Cedera Medula Spinalis

CEDERA MEDULA SPINALIS

I. Pengertian

Cedera tulang belakang adalah cedera yang dapat mengenai cervicalis, vertebralis dan

lumbalis akibat trauma ; jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas, kecelakakan olah raga

dan sebagainya yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran satu atau lebih tulang

vertebra sehingga mengakibatkan defisit neurologi.

Spinal Cord Injury (SCI) adalah cedera yang terjadi karena trauma sumsum tulang

belakang atau tekanan pada sumsum tulang belakang karena kecelakaan yang dapat

mengakibatkan kehilangan atau gangguan fungsi baik sementara atau permanen di motorik

normal, indera, atau fungsi otonom serta berkurangnya mobilitas atau perasaan (sensasi).

II. Gejala Cedera Medula Spinalis

Cedera umum medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet

berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.Terdapat 5 sindrom utama

cedera medula spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Association yaitu :

(1) Central Cord Syndrome,

(2) Anterior Cord Syndrome,

(3) Brown Sequard Syndrome,

(4) Cauda Equina Syndrome, dan

(5) Conus Medullaris Syndrome.

Central Cord Syndrome (CCS) biasanya terjadi setelah cedera hiperekstensi. Sering

terjadi pada individu di usia pertengahan dengan spondilosis cervicalis. Predileksi lesi yang

paling sering adalah medula spinalis segmen servikal, terutama pada vertebra C4-C6.

Sebagian kasus tidak ditandai oleh adanya kerusakan tulang. Mekanisme terjadinya cedera

adalah akibat penjepitan medula spinalis oleh ligamentum flavum di posterior dan kompresi

osteofit atau material diskus dari anterior. Bagian medula spinalis yang paling rentan adalah

bagian dengan vaskularisasi yang paling banyak yaitu bagian sentral. Pada Central Cord

Syndrome, bagian yang paling menderita gaya trauma dapat mengalami nekrosis traumatika

yang permanen. Edema yang ditimbulkan dapat meluas sampai 1-2 segmen di bawah dan di

atas titik pusat cedera. Sebagian besar kasus Central Cord Syndrome menunjukkan

hipo/isointens pada T1 dan hiperintens pada T2, yang mengindikasikan adanya edema.

Gambaran khas Central Cord Syndrome adalah kelemahan yang lebih prominen pada

ekstremitas atas dibanding ektremitas bawah. Pemulihan fungsi ekstremitas bawah

biasanya lebih cepat, sementara pada ekstremitas atas (terutama tangan dan jari) sangat sering

dijumpai disabilitas neurologik permanent. Hal ini terutama disebabkan karena pusat cedera

paling sering adalah setinggi C4-C5 dengan kerusakan paling hebat di medula spinalis C6

dengan ciri LMN. Gambaran klinik dapat bervariasi, pada beberapa kasus dilaporkan

disabilitas permanen yang unilateral.

Nama Sindroma Pola dari lesi saraf Kerusakan

Central cord syndrome Cedera pada posisi

sentral dan sebagian

pada daerah lateral.

Dapat sering terjadi

pada daerah servikal

Menyebar ke daerah sacral.

Kelemahan otot

ekstremitas atas dan

ekstremitas bawah jarang

terjadi pada ekstremitas

bawah

Brown- Sequard

Syndrome

Anterior dan posterior

hemisection dari

medulla spinalis atau

cedera akan

menghasilkan medulla

spinalis unilateral

Kehilangan ipsilateral

proprioseptiv dan

kehilangan fungsi motorik.

Anterior cord syndrome Kerusakan pada

anterior dari daerah

putih dan abu- abu

medulla spinalis

Kehilangan funsgsi

motorik dan sensorik

secara komplit.

Posterior cord syndrome Kerusakan pada

anterior dari daerah

putih dan abu- abu

medulla spinalis

Kerusakan proprioseptiv

diskriminasi dan getaran.

Funsgis motor juga

terganggu

Cauda equine syndrome Kerusakan pada saraf

lumbal atau sacral

samapi ujung medulla

spinalis

Kerusakan sensori dan

lumpuh flaccid pada

ekstremitas bawah dan

kontrol berkemih dan

defekasi.

Cedera medula spinalis mempunyai gambaran klinik yang berbeda-beda tergantung letak lesi dan luasnya lesi.

Cervical

Lesi biasanya mengakibatkan tetraplegia penuh atau parsial. Namun, tergantung pada lokasi

tertentu dan tingkat keparahan trauma.

Cedera pada C1/C2 merupakan tingkat yang tersering mengakibatkan hilangnya fungsi

pernapasan, sehingga memerlukan ventilator mekanik .

C3 :Biasanya mengakibatkan hilangnya fungsi diafragma, mengharuskan penggunaan

ventilator untuk bernafas.

C4: Hasil hilangnya fungsi yang signifikan pada bisep dan bahu.

C5: Hasil hilangnya potensi fungsi pada bahu dan bisep, dan hilangnya fungsi lengkap di

pergelangan tangan dan tangan.

C6: Hasil dalam kontrol pergelangan tangan yang terbatas

C7 dan T1: kurangnya ketangkasan di tangan dan jari. Pasien dengan cedera lengkap atas C7

biasanya tidak dapat menangani aktivitas hidup sehari-hari dan tidak bisa berfungsi secara

independen.

Tanda-tanda dan gejala tambahan dari cedera serviks meliputi:

Ketidakmampuan atau mengurangi kemampuan untuk mengatur denyut jantung, tekanan

darah, keringat dan suhu tubuh. Dysreflexia otonom atau peningkatan abnormal pada tekanan

darah, berkeringat, dan tanggapan otonom lainnya untuk rasa sakit atau gangguan sensorik.

Thoracic

Cedera lengkap pada atau di bawah tingkat tulang belakang toraks mengakibatkan

paraplegia. Fungsi dari tangan, lengan, leher, dan pernapasan biasanya tidak terpengaruh.

T1-T8: hilangnya kemampuan untuk mengontrol otot-otot perut. Dengan demikian, stabilitas

trunk terpengaruh. Semakin rendah tingkat cedera/lesi, maka kurangnya keparahan fungsi.

T9 -T12: hilangnya kemampuan sebagian trunk dan kontrol otot perut.

Biasanya lesi di atas tingkat sumsum tulang belakang T6 dapat mengakibatkan dysreflexia

otonom.

Lumbosakral

Efek dari lesi pada daerah lumbal atau sacral dari sumsum tulang belakang mengalami

penurunan kontrol dari kaki dan pinggul, sistem kemih, dan anus. Usus dan kandung kemih

fungsi diatur oleh daerah sacral. Dalam hal ini, sangat umum untuk mengalami disfungsi usus

dan kandung kemih, termasuk infeksi kandung kemih dan inkontinensia anal, setelah cedera

traumatis. Fungsi seksual juga berhubungan dengan segmen tulang belakang sacral, dan

sering terpengaruh setelah cedera.

Fungsi dan Persarafan Otot Periferal dan Segemental

Fungsi Otot Saraf

Pleksus servikalis C1-C4

Fleksi, ekstensi, rotasi, dan

eksorotasi leher

Mm. koli profundi (M.

sternokleidomastoideus, M.

trapezius)

Saraf servikalis

C1-C4

Pengangkatan dada atas,

inspirasi

Mm. skaleni C3-C5

Inspirasi Diafragma

Saraf frenikus

C3-C5

Pleksus brakhialis C5-T1

Aduksi dan endorotasi lengan,

Menurunkan bahu ke

dorsoventral

M. pektoralis mayor dan

minor

Saraf torakalis anterior

C5-T1

Fiksasi skapula selama

mengangkat lengan

M. seratus anterior

Saraf torakalis longus

C5-C7

Elevasi dan aduksi skapula ke

arah kolumna spinalis

M. levator skapula,

Mm. rhomboidei

Saraf skapularis dorsal

C4-C5

Mengangkat dan eksorotasi

lengan,

M. supraspinatus,

Saraf supraskapularis

C4-C6

Eksorotasi lengan pada sendi

bahu M. infraspinatus C4-C6

Endorotasi sendi bahu; aduksi

dari ventral ke dorsal;

menurunkan lengan yang

terangkat

M. latissimus dorsi,

M. teres major,

M. subskapularis

Saraf torakalis dorsal

C5-C8

(dari daerah dorsal

pleksus)

Abduksi lengan ke garis

horizontal,

Eksorotasi lengan

M. deltoideus

M. teres minor

Saraf aksilaris

C5-C6

C4-C5

Fleksi lengan atas dan bawah

dan supinasi lengan bawah,

Elevasi dan aduksi lengan,

Fleksi lengan bawah

M. biseps brakhii,

M. korakobrakhialis,

M. brakhialis

Saraf muskulokutaneus

C5-C6

C5-C7

C5-C6

Fleksi dan deviasi radial tangan,

Pronasi lengan bawah,

Fleksi tangan,

Fleksi jari II-V pada falangs

tengah,

Fleksi falangs distal ibu jari

tangan,

Fleksi falangs distal jari II dan

III tangan,

M. fleksor karpi radialis

M. pronator teres

M. palmaris longus

M. fleksor digitorum

superfisialis

M. fleksor polisis longus


profundus (radial)

Saraf medianus

C5-C6

C5-C6

C7-T1

C7-T1

C6-C8

C7-T1

Abduksi metakarpal I,

Fleksi falangs proksimal ibu jari

tangan,

Oposisi metakarpal I

M. abduktor polisis brevis

M. fleksor polisis brevis

M. oponens polisis brevis

C7-T1

C7-T1

C6-C7

Fleksi falangs proksimal dan

ekstensi sendi lain,

Fleksi falangs proksimal dan

ekstensi sendi lain

Mm. lumbrikalis

Jari II dan III tangan

Jari IV dan V tangan

Saraf medianus

C8-T1

Saraf ulnaris

C8-T1

Fleksi dan pembengkokan ke

arah ulnar jari tangan,

Fleksi falangs proksimal jari

tangan IV dan V,

Aduksi metakarpal I,

Abduksi jari tangan V,

Oposisi jari tangan V,

Fleksi jari V pada sendi

metakarpofalangeal,

Pembengkokan falangs

proksimal, meregangkan jari

tangan III, IV, dan V pada sendi

tangan dan distal seperti juga

gerakan membuka dan menutup

jari-jari

M. fleksor karpi ulnaris


profundus (ulnar)

M. aduktor polisis

M. abduktus digiti V

M. oponens digiti V

M. fleksor digiti brevis V

Mm. interosei palmaris dan

dorsalis

Mm. lumbrikalis III dan IV

Saraf ulnaris

C7-T1

C7-T1

C8-T1

C8-T1

C7-T1

Saraf ulnaris

C7-T1

C8-T1

Ekstensi siku,

Fleksi siku,

Ekstensi siku dan abduksi radial

tangan,

Ekstensi falangs proksimal jari

II-IV,


M. biseps brakhii dan M.

ankoneus

M. brakhioradialis

M. ekstensor karpi radialis

M. ekstensor digitorum

M. ekstensor digiti V

Saraf radialis

C6-C8

C5-C6

C6-C8

C6-C8

C6-C8

V,

Ekstensi dan deviasi ke arah

ulnar dari tangan,

Supinasi lengan bawah,

Abduksi metakarpal I: ekstensi

radial dari tangan,

Ekstensi ibu jari tangan pada

falangs proksimal,

Ekstensi falangs distal ibu jari,


II

M. ekstensor karpi ulnaris

M. supinator

M. abduktor polisis longus

M. ekstensor polisis brevis

M. ekstensor polisis longus

M. ekstensor indisis proprius

C6-C8

C5-C7

C6-C7

C7-C8

C7-C8

C6-C8

Elevasi iga; ekspirasi; kompresi

abdomen; anterofleksi dan

laterofleksi tubuh.

Mm. toracis dan abdominalis

N. toracis

T1-L1

Pleksus lumbalis T12-L4

Fleksi dan endorotasi pinggul,

Fleksi dan endorotasi tungkai

bawah,

Ekstensi tungkai bawah pada

tungkai lutut

M. iliopsoas

M. sartorius

M. quadriseps

femoris

Saraf femoralis

L1-L3

L2-L3

L2-L4

Aduksi paha

Aduksi dan eksorotasi paha

M. pektineus

M. aduktor longus

M. aduktor brevis

M. aduktor magnus

M. grasilis

M. obturator

eksternus

Saraf obturatorius

L2-L3

L2-L3

L2-L4

L3-L4

L2-L4

L3-L4

Pleksus sakralis L5-S1

Abduksi dan endorotasi paha, M. gluteus medius

Saraf glutealis superior

L4-S1

Fleksi tungkai atas pada

pinggul; abduksi dan endorotasi,

Eksorotasi paha dan abduksi

dan minimus

M. tensor fasia lata

M. piriformis

L4-L5

L5-S1

Ekstensi paha pada pinggul,

Eksorotasi paha

M. gluteus maksimus

M. obturator internus

Mm. gemeli

M. quadratus

Saraf glutealis inferior

L4-S2

L5-S1

L4-S1

Fleksi tungkai bawah M. biseps femoris

M. semitendinosus

M. semimembranosus

Saraf skiatikus

L4-S2

L4-S1

L4-S1

Dorsifleksi dan supinasi kaki,

Ekstensi kaki dan jari-jari kaki,

Ekstensi jari kaki II-V,

Ekstensi ibu jari kaki

Ekstensi ibu jari kaki

M. tibialis anterior

M. ekstensor

digitorum longus

M. ekstensor

digitorum brevis

M. ekstensor halusis

longus

M. ekstensor halusis

brevis

Saraf peronealis profunda

L4-L5

L4-S1

L4-S1

L4-S1

L4-S1

Pengangkatan dan pronasi

bagian luar kaki

Mm. peronei

Saraf peronealis superfisialis

L5-S1

Fleksi plantar dan kaki dalam

supinasi,

Supinasi dan fleksi plantar dari

kaki

M. gastroknemius

M. triseps surae

M. soleus

M. tibialis posterior

Saraf tibialis

L5-S2

L4-L5

Fleksi falangs distal jari kaki II- M. fleksor digitorum L5-S2

V (plantar fleksi kaki dalam

supinasi),

Fleksi falangs distal ibu jari

kaki,

Fleksi jari kaki II-V pada

falangs tengah,

Melebarkan, menutup, dan

fleksi falangs proksimal jari-jari

kaki

longus

M. fleksor halusis

longus


brevis

Mm. plantaris pedis

L5-S2

S1-S3

S1-S3

Menutup sfingter kandung

kemih dan rectum

Otot-otot perinealis

dan sfingter

Saraf pudendalis

S2-S4

III. Pemeriksaan Penunjang

a. Evaluasi radiografi yang menggunakan x-ray, MRI atau CT scan dapat menentukan

apakah ada kerusakan pada sumsum tulang belakang dan di mana ia berada.

b. Evaluasi neurologis menggabungkan pengujian sensorik, motorik dan pengujian

refleks dapat membantu menentukan menilai dimana kerusakan medulla spinalis

terjadi.

IV. Tatalaksana

Manajemen awal di IGD, dimulai dengan ABC. Pada lesi servikal bagian atas,

ventilasi spontan akan hilang, sehingga mungkin perlu intubasi. Atasi syok bila ada. Lakukan

pemeriksaan yang teliti, apakah ada cedera medulla spinalis. Bila dicurigai ada cedera

servikal dilakukan imobilisasi. Imobilisasi dapat dilakukan dengan backboard, cervical

ortosis, bantal pasir, dan tape on forehead. Ada 2 jenis collar neck, yaitu soft collars dan

reinforced (Philadelphia type) collar. Soft collar minimal membatasi pergerakan leher.

Biasanya hanya digunakan pada spinal yang stabil, seperti pada spasme otot servikal.

Hard collar bentuknya mirip soft collar, terbuat dari polietilen, untuk memberikan tambahan

sokongan, tapi collar ini juga hanya minimal membatasi pergerakan leher. Philadelphia collar

biasanya digunakan untuk fraktur servikal tanpa pergeseran atau dengan pergeseran yang

minimal. Collar ini membatasi gerakan leher lebih baik dibanding soft collar. Terutama

membatasi pergerakan servikal bagian atas.

Pemeriksaan radiologi diawali dengan foto polos servikal, kemudian dapat dilakukan

CT Scan / MRI. Di samping itu kemungkinan multi trauma harus dipikirkan. Bila diagnosa

tegak, segera berikan terapi. Kemudian diputuskan apakah perlu dilakukan tindakan operatif.

Bila tidak ada indikasi, dianjurkan perawatan pada neuro intensive care, karena dapat terjadi

beraneka ragam komplikasi. Pemberian steroid harus sesegera mungkin (NASCIS II). Bila

cedera terjadi sebelum 8 jam, metil prednisolon dosis tinggi 30 mg/kgBB intravena perlahan

selama 15 menit. Disusul 45 menit kemudian infus 5,4 mg/kgBB/jam selama 23 jam. Tetapi

jika terapinya diberikan 3-8 jam setelah cedera, infus dianjurkan berakhir sampai 48 jam.

Trial klinik menunjukkan kemaknaan statistik terhadap perbaikan neurologis jangka panjang.

Metilprednisolon bekerja menghambat peroksidase dan sekunder akan meningkatkan asam

arakidonat. Untuk mengobati edema medulla spinalis dapt diberikan manitol 0,25-1,0

gr/kgBB.

Pada lesi medulla spinalis setinggi servikal dan torakal dapat terjadi vasodilatasi

perifer akibat terputusnya intermediolateral kolumna medulla spinalis. Akibatnya terjadi

hipotensi. Ini dapat diatasi dengan pemberian simpatomimetik agents, seperti dopamine atau

dobutamin. Bradikardi simptomatis dapat diberikan atropin.

Jika terjadi gangguan pernapasan pada cedera servikal, merupakan indikasi perawatan

di ICU.

Tromboemboli dapat terjadi karena imobilitas. Insidensnya dilaporkan cukup tinggi,

yaitu lebih dari 70 % pada penderita cedera spinal. Karenanya American College of Chest

Psysician menganjurkan profilaksis dengan pneumatic stocking (kompresi intermitten) dan

terapi koagulan dimulai setelah 72 jam, dengan pemberian heparin 5000 u (2 kali sehari) s.c

atau menggunakan antikoagulan oral dengan INR 2-3.

Profilaksis ulkus peptikum diperlukan karena insidens ulcer stress sampai 29% tanpa

profilaksis. Dapat diberikan H2 reseptor antagonis atau antasid.

Tonus kandung kencing mungkin menghilang pada pasien cedera spinal oleh karena

syok spinal. Pada pasien ini digunakan kateter Foley untuk mengeluarkan urin dan memantau

fungsi ginjal.

Untuk fraktur atlas dan proccesus odontoid tindakan bedah ditujukan untuk stabilisasi

dan imobilisasi dengan menggunakan modifikasi halo treatment.

Indikasi operasi pada cedera medulla spinalis adalah :

- Perburukan progresif karena retropulsi tulang diskus atau hematoma epidural

- Untuk restorasi dan realignment kolumna vertebralis

- Dekompresi struktur saraf untuk penyembuhan

- Vertebra yang tidak stabil.

Rehabilitasi untuk fraktur servikal memerlukan waktu yang lama, beberapa bulan

sampai tahunan, tergantung beratnya cedera. Terapi fisik dapat dilakukan latihan untuk

menguatkan kembali daerah leher dan memberikan tindakan pencegahan untuk melindungi

cedera ulang. Selain itu dianjurkan untuk mengubah gaya hidup yang dapat menyebabkan

fraktur servikal. Mandi air hangat dan kompres hangat dapat digunakan untuk mengurangi

rasa tidak enak di leher. Kadang digunakan kantong es atau ice massage. Setelah penggunaan

neck splint, surgical collar atau spinal brace selama beberapa bulan, fisio terapist membantu

menggerakkan leher kembali , dengan menggunakan gerakan terbatas dan pijatan yang

lembut, ketika dianggap aman untuk itu. Dianjurkan juga untuk menggunakan bantal yang

dapat memberikan sokongan yang khusus untuk leher.

Pada cedera medulla spinalis, rehabilitasi ditujukan untuk mengurangi spastisitas,

kelemahan otot dan kegagalan koordinasi motorik. Terapi fisik dan strategi rehabilitasi yang

lain juga penting untuk mempertahankan fleksibilitas dan kekuatan otot dan untuk

reorganisasi fungsi saraf. Penting juga memaksimalkan penggunaan serat saraf yang tidak

rusak.

Documents

Cedera Medula Spinalis