MESLEKSEL ASTIM-RİNİT

Dr. Emel KurtEskişehir Osmangazi Üniversitesi

Göğüs Hastalıkları-Allerji Bilim Dalı

Çıkar çatışması

• Son üç yıl

• Kongre katılım desteği: GSK (2), Novartis (2)

Konuşma akışı

Mesleksel astım

1. Tanım-sınıflama

2. Epidemiyoloji

3. Patogenez

4. Tanı

5. Prognoz

Mesleksel rinit

Tanım-sınıflama İşle ilişkili astım

Latent dönemle(Immünolojik)

İşte artış gösterenastım

Mesleksel Astımİş ortamındaki özel bir ajanla ortaya çıkan değişken havayolu daralması

Latent dönem Olmadan

Non immünolojik(İrritanla indüklenen)

IgE ile (Çoğu YMA)

IgE’siz(Çoğu DMA)

• Yüksek MA: • >5 kD• Büyük molekül ağırlıklı protein ve gliko

proteinler=Hayvan, bitki, mikrobiyal kaynaklı. • Biyolojik kaynaklardan

• Düşük MA: • Doğal veya yapay kimyasallar:• İmmunolojik cevap için makromoleküllere

bağlanmalı= Hapten (izosiyanat, asit anhidrit, akrilat).

Meyer JD. Occup Med 2001; 51Kopfferschmit Kubler MC. Eur Respir J 2002 ;18.

Tanım-sınıflama

YMA maddeler Ajanlar Çalışma alanları

Hayvanlar Evcil hayvanlar Çiftçi, veteriner, et işleyiciler Kuşlar Kümes uğraşanları, kuş besleyiciler Yarasa, fare, kobay Laboratuvar çalışanı Deniz ürünleri İstiridye yetiştiriicisi Balık Kitap yapıştırıcıları, postane çalışanları İpek böceği İpek üreticileri Tahıl akarları, pamuk kurdu Tahıl işleyici ve depolayıcı, fırıncı Karides İşleyici Yengeç İşleyici Bitkiler Buğday Çiftçi, tahıl işleyici Hububat Çiftçi, fırıncı Çavdar Fırıncı Castor bitkisi Yetiştiricisi Kahve çekirdeği Yetiştiricisi, işleyici Tütün tozu Sigara işleyici Çay İşleyicisi Pamuk, keten, kenevir Tekstil işçisi Bitki sakızları Akasya Baskı Tragakant Basım Karaya

YMA maddeler

Odun tozu Batı kırmızı sediri Ağaç işleyici Lübnan sediri Ağaç işleyici Maun Ağaç işleyici Kızıl ağaç Ağaç işleyici Meşe Ağaç işleyici Sandık ağacı Ağaç işleyici Dut ağacı Ağaç işleyici Boyalar Antakinon Fabrika boyası Karmin Kozmetik, boyalar Parafenil diamin Kürk boyacısı Hekzafiks parlak sarı Boya üreticisi Drimaren parlak mavi Boya üreticisi Sibakrom parlak kırmızı Boya üreticisi Kına ekstresi Güzellik uzmanı Enzimler Pankreas ekstersi İlaç çalışanı Basillus subtilis Deterjan üreticisi Papain Gıda işleyici Tripsin Plastik ve kauçuk çalışanı Flaviastaz İlaç çalışanı Bromelain Gıda işleyicisi Pektinaz Gıda işleyici Eritme Yumuşak kaynak Kaynakçı, elektrik işçisi

Ajanlar Çalışma alanları

DMA maddeler (MA’da %40)Madde Risk altındaki iş alanı İzosiyanatlar Toluen diizosiyanat Poliüretan, izolasyoncu, çatıcı, inceltici Difenilmetan diizosiyanat İnceltici, poliüretan köpük Hekzametilen diizosiyanat Boyacı, plastikçi Naftalen diizosiyanat Kimyacı, kauçuk işçisi Anhidritler Trimellitik anhidrit Kimya işçisi Ftalik anhidrit Boya, plastik Hekzahidroftalik anhidrit Eoksi reçineler Tetrakloroftalik anhidrit Epoksi reçineler Metaller Kromik asit Krom kaplayıcı, kaynakçı Potasyum kromat Krom işçisi, alaşımcı Platin tuzları Platin rafinerisi Kloroflatinik asit Platin rafinerisi, kimyacı Nikel sülfat Nikel kaplayıcı, kaynakçı Nikel karboksil Kimya işçisi, nikel kaplayıcı, kaynakçı Vanadyum Kazan temizleyicisi, turbin temizleyicisi Aliminyum Alimunyum çanak işçisi

DMA maddeler

İlaçlar Benzil penisilin İlaç sanayi Amfisilin İlaç sanayi Sulfatiyazol İlaç sanayi Tetrasiklin İlaç sanayi Psilyum İlaç sanayi Metildopa İlaç sanayi Salbutamol İlaç sanayi Piperazin dihidroklorür İlaç sanayi Kloramin İlaç sanayi, laboratuvar çalışanı Organofosfatlar Çiftlik çalışanı, üreticisi Değişik kimyasallar Formaldehit Laboratuvar çalışanı, morg çalışanı, izolasyoncu, tekstil işçisi Dimetiletanolamin Boya spreyleri Etilendiamin Plastik çalışanı, fotoğrafla uğraşan Persulfat tuzları Kimya işçisi, güzellik uzmanı Etilen oksit Tıbbi sterilizasyon Piretrin Kaynatıcı Amonyum tioglikolat Güzellik uzmanı Monoetanolamin Güzellik uzmanı Hekzametilenamin Güzellik uzmanı Polivinil klorür buharı Et paketleyici Aminoetiletanolamin Alimunyum eritici

Madde Risk altındaki iş alanı

Epidemiyoloji

• Astımlıların %2-15 MA• Meslek hastalıklarının %25-50’si

Meredith S. Thorax 1996; 51Bernstein DI. JAMA 1997; 278

Riskli iş alanları• Tahıl-un (çiftçi, fırıncı…)• Boya (oto, inşaat..)• Deterjan (temizlik, üretici) • Hayvan-bitki (yetiştirici-işleyicileri) • Tekstil• Kimya-ilaç• Kozmetik (üretici-kuaför)

İş Sayı Prevalans (%)

Temizlik 593 25

Yengeç işleyici 303 15.6

Kümes hayvanı bakıcısı

15 14.3

Çiçekçi 128 14.1

Fırıncı 66 9

Latex 196 7.1

İzosiyanat,boyacı 730 7.1

Mapp AJRCCM 2005

Epidemiyoloji

Türkiye’de

• Çalışmalar 1990’lardan sonra başlamıştır (%90’ı 2000’den sonra).

• 1. YMA ajanlarla duyarlanma:

• Gül: %19.5-%53.8

• Çiçek: %12

• Latex: %3.2-%41.7

• At tüyü: %12.8

Türkiye’de

2. Düşük molekül ağırlıklı ajanlarla Astım: Oto-mobilya boyacıları: %1.6- 24 (Diizosiyanat)

Kuaför: %14.6 (Persülfat, metilenamin)

Rinit: %10.4-34.4 3. YMA (Hayvan ve bitki kaynaklı) Astım= %12.5-14.4 Rinit: %8.3- %42.4

Erkek

Astım Wheezing

Rinit

Tahıl 1,00(0,87-1,20)

P=0,779

1,001(0,84-1,09)

P=0,510

0,94(0,84-1,06)

P=0,296

Sebze-meyve 1,031(0,89-1,20)

P=0,68

0,98(0,87-1,11)

P=0,763

0,98(0,88-1,09)

0,74

Hayvancılık 1,12(0,96-1,30)

P=0,145

1,14(1,01-1,29)

P=0,038

1,17(1,05-1,30)

P=0,006

Balıkçılık 0,85(0,54-1,35)

P=0,497

0,89(0,62-1,28)

P=0,524

0,74(0,52-1,05)

P=0,086

Orman ürünü 0,68(0,46-1,01)

P=0,058

1,21(0,93-1,57)

P=0,163

0,87(0,67-1,14)

P=0,315

Kırsal alanda riskli işler (n=10289)

PARFAIT çalışması

Kadın

Astım Wheezing

Rinit

Tahıl 0,82(0,71-0,95)

P=0,009

0,92(0,82-1,05)

P=0,207

0,98(0,99-1,003)

P=0,637

Sebze-meyve 0,92(0,81-1,05)

P=0,208

0,83(0,74-0,93)

P=0,002

1,014(0,92-1,12)

P=0,78

Hayvancılık 1,28(1,12-1,46)

P=0,000

1,35(1,21-1,52)

P=0,00

1,12(1,01-1,24)

P=0,028

Balıkçılık 1,01 (0,69-1,49)

P=0943

1,21(0,88-1,67)

P=0,246

0,79(0,58-1,08)

P=0,14

Orman ürünü 0,82(0,59-1,13)

P=0,22

0,85(0,64-1,12)

P=0,249

0,84(0,66-1,07)

P=0,16PARFAIT çalışması

Kırsal alanda riskli işler

Kolaylaştırıcı etmenler

• 1. Genetik: YMA için atopi risk.• HLA II proteinleri : diizosiyanat, anhidrit, Pt, batı

sediri, hayvan proteini)• Glutatyon-S- transferaz, n-asetil transferaz geni:

TDI• 2. Sigara: Platin, anhidrit• 3. Solunum yolu infeksiyonu• 4. Mevsim- iklim: Allerjen, dizel • 5. İş yeri koşulları: Maruziyet en önemli

belirleyiciBeckett WS. Eur Res J 1994, 7Newman Taylor AJ. Curr Opin Allergy Clin Immun 2001,1Bignon JS. AJRCCM. 1994, 149Parnia S. Ann All Asthma Immun 2001,87

Chan-Yeung M. NEJM 1995,333Chan-Yeung M, Chest 1990,98Venables KM. JACI 1990, 85

En önemli duyarlaştırıcı etmen: maruziyet Duyarlanan kişide maruziyet hastalık

gelişimi için belirleyici

• IgE aracılı duyarlanmada maruziyet için gerekli konsantrasyon:

• un için 0.5 mg/m-3

• Latex allerjenleri için 0.6 ng/m-3

Houba R. Am J Respir Crit Care Med 1996; 154Cullinan P. Occup Environ Med 1994; 51

Patogenez

• Havayolu inflamasyonu:

• İnflamatuar hücre• Ödem• Düz kas hipertrofisi• Subepitelyal fibrozis,• Mucus artışı

• IgE aracılı: Un, hayvan proteini, platin tuzu, anhidrit

• IgE aracılığı olmadan: Diizosiyanat ve plikatik asit:

IgE yolu ile Non-IgE yolu ile

Mesleksel allerjen Mesleksel antijen?

ASH

ASH MHC II MHC I

Antijen sunumu Antijen sunumu

CD4+ γ/δCD8+ IL-5 Th2 IL-5 CD4-CD8 Th2- Th1 IL-2 IL-3 IFN-γ GM-CSF

IL-4,IL-13

FcεA-II FcεRII FcεRI

IgE sentezi IgE IgE

B lenfosit

Makrofaj Eozinofil Mast hücresi Nötrofil

İnflamatuar mediatörler Sitokinler

Kronik havayolu inflamasyonu Bronş hiperreaktivitesi Havayolu daralması

Malo JL. JACI 2001; 108Ott VL. Nat Immunol 2003,4

TANI• Mesleksel astım ile uyumlu meslek hikayesi• İş yerinde sorumlu olabilecek ajan maruziyetinin

belirlenmesi: Sıklık, yoğunluk, zaman vs. • Bronş obstruksiyonunun ortaya konulması: • Seri FEV1 ölçümleri

Seri PEFR ölçümleri• Seri bronş duyarlılığı ölçümleri• Mesleksel ajan duyarlılığın gösterilmesi: Deri testi İn vitro testler • Mesleksel ajanın rolünün kesin olarak ortaya

konulması: Spesifik provakasyon

Maestrelli P. Exp Allergy 1992; 22: 103-8.

Semptomlar

• İş sırasında veya saatler sonra ortaya çıkabilir.• Erken : İşe başladıktan sonra 1 saat içinde başlar,

artar. İş çıkışı düzelir. • Geç: İş çıkışı başlar. Ertesi sabah düzelme olmaz.

Çalışmadığı günler daha rahat (Plikatik asit). • Fiks: Tekrarlayan maruziyetlerden sonra, fiks

daralma gelişir. İşle ilgisi azalır. (İzosiyanat, odun tozu)

Burge PS. Asthma in the workplace. 2006 Taylor Francis, NY

İşte semptom gelişiminde etmenler(1153 fabrika çalışanı)

(Astım %4.8)

Nefes darlığı

(%6.1)

Wheezing

(%6.6)

Riskli maddelerle çalışma

2.20 (1.15-4.19) 2.91 (1.58-5.36)

Ailede allerjik hastalık

2.28 (1.10-4.72)

Astım tanısı alma

21.4 (11.1-41.1) 23.3 (12.2-44.7)

Tanı: Semptom: iş-zaman

• Kırmızı sedir ve izosiyanatlara maruz kalanlarda; semptomlar ilk 2 yıl içinde (DMA),

• YMA ajanlara maruz kalanlarda 2 yıldan sonra.

• YMA’da: laboratuvar hayvanları ile duyarlılık ilk 2 yıl içinde, fırıncılarda daha geç.

• Latent periyodu uzun olanlarda göz, deri ve burun semptomları önce başlar

Gautrin D. AJRCCM, 2000,162Gautrin D. ERJ 2002, 19

Daha önceki maruziyeti sorgula Current

wheezing

OR (95%CI) Dust exposure No exposure 1 Past 1.6 (0.9-2.8) current 1.0 (0.5-1.8) Irritant exposure No exposure 1 Past 1.7 (1.0-2.9)* current 1.0 (0.5-1.9) Agent Chemical fume - Wood/coal smoke 2.3 (1.0-5.3)* Metal dust 2.6 (1.2-5.7)* Volatile fume 2.5 (1.1-5.3)* Paper dust 3.7 (1.5-8.9)*

Kurt E. Int Arch Occup Environ Health 2011

Tanı: Rinokonjuktivit

• Rinit ve konjuktivit semptomları DMA ve YMA’da eşlik ediyor.

• YMA’da daha fazla• YMA’da astımdan önce rinokonjuktivit var.

Şiddeti daha fazlaBurun şikayeti, konjuktivitten daha fazla (%92 / %72)

• Nefes darlığı ileri dönemde

J-L. Malo, Eur Respir J 1997; 10:

Tanı: Fonksiyon ölçümleri

• İş öncesi, sırasında ve sonrasında ve bronkodilatör ile FEV1: uygulanması zor

• İşe başlamadan önce ve iş çıkışı yapılan FEV1 ölçümleri mesleksel astmanın tanısında spesifik ve sensitif değildir.

• Duyarlılık ve özgüllük FEV1 için %55 ve %89

• PEFR için %73 ve %100

Leroyer C, AJRCCM1998;158:

Tanı: PEFR

• PEF ölçümleri: en az 3 hafta

• Günde 5 kez (4 veya 6)

• Ölçümler aynı zaman diliminde yapılacak

• İlk 2 gün dışla

Moscato G. JACI 1995; 96: ..

Arbak P. Ann Agric Environ Med 2004, 11

Tanı: : Allerjik duyarlılığın belirlenmesi

• YMA’lar için allerji testleri yapılabilir.

• Kesin nedeni göstermez.

• İşle ilgili olabilecek panel seçilmeli

• DMA’lılarda platin ve TMA yapılabilir

• YMA için: uyumlu hikaye+BHR+deri testi pozitifliği= %90 muhtemel MA

Tanı: BPT

NSBPT• NSBPT çalışma periyodu ve işten uzaklaşma

periyodlarının sonunda önerilir• Tatil döneminde BHR’de en az 3 kat azalma MA

lehinedir. • Hasta işte çalışıyorken veya semptomlu dönemde

negatifse mesleksel astım ekarte edilebilir.

Banks DE. Curr Opin All Clin Immmun2003,3Tan RA. Ann ALlergy Asthma Imm 1999,83Malo JL. JACI, 2001, 108

Spesifik BPT

• Çift kör plasebo kontrollü önerilir

• Yalancı pozitif ve negatif cevaplar olabilir.

• Şu durumlarda önerilir:

• Diğerleri ile tanı konulamadığında

• Yeni bir ajandan şüphelenildiğinde

• PEF ile NSBPT uyumsuz olduğunda

Erken cevap

Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11

Geç cevapDMA için tipik

Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11

Bifazik cevap YMA’da

Sigsgaard T. Ann Agric Environ Med 2004, 11

YMA ile testUn

• İlk gün plasebo (laktoz)

• 50 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk

• 100 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk 10 dak ara

• 200 gr un+150 gr laktoz 2-5 dk

• pasif+aktif maruziyet

• En az 30 dk maruziyet

Pauli G.Strazburg

Tanı: Diğer tetkikler

• İndukte balgam: İş ortamında eozinofil >%2 olması önemli

• Meslek dışı astımda maruziyetle balgam inflamasyonunun değişmemesi tanıda kullanılabilir.

Lemiere C. JACI 2001,107

Prognoz:

• Kötü prognoz belirtileri: • Maruziyetin toplam süresi, • Semptomlar başladıktan sonra geçen maruziyet

süresi ne kadar uzunsa, • Teşhis edildiği anda astım ciddiyeti ne kadar

fazlaysa • Teşhis edildikten sonra maruziyet devam ederse

hastalık hızla ilerler.

Tedavi

• Etkenden uzaklaşma

• Yapılamıyorsa korunma önlemleri

• İlaç tedavisi

Önleme

• Rutin tarama hastalık sıklığını önlemede faydalı

• YMA’da rinokonjuktivit semptomları oluştuğunda önlem alınması önerilir

Tarlo SM Occup Environ Med 2002,59

Meslek ortamında rinit

• %5-15 (Eskişehir’de %14.8)

• Mesleksel astım gelişme riski ile ilişkili (4.8 kat)

• Bu risk en fazla çiftçi ve odun işçilerinde

Puchner TC Immunol Allergy Clin North Am 2000; 20 Karjalainen A. Chest 2003; 123

Gerçek mesleksel rinit

İşte artış gösteren rinit

Rinit benzeri şikayetler

Türkiye’de iş ortamında rinit

Şehir Çalışılan iş alanı (Sayı)

Çalışılan parametre

Bulgu

Afyon, 2001 Gül tarımı (600) Anket, deri testi

%12.5 astım + rinit semptomu

İstanbul, 2002

Hipodrom çalışanları (125)

Anket, deri testi

Allerjik rinit =%42.4

Denizli, 2003

Hayvan besleyici (108)

Anket, Rinit =%8.3

Düzce, 2004 Mobilya çalışanları (64)

Anket, Muayene

Rinit= %34.4

Ünlü M. Asian Pac J Allergy Immunol 2001; 19:

231-35Tutluoğlu B. Clin Exp Allergy 2002; 32

Başer S. J Occup Health 2003; 45: Arbak P. Ann Agric Environ Med 2004; 11

Tanı

• İş yerinde gelişen rinitle ilgili olabilecek öykü

• Rinitin gösterilmesi: Nazal tirbunatların soluk mavimsi, ıslak süngerimsi görünümü

• Kuru-atrofik nazal mukoza, epistaksis • Nazal yaymada eozinofil • Duyarlılığın gösterilmesi: Deri testi, nazal

provokasyon

Mesleksel astım-rinitGelecek beklentileri

• Daha fazla veriye,

• Standardize tanıya yönelik çalışmalara,

• Genel toplumda ve meslek ortamında risk etmenlerinin belirlenebileceği çalışmalara ihtiyaç var.

Eskişehir’den sevgilerle