Cefalea aguda

Dr. Herberth Valdivia Dr. Herberth Valdivia

Neurólogo Neurólogo

Hospital. Sta. RosaHospital. Sta. RosaSociedad Peruana de Neurología. Sociedad Peruana de Neurología.

Cefalea Aguda.Hemorragia subaranoidea.

Crisis de migraña.

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

90% de las personas tendrán al menos un90% de las personas tendrán al menos un

episodio de cefalea en su vida.episodio de cefalea en su vida. 25% de las personas refieren episodios25% de las personas refieren episodios

recurrentes severos.recurrentes severos. 4% refiere cefalea diaria.4% refiere cefalea diaria. 2-4% de las consultas de urgencia. 2-4% de las consultas de urgencia.

CEFALEA EN NIÑOS

EPIDEMIOLOGIA Y COMORBILIDAD: El estudio clásico de Bille demostró que a los 7 años 1,4% de los niños han presentado migraña, 2,5% ha tenido cefalea frecuente no migrañosa y 35% cefalea infrecuente de otros tipo.

A los 15 años 5,3% presenta migraña, 15,7% cefalea frecuente no migrañosa y 54% de los niños sufre de cefalea infrecuentes, no migrañosas.

Magnitud del problemaMagnitud del problema Más de 300 causasMás de 300 causas Mecanismos de dolor comunesMecanismos de dolor comunes Distensión, tracción o dilatación de las arteriasDistensión, tracción o dilatación de las arterias Tracción o desplazamiento de grandes venas o Tracción o desplazamiento de grandes venas o

envolturas de duramadreenvolturas de duramadre Compresión, tracción o inflamación de nervios Compresión, tracción o inflamación de nervios

craneales o espinales. craneales o espinales. Espasmos, inflamación o trauma de los músculos Espasmos, inflamación o trauma de los músculos

craneales o cervicalescraneales o cervicales Irritación meníngea y elevación de la presión Irritación meníngea y elevación de la presión

intracraneana.intracraneana. Alteración de proyecciones intracerebrales Alteración de proyecciones intracerebrales

serotoninérgicas. serotoninérgicas.

Magnitud del problemaMagnitud del problema

Si bien el gatillador exacto de la causa de Si bien el gatillador exacto de la causa de cefalea es muchas veces multifactorial, hay cefalea es muchas veces multifactorial, hay evidencia que la vía común son las fibras evidencia que la vía común son las fibras trigeminales provenientes de los vasos trigeminales provenientes de los vasos sanguíneos, la pía o la dura madre. sanguíneos, la pía o la dura madre.

Magnitud del problemaMagnitud del problema

o Causas banales, otras mortales.Causas banales, otras mortales.o Las mortales se pueden presentar como Las mortales se pueden presentar como

banales.banales.o Amplio espectro de presentación.Amplio espectro de presentación.o Criterios de clasificación diseñados para las Criterios de clasificación diseñados para las

Cefaleas crónicas. Cefaleas crónicas.

Diagnósticos que no deben olvidarseDiagnósticos que no deben olvidarse HSAHSA Meningitis y encefalitisMeningitis y encefalitis Disecciones Disecciones

cervicocranialescervicocraniales Arteritis de la TemporalArteritis de la Temporal Glaucoma agudoGlaucoma agudo Emergencias Emergencias

hipertensivashipertensivas Intoxicación por Intoxicación por

monóxido de carbonomonóxido de carbono

Pseudotumor cerebri Pseudotumor cerebri Trombosis de senos Trombosis de senos

venosos cerebralesvenosos cerebrales Accidentes vascularesAccidentes vasculares Tumores cerebrales Tumores cerebrales Abscesos cerebralesAbscesos cerebrales Hematomas Hematomas

intracranealesintracraneales Infeciones Infeciones

parameníngeasparameníngeas

Errar es humano…Errar es humano…

Iowa University (1980): 23-37 % de los pacientes Iowa University (1980): 23-37 % de los pacientes

referidos con una HSA tuvieron un diagnostico referidos con una HSA tuvieron un diagnostico incorrecto en la primera visitaincorrecto en la primera visita

Connecticut (1990): 25% de los pacientes con HSA Connecticut (1990): 25% de los pacientes con HSA inicialmente recibieron un diagnóstico incorrectoinicialmente recibieron un diagnóstico incorrecto

50% de los pacientes con diagnóstico errado 50% de los pacientes con diagnóstico errado empeoraron (Todos en buenas condiciones iniciales)empeoraron (Todos en buenas condiciones iniciales)

2,5% de los pacientes con diagnóstico acertado 2,5% de los pacientes con diagnóstico acertado empeoraron. empeoraron.

¿ Que sabemos ? ¿ Que sabemos ?

Cefaleas Primarias.Cefaleas Primarias. 70-80 % de las cefaleas en Urgencia70-80 % de las cefaleas en Urgencia Cefaleas Secundarias.Cefaleas Secundarias. 20-30 % 20-30 % 2/3 infecciones sistémicas2/3 infecciones sistémicas 1/3 Patología intracraneana seria1/3 Patología intracraneana seria 1-2 % corresponde a una HSA1-2 % corresponde a una HSA 0,1% corresponde a un tumor0,1% corresponde a un tumor

escenariosescenarios Paciente con cefalea aguda y signos Paciente con cefalea aguda y signos

neurológicosneurológicos◘ TrabajoTrabajo♦ Reanimación y estabilizaciónReanimación y estabilización♦ NeuroimagenNeuroimagen♦ Manejo y estudio intrahospitalario en una Manejo y estudio intrahospitalario en una

unidad monitorizada.unidad monitorizada.

escenariosescenarios

Paciente con cefalea aguda, con episodios Paciente con cefalea aguda, con episodios previos similaresprevios similares

Trabajo.Trabajo. Alivio del dolor.Alivio del dolor. Seguimiento apropiado.Seguimiento apropiado.

EscenariosEscenarios

Paciente con cefalea y con una causa Paciente con cefalea y con una causa secundaria clara (Amigdalitis)secundaria clara (Amigdalitis)

TrabajoTrabajo Tratar la causa secundariaTratar la causa secundaria

EscenariosEscenarios

Paciente con un episodio de cefalea de Paciente con un episodio de cefalea de novo o distinto a los habituales, sin novo o distinto a los habituales, sin signos neurológicos. (Neurólogo de por signos neurológicos. (Neurólogo de por mediomedio). ).

Considerado la estadística.Considerado la estadística.

Cefaleas PrimariasCefaleas Primarias 70-80 % de las cefaleas en Urgencia70-80 % de las cefaleas en Urgencia Cefaleas Secundarias Cefaleas Secundarias 20-30 % 20-30 % 2/3 infecciones sistémicas 2/3 infecciones sistémicas 1/3 Patología intracraneana seria (10%) 1/3 Patología intracraneana seria (10%) 1-2 % corresponde a una HSA1-2 % corresponde a una HSA 0,1% corresponde a un tumor0,1% corresponde a un tumor

Así…Así…

Lo mas probable es que un paciente con Lo mas probable es que un paciente con cefalea tenga en el peor de los casos un 80% cefalea tenga en el peor de los casos un 80% de probabilidad de un causa benigna...de probabilidad de un causa benigna...

O de un 10% de tener una catástrofe del O de un 10% de tener una catástrofe del

Sistema nervioso centralSistema nervioso central

Costo efectividadCosto efectividad

“ “Determinar con las herramientas más Determinar con las herramientas más simples (costos o procesos) en la mayor simples (costos o procesos) en la mayor cantidad de pacientes posibles, la causa de cantidad de pacientes posibles, la causa de la cefalea y su pronóstico, evitando muerte la cefalea y su pronóstico, evitando muerte y enfermedad. (morbi-mortalidad).”y enfermedad. (morbi-mortalidad).”

EstrategiasEstrategias

TAC a todos TAC a todos

Aumenta los costos para el paciente y para el Aumenta los costos para el paciente y para el sistema (TAC, tecnólogo, neurorradiólogo)sistema (TAC, tecnólogo, neurorradiólogo)

Aumenta el tiempo de evaluación de los Aumenta el tiempo de evaluación de los pacientes, lo que colapsa el Serviciopacientes, lo que colapsa el Servicio

Confiar en la TAC sin reconocer sus Confiar en la TAC sin reconocer sus limitaciones (HSA con TAC normal, lesiones limitaciones (HSA con TAC normal, lesiones de fosa posterior, etc…)de fosa posterior, etc…)


Neurólogo a todosNeurólogo a todos También aumenta los costos para el paciente y También aumenta los costos para el paciente y

el sistema.el sistema. Aumenta el tiempo de evaluación de los Aumenta el tiempo de evaluación de los

pacientes.pacientes. ¿Neurólogo a todos = Resonancia y Angio-¿Neurólogo a todos = Resonancia y Angio-

Resonancia a todos. Resonancia a todos.


““Hacer un último intento Hacer un último intento desesperado:desesperado:

tomar una historia clínica”tomar una historia clínica”

AnónimoAnónimo

Elementos de ayudaElementos de ayuda

Paciente Paciente EdadEdad 15 % de los pacientes con un primer episodio sobre 15 % de los pacientes con un primer episodio sobre

los 65 años tiene un AVE, neoplasia o arteritis de la los 65 años tiene un AVE, neoplasia o arteritis de la temporal, versus 1 o 2 % en pacientes bajo los 65 temporal, versus 1 o 2 % en pacientes bajo los 65 años. (Pascual y Berciano).años. (Pascual y Berciano).

Factores de Riesgo.Factores de Riesgo. HTA, Tabaquismo, Alcohol; Cáncer; Otros HTA, Tabaquismo, Alcohol; Cáncer; Otros

Cardiovascular, Historia familiar de aneurismas.Cardiovascular, Historia familiar de aneurismas. Historia personal de cefalea.Historia personal de cefalea.


Cuadro actualCuadro actual Forma de inicioForma de inicio IntensidadIntensidad Situación de inicio (Ejercicio) Situación de inicio (Ejercicio) Cambios del patrón de cefalea habitualCambios del patrón de cefalea habitual

Predictores de Patología IntracranealPredictores de Patología Intracraneal

Determinar que características predicen la Determinar que características predicen la presencia de hallazgos patológicos presencia de hallazgos patológicos intracraneanos, independientes del examen intracraneanos, independientes del examen neurológico neurológico

Estudio de casos-control, muestra consecutiva Estudio de casos-control, muestra consecutiva 468 pacientes, 139 hospitalizados y 329 468 pacientes, 139 hospitalizados y 329

ambulatorios (revisión de registros y contacto ambulatorios (revisión de registros y contacto en los seis meses siguientes)en los seis meses siguientes)


Cefalea inicio abruptoCefalea inicio abrupto 50% de los pacientes con HSA tienen inicio 50% de los pacientes con HSA tienen inicio

instantáneo (Thunderclap)instantáneo (Thunderclap) El otro 50% lo hace dentro de segundos a El otro 50% lo hace dentro de segundos a

minutosminutos Cefalea en segundos: 10% de probabilidad de Cefalea en segundos: 10% de probabilidad de

HSAHSA


Cefalea Instantánea (Thunderclap)Cefalea Instantánea (Thunderclap) HSA (20-30%)HSA (20-30%) Aneurisma no roto sintomático (9%)Aneurisma no roto sintomático (9%) Trombosis de Seno Venoso (10%)Trombosis de Seno Venoso (10%) Disección vasos cervico-craneanos (13%)Disección vasos cervico-craneanos (13%) Thunderclap benigno (hasta 50%)Thunderclap benigno (hasta 50%)


““El Peor episodio de Cefalea”El Peor episodio de Cefalea” 12% -18% de estos pacientes tienen HSA12% -18% de estos pacientes tienen HSA 25% tienen HSA si se agrega examen físico 25% tienen HSA si se agrega examen físico

anormalanormal

Elementos que no ayudanElementos que no ayudan

Evolución del DolorEvolución del Dolor Respuesta a la analgesiaRespuesta a la analgesia

““No existe ningún articulo que demuestre que No existe ningún articulo que demuestre que la respuesta a la analgesia en pacientes con la respuesta a la analgesia en pacientes con cefalea ayude con el proceso diagnóstico.cefalea ayude con el proceso diagnóstico.

Solo existen casos reportados de pacientes con Solo existen casos reportados de pacientes con muy buena respuesta que regresan con HSA muy buena respuesta que regresan con HSA en una segunda consulta.”en una segunda consulta.”

Elementos que no ayudanElementos que no ayudan

Ausencia de Signos meníngeosAusencia de Signos meníngeos

“ “30% de los pacientes con HSA no tienen signos 30% de los pacientes con HSA no tienen signos meníngeos en el momento de la consulta.”meníngeos en el momento de la consulta.”


TAC cerebral sin TAC cerebral sin contrastecontraste

Examen de elecciónExamen de elección

en cefalea agudaen cefalea aguda Detección de sangre:Detección de sangre:

HSAHSA

TAC Y HSATAC Y HSA

En el mejor de los casos, excluye el 97.5 % de En el mejor de los casos, excluye el 97.5 % de una patología mortal.una patología mortal.

Realizado idealmente 12 horas post inicio y Realizado idealmente 12 horas post inicio y máximo 24 hrs. (Sensibilidad en descenso).máximo 24 hrs. (Sensibilidad en descenso).

TAC de Tercera Generación.TAC de Tercera Generación. Evaluado por Neurorradiólogo.Evaluado por Neurorradiólogo.

TAC y otrosTAC y otros

Otros diagnósticos en que TAC no es tanOtros diagnósticos en que TAC no es tan

buenobueno Trombosis de seno venosoTrombosis de seno venoso AneurismasAneurismas Isquemia precozIsquemia precoz Disección de vasosDisección de vasos MeningitisMeningitis

Punción LumbarPunción Lumbar

Hemorragia SubaracnoideaHemorragia Subaracnoidea 20% de las PL son traumáticas20% de las PL son traumáticas Técnica tres tubosTécnica tres tubos Eritrocitos crenadosEritrocitos crenados XantocromíaXantocromía OxihemoglobinaOxihemoglobina BilirrubinaBilirrubina

Punción LumbarPunción Lumbar

XantocromíaXantocromía Lectura visualLectura visual EspectrofotometríaEspectrofotometría Gold estándarGold estándar Se sugiere 12 hrs. de esperaSe sugiere 12 hrs. de espera Positiva hasta dos semanasPositiva hasta dos semanas Otros sugierenOtros sugieren TAC negativo, PL inmediata. Si PL con sangre TAC negativo, PL inmediata. Si PL con sangre

positiva, angiografía según sospecha de HSA.positiva, angiografía según sospecha de HSA.

¿Punción Lumbar Primero?¿Punción Lumbar Primero?

Duffy y Hillman en la década del 80Duffy y Hillman en la década del 80 Reporte de deterioro de pacientes luego de PL Reporte de deterioro de pacientes luego de PL

(Todos los pacientes tenían coagulo en la (Todos los pacientes tenían coagulo en la TAC)TAC)

Modelos matemáticos sugieren que no hay Modelos matemáticos sugieren que no hay riesgoriesgo

no hay estudios clínicos.no hay estudios clínicos.

Resonancia Nuclear MagnéticaResonancia Nuclear Magnética..

No es mejor que TAC para HSANo es mejor que TAC para HSA Es mejor que TAC enEs mejor que TAC en Isquemia precozIsquemia precoz Trombosis de Seno VenosoTrombosis de Seno Venoso Lesiones de fosa posteriorLesiones de fosa posterior Disecciones de vasos cervico craneanosDisecciones de vasos cervico craneanos Tiene rol en una segunda faseTiene rol en una segunda fase Es menos sensible para la detección de aneurismas Es menos sensible para la detección de aneurismas

que angiografíaque angiografía

Costo-EfectividadCosto-Efectividad

Seleccionar con criterios clínicos aquellosSeleccionar con criterios clínicos aquellos

pacientes de riesgo de patologíapacientes de riesgo de patología

intracranaeanaintracranaeana TAC si no tengo elementos de HSATAC si no tengo elementos de HSA TAC + PL si creo que es HSATAC + PL si creo que es HSA

CorolarioCorolario

“ “Toda Cefalea en la Urgencia es una Toda Cefalea en la Urgencia es una Toda Cefalea en la Urgencia es una Toda Cefalea en la Urgencia es una Hemorragia subaracnoidea hasta que Hemorragia subaracnoidea hasta que Hemorragia subaracnoidea hasta que se Hemorragia subaracnoidea hasta que se demuestre lo contrario.” se demuestre lo demuestre lo contrario.” se demuestre lo contrario.”contrario.”

GRADOS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIAGRADOS DE ALTERACION DE LA CONCIENCIA

1. 1. CONFUSIÓNCONFUSIÓN Es incapaz de pensar con la claridad y rapidez habitualEs incapaz de pensar con la claridad y rapidez habitual Puede presentar alternancia de periodos de irritabilidad y excitación a Puede presentar alternancia de periodos de irritabilidad y excitación a

otros periodos de ligera somnolencia. otros periodos de ligera somnolencia. 2. 2. ESTUPOR.ESTUPOR. En este estado la capacidad mental y física se hallan reducidos al En este estado la capacidad mental y física se hallan reducidos al

mínimo.mínimo. El paciente se despierta solo con estímulos vigorosos y repetitivos y las El paciente se despierta solo con estímulos vigorosos y repetitivos y las

respuestas son lentas e incoherentes. respuestas son lentas e incoherentes. 3. 3. COMA.COMA. Aparece como dormido y es incapaz de sentir o despertarse, puede Aparece como dormido y es incapaz de sentir o despertarse, puede

responder a estímulos.responder a estímulos. En estados mas profundos no se obtiene ningún tipo de respuesta al En estados mas profundos no se obtiene ningún tipo de respuesta al

dolor y los reflejos dolor y los reflejos CORNEAL, PUPILAR, FARINGEO, CORNEAL, PUPILAR, FARINGEO, OSTEOTENDINOSOOSTEOTENDINOSO, puede llegar a desaparecer., puede llegar a desaparecer.

Por ultimo si el trastorno progresa, llegamos a un estado sin actividad de Por ultimo si el trastorno progresa, llegamos a un estado sin actividad de la corteza cerebral ni del tronco encefálico y la respiración se mantiene por la corteza cerebral ni del tronco encefálico y la respiración se mantiene por métodos artificiales.métodos artificiales.

CAUSASCAUSAS

Las distintas causas de coma pueden dividirse en Las distintas causas de coma pueden dividirse en dos grandes grupos:dos grandes grupos:

1. 1. NEUROLÓGICASNEUROLÓGICAS:: A) Lesiones supratentoriales.A) Lesiones supratentoriales. B) Lesiones infratentoriales.B) Lesiones infratentoriales. 2. 2. TOXICOMETABÓLICAS.TOXICOMETABÓLICAS. A) Encefalopatías metabólicas.A) Encefalopatías metabólicas. B) Encefalopatías hipóxicas.B) Encefalopatías hipóxicas. C) Tóxicos.C) Tóxicos. D) Físicos.D) Físicos.

CAUSAS NEUROLOGICAS DEL COMACAUSAS NEUROLOGICAS DEL COMA

LESIONES SUPRATENTORIALESLESIONES SUPRATENTORIALES -- Hemorragia cerebral.Hemorragia cerebral. - - Infarto cerebral extenso.Infarto cerebral extenso. - - Hematoma subdural.Hematoma subdural. - - Hematoma epidural.Hematoma epidural. - - Tumores cerebrales.Tumores cerebrales. - - Absceso cerebral.Absceso cerebral.


LESIONES INFRATENTORIALESLESIONES INFRATENTORIALES

- - Hemorragia cerebelosa o Hemorragia cerebelosa o protuberancia.protuberancia.

- - Tumorcerebeloso.Tumorcerebeloso. - - Infarto cereberoso.Infarto cereberoso. - - Absceso cereberosoAbsceso cereberoso - - Meningitis.Meningitis. - - Encefalitis.Encefalitis. - - Epilepsia.Epilepsia.


LESIONES NEUROLÓGICAS DIFUSASLESIONES NEUROLÓGICAS DIFUSAS

- - Meningitis.Meningitis.

- - Encefalitis. Encefalitis.

- - Epilepsia.Epilepsia.

CAUSAS TOXICO-METABOLICAS DEL COMACAUSAS TOXICO-METABOLICAS DEL COMA

ENCEFALOPAT. METABÓLICASENCEFALOPAT. METABÓLICAS

Hipoglucemia.Hipoglucemia.

Cetoacidosis diabética.Cetoacidosis diabética.

Coma hiperosmolar.Coma hiperosmolar.

UremUremiaia

Encefalopatía hepática.Encefalopatía hepática.

HHiponatremia.iponatremia.

Mixedema.Mixedema.

Hipocalcemia.Hipocalcemia.


ENCEFALOPATENCEFALOPATIAIA HIPÓXICA.HIPÓXICA.

- - Insuficiencia cardiaca Insuficiencia cardiaca congestiva.congestiva.

- - Insuficiencia respiratoria Insuficiencia respiratoria crónica.crónica.

- - Anemia severa.Anemia severa. - - Encefalopatía hipertensiva.Encefalopatía hipertensiva. - - Anoxia severa.Anoxia severa.


TÓXICAS TÓXICAS

- - Metales pesados.Metales pesados.

- - Monóxido de carbono.Monóxido de carbono.

- - Fármacos.Fármacos.

- - Alcohol.Alcohol.


FÍSICASFÍSICAS - - Hipotermia.Hipotermia.

- - Golpe de calor.Golpe de calor.

CARENCIALESCARENCIALES

- - Encefalopatía de WERNICKEEncefalopatía de WERNICKE

NIVELES DE CONCIENCIANIVELES DE CONCIENCIA

El paciente con lesión cerebral, El paciente con lesión cerebral, traumatismo craneoencefálico, trastornos traumatismo craneoencefálico, trastornos metabólicos, etc. Pueden presentar metabólicos, etc. Pueden presentar alteraciones del nivel de conciencia, se alteraciones del nivel de conciencia, se debe comprobardebe comprobar::

- - Ver escala de Glasgow del coma ( apertura de Ver escala de Glasgow del coma ( apertura de ojos, respuesta verbal, respuesta motora).ojos, respuesta verbal, respuesta motora).

- - Despierto, alerta y orientado (capaz de Despierto, alerta y orientado (capaz de mantener una conversación)mantener una conversación)

- - Responde a estímulos verbales y/o dolorosos.Responde a estímulos verbales y/o dolorosos. Somnoliento aletargado, como si durmiera Somnoliento aletargado, como si durmiera

( capaz de responder a ordenes si se estimula)( capaz de responder a ordenes si se estimula) - - Desorientado y en estado de estupor.Desorientado y en estado de estupor. - - Comatoso (incapaz de responder a estímulos Comatoso (incapaz de responder a estímulos

verbales o dolorososverbales o dolorosos


Para conocer inmediatamente el nivel de Para conocer inmediatamente el nivel de concienciaconciencia

Comenzar la exploración midiendo la Comenzar la exploración midiendo la capacidad del paciente de responder al capacidad del paciente de responder al estimulo verbal. Utilizar ordenes sencillas estimulo verbal. Utilizar ordenes sencillas como (cierre los ojos, saque la lengua).como (cierre los ojos, saque la lengua).

Valorar el estado de orientación en cuanto a Valorar el estado de orientación en cuanto a lugar y tiempo lugar y tiempo

Valorar la memoria ¿como se llama ?, ¿tiene Valorar la memoria ¿como se llama ?, ¿tiene hijos?.hijos?.

Si no reacciona a la voz normal grite y si no Si no reacciona a la voz normal grite y si no mida la respuesta con estímulos dolorosos mida la respuesta con estímulos dolorosos (fricción en zona esternal, presión en zona (fricción en zona esternal, presión en zona suborbitaria etcsuborbitaria etc


Un paciente con HIPERTENSIÓN Un paciente con HIPERTENSIÓN INTRACRANEAL puede presentarINTRACRANEAL puede presentar

- - Alteraciones del nivel de concienciaAlteraciones del nivel de conciencia

( inquietud, confusión, irritabilidad, letárgica, cambios ( inquietud, confusión, irritabilidad, letárgica, cambios de personalidad e incluso coma).de personalidad e incluso coma).

- - Cefalea intensa, perturbaciones visuales Cefalea intensa, perturbaciones visuales ( visión borrosa, visión doble, fotofobia).( visión borrosa, visión doble, fotofobia).

- - Bradicardia e hipertensión sistólica con Bradicardia e hipertensión sistólica con ensanchamiento de la presión diferencial.ensanchamiento de la presión diferencial.

- - Cambios en los patrones respiratoriosCambios en los patrones respiratorios..

RESPUESTA MOTORARESPUESTA MOTORA Valorar la respuesta motora:Valorar la respuesta motora:

- - Ausencia de movimientos ( respuesta flácida ) Ausencia de movimientos ( respuesta flácida )

- - Flexión anormal ( postura de decorticación) donde el Flexión anormal ( postura de decorticación) donde el tallo cerebral esta intacto.tallo cerebral esta intacto.

- - Extensión anormal ( postura de descerebración) Extensión anormal ( postura de descerebración) donde hay lesión del tallo cerebraldonde hay lesión del tallo cerebral

- - Si el individuo esta en coma superficial reacciona con Si el individuo esta en coma superficial reacciona con retirada del miembro a un estimulo doloroso.retirada del miembro a un estimulo doloroso.

- - Estudiar ambos lados del cuerpo , cualquier respuesta Estudiar ambos lados del cuerpo , cualquier respuesta asimétrica sugiere disfunción estructural del cerebro.asimétrica sugiere disfunción estructural del cerebro.

- - Valorar hemiparesia de cara ( labios, párpado caído), Valorar hemiparesia de cara ( labios, párpado caído), brazos , piernas que denote accidente cerebro vascular.brazos , piernas que denote accidente cerebro vascular.

- - También identificar cualquier tipo de parestesia, También identificar cualquier tipo de parestesia, perdida de perdida de sensibilidad y dolor en el cuello y columna que sensibilidad y dolor en el cuello y columna que denote lesión de medula espinal.denote lesión de medula espinal.

RESPUESTAS PUPILARESRESPUESTAS PUPILARES

Las anormalidades en el diámetro y reacción Las anormalidades en el diámetro y reacción pupilares puede auxiliar el sitio de una lesión pupilares puede auxiliar el sitio de una lesión cerebral.cerebral.

-- Medir el diámetro y reacciones pupilares y comprobar Medir el diámetro y reacciones pupilares y comprobar si hay constricción o dilatación de las pupilas y si si hay constricción o dilatación de las pupilas y si reaccionan rápidamente a la luz o lentamente o son reaccionan rápidamente a la luz o lentamente o son arrefléxicas.arrefléxicas.

-- La hemorragia epidural ocasiona dilatación y fijeza de la La hemorragia epidural ocasiona dilatación y fijeza de la pupila por lo regular en el lado del hemisferio en el cual pupila por lo regular en el lado del hemisferio en el cual ocurrió la hemorragia.ocurrió la hemorragia.

- - La anoxia o isquemia cerebral producen pupilas La anoxia o isquemia cerebral producen pupilas dilatadas y fijas.dilatadas y fijas.

- - Los anticolinérgicos producen pupilas dilatadas y fijas.Los anticolinérgicos producen pupilas dilatadas y fijas. - - Los simpaticomiméticos ( adrenalina, dopamina, etc.) Los simpaticomiméticos ( adrenalina, dopamina, etc.)

producen pupilas dilatadas y reactivasproducen pupilas dilatadas y reactivas - - Dosis excesivas deDosis excesivas de narcóticos narcóticos ocasionan fijeza y ocasionan fijeza y

miosis intensamiosis intensa

SIGNOS MENINGEOS Y REFLEJOSSIGNOS MENINGEOS Y REFLEJOS

- - SIGNO DE BRUDZINSKI:SIGNO DE BRUDZINSKI: para valorar la irritación para valorar la irritación meningea el paciente en decúbito supino flexiona las rodillas meningea el paciente en decúbito supino flexiona las rodillas para evitar el dolor cuando se le flexiona el cuello.para evitar el dolor cuando se le flexiona el cuello.

- - SIGNO DE KERNINGSIGNO DE KERNING:: para valorar la irritación meningea para valorar la irritación meningea el paciente en decúbito supino con las caderas flexionadas es el paciente en decúbito supino con las caderas flexionadas es incapaz de extender las rodillas sin dolor.incapaz de extender las rodillas sin dolor.

- - RIGIDEZ DE NUCARIGIDEZ DE NUCA:: rigidez de cuello. rigidez de cuello. - - REFLEJO ÓCULO CEFALICOREFLEJO ÓCULO CEFALICO:: Si no hay lesión cervical, Si no hay lesión cervical,

realizar maniobra para revisar el reflejo oculo cefálico, realizar maniobra para revisar el reflejo oculo cefálico, consiste en girar con rapidez la cabeza a un lado, los consiste en girar con rapidez la cabeza a un lado, los pacientes sin lesión, desplazaran los ojos al lado contrario al pacientes sin lesión, desplazaran los ojos al lado contrario al giro. La ausencia o asimetría del movimiento ocular denota giro. La ausencia o asimetría del movimiento ocular denota disfunción del tallo encefálico (salvo con barbitúricos que disfunción del tallo encefálico (salvo con barbitúricos que anulan el reflejo).anulan el reflejo).

- - REFLEJO CORNEAL:REFLEJO CORNEAL: mantener los párpados abiertos y mantener los párpados abiertos y tocar la cornea con la punta de una gasa.tocar la cornea con la punta de una gasa.

- - REFLEJO FARINGEOREFLEJO FARINGEO: : tocar la parte posterior de la tocar la parte posterior de la faringe con una torundita de algodón verificando si presenta faringe con una torundita de algodón verificando si presenta nauseasnauseas

- - SIGNO DE BABINSKI:SIGNO DE BABINSKI: Si flexiona el dedo gordo hacia Si flexiona el dedo gordo hacia arriba y los otros hacia fuera, es positivo.arriba y los otros hacia fuera, es positivo.

PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES EN LAS LESIONES PATRONES RESPIRATORIOS ANORMALES EN LAS LESIONES CEREBRALESCEREBRALES

En el caso de una lesión cerebral , el patrón respiratorio En el caso de una lesión cerebral , el patrón respiratorio cambiara conforme el daño altere zonas vitales del cerebro. cambiara conforme el daño altere zonas vitales del cerebro.

RESPIRACIÓN DE CHEYNE STOKESRESPIRACIÓN DE CHEYNE STOKES

Oscilaciones rítmicas de la respiración y de su frecuencia y Oscilaciones rítmicas de la respiración y de su frecuencia y profundidad que alternan con periodos breves de apnea.profundidad que alternan con periodos breves de apnea.

Denota lesión profunda en los hemisferios cerebrales.Denota lesión profunda en los hemisferios cerebrales. HIPERVENTILACIÓN NEURÓGENAHIPERVENTILACIÓN NEURÓGENA

Respiración regular y rápidas sostenidas con inspiración y Respiración regular y rápidas sostenidas con inspiración y espiración forzada.espiración forzada.

Denota lesión de la porción inferior del mesencefalo. Denota lesión de la porción inferior del mesencefalo. RESPIRACIÓN APNEÚTICARESPIRACIÓN APNEÚTICA

Inspiración prolongada seguida de una pausa inspiratoria o Inspiración prolongada seguida de una pausa inspiratoria o espiratoria.espiratoria.

Denota lesión de la porción media inferior de la Denota lesión de la porción media inferior de la protuberancia o daño amplio del tallo encefálico.protuberancia o daño amplio del tallo encefálico.

RESPIRACIÓN ATÁXICARESPIRACIÓN ATÁXICA

Cuadro respiratorio irregular con respiraciones y pausas Cuadro respiratorio irregular con respiraciones y pausas profundas y superficiales sin orden.profundas y superficiales sin orden.

Denota lesión del bulbo.Denota lesión del bulbo.

ESCALA DE GLASGOESCALA DE GLASGOWW APERTURA OCULARAPERTURA OCULAR________________________________________ EspontáneaEspontánea ------------------- 4 ------------------- 4 Estimulación verbalEstimulación verbal ---------- 3 ---------- 3 Al dolorAl dolor ------------------------ 2 ------------------------ 2 Ninguna.Ninguna. ----------------------- 1 ----------------------- 1 RESPUESTA VERBALRESPUESTA VERBAL________________________________________ OrientadoOrientado ---------------------- 5 ---------------------- 5 ConfusoConfuso ----------------------- 4 ----------------------- 4 InapropiadaInapropiada ------------------- 3 ------------------- 3 IncomprensibleIncomprensible --------------- 2 --------------- 2 Ninguna.Ninguna. ----------------------- 1 ----------------------- 1 RESPUESTA MOTORARESPUESTA MOTORA____________________________________________ Obedece ordenesObedece ordenes ------------- 6 ------------- 6 Localiza el dolorLocaliza el dolor -------------- 5 -------------- 5 Retira al dolorRetira al dolor ------------------ 4 ------------------ 4 Flexión anormalFlexión anormal --------------- 3 --------------- 3 Extensión anormalExtensión anormal ------------ 2 ------------ 2 NingunaNinguna ------------------------- 1 ------------------------- 1

RESPUESTA PUPILARRESPUESTA PUPILAR

PUPILAS PEQUEÑAS Y REACTIVAS:PUPILAS PEQUEÑAS Y REACTIVAS: Lesión hemisférica y / o Lesión hemisférica y / o diencefalica bilateraldiencefalica bilateral

PUPILAS MEDIAS ( 4-5mm) ARREACTIVAS ( fijas):PUPILAS MEDIAS ( 4-5mm) ARREACTIVAS ( fijas): Lesión Lesión

mesencefalica, frecuente en hernia transtentorialmesencefalica, frecuente en hernia transtentorial

PUPILA DILATADA Y FIJA UNILATERALPUPILA DILATADA Y FIJA UNILATERAL: : Lesion del III par que Lesion del III par que sugiere herniación transtentorialsugiere herniación transtentorial

PUPILAS PUNTIFORMES:PUPILAS PUNTIFORMES: Lesion habitualmente hemorrágica de Lesion habitualmente hemorrágica de

protuberancia o por narcóticos.protuberancia o por narcóticos. CONSIDERACIONES Los anticolinérgicos y la anoxia cerebral produce pupilas dilatadas y fijasLos anticolinérgicos y la anoxia cerebral produce pupilas dilatadas y fijas Los simpaticomimeticos ( adrenalina, dopamina) producen pupilas dilatadas Los simpaticomimeticos ( adrenalina, dopamina) producen pupilas dilatadas

y reactivas.y reactivas. Los opiáceos producen pupilas puntiformes y reactivas.Los opiáceos producen pupilas puntiformes y reactivas. La hipotermia y los barbitúricos ( intoxicaciones severas) pueden producir La hipotermia y los barbitúricos ( intoxicaciones severas) pueden producir

arreactividad pupilaarreactividad pupilarr. .

Documents

Cefalea aguda