CLASE 7 EJEMPLO 2 NNN

5/16/2018 CLASE 7 EJEMPLO 2 NNN - slidepdf.com

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PRACTICA 1

PLAN DE CUIDADOSNANDA NIC NOC

EN HEMODINAMIA

LIC. ENF. ERIK HERNANDEZHEMODINAMIA HECMN LA RAZA

ORGANIZACIONY LOGISTICA ANCAMENFERMERIA 2009-2010



COMISIONPERMANENTE DE

ENFERMERIA

PROYECTO PLACE



PLACE

Instrumento para documentar ycomunicar la situación del

paciente/cliente, los resultados que seesperan, las estrategias, indicaciones,intervenciones y la evaluación de todo

ello.



ETAPAS DEL PROCESO ENFERMERO



PASO 1:

VALORACION



La NANDA sugiere utilizar lospatrones funcionales de cómo basemetodológica de la valoración.

Los patrones funcionales coincidencon los dominios de la taxonomia

NANDA.



Caso clínico – ejemplo práctico

Paciente masculino 65 años Obeso, sedentario, fumador, diabético, hipertenso. Baja de U. coronaria con un SICA ST tipo IM inferior sin terapia de

reperfusión por retraso en el diagnostico.

Conciente, Somnoliento, fatigado, con puntas nasales a 3 litros x min.Sin dolor precordial.

Ingresa con TA 90/60, FC 50, FR 18 Temp 36.5.

Se administró Clopidogrel 600 mg, enoxoparina 60mg SC, y tienesolución base (SF 1000ml + KCl) e isosorbide en infusión a 3ml/hr

Entra a cateterismo cardiaco diagnostico y se decide realizar ICP en

coronaria derecha por una lesion del 100% proximal.

Durante la ICP, en el momento de utilizar un balón de ACTP presentabradicardia e hipotensión arterial y disminucion del estado deconciencia…



Patrones Funcionales

- Patrón 1: Percepción - manejo de lasalud

- Patrón 2: Nutricional - metabólico

- Patrón 3: Eliminación

- Patrón 4: Actividad - ejercicio

- Patrón 5: Sueño - descanso- Patrón 6: Cognitivo - perceptual



Patrones Funcionales

- Patrón 7: Autopercepción - autoconcepto

- Patrón 8: Rol - relaciones

- Patrón 9: Sexualidad - reproducción- Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés

- Patrón 11: Valores - creencias



PATRON FUNCIONAL DE SALUD

4 ACTIVIDAD-EJERCICIOPAG 20 NANDA

Actividades típicas de la vida diaria.

Ejercicio: tipo, frecuencia, duración,

intensidad, Actividades de ocio

Creencias sobre el ejercicio

Habilidad para el autocuidado: vestirse, bañarse, alimentarse, uso del inodoro,

independiente, dependiente o necesita ayuda.



Factores relacionados (auto concepto)

Historia de problemas físicos o psicológicos

relacionados Datos relevantes de la EF (examen físico):

Respiratorio, cardiovascular, músculoesquelético, neurológico.

PATRON FUNCIONAL DE SALUD

4 ACTIVIDAD-EJERCICIO



Cardiovascular:

Clase funcional (angina o insuficiencia cardiaca). Presencia de angina

Disnea – fatiga.

Baja tolerancia a la actividad.

Factores de riesgo cardiovasculares: HAS DM II

DISLIPIDEMIAS

OBESIDAD SEDENTARISMO

TABAQUISMO ANTECEDENTES FAMILIARES DE INFARTO





PASO 2

Identificar la respuestahumana, el dominio y

la clase alterada, conbase a la taxonomíaNANDA



Promoción

de la Salud

Principios

vitales

Afrontamiento

Tolerancia al

estrés

Sexualidad

Rol

Relaciones

utopercepción

Percepción

Cognición

Actividad

Reposo

Eliminación

Intercambio

Nutrición

Crecimiento

Desarrollo

Confort

Seguridad

protección

NANDA

TAXONOMÍA II: Dominios y Clases

Absorción

Manejo dela salud

Ingestión

Digestión

Toma de

conciencia

de la salud

Metabolismo

Sistema

Urinario

SistemaGastro

Intestinal

Sistema in

tegumentario

Reposo/

Sueño

Actividad/Ejercicio

Equilibrio

de la

energía

Respuestas

Cardiovascular

Respiratorias

Atención

Orientación

Sensación/

Percepción

Cognición

Autoconcepto

Autoestima

Hidratación

Sistema

Pulmonar

Autocuidado Comunicación

Imagen

Corporal Desempeño

del Rol Reproducción Estrés Neuro-

Comporta-

mental

Congruencia

de las acciones

con los

valores/

creencias

Desarrollo

Termoregulación

Confort

Social

Roles de

Cuidador

Relacionesfamiliares

Crecimiento Confort

Físico Infección Valores Respuesta

Postraumática Identidad

Sexual

ConfortAmbiental

Lesión

Física

Creencias Respuesta de

Afrontamiento FunciónSexual

Violencia

Peligros

Ambientales

Procesos

Defensivos

1. Identificar el dominio

2. Identificar la clase

3. Seleccionar la etiqueta

diagnostica

Como Seleccionar Diagnóstico deEnfermería



DOMINIO 4 ACTIVIDAD REPOSO

Producción, conservación, gasto o equilibrio de losrecursos energéticos.

CLASE 1 REPOSO SUEÑO

CLASE 2 ACTIVIDAD/EJERCICIO

CLASE 3 EQUILIBRIO DE LA ENERGÍA

CLASE 4 RESPUESTAS CARDIOVASCULARES /PULMONARES

CLASE 5 AUTOCUIDADO



DIAGNOSTICO



CLASE 4 RESPUESTASCARDIOVASCULARES/PULMONARES

DIAGNOSTICOS APROVADOS: PAG 368 NANDA

00029 Disminución del gasto cardiaco

00033 Deterioro de la ventilación espontánea

00032 Patron Respiratorio Ineficaz 00092 Intolerancia a la actividad. 00094 Riesgo de intolerancia a la actividad

00034 respuesta ventilatoria disfuncional al destete 000200 Riesgo de disminución de la perfusión

tisular cardiaca



CLASE 4 RESPUESTASCARDIOVASCULARES/PULMONARES

DIAGNOSTICOS APROVADOS: continuación

000201 Riesgo de perfusion tisular cerebral ineficaz

000202 Riesgo de perfusión tisular gastrointestina

ineficaz 000203 Riesgo de perfusión renal ineficaz

000204 Perfusión tisular periférica ineficaz

000205 Riesgo de shock 000206 Riesgo de sangrado



PASO 3

Seleccionar las etiquetasdiagnósticas prioritarias

considerando la respuestahumana al problema de salud.



EJEMPLO: Cardiopatía IsquemicaSICA ST TIPO IM INFERIOR

DOMINIO 4

Actividad reposo

CLASE 4

Respuestas cardiovasculares / pulmonares

00029 Disminución del gasto cardiaco.



PASO 4

Estructurar los diagnósticos de enfermería,los cuales podrán ser

reales,

De riesgo,

de salud o bienestar,

Considerando el formato NANDA.



FORMATO NANDA DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

Diagnóstico Real

EtiquetaDiagnóstica

R/C Factorrelacionado

M/P Característicasdefinitorias

Diagnóstico de Riesgo

Antecede la

palabraRIESGO

Etiqueta

Diagnóstica

R/C Factor de

riesgo

Diagnóstico de Bienestar o de Salud

Antecede lapalabra

DISPOSICIÓN



Diagnóstico De Promoción de la Salud

Antecede lapalabraDISPOSICIÓN


R/C Factorrelacionado




EJEMPLO pág. 134-135 NANDADOMINIO 4 Actividad / Reposo

CLASE 4 Respuesta cardiovascular /pulmonar

00029 Disminución del gasto cardiaco

Factores relacionados:

Alteración de la frecuencia cardiaca,

Alteración del ritmo,

Alteración del volumen de eyección,

Alteración de la poscarga,

Alteración de la contractilidad,

Alteración de la precarga.



NANDA 00029 Disminución del

gasto cardiaco Características definitorias 1:

Alteraciones de la frecuencia y ritmo cardiacos:

Arritmias

Bradicardia

Cambios en el ECG

Palpitaciones Taquicardia



NANDA 00029 Disminución del

gasto cardiaco Características definitorias 2:

Alteración de la contractilidad:

Crepitantes

Tos

Disminución de la FEVI

Disminución del índice cardiaco (< 2.5 )

Ortopnea Disnea paroxistica nocturna

Sonidos S3 S4



PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES

CHOQUE CARDIOGÉNICO

BRADIARRITMIA

CHOQUE ANAFILACTICO

ASISTOLIA

FIBRILACION VENTRICULAR



PLANEACIONY EVALUACIÓN



PASO 5

Establecer el resultado(objetivo) que se esperalograr con la intervenciónde enfermería, con apoyode la clasificación de losresultados de enfermería

(NOC)



Taxonomía NOC

7 Dominios

31 Clases

+ 330 Tablas de resultados

17 escalas de medición

Y sus indicadores

NOCTAXONOMÍAS C



NOCTAXONOMÍAS: Campos y

Clases

Salud

Psico-Social

Salud

Fisiológica

Salud

Funcional

Salud

Comunitaria

Salud

Familiar

Salud

Percibida

Conocimiento y

Conducta de

Salud

Cardio Pulmonar

Eliminación

Líquidos y Electrolítos

Respuesta Inmune

Regulación Metabólica

Neurocognitiva

Digestión y Nutrición

Respuesta Terapéutica

Integridad Tisular

Función Sensitiva

Mantenimiento de la

Energía

Crecimiento y

Desarrollo

Movilidad

Bienestar

Psicológico

Sintomatología

Creencias sobre la

Salud

Bienestar

Comunitario

Ejecución

Cuidador-Familia

Salud y calidad de

Vida

Conducta de

Salud

Autocontrol

Adaptación

Social

Conocimiento sobre

Salud

Bienestar

Familiar

Estado de Salud de

los miembros de la

familia

Satisfacción con los

Cuidados

Ser

PadreAutocuidado

Control de Riesgo y

Seguridad

Interacción

Social

Protección de la

Salud Comunitaria

TAXONOMIA NOC DOMINIOS Y CLASES



EJEMPLO NOCPág. 140 DOMINIO II SALUD FISIOLOGICA

Resultados que describen el funcionamiento

orgánico

CLASE E CARDIOPULMONAR

Resultados que describen el estado cardiaco,pulmonar, circulatorio o de perfusion tisular de unindividuo



EJEMPLO NOCPág. 140 DOMINIO II SALUD FISIOLOGICA

CLASE E CARDIOPULMONAR

0409 Coagulación sanguínea

0400 Efectividad de la bomba cardiaca

0414 Estado cardio pulmonar

0401 Estado circulatorio0402 Estado respiratorio

Etc…



PASO 6

Seleccione el o los Indicadores con surespectiva escala de medición de

acuerdo con la NOC.

Sumar indicadores



EJEMPLO 6…

La Puntuación Diana

Se hará un primer puntaje basado en lavaloración clínica previa a la intervención de

enfermería (mantener a: )

y un segundo puntaje hipotético basado en lo

esperado posterior a la intervención deenfermería (aumentar a : )



0400 Efectividad de la Bomba Cardiacapág.409 NOC

Definición: Adecuación del volumen de sangre expulsado del ventrículoizquierdo para apoyar la presión de perfusión sistémica. Indicadores:

040001 Presión sanguinea sistolica

040019 Presión Sanguinea diastolica

040002 Frecuencia CardiacaEscala b : desviación del rango normal:

1. grave 2. sustancial 3. moderada 4. ligera 5. Sin desviación



Puntuación Diana:

040001 Presión sanguínea sistólica040019 Presión Sanguínea diastólica

040002 Frecuencia Cardiaca

Paciente hipotenso (chocado) y

Con bradicardia.

70 mmHg40 mmHg

40 latidos por minuto.

Escala b : desviación del rango normal…

1. Grave 2. Sustancial 3. Moderada 4. Ligera 5. Sin desviación



Puntuación Diana:



Mantener a aumentar a

2 53 5

2 4

7 14

Escala b : desviación del rango normal:




Ejecución



PASO 7

Determinar lasintervencionesprioritarias para el logro

del objetivo o criterio deresultado, basándose enlas Intervencionesestablecidas en la

clasificación NIC.



Seleccionar las actividades

prioritarias.

Si es necesario añadir nuevasactividades congruentes con laintervención



Taxonomía NIC

7 Dominios

30 Clases

+ 630 Intervenciones

+ 15,000 Actividades

NIC Taxonomía: Campos yCl



Clases

Fisiológico

Básico FamiliaConductual Seguridad

Fisiológico

Complejo Comunidad

Sistema

Sanitario

Apoyo

Nutricional

Control de

Eliminación

Control

Inmovilidad

Control Actividad y

Ejercicio

Fomento Comodidad

Física

Control

Fármacos

Control de Líquidos y

Acido Base

Control

Neurológico

Cuidados

Perioperatorios

Control

Respiratorio

Terapia

Cognitiva

Fomento de la Salud

de la Comunidad

Medición del

Sistema Sanitario

Cuidados de un

nuevo Bebé

Control de

Crisis

Terapia

Conductual

Educación de los

Pacientes

Ayuda para hacer

frente a situaciones

difíciles

Control de Piel/

Heridas

Cuidados de crianza

de un nuevo Bebé

Potenciación de

Comunicación

Gestión del Sistema

Sanitario

Control de la

Información

Cuidados de la

Vida

Facilitación

Autocuidados

Control Tisular

Periférica

Fomento de la

Comodidad Psicológica

Control de

Riesgos

Control de Riesgo de

la Comunidad

Termorregulación

TAXONOMIA NIC CAMPOS Y CLASES



EJEMPLOCAMPO 2 FISIOLOGICO COMPLEJO NIC Pág. 83

Cuidados que apoyan la regulación homeostática.

CLASE N CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR

Intervenciones para optimizar la circulación sanguínea y de líquidoshacia los tejidos

Intervenciones 4030 Cuidados cardiacos

4044 Cuidados cardiacos agudos

4064 Cuidados circulatorios: dispositivo de ayuda mecánico.

4090 Manejo de la disritmia Pág. 511 NIC

4250 Manejo del shock

4254 Manejo del shock: cardiaco

4210 Monitorización hemodinámica invasiva

4150 Regulación hemodinámica. Pag. 709 NIC



4090 Manejo de la disritmiaPág.511 NIC

Definición: prevenir, reconocer y facilitar el tratamientodel ritmo cardiaco anormal.

Actividades Aplicar electrodos de ECG y conectar al monitor

Asegurar monitorización continua Tomar nota de frecuencia y duración de disritmia

Monitorizar la respuesta hemodinámica a la disritmia

Asegurar una rápida disponibilidad de medicamentos deurgencia para la disritmia

Administrar Soporte Vital Cardiaco avanzado si procede(RCCP)

Administrar líquidos y vasoconstrictores prescritos(aminas, inotropicos)

Ayudar con la inserción de marcapasos.

i i i



4150 Regulación hemodinámicaPág.709 NIC

Definición: Mejora de la Frecuencia, la precarga, la poscarga y lacontractilidad cardiacas.

Actividades Reconocer la presencia de alteraciones en la presión

sanguínea. Comprobar y registrar la frecuencia y ritmo cardiacos y los

pulsos

Administra medicamentos inotropicos / de contractilidadpositivos

Mantener el equilibrio de liquidos administrando liquidosIV, o diureticos según el caso.

Administrar medicación antiarritmica si procede

Observar el funcionamiento del marcapasos

Evaluar los efectos de la terapia de líquidos.



EVALUACION:



Mantener a aumentar a evaluación

2 5 43 5 4

2 4 5

7 14 13

Escala b : desviación del rango normal:




BIBLIOGRAFIA

GALINDO B. et. al.Lineamiento General

para la elaboración dePlanes de Cuidados deEnfermería. Secretariade salud. Mexico 2010.



NANDA-I 2009-2011NOC 4ª Ed 2009.NIC 5ª Ed 2009



“No importa lo que nos haga

el destino, sino lo quenosotros hagamos con él”

Florence Nightingale



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