsil ve boaz enfeksiyonu, pnmoni, kulak enfeksiyonu, sinzit gibieklenmi bir bakteri enfeksiyonu) olasln dndrmelidir.

VRUS NEDENL ST SOLUNUMYOLU ENFEKSYONU - 2012


8/3/2019 tan tedavi

15/103

4

Korunma

Ellerin sabunla en az 30 saniye ykanmas, etken bulamnn nlenmesinde en etkiliyntemdir. Eller burun, gz ve azdan uzak tutulmaldr.

Kapal, kalabalk ve zellikle sigara iilen ortamlardan uzak durulmaldr. nfluenza asnn 6 aylktan byk ocuk ve erikinlere; ncelikle 65 yandan byk,

huzurevinde kalan ya da alanlarla, kronik sistemik hastal, baklk basklanmas ya dayetmezlii, astm olan ocuk ve yetikinler gibi risk gruplarnda uygulanmas nerilir.

Kaynaka1. Tan T, Little P, Stokes T; Guideline Development Group Antibiotic prescribing for self limiting respiratory

tract infections in primary care: summary of NICE guidance. BMJ. 2008; 23;337:a437

2. Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; American College of Physicians-American Society of InternalMedicine; American Academy of Family Physicians; Centers for Disease Control; Infectious Diseases

Society of AmericaPrinciples of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract

infections in adults. Ann Intern Med. 2002;136(9):709.

3. Gosala SB. Antibiotics for coughs and colds different developing world.: BMJ 2008 18;337:a13254. Schroeder K, Fahey T; Systematic review of randomised controlled trials of over the counter cough

medicines for acute cough in adults; BMJ Volume 324, 9 February 2002

5. Simasek M, Blandino DA; Treatment of Common Cold; American Family Physician, Volume 75, Number 4,February 15, 2007

6. Smith SM, Schroder K, Fahey T; Over the counter medications for cough in childeren and adults inambulatory settings (Review); The Cochrane Collaboration; The Cochrane Library 2008; Issue 1

7. Taverner D, Latte GJ; Nasal decongestants for the common cold (Review); The Cochrane Collaboration; TheCochrane Library 2009; Issue 1
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18650239?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=19http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18650239?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=19http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18650239?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=19http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18650239?itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_RVDocSum&ordinalpos=19

8/3/2019 tan tedavi

16/103

5

1.

Akut orta kulak enfeksiyonu, orta kulak mukozasnn irinli enfeksiyonudur. Sklkla bakterinedenlidir ve etken orta kulaa nazofarenksten ular. Etken ounlukla Streptecoccus pneumonia,Moraxella catarrhalis ve 5 yandan kk ocuklarda Haemophilus influenzaedr. Yaamn ilk ikiylnda daha sk grlmektedir.

Tan

yk, fizik inceleme ve zellikle kulak incelemesiyle konur.

yk

iddetli kulak ars ocuklarda alama, huzursuzluk, ate itme azl Kulak aknts Kulaklarda nlama ve dolgunluk Ba dnmesi Geirilmi SYE

Fizik nceleme Bulgular Ate Kulak incelemesi: Bastrmakla duyarlk, otoskopik incelemede kulak zarnda kzarklk,

kalnlama ve bombeleme grlebilir. lerlemi olgularda d kulak yolunda aknt ve zardaperforasyon grlebilir.

Laboratuvar Bulgular

Kan, biyokimya ve mikrobiyoloji incelemeleri gerekmez.

Tedavi

la Tedavisi

Sk grlen olas etkenlere ynelik olarak antibiyotik kullanlr. Akut orta kulak enfeksiyonu phesi varken, buon nedeniyle kulak zar grlemiyorsa kulak

ykanmamaldr.

AKUT ORTA KULAK

ENFEKSYONU - 2012BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

8/3/2019 tan tedavi

17/103

6

Tablo: Akut orta kulak enfeksiyonunda ila tedavisi

Ar ve Atein Tedavisi Parasetamol Erikinlerde 500-1.000 mg/doz, azdan 3-4doz/gn;ocuklarda 10 mg/kg/doz, azdan 4-6 doz/gn

buprofen Erikinlerde 6-8 saat arayla 400-800 mgocuklarda 5-10 mg/kg/doz, En ok 3,2 g/gn

Antibiyotik Tedavisi Birinci seenek Tans kesin olmayan ve hafif olgularantibiyotik tedavisi verilmeksizin gzlenebilir.Amoksisilin;

Erikinlerde 1,5-3,5 g/gn, azdan 3 doz/gn,10 gn sreyleocukta 40-45 mg/kg/gn, azdan(direnli pnmokok olasl, son bir ay iindepenisilin yapsnda antibiyotik kullanm, akutorta kulak enfeksiyonu yks varsa: 80-90mg/kg/gn, azdan) 3 doz/gn, 10 gn sreyle

Penisilin alerjisi varsa; azdan eritromisin yada klaritromisin 10 gn, azitromisin 5 gnsreyle

kinci seenek Amoksisilin-klavunat* azdan 10 gn sreylekinci kuak sefalosporinler (sefuroksimaksetil, sefdinir) azdan10 gn sreyle

*Amoksisilin/klavunat oran 7/1 olmaldr.

Korunma

Anne st ile beslenme akut orta kulak enfeksiyonu skln azaltr.

Evde ve tatlarda sigara iilmemesi salanmaldr. St ocuklarnn yatarak beslenmemesi, beslenirken yaklak 45 derecelik ayla tutulmas

nerilir.

Ayrc Tan

Bebekte alamaya bal kulak zar kzarkl ene ya da di kaynakl ar (Fizik incelemede kulak zar, kulak arsna karn normaldir) Az boluu ve boaz hastalklar (Fizik incelemede kulak zar, kulak arsna karn

normaldir)

D kulak yolu enfeksiyonu

Kronik orta kulak enfeksiyonu

8/3/2019 tan tedavi

18/103

7

ema: Akut orta kulak enfeksiyonunda ayrc tannn yaplmas

zlem

Tedaviye balandktan 2-3 gn sonra kulak incelemesi yaplmal, 3-4 hafta sonra da kulak zar veiitme yeniden deerlendirilmelidir.

Komplikasyonlar

Kronik orta kulak enfeksiyonu, akut mastoid enfeksiyonu, yz felci, periost alt apse, menenjit vebeyin apsesi gibi kafa ii komplikasyonlar geliebilir.

YK: Kulak ars, huzursuzluk, ate,kulak aknts, geirilmi SYE, azalm

iitme

FZK NCELEMEKulak zarnda kzarklk,

bombeleme, irinli-sulu(seroprlan) aknt,perforasyon

Akut orta kulak enfeksiyonu

olasl dktr, baka tandnlmelidir. Antibiyotikverilmez. Gerekirse sevk edilir.

HAYIR


1.Seenek antibiyotik tedavisi ( tans kesin olmayan ve hafif olgular 48-72 saatantibiyotik tedavisi verilmeksizin gzlenebilir) ar kesici ve ila d tedavi verilebilir.

48-72 Saat

Komplikasyon gelimisesevk et.


sryor

Dzelme

3-4 hafta sonra

yeniden

deerlendirme

48-72

saat

EVET

Akut orta kulak

enfeksiyonu sryor yada komplikasyon

gelimise sevk et.

8/3/2019 tan tedavi

19/103

8

Sevk

Kulak zar perforasyonu kinci seenek antibiyotik balanmasndan 48-72 saat sonra akut orta kulak enfeksiyonu

bulgularnn gerilememesi Alt ay iinde 3, bir yl iinde 4 ya da daha ok sayda akut orta kulak enfeksiyonu saptanmas

Komplikasyon gelimesi Tedavinin balangcndan 6 hafta sonra iitme azlnn srmesi durumlarnda hasta sevk

edilmelidir.

Kaynaka1. Pichichero ME. Acute otitis media: part 1. Improving diagnostic accuracy. Am Fam Physician

2000;61:2051-6.

2. Galsziou PP, Del Mar CB, Sanders SL. Antibiotics for acute otitis media in children, Cochrane review. TheCochrane Library 2, Oxford: Update Software, 2001.

3. Flynn CA, Griffin G, Tudiverf. Decongestants and antihistamines for acute otitis media in childeren,Cochran review. The Cochrane Library 2, Oxford: Update Software, 2001.

4. Neff MJ. Release guideline on diagnosis and management of acute otitis media. Am Fam Physician2004;69:2713-5.

8/3/2019 tan tedavi

20/103

9

Akut rinosinzit, burun ve burun evresi sins mukozasnn enflamasyonudur. Virs ve bakterilerlegeliebilir. Biri burun tkankl ya da n veya arka burun aknts (geniz aknts) olmak zere, yzdear, dolgunluk hissi, duyarlk, koku almada azalma ya da kayp benzeri en az iki belirtinin 12haftadan ksa sredir var olmasdr.

Kolaylatrc Etmenler

Virs nedenli st solunum yolu enfeksiyonu (SYE) Alerjik ya da alerjik olmayan rinit (vazomotor rinit) Anatomik yap bozukluu (ba ve yzde yapsal bozukluk, septal deviasyon, yark damak) Burunda tkanklk (adenoid vejetasyon, yabanc cisim, polip, tmr) evresel etmenler (sigara, hava kirlilii, kuru ve souk hava) Baklk sisteminin basklanmas Di enfeksiyonu Gastro-zefageal refl Travma Kontamine suda yzme

Fizik nceleme

Burun ya da genizde aknt, burun mukozasnda kzarklk ve dem Yzde duyarlk Ate

Tan

Tan, yk ve fizik inceleme bulgularyla konur. Belirtileri be gndr dzelmeyen ya dabalangta iyileme gstermesine karn yaknmalar beinci gnden sonra artan hastalar, radyoloji velaboratuvar incelemesi gerekmeksizin akut bakteri rinosinziti olarak kabul edilir. Belirtiler hafif,orta iddette ya da iddetli olarak deerlendirilmelidir. 38Cden yksek ate ve iddetli ar,iddetli belirtileri oluturur.

Ayrc Tan

Virs nedenli SYE Alerjik rinit Adenoid vejetasyon Yabanc cisim Nazal polip Tmr

AKUT BAKTERRNOSNZT - 2012


8/3/2019 tan tedavi

21/103

10

Tedavi

Ama, doku deminin azaltlarak sins boalma ve havalanmasnn salanmas ve enfeksiyonuntedavisidir. Aadaki ak izelgesi uygun tedavi iin yol gstericidir:

Belirtiler sryor ya da 5gnden sonra artyor

Souk algnl

Semptomatik tedavi

Orta Ar

AntibiyotikAntibiyotikler,

lokal steroidler

48 saat iinde etki var 48 saatte etki yok

Tedaviyi 7-14 gn srdr

14 gnlk tedaviden sonradzelme yok

lgili uzmana dan

Aniden ortaya kan, biri buruntkankl ya da burun aknts (n yada arka aknt) olan, iki ya da daha okbelirti:

yzde basn hissi, koku almada azalma ya da kaypnceleme: n rinoskopi

Direk grafi ya da BT nerilmez

Herhangi bir zamanda hemen danmaya da

Hastanede yatrma gerektiren durumlar: Gz evresinde dem Gz kresinde yer deitirme ift grme Gz kaslar felci Grme keskinliinde azalma Alnda tek ya da iki yanl ba ars Menenjit bulgular ya da baka nrolojikbulgular

Ate > 38 C iddetli ar

Belirtiler 5 gnden az ya dadaha sonra dzeliyor

8/3/2019 tan tedavi

22/103

11

la D Tedavi

Yeterli sv alm Akut dnemde izotonik zeltiyle (%0.9 NaCl) burun ykama Burun temizliinin retilmesi Dinlenme

la TedavisiA. Antibiyotik

lk Seenek lalar

-Amoksisilin: ocukta 40-45 mg/kg/gn, azdan 8 saat arayla,10 gn(Direnli pnmokok olasl, son bir ay iinde penisilin yapsnda antibiyotik kullanm,akut orta kulak enfeksiyonu yks varsa: 80-90 mg/kg/gn)

Erikinde 1,5-3 g/gn, azdan 8 saat arayla, 10 gn

Penisilin alerjisi varsa makrolidler (eritromisin ve klaritromisin 10 gn, azitromisin 5 gn sreyle)kullanlmaldr.

Antibiyotik tedavisi 14 gne uzatlabilir.

Son iki ayda en az iki kez akut sinzit geirilmise Son iki ayda herhangi bir nedenle ilk seenek ila kullanlmsa lk seenek ilala 3 gnde baarl olunamamsa

ikinci seenek ila kullanlmaldr.

kinci Seenek lalar

- Amoksisilin-klavulanik asit: Amoksisilin dozu ocukta 80-90 mg/kg/gn,

amoksisilin/klavulanik asit oran 7/1 olmaldr.

- kinci kuak sefalosporinler: (sefuroksim aksetil, sefdinir), Azdan

B. Semptomatik Tedavi

Lokal ya da sistemik dekonjestan: ocuklarda kullanlmamaldr. Erikinlerde kullanlabilir, ancakyal ve hipertansif hastalarda dikkatli olunmaldr. Lokal dekonjestanlar 5 gnden uzun srekullanlmamaldr.

Ar kesici ate drc (parasetamol ya da ibuprofen) Ar olgularda burunasteroid uygulamas (kullanm iin bkz Alerjik Rinit Rehberi ) Antihistaminikler yalnzca alerjik olgularda kullanlmaldr.

Komplikasyonlar

Orbital sellit, apse Kafa ii : Menenjit, epidural apse, subdural apse, beyin apsesi, osteomiyelit, kavernz sins

trombozu

Sevk

Aadaki bulgularn varlndan tr komplikasyon gelitii dnlenler Gz evresinde dem Gz kresinde yer deitirme

8/3/2019 tan tedavi

23/103

12

ift grme Gz kaslar felci Grme keskinliinde azalma Alnda tek ya da iki yanl iddetli ba ars Alnda ilik Menenjite ilikin ya da baka nrolojik bulgular

Uygun tedaviye karn iki hafta iinde iyilemeyenler Ylda erikinlerde en az drt, ocuklarda alt kez akut bakteri rinosinziti geirenler Uygun tedaviye karn hastal 12 haftadan uzun sren hastalar ilgili uzmana sevk

edilmelidir.

Kaynaka1. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: Management of sinusitis. Pediatrics

2001;108:798-808.

2. Anon JB, Jacobs MR, Poole MD, ve ark. Sinus and allergy health partnership. Antimicrobial treatmentguidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130(1 Suppl):1-45.

3. Pearlman AN, Conley DB Review of current guidelines related to the diagnosis and treatment ofrhinosinusitis .Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;16:226-30.

8/3/2019 tan tedavi

24/103

13

Alerjik rinit, ocuk ve erikinlerde sk grlen, burun mukozasnn IgE aracl, kronik birhastaldr. Kiisel ve aileselatopi yks, alerjenlerle erken karlama, hava kirlilii ve sigara,temel risk etmenleridir.

Yaknmalar mevsimsel younluk gsterebilir ya da yl boyu srebilir. Mevsimsel rinitte etken;genelde polenler iken, dierlerinde ounlukla akar, hamambcei, evcil hayvan, mantar sporu gibi evii alerjenlerdir.

Tan

yk

Haprma, burun tkankl, burun aknts, geniz, burun, boaz ve gzlerde kant varl,alerjik riniti akla getirmelidir.

Bu semptomlarn sk ortaya kmas ve balaynca en az bir saat srmesi Yaknmalarn ergen ya da gen erikinlikte balamas Yaknmalarn mevsimlerle ilikisi: lkbahar ve yaz aylarnda polene bal yaknmalar Tetikleyici etmenler: Ev temizledikten sonra (ev ii alerjenlere kar alerjik rinit) ya da

baheye ktktan sonra ortaya kan belirtiler (polene bal alerjik rinit)

Fizik nceleme

Burun mukozasnn rengi, tan koydurucu deildir. Berrak burun aknts ve konkalarda dem ya dahipertrofi gzlenebilir. Boaz arka duvar genellikle ince kabartl (granle) grnr. Gz altnda koyuhalkalanmalar (Shiner belirtisi), alerjik selam (tkanklk hissinden kurtulmak iin burnun el ayasylayukarya doru itilmesi) ve buna bal olarak nazal tip (burun ucu) zerinde yatay izgilenme kronikolgularda belirgin olabilir.

Snflandrma

Aadaki snflandrma, tedavide yol gsterici olacaktr:

ALERJK RNT - 2012


Orta-arAadakilerden en az biri: Uyku bozukluu Gnlk etkinlikler, spor ya da bo

zaman etkinliklerinde bozulma ve okul yaamnn etkilenmesi Rahatszlk verici belirtiler

Hafif

Aadakilerin tm: Normal uyku Gnlk etkinlik, spor ya da bo zaman

etkinliklerinde bozulma yok ve okul yaamnda etkilenme yok Rahatszlk verici belirti yok

AralklBelirti sresi: Haftada 4 ardk hafta

8/3/2019 tan tedavi

25/103

14

Alerjik Rinite Elik Eden Hastalklar

Alerjik rinit tek olarak ya da konjonktivit, astm ve atopik dermatitle birlikte grlebilir.

Komplikasyonlar

Alerjik rinit uygun tedavi edilmediinde; rinosinzit, uyku bozukluu, ocuklarda kulak

enfeksiyonu, az solunumu nedeniyle damak ve di yapsnda geliimsel sorunlar geliebilir.

Ayrc Tan

Enfeksiyz rinit (souk algnl) Mekanik sorunlar: adenoid vejetasyon, septum deviasyonu, yabanc cisim, tmr, BOS

rinoresi

Nazal polipozis Vazomotor rinit lalara bal rinit: Baz antihipertansif ilalar, oral kontraseptifler Rinitis medikamentoza: Lokal dekonjestanlarn ar kullanmna bal rinitTek yanl belirtiler, dier belirtiler olmakszn burun tkankl, mukoprlan burun aknts,

nden burun aknts olmakszn geniz aknts, ar, yineleyen burun kanamas ve koku almama(anozmi) alerjik riniti dndrmez.

Korunma

Mevsimsel rinitte, polen dneminde d etkinliklerden olabildiince kanma Ev tozu akarlarndan korunmak amacyla, ev iinde nemin azaltlmas iin ev iinde amar

kurutulmamas, toz tutabilecek kaln hal, battaniye gibi eyalarn en aza indirilmesi. Ev ii alerjenler yan sra sigara, egzoz gaz, deterjan, boya, parfm gibi tetikleyicilerden

saknma

Tedavi

Ama, okul ve i baarsn bozan, toplumsal uyumda gle yol aan belirtilerin basklanmas,yaam niteliinin dzeltilmesi ve komplikasyonlarn nlenmesidir.

la D Tedavi:

zotonik zeltiyle (%0.9NaCl) burun lavaj yaplabilir.

la Tedavisi:

Tedavide aadaki izelgeye uyulmas, tedavi baarsn artracaktr:

8/3/2019 tan tedavi

26/103

15

Alerjik rinit tanszellikle ar ya da persistan rinit

bulunan hastalarda astmdeerlendirin

Persistan belirtiler

Hafif Orta - ar

Azdan antihistaminik ya da burundanantihistaminik ya da dekonjestan ya da

burun iine kortikosteroid ya da LTRA(ya da kromolin)

Tercih srasyla; burun iikortikosteroid, antihistaminik veya

LTRA

Hastay 2-4 hafta sonradeerlendirin

yileme Baarszlk

Tedavi

basamandrn ve 1 aydaha srdrn

Tany ve tedavi uyumunudeerlendirin, enfeksiyonuve dier nedenleri aratrn

Burun iikortikosteroid

ekleyin ya da

dozu artrn

Rinore varsa

ipratropyum

ekleyin

Burun tkanklvarsa dekonjestan

ya da ksa sreliazdankortikosteroid

ekleyin

Persistan rinitte hastay 2-4 hafta sonradeerlendirin

Baarszlk

Sevk

ile me Baarszlk

Bir sonraki

tedavibasamanagein

Tedaviyi 1

ay dahasrdrn

Aralkl belirtiler

Orta - arHafif

Az ya da burundan antihistaminik

ya da dekonjestanya da lkotienreseptranta onisti LTRA)

8/3/2019 tan tedavi

27/103

16

Antihistaminikler:

Birinci kuak antihistaminiklerin sedasyon ve emosyonel yan etkilerinden dolay ikinci kuakantihistaminikler yelenir.

Loratadin: 2-6 yata 5 mg/gn, tek doz, azdan6 ya st ve erikinde 10 mg/gn, tek doz, azdan

Setirizin: 2-6 ya 5 mg/gn, tek doz, azdan6 ya st ve erikinde 10 mg/gn, tek doz azdan

Feksofenadin: Tek doz 120 mg/gn, azdan12 yan altnda verilmez.

Desloratadin: 2-6 ya 2,5mg/kg, tek doz, azdan12 ya st ve erikinde 10 mg/gn tek doz azdan

Rupatadin: 12 ya st ve erikinde 10mg/kg, tek doz, azdan

Levosetrizin: 2-6 ya 5 mg/gn, tek doz, azdan

Burun tkanklnn belirgin olduu, belirtileri antihistaminiklerle basklanamayan hastalarda,tedaviye lokal ya da sistemik dekonjestanlar ya da topikal steroidler eklenebilir.

Topikal Steroidler:

Budesonid 6 ya st ve erikinde 2x100-200 mikrogram

Flutikazon propionat 4-11 ya 1x100 mikrogram12 ya st ve erikinde 1-2x100 mikrogram

Mometazon furoat 4-11 ya 1x100 mikrogram12 ya st ve erikinde 1-2x100 mikrogram

Triamsinolon asetonit 12 ya st ve erikinde 1-2x110 mikrogram

Sistemik Dekonjestan:

Psdoefedrin 2-5 ya 3x15 mg azdan6-12 ya 3x30 mg azdan12 ya st ve erikinde 2-3x60 mg azdanYal ve kan basnc yksek hastalarda dikkatlekullanlmaldr.

Lokal Dekonjestan:

Ksilometazolin Hidroklorr, Oksimetazolin Damla ya da pskrtme12 ya altnda gnde 2 kez 0,5 mg (Gnde 3 dozalmamal)12 ya st ve erikinde gnde 4 kez 1 mg

Lokal dekonjestanlar 5 gnden uzun sre kullanlmamaldr.

Topikal steroidler ile burun ve boazda kuruma ve irritasyon, burun kanamas, koku ve tatduyusunda bozulma, seyrek olarak lserasyon, septum perforasyonu gibi yan etkiler olabilir.

Bu nedenle, gerektiinde, birinci basamak tedavide kullanm 4 hafta ile snrlandrlmal ve nazalseptuma uygulanmamasna dikkat edilmelidir.

8/3/2019 tan tedavi

28/103

17

zlem

Mevsimsel alerjik rinitte tedavi, iek tozu (polen) mevsimi boyunca, kronik olgularda kontrolsalanana dek srmelidir.

Dzelmeyen hastalar komplikasyonlar asndan deerlendirilmek zere ilgili uzmanaynlendirilmelidir.

Sevk

Tedaviye yeterli yant vermeyen olgular, ayrc tan asndan ileri incelemelerin yaplabilmesi,sorumlu alerjenin saptanmas ve gerektiinde baklk tedavisi (immnoterapi) karar asndan sevkedilmelidir.

Kaynaka1. Bousquet J, Lund VJ, van Cauwenberge P, et al. Implementation of guidelines for seasonal allergic rhinitis:

a randomized controlled trial. Allergy. 2003 Aug;58(8):733-41.2. Bousquet J et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. Allergy 2008;63(Suppl.

86):8-160

3. Bachert C. A review of the efficacy of desloratadine, fexofenadine, and levocetirizine in the treatment ofnasal congestion in patients with allergic rhinitis. Clinical Therapeutics 2009;31(5):921-44

8/3/2019 tan tedavi

29/103

18

shal, dknn normalden daha sulu ve (6 aydan byk ocuklarda) gnde en az kez yaplmasdurumudur. Sk, ancak normal kvamda dklama ishal olarak kabul edilmez. Ayrca, anne st ile

beslenen bebekler normalden daha sk ve yumuak dklayabilir.

Be yandan kk ocuklarda ishalin en nemli tehlikesi, vcuttan hzla ok miktarda su ve tuzkayb sonucu lmdr. shal kronikleirse beslenme bozukluuna neden olabilir. yi beslenemeyenocuklarda ishal daha sk grlr ve daha ar seyreder.

Akut ishal, 14 gnden ksa sren ishaldir. Nedeni, ou kez bir enfeksiyondur.

nat (persistan) ishal, akut ishalin barsak epiteli iyilemesindeki gecikme nedeniyle 14-30gn srmesi durumudur.

Kronik ishal,bir aydan uzun sren ishaldir.

Dizanteri, arl dklama (tenesm) ile birlikte dkda kan ve mukus (beyaz kre varlyla)grlmesidir.

Tan

yk

ykde ate, ishal sresi, dk says, dkda kan grlp grlmedii, kusma, beslenmeninbozulup bozulmad, hastann son kez ne zaman idrar yapt sorulmaldr.

shalli Hastaya Yaklam

Dehidratasyon nlenmeli, varsa tedavi edilmelidir. Dizanteri ve inat (persistan) ishaldeuygun yaklam salanmaldr. shalli dnem ve sonrasnda uygun beslenme salanmaldr.

Dehidratasyon Deerlendirmesi

Gzlem:

Dehidratasyon Derecesi Dehidrate deil Hafif-orta dehidrate Ar dehidrate

Genel durum yi, canl, hareketli Huzursuz Uykuya eilim var ya dabilinci kapal

Gz kreleri Normal kk ok kk ve kuru

Gzya Var Yok Yok

Az ve dil Islak, nemli Kuru ok kuru

Susama Yok Susam, istekle iiyor Suyu iemiyor

SHAL VE DEHDRATASYON(BE YAINDAN KK OCUKLARDA) - 2012


8/3/2019 tan tedavi

30/103

19

nceleme:

Dehidratasyon Derecesi Dehidrate deil Hafif-orta dehidrate Ar dehidrate

Turgor Normal Eski haline yava dnyor(1 saniyeden uzun)

Eski haline ok yavadnyor (2 saniyeden uzun)

Nabz Normal Normal Hzl ve zayf

Kan basnc Normal Normal Dk

Tedavi

shalli ocuklarda dklamay azaltc ya da kusmay nleyici ilalar kesinlikle kullanlmamaldr.

Evde shal TedavisiAnneye aadaki gibi retilir: Bol sv verin: Her sulu dkdan sonra, hasta 2 yan altndaysa 1 ay barda (100 ml), 2

yan stndeyse 1 su barda (200 ml). Bebek emiyorsa anne st vermeyi srdrn ve daha sk emzirin. Alt aydan kkse ve

yalnzca anne st alyorsa, emzirmenin yan sra, imek isterse kaynatlm lk su verilebilir. Bebek anne st almyorsa her zaman ald yiyecekleri vermeyi srdrn. Ek besin alyorsa, sulu yiyecekler, orba, yourt, yourtlu pirin orbas, iyi pimi yasz et,

balk, patates presi, muz ve taze sklm meyve (eftali, elma, havu) suyu verilebilir. Daha ksa aralklarla azar azar gnde en az alt n besleyin. shal getikten sonra da iki hafta sre ile ek n verin.

Koltuk altndan llen ate 38,0C'den yksekse parasetamol 10-15 mg/kg/doz, 4-6 saat arayla, enok 60 mg/kg/gn verin.

zlem

Hastann Yeniden Getirilmesini Gerektiren Durumlar shal gn iinde dzelmemise ok sulu ishal varsa Dkda kan grlmeye balamsa Ate ortaya karsa Azdan besin alamyorsa Ar kusma varsa

Azdan Sv Tedavisi (AST) Oral Rehidratasyon Svsn(ORS) 75-100 ml/kg 4-6 saat iinde verin ORS nasl vereceini

anneye salk kurumunda retin. ki yandan kk ocuklarda 1 tatl ka/dk., ikiyandan byk ocuklarda bardaktan yudum yudum vererek ilk uygulamay gsterin. Hastakusarsa 10 dakika bekleyip daha yava bir hzla (1 tatl ka/2 dk.) yeniden deneyin. Bu sreiinde ocuk, istedii zaman emzirilir. Alt aylktan kk ve emzirilmeyen bebeklerde,hipernatremi tehlikesini nlemek iin ORSye ek olarak 100-200 ml kaynatlm soutulmusu verilmesi nerilir.

4-6 saatin sonunda dehidratasyon bulgularn yenidendeerlendirin: Dehidratasyon dzelmise hasta ORS tedavisini evde srdrmek zere gnderilir. shal vesu

8/3/2019 tan tedavi

31/103

20

kayb srebilecei iin, anneye iki gn yetecek kadar ORS paketi verilir ve her sulu dkdansonra, 2 yan altnda 1 ay barda, 2 yan zerinde 1 su barda ORS ve normal suyundnml olarak verilmesi nerilir.

Dehidratasyon bulgular sryorsa ORS tedavisi srdrlr.Ar Dehidratasyonlu ocua YaklamToplardamar iine sv verme yoluyla tedavi olana varsa; Ykleme tedavisi, 100 ml/kg laktatl ringer ya da fizyolojik serumla yaplr:

Svnn 20 ml/kg'lk miktar 1 yan altndaki ocuklarda 60 dakika, 1-5 ya arasndakiocuklarda 30 dakika iinde verilir.

Svnn 80 ml/kg'lk miktar 1 yan altndaki ocuklarda 5 saat, 1-5 ya arasndakiocuklarda 2,5 saat iinde verilir.

Ykleme tedavisinin sonunda hasta yeniden deerlendirilir, dzelme yoksa ykleme tedavisibir kez daha uygulanr.

ocuk azdan alabilir duruma gelir gelmez, toplardamar yoluyla sv tedavisine ek olarak 5ml/kg/saat olacak biimde ORS tedavisi balanr.

Damar yoluyla yaplan sv tedavisinin bitiminde (genellikle 4-6 saat sonra) ocuk yenidendeerlendirilir. Dehidratasyon dzelmemise ORS tedavisi gzlem altnda srdrlr. Ardehidratasyon sryorsa damar yoluyla sv tedavisi yinelenir ve hastann uygun bir merkezesevk edilmesi planlanr.

Damar yoluyla sv verilmesi 30 dakika iinde salanamamsa; Nazogastrik sonda taklarak 20 ml/kg/saat (6 saatte toplam 120 ml/kg) ORS verilir. ocuk 1-2 saatlikaralarla yeniden deerlendirilir. Kusma ya da karn ilii varsa sv daha

yava verilir. Dehidratasyonu saatte dzelmeyen, srekli kusma ya da karn ilii olan hastalar damar

yoluyla sv tedavisi iin uygun bir merkeze sevk edilir.

Altnc saatin sonunda hasta yeniden deerlendirilir: Dehidrate ise ORS verilir, dehidratasyondzelmise ORS tedavisini evde srdrmek zere gnderilir.

nat (Persistan) shali Olan ocua Yaklam Dehidratasyon varsa tedavi edilir. Ek bir hastalk varsa tedavi edilir. Vitamin ve mineralden zengin beslenme nerilir. Beinci gn yaplan deerlendirmede, ishal sryorsa uygun bir merkeze sevk edilir.

Dizanterili ocua Yaklam Dehidratasyon varsa tedavi edilir. Dksnda kan olan, iki aydan kk tm hastalar uygun birmerkeze sevk edilir. Trimetoprim 8-12mg/kg/gn dozuyla ko-trimoksazol iki dozda azdan balanr ve hasta iki

gn sonra deerlendirilmek zere arlr. kinci gn deerlendirmesinde dzelme (dkdaki kan miktarnda azalma, dk saysnda

azalma, ateindmesi, karn arsnn azalmas, itahn dzelmesi gibi) varsa, antibiyotiktedavisinin be gne tamamlanmas istenir.

Ko-trimoksazol ile tedaviye yant vermeyen, ocuklarda sefiksim 8 mg/kg/gn, bir ya da ikidozda balanr ve iki gn sonra deerlendirilmek zere arlr. Dzelme varsa tedavi 5 gnetamamlanr.

8/3/2019 tan tedavi

32/103

21

Dzelme yoksa, amipli dizanteri dnlerek metronidazol tedavisi balanr. Bu tedavi ileyine dzelme yoksa uygun bir merkeze sevk edilir.

Amipli dizanteri o yrede yaygnsa metronidazol ile tedaviye hemen balanabilir

Sevk ltleri

Azdan alamayan, ememeyen, sk kusan, konvlsiyon geiren, uykuya eilimli ya dadalgnl olan, bavuruda ar dehidratasyonu olan

ORS tedavisi srasnda ar dehidratasyon bulgular gelien, saatte birden ok dklayan,saatte ten ok kusan, karnda ilik gelien

Ar beslenme bozukluu olan shalle birlikte ar pnmoni ya da menenjit dnlen ki aydan kk olan shali 14 gnden uzun sren ve yan sra dehidratasyonu olan nat (persistan) ishali olan,gerekli nerilere karn beinci gnde dzelmeyen Bir yandan kk olan ve dizanterisi iki gn sonra yaplan deerlendirmede dzelmeyen Ko-trimoksazol, sefiksim, metronidazol tedavisine karn dizanterisi dzelmeyen shali 1 aydan uzun sren ocuklar,

uygun bir merkeze sevk edilmelidir.

Kaynaka1. Greenbaum LA. Pathophsiology of body fuids and fluid therapy. In: Behrman RE, Kliegman RM, Jenson

HB, eds. Nelson Textbook of Pediatrics, 17th ed. Philadelphia: Saunders, 2004: 250-1

2. Khanna R, Lakhanpaul M, Burman-Roy S, Murphy MS; Guideline Development Group and the technicalteam. Diarrhoea and vomiting caused by gastroenteritis in children under 5 years: summary of NICE

guidance BMJ. 2009;338:b1350.

8/3/2019 tan tedavi

33/103

22

rtiker, derinin; kantl, eritemli, demli, deiik biim ve byklklerde papl ve plaklarlaseyreden, yzeyel, geici, vaskler ve ani balayan bir reaksiyonudur. Deri alt dokusu ve mukozalartutan biimine anjiyodem ad verilir.

Larinks deminin elik ettii akut rtiker ve anjiyodem yaam tehdit edebilen durumlardr.

Lezyonlar 6 haftadan ksa srerse akut, uzun srerse kronik rtiker sz konusudur.

rtiker Nedenleri: lalar (aspirin, steroid olmayan antienflamatuvar ilalar, kodein, penisilin ve

trevleri, radyokontrast maddeler vb.) Besinler (ikolata, st, yer fst, ilek, domates, yiyecek katk maddeleri, deniz

rnleri) Bakteriyel ve viral enfeksiyonlar, parazitik enfestasyonlar Fiziksel uyaranlar (scak, souk, egzersiz, basn, su, dermografizm) Duygusal stres

Tan

yk ve klinik zelliklere dayanr. Lezyonlar vcudun herhangi bir yerinde veya yaygn olarak grlebilir. Lezyonlar kantl, yer deitiren, basmakla solan, eritemli, demli plaklar eklinde grlp,

2-24 saat iinde kendiliinden geriler. Anjiyodem tans yz, gz evresi, dudaklar ve dilde ilik gzlenmesi ile konulur. Bazen

beraberinde larinks demi ve solunum sknts grlebilir

Ayrc Tan

Bcek sokmas reaksiyonu (Lezyon ortasnda nokta eklinde srk yeri bulunur.) Viral dknt (Elik eden baka bulgular vardr.) Eritema multiforme minr (Tipik hedef lezyonlar bulunur.) rtikeryal vasklit (Lezyonlar basmakla solmaz ve 24 saatten uzun srer. yiletikten sonra da

lezyon yerleri koyu renk kalr.)

Tedavi

Genel nlemler Nedenin (enfeksiyon, besin, emosyonel stres) ortadan kaldrlmas; neden ilasa

kesilmesi veya deitirilmesi Scak, stres, alkol ve ila gibi artrc nedenlerden saknlmas

RTKER- 2012


8/3/2019 tan tedavi

34/103

23

la Tedavisi

Akut rtiker

SOLUNUM SIKINTISI OLMAYAN AKUT RTKER VE ANJODEM TEDAVS

Lezyonlar ok yaygn deilse veya anjiyodem yoksa

lk seilecek ila oral antihistaminiklerdir.

Difenhidramin hiroklorr:Yetikin: 25-50 mg/gn (en ok 400 mg/gn)

ocuk: 5 mg/kg/gn, 3-4 dozda (en ok 300 mg/gn)

Hidroksizin:Yetikin: 25 mg x 3-4/gn

ocuk: 2-4 mg/kg/gn, 3-4 dozda

Klemastin:Yetikin: 1-2 mg/gn

ocuk: 1-3 ya: 250-500 g x 2/gn

3-6 ya: 500 g x 2/gn

6-12 ya: 0,5-1 mg/gn

Lezyonlar ve kant tmyle dzelene kadar veya en ok 3 hafta devam edilir.

Birinci kuak antihistaminiklerin sedatif ve antikolinerjik yan etkilerinin istenmedii durumlarda ikinci kuakantihistaminikler tercih edilir.

Setrizin:2-6 ya: 5 mg/gn tek doz

6 ya st ve erikin: 10 mg/gn, tek doz

Loratadin:2-6 ya: 5 mg/gn tek doz

6 ya ve erikin: 10 mg/gn, tek doz

Lezyonlar ok yaygnsa veya anjiyodem belirginse

Parenteral antihistaminikler kullanlr

Klorfenoksamin hidroklorr:Tercihen kas iine veya damar yoluyla, 5 dakika iinde yava pue eklinde, uygulanr. 6 saat araylatekrarlanabilir.

Erikin: 10 mg x 2-3 kez/gn

2-5 ya ocukta erikin dozun 1/3

6-10 ya ocukta erikin dozun 1/2si

10 ya st ocukta erikin dozu

Hastalk kontrol altna alndktan sonra tedavi oral antihistaminikler ile 20 gn srdrlr.

8/3/2019 tan tedavi

35/103

24

BELRGN SOLUNUM SIKINTISI VARLIINDA AKUT RTKER VE ANJODEM TEDAVS

1.Adm: Adrenalin (lkemizde 0,25, 0,50 ve 1 mg/ml olarak ampulleri vardr.)

0,3-0,5 mg; 1:1000lik adrenalin deri alt veya kas iine solunum sknts gerileyinceye kadar 10 -20 dakikadabir tekrarlanr.

ocuk dozu: 0,01 mg/kg damar yoluyla

2.Adm: Solunum yolunun ak tutulmas, nazal O2 uygulanmas

3. Adm: Antihistaminik; Klorfenoksamin hidroklorr

Tercihen kas iine veya damar yoluyla 5 dakika iinde yava pue eklinde 6 saat arayla tekrarlanabilir.

Erikinde 10 mg x 2-3 kez/gn

2-5 ya ocuktaerikin dozun 1/3

6-10 ya ocukta erikin dozun 1/2si

10 ya st ocukta erikin dozu

4.Adm: Kortikosteroid; Metilprednisolon

Erikinde 50 mg metilprednisolon damar yoluyla, 6 saatte bir, 2-4 kez tekrarlanabilir. Kardiyak yan etkileriolabilecei iin infzyonla uygulanmaldr.

ocuklarda 0,5-2 mg/kg/gn 2-4 doza blnerek damar yoluyla verilir.

Kronik rtiker

kinci kuak H1-reseptr antagonistleriLevosetirizin 5-10 mg/gn (8 hafta)

veya

Feksofenadin 180 mg/gn (8 hafta)veya

Desloratadin 5 mg/gn (8 hafta)

Belirtiler kontrol altna alnamazsa sedatif zellii belirgin birinci kuak H1-reseptrantagonistlerinden biri balanr.

Hidroksizin 10-50 mg/gnveya

Difenhidramin 25-50 mg/gnveya

H2-reseptr antagonisti eklenebilir.veya

Doksepin 10-50 mg/gn

Lezyonlar iddetlenirse prednizolon 20-40 mg/gn (az yoluyla)

Lezyonlar yine kontrol altna alnamazsa hasta bir st merkeze sevk edilmelidir.Sevk ltleri

Tedaviye yant alnamamas Anjiyodemde belirtilerin 24 saat iinde gerilememesi veya solunum skntsnn devam etmesi Yineleyen anjiyodem varl

8/3/2019 tan tedavi

36/103

25

Kaynaka1. Soter N, Kaplan A. Urticaria and Angioedema. In: Fitzpatrick's Dermatology n General Medicine (Eds:

Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz S) 6th edition, 2003, McGraw-Hill,

New York., p 11291138.2. Dibbern DA. Urticaria: Selected Highlights and Recent Advances. Med Clin N Am 2006; 90: 187209.

8/3/2019 tan tedavi

37/103

26

Demir eksikliine bal anemi dnyada en sk karlalan anemi trdr. lkemizde kadndanbirisinde, iki ocuktan birisinde demir eksiklii anemisi bulunmaktadr.

Hemoglobin ve hematokrit dzeylerinin, tabloda ya gruplarna gre belirtilen deerlerin altndaolmas anemi olarak kabul edilir. (Tablo 1)

Tablo 1. Ya Gruplarna Gre Normal Hemoglobin ve Hematokrit DeerleriYa Hemoglobin (g/dl) Hematokrit(%)

2-6 ay 9,5 29

6 ay-2 ya 10,5 33

2-12 ya 11,5 35

12-18 ya 12 36

>18 ya kadn 12 36

>18 ya erkek 13 41

Hemoglobin veya hematokrit baklamyorsa, avu solukluu deerlendirme lt olarak

kullanlabilir: Yalnzca avu ii soluk, parmak ular pembeyse anemi Avu iinin yan sra parmak ular da soluksa ar anemi olarak deerlendirilir.

Demir Eksiklii Anemisi Olaslnn Artt Durumlar St ocuklar Prematre bebekler (hzl byme nedeniyle) nek st ile beslenen bir yan altndaki bebekler; zellikle ilk alt ayda tam inek

st verilmeye balanm olan bebekler Hzl bymenin gerekletii ergenlik (adlesan) dnemindeki, zellikle

adet grmeye balam olan kz ocuklar

Dourganlk yandaki kadnlar Gebeler Hayvansal besinlerden yoksun beslenme, kronik kan kayb, barsak paraziti veya

eitli nedenlere balemilim bozukluu olan hastalar

Tan

Belirti ve Bulgular

Solukluk (zellikle avu ve mukoza solukluu), hlsizlik, itahszlk, huzursuzluk, st ocuklarndabyme duraklamas, arpnt, ba ars, ba dnmesi, nefes darl, kulak nlamas.

Pika (toprak, kat gibi besin d maddeler yeme), ocuklarda katlma nbeti, glossit, dilde papillaatrofisi, kak trnak, trnaklarda kolay krlma, sa dklmesi, az kelerinde ragadlar, yutmagl, frm.

DEMR EKSKL ANEMS - 2012BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

8/3/2019 tan tedavi

38/103

27

Anemiden bamsz biimde (hipoferritinemi) ar hlsizlik ve yorgunluk olabilir.

ocuklarda dikkat ve alglama sorunlar, okul baarsnda azalma, renme gl.

Laboratuvar Bulgular

Hemoglobin, hematokrit, eritrosit says ve ortalama eritrosit hacmi azalr. Reaktiftrombositoza neden olabilir. Trombosit says 600.000 /mm3 deerine ulaabilir.

Periferik kan yaymasnda hipokromi, mikrositoz ve anizositoz grlebilir. Normoblastgrlmesi demir eksiklii anemisi olmadn dndrr.

Baklabiliyorsa, demir depolarn yanstan ferritin dzeyi deerlendirilir. Dzeyin 15microgram/Lnin altna dmesi demir depolarnn boaldnn gstergesidir.

Ayrc Tan

Birinci basamakta, tedavinin baarsz kald hastalarda, ayrc tanda, lkemizde sk grlen vetedaviye yantsz hipokromik-mikrositer anemiye yol aan talasemi (hasta veya tayc) ve kronikhastala bal anemi akla gelmelidir. Talasemi minr ile demir eksiklii anemisi ayrc tansndaaadaki tablo kullanlabilir (Tablo 2). Ancak kesin ayrc tan hemoglobin elektroforezi ile yaplr.

Tablo 2. Tam Kan Saymnda Talasemi ve Demir Eksikliine Bal Aneminin Ayrc TansParametreler Demir Eksiklii Anemisi Talasemi minr

Eritrosit (mm3) 5.5 milyon

RDW* Artm Normal

MCV (fl)** 50-80 60-70

Trombosit Artm Normal

Hb (gr/dl) 4-12 10-11

*RDW: Eritrosit dalm genilii,**MCV: Ortalama eritrosit hacmi, Hb: Hemoglobin

Tedavi ve zlem

Demir eksiklii anemisi tans konulduunda, tedavi ncesindeki en nemli nokta etiyolojiknedenin bilinmesidir. Yoksa tedavi baarsz olabilir.

Hemoglobin an dzeltmek ve depo demirini yerine koymak iin demir verilmesigerekir. ki deerlikli demir (ferro) slfat, tercih edilen, az yolundan kullanlabilen standartdemir preparatdr. deerlikli (ferrik) demirlerin etkililii dktr.

Erikinde 150-200 mg/gn elementer demir (a karnna, 2-3 dozda) ocukta 4-6 mg/kg/gn elementer demir (a karnna, 2-3 dozda) Az yolundan demir kullanmyla kan deerleri, aneminin derecesine gre 1-2 ayda normale

dner. Hemoglobin normal dzeye ulatktan sonra, depo demirini yerine koymak iin,tedavi

erikinde en az 6 ay, ocukta 6-8 hafta daha srdrlmelidir. Toplam tedavi sresi 6 aygememelidir.

Tedaviye yantn gstergesi hemoglobin deerinin nc haftada en az 2 g/dl artmasdr. Hemoglobinleri normal, ferritinleri dk hastalara 2-3 ay sre ile ferritin deerleri normale

gelene kadar azdan kullanlabilecek demir preparatlar eklenmelidir.

Akut enfeksiyonda tedaviye ara verilir. Enfeksiyon tedavisinden sonra anemi tedavisi kaldyerden srdrlr.

8/3/2019 tan tedavi

39/103

28

Demir az yolundan st ve antasitlerle birlikte kullanlmamaldr. Tetrasiklinler ve kinolonlardemir emilimini azaltabilir.

Azdan demir kullanm srasnda bulant, kusma, karn ars, kabzlk ve ishal gibi yan etkilergrlrse ila tok karnna alnabilir. Ayrca, dknn siyaha boyanaca hastaya anlatlmaldr. urupveya damla kullanlan ocuklarda diler de boyanabilir.

Parenteral demir, azdan demir tedavisini tolere edemeyenlerde, hzl dzeltilmesi gerekenanemilerde, persistan mide-barsak kaynakl kan kayplarna bal durumlarda kullanldndan veanaflaksiye yol aabileceinden birinci basamak tedavide gerekli deildir.

Yksek dozda demirin zellikle ocuklarda toksik olduu unutulmamaldr.

Tedaviye Cevap

Hematokritte ykselme 10 gnde balar.

En son dzelen bulgu nrolojik bulgulardr. Dzelme 12-18 ay bulabilir. Bazen tam dzelmeolmayabilir.

Sevk ltleri

Balang hemoglobin dzeyi

8/3/2019 tan tedavi

40/103

29

Kaynaka1. Andrews NC, Bridges KR. Disorders of Iron Metabolism and Sideroblastic Anemia. Nathan and Oski SH,

ed. Philadelphia: Saunders. 1998;423-61.

2. Beers MH, Berkow R. Anemias. The Merck Manual, 17th ed. New Jersey: Merck. 1999; 849-82.3. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations to Prevent and Control of Iron Deficiency

in the United States. MMWR 1998;47(No.RR-3)

4. Fairbanks VF, Beutler E. Iron-deficiency. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ, ed. WilliamsHematology, 5th ed. New York: Mc GrawHill 1995;490-511.

5. Hamilton CW. Hematologic Disorders. Wells BG, DPro JT, Scwinghammer TL, Hamilton CW eds. Pharmacotherapy Handbook, Appleton & Large 1998;367-74.

6. Lanskowsky P. Iron defciency anemia. Lanskovvsky P, ed. Manual of Pediatric Hematology and Oncology.1995; 35-50.

7. Lee GR. Iron Deficiency and Iron Deficiency Anemia. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Parasvekas F, GreerJP, Rodgers GM, ed. Wintrobe's Clinical Hematology, 10th ed. Mass Publishing. 1999; 979-1110.

8. World Health Organization. Integrated Management of Childhood lllness. Reference Library of SelectedMaterials- WHO/FCH/CAH/01.08, WHO. Geneva, 2001

9. http://www.merck.com/mmpe/sec11/ch130/ch130b.html10. Antianemik lalar I. Demir. Kayaalp SO. Rasyonel Tedavi Ynnden Tbbi Farmakoloji. Kayaalp SO , ed.

12. Bask, Pelikan Yaynclk, Ankara, 2009; 1335-1347.11. Anemiler ve dier kan hastalklarndan bazlar. Blm 9.1. Trkiye la Klavuzu-5 2007 Formleri.

Kayaalp SO, ed. Turgut Yaynclk, stanbul, 2007; 453-457.12. Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL,Jameson JL, Loscalzo J. Iron Deficiency and

Other Hypoproliferative Anemias. 17th Edition. Harrisons Princeples of Internal Medicine McGraw-HillCompanies, Inc.2008.
http://www.merck.com/mmpe/sec11/ch130/ch130b.htmlhttp://www.merck.com/mmpe/sec11/ch130/ch130b.html

8/3/2019 tan tedavi

41/103

30

Sigara, dnyadaki en nemli nlenebilir erken lm nedenidir. lkemizde sigaraya balhastalklar nedeniyle her yl yaklak 100.000 kii lmektedir. Sigaraya balamada 11-15 ya dnemiok nemli olduundan, bu yataki ocuklar zellikle korunmaldr.

Tan

Fiziksel bamlln derecesi Fagerstrm Nikotin Bamllk Testi (Tablo 1) veya NikotinBamll ltleri (Tablo 2) ile belirlenir.

Uyandktan sonra ilk 30 dakika iinde sigara iilmesi ve gnde 15 sigaradan fazla iiliyor olmas

da nikotin bamllnn yksek olduunu gsteren basit bir testtir.

Tedavi

Hangi nedenle grlrse grlsn, her hastaya sigara iip imedii sorulmaldr.

Sigara ien herkes zaman ayrlp grlerek, uygun bir dille ve srarla sigaray brakmaya tevikedilmelidir. Birok kii yalnzca sorma ve tevikle sigaray brakmaktadr.

Ayrca, hastann brakma istei deerlendirilmeli, sigaray 30 gn iinde brakmak isteyipistemedii sorulmaldr. stekliyse destek salanmal, deilse zendirilmelidir.

A. Sigaray Brakmak steyenler inSigara ien ve brakma denemesi iin istekli olan hastalar, bu srece hazrlamak, deneme

aamasna getirmek ve sigaray braktktan sonraki srete yaayaca zorluklarla mcadelesinikolaylatracak giriimleri onlara retmek gerekir. Bu amala nerilen yntemler 5A/5 olarakisimlendirilmitir (1). Srasyla bu balklara bakacak olursak;

1. ren (Ask-Sor):Her olgunun sigara iip imediinin sorgulanmas ve kaydedilmesidir. Hastayazel bir sigara dosyas kartlarak, yaamsal (vital) bulgularnn yan sra sigara ime zellikleri ileilgili bilgilerin ilenmesi aamasdr.

2. ner (Advise-Tavsiye Et): Her hastaya ak, gl bir mesajla brakmas gerektiininvurgulanmasdr.Olanaklysa sigaray brakmay en ksa zamanda baarmas nerilmelidir. Verilmesinerilen mesajlar:

Ak olarak: Sizin sigaray brakmanzn nemli olduunu dnyorum, size yardmcolabilirim. Henz hasta deilken sigaray brakn!

Gl olarak: Sizin doktorunuz olarak, sizin iin en nemli eyin sigaray brakmanzolduunu ve bunun imdi ve ileride sizi hastalklardan koruyacan dnyorum.

Kiisel olarak: Sigara kullanm ile u anki salk/hastalk durumu veya sigarann ekonomikyk, toplumsal bedeli, ocuklar ve ailesinin dumana maruz kalmas gibi bireye aitdurumlarla ilikilendirilecek durumlarn belirtilmesidir.

3. l (Assess-Deerlendir): Bireyin gelecek 1 ay iindesigaray brakmaya istekli olup olmadnn

sorulmasdr. Brakma isteinin deerlendirilmesi iin; Denemeye hazrsa destek salanmas,

SGARAYI BIRAKMA - 2012


8/3/2019 tan tedavi

42/103

31

Eer youn bir brakma tedavisi istiyorsa koullarn elverdii lde, hastann tedavi edilmesiveya ileri bir merkeze sevk edilmesi,

Brakma konusunda isteksiz ise motivasyon destei salanmas, Adlesan, gebelik gibi zel bir durum varsa ek bilgi verilmesi gereklidir.

4. nderlik Et (Arrange-Dzenle): Bir brakma plan yaplarak bu srete hastann yanndaolunacannsylenmesidir.

Bireyi brakmaya hazrlarken belirtilecek neriler unlardr: ki hafta iinde olacak biimde brakma gn belirleyin, Arkadalarnza, ailenize ve evrenize brakma isteinizi aklayn ve destek aln. lk birka hafta iinde oluabilecek nikotin yoksunluk belirtileri dhil yaanabilecek

olumsuzluklarla mcadeleye hazr olun. Yaadnz ortamdaki ttn rnlerini ortadan kaldrn, zamannzn nemli bir ksmn

geirdiiniz yerlerde (ev, i, araba gibi) sigara imekten kann.

Ayrca sorunlar zmeye ynelik uygulanabilir nerilerde bulunulmas gereklidir. Bunlar; Brakma gnnden sonra hi sigara iilmemesi gerektii, bir nefes dahi almamas gerektii

vurgulanmaldr. Gemiteki brakma giriimlerini ve yeniden balamalar (nksleri) gzdengeirerek bunlarla nasl baa kabilecei konusu tartlmaldr. Brakma abas srasndageliebilecek deiiklikleri ve tetikleyici etmenleri ngrmeye almal ve bunlarnstesinden nasl gelebilecei anlatlmaldr. Brakma sreci boyunca alkol snrlamas ya dauzak durmas gerektii, alkoln yeniden sigaraya balamaya neden olabilecei sylenmelidir.Yaad evde kendisinden baka sigara ien(ler) varsa, brakmasn olumsuzetkileyebileceinden ev halk brakma konusunda hastay cesaretlendirmeli veya en azndanhastann yannda sigara iilmemesi salamaldr.

Tedavi iin de toplumsal destek salanmas gerekir. Bireylere brakma giriimi srasndakliniinizdeki salk personelinden toplumsal destek alabilecei sylenmelidir.

Tedavi dnda hastann toplumsal destek almasna yardm edilmesi gerekir. Hastaya kendiortamnda toplumsal destek salayacak bireylerden (ailesi, arkadalar, ei, ocuklar gibi)yardm istemesi nerilmelidir.

Kontrendikasyon yoksa ila tedavisi nerilmesi gerekir. Sigara brakma dneminde yoksunlukbelirtileri ve ime isteini azaltacak ila [nikotin yerine koyma (replasman) tedavisi,bupropion] kullanabilecei anlatlmaldr. Hastann yana, kltrne ve eitim dzeyine grebilgiler verilmeli, bilgilendirme amal ek materyal salanmaldr.

5. rgtle (Arrange-zlem): Bireyin yz yze grmeler ya da telefon grmeleri yoluylaizlenmesidir.

Brakma tarihinden sonra tercihen 1 hafta iinde hasta ile grlmeli, ikinci grme ilk 1 ayiinde yaplmal, gereksinim varsa yine grlmeli, daha sonra olgunun durumuna gre randevuskl belirlenmelidir. zlemler olanaklysa yz yze veya telefon yoluyla srdrlmelidir. zlemlerde

baarl olanlar kutlanmal, yeniden balama olmusa nedenleri tartlmal, zm yollargelitirilmeli, ila kullanm ve sorunlar incelenmeli, gerekiyorsa daha youn bir tedavi giriimidnlmelidir.

Sigaray brakma gn belirlenir. Hastann ailesi ve evresinden brakma giriiminde anlay vedestek vermeleri istenir. Hasta, nikotin yoksunluk belirtileri (sinirlilik, dikkat dankl, kabzlk)konusunda bilgilendirilir, egzersiz yapmas nerilir ve varsa destekleyici yaynlar verilir.

Nikotin yerine koyma tedavisi gerekip gerekmedii deerlendirilir. Fagerstrm Nikotin Bamllk

Testi puan 6 ya da stnde olan hastalar nikotin bamls olarak kabul edilir ve yerine koyma tedavisiuygulanr. lk hafta ve ilk ay sonunda grlmek zere randevu verilir.

8/3/2019 tan tedavi

43/103

32

B. Sigaray Brakmak stemeyenler inHastann sigarann zararlar konusunda yeterli bilgisi olmayabilir, daha nceki denemelerinde

baarszlk yaam ya da toplumsal veya ekonomik sorunlar yayor olabilir. Bu durumdaki hastalara,5R diye adlandrlan giriimlerde bulunmak gerekmektedir.

lgilenme (Relevance)Kiiye zel durumun ele alnmas Olabildiince bireyin o anki durumu (hastalk, aile, ocuk, ekonomik durum,

ya, cinsiyet, salk endiesi gibi) ele alnarak neden brakmas gerektiikonusunda bilgi verilmelidir.

Riskler (Risks)

Sigara imenin sonularnnvurgulanmas

Akut Riskler:Nefes darl, astm ata, gebelie olumsuz etkiler, serum COdzeyinde art gibi etkilerinden sz edilmelidir.Kronik Riskler:Kalp krizi, fel, bata akcier olmak zere larinks, az,farinks, zofagus, pankreas, mesane, serviks kanseri riskinde art, kronik

bronit gibi risklerden sz edilmelidir.evresel Riskler:Sigara ienlerin ocuklarnda akcier kanseri ve kalphastalklar riskinde artmadan, astm, orta kulak hastalklar, solunum sistemi

hastalklarnn grlme sklnda arttan ve gebelerde dk doum arlnayol aabileceinden sz edilmelidir.

Kazanlar (Rewards)Sigaray braktnda elde edeceiyararlardan sz edilmesi

Birey, sigaray braktnda erken ve ge dnemde ortaya kacak olas yararlarkonusunda bilgilendirilmeli ve mevcut durumu ile en ilikili olabilecekdeiikliklerin zerinde durulmaldr:- Koku ve tat alma duyusunun geri gelecei- Para biriktirebilecei- Kendini daha iyi hissedecei- Evinin, arabasnn, elbiselerinin, nefesinindaha iyi kokaca- ocuklarna iyi rnek olaca

- Salkl bebek ve ocuklara sahip olaca- tii sigarann bakasn rahatsz edecei endiesini yaamayaca- Fiziksel aktivitelerde daha iyi performans gsterecei- Cilt krklar ve yalanma hznn azalaca- Eski salna kavuabilecei- Daha iyi nefes alabilecei mutlaka sylenmelidir.

Engeller (Roadblocks)

Sigaray brakmay engelleyensorunlarn irdelenmesi

Sigaray brakmasnda onun iin nemli olan engeller (yoksunluk belirtileri,baarszlk korkusu, kilo alma, destekten yoksunluk, depresyon, sigara imektenholanmak gibi) sorulmal ve bu engelleri tedavi edebilecek yntemlerin (sorunzme stratejileri,ila tedavisi) olduu hastaya anlatlmaldr.

Yineleme (Repetition)

Her bavuruda destein yinelenmesi Brakmak istemeyen hastann klinie her bavurusunda onu cesaretlendiricigrmeler yinelenmeli, daha nceki denemelerinde baarsz olanlarn birkadenemeden sonra baarabilecekleri konusunda bilgi verilmelidir.

zlem

Sigaraya yeniden balama sklkla ilk ay iinde olduundan, bu dnemde yakn izlem,sonrasnda da bir yl sreyle izlem gereklidir.

8/3/2019 tan tedavi

44/103

33

Sevk ltleri

Nikotin yerine koyma tedavisine gerek duyulan veya birka kez baarsz giriimde bulunmuhastalar sigara brakma birimlerine veya ilgili uzmanlara ynlendirilmelidir. Adolesan, gebe vezeminde psikiyatrik hastal olan hastalar bu konuda uzmanlam kliniklere gnderilmelidir.

Tablo1. Fagerstrm Nikotin Bamllk Testia b c d

1. Gnde ne kadar sigara iiyorsunuz? 0 1 2 3a. En ok 10 tane b. 11-20 tane c. 21-30tane d. En az 31tane2. Uyandktan sonra ilk sigaray iinceye kadar geen sre nedir? 3 2 1 0a. En ok 5 dakika b. 6-30 dakika c. 31-60 dakika d. 60 dakikadan ok3. Sigara iilmesi yasak olan sinema, ktphane, hastane gibi yerlerde bu yasaa uymakta

zorlanyor musunuz?1 0 - -

a. Evet b. Hayr4. Vazgemekte en ok zorlanacanz sigara hangisidir? 1 0 - -a. Gnn ilk sigaras b. Dierherhangi biri5. Sigaray uyandktan sonraki ilk saatlerde, daha sonraki saatlere kyasla daha sk iiyor

musunuz?1 0 - -

a. Evet b. Hayr6. Gnn ok byk bir blmn yatakta geirmenize neden olacak kadar ar hasta olsanz,

yine de sigara iermisiniz?1 0 - -

a. Evet b. Hayr

Tablo 2. Nikotin Bamllk ltleri

1. En az birka haftadr her gn nikotin alyor olmak2. Nikotin kullanmnn birden kesilmesi ya da miktarn azaltlmasndan sonraki 24 saat iinde aadaki

yoksunluk belirtilerinden en az drdnn ortaya kmas

a. iddetli nikotin aray iinde olmakb. Kzgnlk ya da fkec. Anksiyeted. Huzursuzluke. Kalp atm hznda yavalamaf. tah artg. Konsantrasyon bozukluklar

Kaynaka1. 2008 PHS Guideline Update Panel, Liaisons, and Staff.Respir Care.Treating tobacco use and dependence:

2008 update U.S. Public Health Service Clinical Practice Guideline executive summary. 2008; 53: 1217-22.

2. Tr A, ed. Sigarann Sala Etkileri ve Brakma Yntemleri. istanbul: Logos Yaynclk, 1995:194-211.3. Lillington GA, Leonard CT, Sachs DPL. Smoking cessation. Chest in Med 2000;21:199-208.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%222008%20PHS%20Guideline%20Update%20Panel%2C%20Liaisons%2C%20and%20Staff%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlushttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%222008%20PHS%20Guideline%20Update%20Panel%2C%20Liaisons%2C%20and%20Staff%22%5BCorporate%20Author%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus

8/3/2019 tan tedavi

45/103

34

Gebeliin nlemesi (Kontrasepsiyon): Her ikisi de fertil olan iftlerde birtakm yntemleruygulanarak fertilizasyonun belirli bir sre engellenmesidir

Sterilizasyon: Fertilizasyonun geri dnlmez biimde ortadan kaldrlmasdr.

Danmanlk: deal olan kadnn ei ile birlikte danmanlk almasdr. Kadna tm yntemler,kendi anlayaca dilde ayrntlar ile (yararlar, yan etkileri, etkinlii, maliyeti, kullanmkolayl/zorluu) anlatlmaldr. Danmanlk veren kii hibir ynteme ilikin yan tutmamal, heryntemi eit yanllkla anlatmal; iftin yaam tarzn, alkanlklarn, salk durumunu, remeorganlarnn durumunu, ailevi ve tbbi yksn deerlendirerek gebelii nleyeceken uygunyntem(ler)i nerip tercihi kadnn kendisinin yapmasna olanak vermelidir.

Gebelii nleyici yntemin baarszl, Pearl indeksi ile belirlenir. Bu kadn-yl birimini ifadeeder. rnein % 0,1 oran, sz konusu yntemi 1 yl kullanan 1000 kadndan 1inde istenmeyengebelik olduunu ifade eder.

SINIFLANDIRMA

1. Modern Olmayan Yntemlera. Menstrual siklusta fertilizasyonun yksek olduu gnlerle ilgili yntemlerb. Emzirmec. Geri ekmed. Vajinann ykanmas

2. Modern Yntemlera. Bariyer yntemler

i. Erkek kondomuii. Spermisidler

iii. Diyaframiv. Serviks balv. Kadn kondomu

b. Rahim ii aralar (RA)c. Kombine oral kontraseptiflerd. Yalnzca progesteron ieren yntemler

i. Mini hapii. Depo-Provera

iii. Norplantiv. mplanonv. Jadelle

e. Geri dnlebilir olmayan yntemleri. Kadn sterilizasyonu (Tp ligasyonu)

ii. Erkek sterilizasyonu (Vazektomi)f. Acil kontrasepsiyon

i. Yuzpe rejimiii. Tek bana levonorgestrol

iii. RAiv. Mifepriston (Antiprogesteron ila)

g. Vaginal halka (Nuvaring)h. Ortho- Evra (Kombine estrojen + Progesteron ieren transdermal teraptik sistem,

lkemizde pazarlanmyor)

ALE PLANLAMASI - 2012BRNC BASAMAA YNELK TANI VE TEDAV REHBER

8/3/2019 tan tedavi

46/103

35

MENSTRUAL SKLUSTA FERTLZASYONUN YKSEK OLDUU GNLERLE LGLYNTEMLER

(Beden scaklndaki deimeyi lm yntemi, servikal mukustaki deiiklikleri izleme yntemi,takvim yntemi)

Bu yntemlerde tipik menstrual siklusta, yumurtlamann(ovulasyonun) olabilecei siklusun

ortasndaki 8-10 gnler temel alnmtr. Bu fertil gnlerde ya koitusdan kanlr veya ek yntemkullanlr. Koitusdan kanlma tercih ediliyorsa ayn 1/31/4 arasnda penetratif ilikiye girilmemesigerekir. yi bir izlem, dzenli gn sayma gerektirdiinden etkinlii dk bir korunma yntemdir

Koitus nterruptus (Geri ekme):

Ejaklasyonun vajinadan ve d genitaliadan uzakta gereklemesidir. Ek ara veya ila gerektirmez. Olumsuz olarak semenden bir miktar sv ejaklasyondan nce

dar kaabilir. Bu svda milyonlarca sperm bulunabilir ve gebelie yol aabilir. Erkein iyi bir z denetimi gerekir. likinin plato fazndakesilmesi doyumsuzlua, psikolojik

sorunlara yol aabilir.

Baarszlk oran % 4-18dir.Postkoital Du:

Su, sirkeli su, limonlu su ile yaplabilir. Ancak ejaklasyondan 90 saniye sonra mukustaspermlerin belirlendii unutulmamaldr.

Emzirmenin Uzamas:

Artm prolaktinin folikllerin geliimi zerine etkisi amenoreye yol aar. Korunma asndanok etkili deildir.

Doum sonras korunma iin 3. haftadan sonra bir korunma yntemine geilmesi uygundur.Emzirme dneminde kondom, spermisid kullanlabilir. Diyafram, servikal balk rahim normale

dnmeden kullanlamaz. Rahim eski durumunu almadan RA taklrsa RAnn atlma riski vardr.Kombine oral kontraseptifler st miktarn azaltt iin nerilmez. Yalnzca progesteron ierenyntemler, haplar, implantlar, depo-provera, progesteron salan RAlar kullanlabilir.

BARYER YNTEMLER

Vajina Diyafram:

Diyafram, kauuktan yaplm, kenarlar bklebilen kubbe biiminde bir aratr. likiden 1 saat nce yerletirilmelidir. Yerletirilmeden nce serviks zerine gelecek olan i

ksmna spermisid srlr. En byk sorun diyaframn kadnn kendisi tarafndan yerletirilmesidir, istenmeyen

gebelikler ounlukla yanl yerletirmeye bal olarak gerekleir.

Erkek Kondomu (Prezervatif, Kaput):

Gebelii nleyici etkisinin yan sra AIDS dahil olmak zere cinsel iliki ile bulaan Herpessimpleks, Human papilloma virs, Hepatit B, sifilis, gonore, chlamidia gibi hastalklarnnlenmesinde nemli rol oynar.

Her ilikide bir kondom kullanlmaldr. Kondomlar, serin kuru bir yerde 5 yl sreyle saklanabilirler. Baarszlk oran % 2-12 arasndadr. Bazlar spermisid ile kaplanmtr. Silikon ya, jel, pudra katlarak kayganlatrlmlardr.

8/3/2019 tan tedavi

47/103

36

Spermisidli kondom, vajinann yeterince slanmasn beklemeden ilikiye girme, kauuuetkileyen kayganlatrclar yrtlmaya neden olabilirler.

Yan Etkileri:

Glans duyarll azalr. ok ince veya kayganlatrlm kondomlar nerilir. Baz kadn ve erkeklerde kauua kar alerji geliebilir.

Kadn Kondomu (Femal kondom, Femidom):

Vajinaya yerletirilen lateks veya poliretandan yaplm ceplerdir. Cinsel yolla bulaan infeksiyonlara kar korunmada etkili bir bariyer yntemi olduu

dnlmektedir. lk yl baarszlk oran % 10-20 Pahaldr ve aile planlamasyntemi olarak kabul edilebilirlii tartmaldr.

Spermisidler:

Hcre zarn paralayarak spermleri ldrrler. En ok nonoxynol-9 kullanlr. (A-gen ovl, Lorophyn ovl, Lady ovl ) Sppozituar ve tabletlerin kprmesi iin 10-15 dakika beklenmeli ve ilikiden sonra 6-8 saat

yerinde braklmaldr. Baarszlk oran % 5-25tir. Spermisid alerjisi geliebilir. Teratojenik etkisi tartmaldr.

Bariyer Yntemlerinin Yan Etkileri

Blgesel tahri, baz kadnlarda vajinada kuruluk Kandidiazis ve riner sistem enfeksiyon orannda art Toksik ok sendromu

Ate, diyare, kusma, gz kzarkl ortaya kar. Birka gnde, gne yanna benzer yaygn dkntler olabilir. Ba dnmesi, hlsizlik, boaz ars, eklem ve kas ars olabilir. Olgularn % 2-3 kadarnda bbrek, kalp ve karacier etkilenir. Bu olgularda lm olabilir.

Daha ok vajinaya tampon kullananlarda sktr.

RAHM ARA (RA)

Rahimde yabanc cisim olarak lokal enflamatuvar yant oluturarak etki gsterirler (sperm,blastokist, implantasyon zerine etkisi ile).

Progestasyonel ila ierenler proliferatif cevab bozarlar, tubann hareketlerini ve serviksmukusunu bozarlar, menstrasyondaki kan kaybn % 40-50 orannda ve dismenoreyiazaltrlar.

Uygulama ve izlemi iin eitim/sertifikasyon gerektirir. Uterus perforasyonu, d gebelik, normal gebelik olumas, pelviste enfeksiyon gibi

komplikasyonlar asndan kadn doum uzman ya da sertifikal hekimce uygulanmal veizlenmelidir.

8/3/2019 tan tedavi

48/103

37

KOMBNE ORAL KONTRASEPTFLER

Yksek etkinlik, kolay kullanm, az yan etki, gebelii nleme dnda baz jinekolojik sorunlarngiderilmesinde tedavi edici deer gibi zelliklere bal olarak tm dnyada yaygn biimdekullanlmaktadrlar.

strojen (etinil estradiol) ve progesteron ierir. strojen dozu 20-50 mikrogram arasnda deiir.Dk doz estrojenle ara kanama ve gebelik riski olduu iin strojen dozu 30-35 mikrogram arasndaolan haplar tercih edilir. Farkl progesteronlarn farkl dozda, farkl etkinlikleri, potensleri vardr.

Kullanm Rejimleri:

21 gnher gn bir tane alnp 7 gn ara verilir, ila kullanlmad dnemde ekilme kanamasolur. 8. gn yeni kutuya balanr. Her gn kullanlan rnler de vardr ve bunlarda son 7 gn alnanhaplarda aktif madde bulunmaz kanszla kar demir bulunur.

Etki Mekanizmas:

Temel etkileri ovlasyonu inhibe etmektir. Servikal mukusun zelliini deitirip spermin geiini

engellerler. Ayrca, oluturduklar atrofik endometriuma bal olarak implantasyonu nlerler.

Tablo 1. Trkiyede Kullanlan Kombine Oral Kontraseptifler

Preparat ismi Firma Farmastik biim Etinil estradiol dozu (mg)

Desolett Organon Tablet 0.03

Diane-35 Schering Draje 0.035

Eugynon Schering Draje 0.05

Ginera Schering Draje 0.03

Lo-ovral Wyeth Tablet 0.03

Lyndiol Organon Tablet 0.05

Microgynon Schering Draje 0.03

Minulet Wyeth Draje 0.03

Myralon Organon Tablet 0.02

Miranova Schering Tablet 0.02

Yasmin Schering Tablet 0.03

Ovral Wyeth Draje 0.05

Ovulen-50 Ali-Raif Tablet 0.05

Primosiston Schering Tablet 0.01

Triquilar Schering Sar draje 0.03

Triquilar Schering Beyaz draje 0.04

Etkinlik:

lk kullanm ylnda 1000 kadndan 1 tanesinde gebelik saptanmtr.

8/3/2019 tan tedavi

49/103

38

Yararlar:

Adetler daha ksa, daha hafif, daha dzenli olur. Adetler arsz ve premenstrual sendrom bulgular grlmeksizin olur. Menoraji, premenstrual sendrom, anovulatuar disfonksiyonel kanama, dismenore tedavisinde

ilk seenek kombine oral kontraseptiflerdir (OKS). Kombine haplar kullananlarda benign meme hastalklar, over kistleri, endometriozis, pelvik

inflamatuar hastalk, akne daha az grlr. Over ve endometrium kanserinden korur. Bu ilalar 5 yl kullanldnda over kanseri riski

%50 azalr ve bu etki ilac braktktan sonraki 10 yl srer. Ektopik gebelii nlerler. Romatoid artrit geliimini azaltrlar. Osteoporoz riskini azaltrlar. Brakld zaman fertilite ksa srede geri dner. Demir eksikliine bal anemi riskini azaltrlar. Kullanm son derece kolay, gl etkili, koitus zaman ile ilikisiz yntemlerden biridir.

KontrendikasyonlarKesin Kontrendikasyonlar

Kardiyomiyopati dhil iskemik kalp hastalklar Birok tip kalp kapak hastalklar Tromboza eilimli hastalk veya geirilmi venz trombozu yks arteryal trombozu yks Geirilmi beyin kanamas veya var olan geici iskemik atak yks Beyinde damarsal oluum bozukluu olmas Pulmoner hipertansiyon Hiperlipidemi Fokal veya kreendo migren veya ergotamin- sumatriptan gerektiren migren Aktif karacier hastal, rekrren kolestatik sarlk, Dubin-Johnson veya Rotor Sendromu Karacier tmr Bilinen safra ta varl Porfiri Steroidlerin etkileyebilecei ciddi hastaln olmas (rnein, gestasyonel trofoblastik hastalk) Gebelik Tan konulmam anormal rahim kanamas strojene baml tmr olmas (rnein, meme kanseri)

Greceli Kontrendikasyonlar Hipertansiyon Ailede kalp-damar sistemi hastal yks Diabetes mellitus Sigara kullanm leri ya (35 ya st) Obezite Migren, epilepsi, depresyon Gebelik srasnda veya daha nce OKS kullanrken sarlk geirenler Emzirenler (bebek6 aydan kk ise) 40 yan gemi ve diyabet, kalp-damar sistemi hastal, beyin-damar sistemi hastal riski

tayanlar Hareketi engelleyecek byk ameliyat geirme veya 4 hafta iinde byle bir ameliyat

geirecek olma

8/3/2019 tan tedavi

50/103

39

Hiperprolaktinemi: Bu tr hastalarda strojen verilmesi ile hipofizdeki laktotrof hcrelerdenprolaktin salglanmas artar. Bu nedenle bunlara sadece progesteron ieren gebelii nleyiciyntemlerden birisi uygulanmaldr.

Riskleri ve Yan Etkileri

Hergn srekli olarak hap almak hasta uyumu asndan kolay deildir. Ruhsal durum deiiklii,

kilo alma, sv tutulumu, bulant, kusma, ba ars, kloazma, libido kayb, mastalji, memede byme,yal cilt ou zaman ilacn braklmasna neden olur. Fakat 3-6 ay ierisinde bu yan etkilerin ougeer. Eer zaman gemesine karn yan etkiler azalmyorsa o zaman strojenprogesteron dozu dahafarkl olan bir ila seilmelidir.

Ciddi yan etkiler, daha ok kalp-damar sistemi zerinedir. la hem atardamarlar hem detoplardamarlar etkiler. Lipidve trigliseridlerde art yapar, phtlama faktrleri zerinde etkilerivardr. Hipertansiyon ve sigara ime tromboembolik hastalk olasln artrr.

Meme kanseri ile kombine oral kontraseptifler arasndaki gerek iliki henz ortayakonulamamtr. Var olan bilgiler, OKS kullanmann, tmrn erken tehis edilmesini saladn; geevre ise hastaln daha da ilerlemesine neden olduunu dndrmektedir.

Serviks Kanseri:5 yldan fazla OKS kullanmak ile serviksin skuamoz kanserinde bir miktar artbildirilmitir. Ancak bu haplar kullananlar, yllk smear incelemelerini yaptrdklar iin erken tanolana doabilir.

Uygulamada Yararl Bilgiler

laca balamadan nce tm risk etmenlerini ortaya koyacak biimde ayrntl yk alnmal, kanbasnc llmeli, hasta tartlmaldr. Eer gerekli deilse olaan pelvik incelemeye gerek yoktur.Serviksten smear alnmal, hasta 35 ya stndeyse meme incelemesi yaplmaldr. Risk etmeni olankadnlarda lipid ve phtlama profiline baklmaldr. Yeni ila kullanmaya balayanlarda 30-35

mikrogram strojen ieren hap ile balanmaldr. Eer ilk aydan sonra anormal kanama kalbkendiliinden gemezse, altnda jinekolojik patoloji bulunmuyorsa, o zaman daha yksek strojenieren veya daha farkl progesteron ieren ila verilmelidir. Uzun sreli enzim indksiyonu yapan ila(antikonvlzanlar, griseofulvin, rifampisin) kullanan kadnlara, optimum etkinlik iin 50 mikrogramstrojen ieren preparat verilmelidir.

Geni spektrumlu antibiyotikler kombine oral kontraseptiflerin etkinliini azaltr. Bu sre iindekadn, ilacn almaya devam etmeli; ama antibiyotik kulland srece ve bundan bir hafta sonrasnakadar ek bir yntem ile korunmal veya cinsel ilikiden kanmaldr.

Daha nce hap kullanan kadnlarn bebeklerinde bir anomali olabileceine ilikin bilgibulunmamaktadr. Oral kontraseptif kullanrken gebe kalan kadnda teratojenik etki riski dktr.

Hap Alnmas Unutulursa

Pakette 28 Hap Olanlarda:Eer ila iermeyen, plasebo deeri tayan 7 haptan biri unutulmusagebelik riski bulunmadndan ek bir korunma yntemine gerek yoktur.

Pakette 21 Hap Olanlarda:Baka bir deyile hormon ieren haplardan biri unutulmusa en sonilac ne zaman aldna bal olarak strateji belirlenir;

8/3/2019 tan tedavi

51/103

40

24 saatten nceyse; Hemen unutulan hap alnr. Normal ila alma zamanna dnlr. O gnn ilac da zaman gelince alnr.

24 saat gemise; Unutulan hap ve o gnn hap ayn zamanda alnr.

24 saatten fazla gemise; Unutulan en son hap hemen alnr. Dier hap zaman gelince alnr. Dier unutulan haplar imha edilir. Kalan haplar kullanmaya devam edilir.

Eer Siklusun 15-21 Gnlerinde Bir Hap Unutulmusa; Pakette kalan haplarn kullanlmas srdrlr. Asla adet grmek iin ilalara ara verilmez. Paketteki hormonal haplar biter bitmez yeni bir

kutuya balanr. Bu yeni kutu bitene kadar adet grmek olanakszdr.

Eer 28 haplk kutular kullanlyorsa son 7 hap alnmaz. Paketteki hormonal haplar biterbitmez yeni bir kutuya balanr. Bu yeni kutu bitene kadar adet grmek olanakszdr.

zlem

Gebelii nlemek amacyla kombine oral kontraseptif kullanan kadn, ilk kez bu ilac alyorsa 3 aysonra deerlendirilmeli; ondan sonra 6-12 aylk aralarla izlenmeli; ylda bir kez meme ve pelvisincelemesi yaplmaldr. Kadn, kullanmak istedii srece hap kullanabilir. Kullanm sresinde birsnr yoktur.

YALNIZ PROGESTERON EREN YNTEMLER

Bu tr gebelii nleyici yntemlerin etki mekanizmas yledir: Serviksin mukusunu kalnlatrarak sperm geiini engellerler. Kullanlan progesteronun trne ve dozuna gre yumurtlamay basklarlar. Tplerde yumurtann tanmasn yavalatrlar. Dllenmi yumurtann endometriuma yerleebilirliini bozarlar.

strojenin trombotik olaylara neden olmasndan dolay yalnz progesteron ieren ilalarn dahagvenli olduuna inanlr. Bunlarn hibirisi HIV veya cinsel yolla bulaan dier hastalklara karkadn korumaz.

Barbiturat, rifampisin, griseofulvin gibi karacierde enzim indksiyonu yapan ilalarla birliktekullanldnda progesteronun etkisi azalmaktadr. Progesteron ieren ilalar st yapmn ve stn

niteliini etkilememektedir. Ste belli miktarlarda geerler; ancak bu geen miktar bebekte kombinehaplarn aksine olumsuz bir etki oluturmazlar. Bu yntemler; adet srasndaki kanamay, ary ve

premenstrual sendrom bulgularn hafifletir.

Yan Etkileri

Dzensiz kanama Kilo alma Sv retansiyonu Ba ars Duygudurum deiiklikleri Akne Memelerde gerginlik Sarlk (Aktif karacier ve safra kesesi hastal dlanmaldr.)

8/3/2019 tan tedavi

52/103

41

Bulant, ba dnmesi (Gebelik dlanmaldr.) Karn alt blgesinde ve pelviste ar (D gebelik dlanmaldr.) Gs ars (Kalp ve damar sistemi hastalklar dlanmaldr.)

Tm bu yan etkiler birka ay kullanldktan sonra giderek azalr.

Mini Hap:

Yalnz progesteron ieren haplara bu ad verilir. Mkemmel kullanclarda ilk yldaki baarszlkoran % 0,5 iken tipik kullanclarda % 5dir. Eer mini hap kullanlrken gebelik oluursa bunun dgebelik olma riski normalden ok daha yksektir. Adetinilk gnnde ila kullanmaya balanr, hergn bir tane alnr, bir kutu bitince hemen dierine balanr. Burada ilasz dnem yoktur. la her gnayn saatte alnmal ve ila unutulursa aynen kombine haplardaki protokol uygulanmaldr. Mini hapkullanrken arada ara kanama olmas nadir deildir.

lkemizde pazarlanmamtr.

Depo-Medroksiprogesteron:

aylk ine olarak da bilinir. 3 ayda bir kas iine uygulanr ve 3 aylk koruma salar. 150 mgdepo etkili medroksiprogesteron asetat ierir. lk enjeksiyon kadn adetli iken yaplr. Kas iineuygulandktan sonra buradan kk dozlarda salverilir. lk yl kullanmnda %99 orannda etkili biryntemdir.

Doumdan sonraki 6. haftada anne emzirmiyorsa enjeksiyon yaplabilir. Emziriyorsa enjeksiyon 3-4 hafta ertelenmelidir. Emzirenlerde, ileri ya kadnlarda kullanlabilir. Over kanserine kar koruyucuolduu bildirilmektedir. Dier progesteron ieren yntemlerdeki kontrendikasyonlar bunun iin degeerlidir. Kadnn ylda bir kez meme ve pelvis incelemesi yaptrmas, 3 ayda bir enjeksiyon iingeldiinde (ayn zamanda izlem deeri tar) belirtiler asndan sorgulanmas gerekir. En sk yanetkileri; adet dzensizlii, ba ars, kilo alma, memede duyarllktr.

Norplant:

Kolun medial ksmna; deri altna yerletirilen 6 adet eilebilir ubuk ieren levonorgestrelsalglayan kapsllerden olumutur. Palpe edildiinde hiss

Documents

tanı tedavi