CEDERA MEDULA SPINALIS DAN ASPEK PENANGANAN REHABILITASI MEDIS

Oleh : Murti Astuti

Pendahuluan

Pembangunan di Indonesia dilaksanakan di berbagai bidang termasuk bidang kesehatan. Karena pembangunan di bidang kesehatan memegang peran yang sangat penting sebagai salah satu aspek bidang pembangunan nasional. Pembukaan UUD 1945 alinea ke-4 disebutkan salah satu tujuan Pembangunan Nasional yaitu “Memajukan Kesejahteraan Umum”. Menurut UU No. 23 Tahun 1992 : masalah pembangunan kesehatan merupakan tanggung jawab bersama antara pemerintah dan masyarakat sehingga terwujud derajat kesehatan masyarakat yang optimal (Depkes RI, 1992). Misi pembangunan kesehatan yaitu menggerakkan pembangunan nasional berwawasan kesehatan, mendorong kemandirian masyarakat untuk hidup sehat, memelihara dan meningkatkan kemandirian masyarakat untuk hidup sehat, memelihara dan meningkatkan pelayanan kesehatan yang bermutu, merata, dan terjangkau bagi seluruh lapisan masyarakat serta memelihara dan meningkatkan kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat (Depkes RI, 1992).

Penyelenggaraan pembangunan kesehatan meliputi upaya kesehatan dan sumber dayanya, harus dilakukan secara terpadu dan berkesinambungan guna mencapai hasil yang optimal. Upaya kesehatan yang semula dititikberatkan pada upaya penyembuhan penderita secara berangsur-angsur berkembang kearah keterpaduan upaya kesehatan yang menyeluruh. Oleh karena itu, pembangunan kesehatan yang menyangkut upaya peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), dan pemulihan kesehatan(rehabilitatif) harus dilaksanakan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan dan dilaksanakan bersama antara pemerintah dan masyarakat (Depkes RI, 1992).

Pada era yang telah maju dan berkembang saat ini sangat mudah dan banyak terjadi kecelakaan kerja atau bahkan kecelakaan lalu-lintas yang dapat menciderai tulang belakang manusia. Cidera pada tulang belakang sering disertai dengan lesi atau cidera pada medulla spinalis (spinal cord injury). Lesi pada spinal cord dapat menyebabkan gangguan neorologis berupa parese atau plegi, tergantung dari tingkat lesi, yang dapat menyebabkan seorang kehilangan kemampuan untuk transfer dan ambulasi karena kelemahan atau bahkan kelumpuhan tungkai atau kaki dan tangannya.

Cedera Medula Spinalis Cedera medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis

akibat trauma. Pusat Data Nasional Cedera Medula Spinalis (The National Spinal Cord Injury Data Research Centre) memperkirakan ada 10.000 kasus baru cedera medula spinalis setiap tahunnya di Amerika Serikat. Angka insidensi paralisis komplet akibat kecelakaan diperkirakan 20 per 100.000 penduduk, dengan angka tetraplegia 200.000 per tahunnya. Kecelakaan kendaraan bermotor merupakan penyebab utama cedera medula spinalis (York, 2000 dalam Pinzon, 2007). Sebuah penelitian melaporkan bahwa insiden cedera medula

1

spinalis secara global bervariasi dengan kisaran 10.4–83 kasus per juta populasi setiap tahun (Furlan and Fehlings, 2009).

Cedera medula spinalis dapat dibagi komplet dan inkomplet berdasarkan ada atau tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi (Young, 2002 dalam Pinzon, 2007). Status fungsional dan kemandirian pasien dapat ditingkatkan serta morbiditas dapat diturunkan dengan program rehabilitasi terpadu yang melibatkan multidiplin kesehatan, yakni dokter, perawat, fisioterapis, occupational therapist, speech and language pathologist (Black and Hawk, 2009). Rehabilitasi pada pasien cedera medula spinalis biasanya dilakukan di unit perawatan neurologi dengan lama hari rawat/length of stay (LOS) yang panjang akibat disabilitas dan berbagai komplikasi yang terjadi.

Data di Amerika Serikat menunjukkan urutan frekuensi disabilitas neurologis karena cedera medula spinalis traumatika sbb : (1) tetraplegi inkomplet (29,5%), (2) paraplegi komplet (27,3%), (3) paraplegi inkomplet (21,3%), dan (4) tetraplegi komplet (18,5%).

Dalam kasus cedera medulla spinalis sekitar 70% karena trauma dan kurang lebih setengahnya termasuk cedera pada cervical, sekitar 50% dari kasus trauma dikarenakan oleh kecelakaan lalu-lintas. Kecelakaan industri sekitar 26%, kecelakaan dirumah sekitar 10%. Mayoritas dari kasus trauma ditemukan adanya fraktur atau dislokasi, kurang dari 25% hanya fraktur saja, dan sangat sedikit ditemukan adanya kelainan pada spinal cord (Black, 2009). Klasifikasi

Cedera medula spinalis dapat dibagi menjadi komplet dan tidak komplet berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi.

Tabel 1. Tabulasi perbandingan klinik lesi komplet dan inkompletKarakteristik Lesi Komplet Lesi Inkomplet

Motorik Hilang di bawah lesi Sering (+)

Protopatik (nyeri, suhu) Hilang di bawah lesi Sering (+)

Propioseptik (joint position, vibrasi)

Hilang di bawah lesi Sering (+)

Sacral sparing negatif positif

Ro. vertebra Sering fraktur, luksasi, atau listesis

Sering normal

MRI (Ramon, 1997, data 55 pasien cedera medula spinalis; 28 komplet, 27 inkomplet)

Hemoragi (54%), Kompresi (25%), Kontusi (11%)

Edema (62%), Kontusi (26%), normal (15%)

(Victor, 2001)

Terdapat 5 sindrom utama cedera medula spinalis inkomplet menurut American Spinal Cord Injury Association

2

Tabel 2. Komparasi Karakteristik Klinik Sindrom Cedera Medula Spinalis

Karakteristik Klinik Central Cord Syndrome

Anterior Cord Syndrome

Brown Sequard Syndrome

Posterior Cord Syndrome

Kejadian Sering Jarang Jarang Sangat jarang

Biomekanika Hiperekstensi Hiperfleksi Penetrasi Hiperekstensi

Motorik Gangguan bervariasi ; jarang paralisis komplet

Sering paralisis komplet (ggn tractus desenden); biasanya bilateral

Kelemahan anggota gerak ipsilateral lesi; ggn traktus desenden (+)

Gangguan bervariasi, ggn tractus descenden ringan

Protopatik Gangguan bervariasi tidak khas

Sering hilang total (ggn tractus ascenden); bilateral

Sering hilang total (ggn tractus ascenden) kontralateral

Gangguan bervariasi, biasanya ringan

Propioseptik Jarang sekali terganggu

Biasanya utuh Hilang total ipsilateral; ggn tractus ascenden

Terganggu

Perbaikan Sering nyata dan cepat; khas kelemahan tangan dan jari menetap

Paling buruk di antara lainnya

Fungsi buruk, namun independensi paling baik

NA

Patofisiologi Trauma pada permukaan medula spinalis dapat memperlihatkan gejala dan tanda yang segera ataupun dapat timbul kemudian. Trauma mekanik yang terjadi untuk pertama kalinya sama pentingnya dengan traksi dan kompresi yang terjadi selanjutnya. Kompresi yang terjadi secara langsung pada bagian-bagian syaraf oleh fragmen-fragmen tulang, ataupun rusaknya ligamen-ligamen pada sistem saraf pusat dan perifer. Pembuluh darah rusak dan dapat menyebabkan iskemik. Ruptur axon dan sel membran neuron bisa juga terjadi. Mikrohemoragik terjadi dalam beberapa menit di substansia grisea dan meluas beberapa jam kemudian sehingga perdarahan masif dapat terjadi dalam beberapa menit kemudian.

Efek trauma terhadap tulang belakang bisa bisa berupa fraktur-dislokasi, fraktur, dan dislokasi. Frekuensi relatif  ketiga jenis tersebut adalah 3:1:1 Fraktur tidak mempunyai tempat predileksi, tetapi dislokasi cenderung terjadi pada tempat-tempat antara bagian yang sangat mobil dan bagian yang terfiksasi, seperti vertebra C1-2, C5-6 dan T11-12. Dislokasi bisa ringan dan bersifat sementara atau berat dan menetap. Tanpa kerusakan yang nyata pada tulang belakang, efek traumatiknya bisa mengakibatkan lesi yang nyata di medula spinalis.

Efek trauma yang tidak dapat langsung bersangkutan dengan fraktur dan dislokasi, tetapi dapat menimbulkan lesi pada medula spinalis dikenal sebagai trauma tak langsung. Tergolong dalam trauma tak langsung ini ialah whiplash (lecutan),  jatuh terduduk atau dengan badan berdiri, atau terlempar oleh gaya eksplosi bom.

Permasalahan yang sering terjadi akibat cedera medulla spinalis terutama tetraparese yaitu impairment seperti penurunan kekuatan otot pada keempat ekstremitas sehingga potensial terjadi kontraktur otot, keterbatasan LGS, decubitus, dan penurunan atau gangguan sensasi. Fungsional limitation seperti adanya gangguan fungsional dasar seperti gangguan miring, duduk dan berdiri serta gangguan berjalan, dan disability yaitu ketidakmampuan melaksanakan kegiatan yang berhubungan dengan lingkungan.

3

Medula spinalis dan radiks dapat rusak melalui mekanisme berikut :1. Kompresi oleh tulang, ligamentum, herniasi diskus intervertebralis dan hematom. Yang

paling berat adalah kerusakan akibat kompresi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi tulang dan kompresi oleh korpus vertebra yang mengalami dislokasi ke posterior dan trauma hiperekstensi.

2. Regangan jaringan yang berlebihan akan menyebabkan gangguan pada jaringan, hal ini biasanya terjadi pada hiperfleksi. Toleransi medula spinalis terhadap regangan akan menurun dengan bertambahnya usia.‘Edema medula spinalis yang timbul segera setelah trauma menyebabkan gangguan aliran darah kapiler dan vena.’

Manifestasi Lesi Traumatik diantaranya adalah :1. Komosio Medula Spinalis

Komosio medula spinalis adalah suatu keadaan dimana fungsi medula spinalis hilang sementara akibat suatu trauma dengan atau tanpa disertai fraktur atau dislokasi. Sembuh sempurna akan terjadi dalam waktu beberapa menit hingga beberapa jam / hari tanpa meninggalkan gejala sisa. Kerusakan reversibel yang medasari komosio medula spinalis berupa edema, perdarahan perivaskuler kecil-kecil dan infark disekitar pembuluh darah. Pada inspeksi makroskopik medula spinalis tetap utuh. Bila paralisis total dan hilangnya sensibilitas menetap lebih dari 48 jam maka kemungkinan sembuh sempurna menipis dan perubahan pada medula  spinalis lebih mengarah ke perubahan anatomik daripada fisiologik.

2. Kontusio Medula Spinalis Berbeda dengan komosio medula spinalis yang diduga hanya merupakan gangguan

fisiologik saja tanpa kerusakan anatomik makroskopik, maka pada kontusio medula spinalis didapati kerusakan makroskopik dan mikroskopik medula spinalis yaitu perdarahan, pembengkakan (edema),  perubahan neuron, reaksi peradangan. Perdarahan didalam substansia alba memperlihatkan adanya bercak-bercak degenerasi Waller dan pada kornu anterior terjadi hilangnya neuron yang diikuti proliferasi mikroglia dan astrosit.

3. Laserasio Medula Spinalis Pada laserasio medula spinalis terjadi kerusakan yang berat akibat diskontinuitas medula spinalis. Biasanya penyebab lesi ini adalah luka tembak atau bacok/tusukan, fraktur dislokasi vertebra.

4. Perdarahan Akibat trauma, medula spinalis dapat mengalami perdarahan epidural, subdural maupun hematomiella. Hematom epidural dan subdural dapat terjadi akibat trauma maupun akibat anestesia epidural dan sepsis. Gambaran klinisnya adalah adanya trauma yang relatif ringan tetapi segera diikuti paralisis flaksid berat akibat penekanan medula spinalis. Kedua keadaan diatas memerlukan tindakan darurat bedah. Hematomiella adalah perdarahan di dalam substansia grisea medula spinalis. Perdarahan ini dapat terjadi akibat fraktur-dislokasi, trauma Whisplash atau trauma tidak langsung  misalnya akibat gaya eksplosi atau jatuh dalam posisi berdiri/duduk. Gambaran klinisnya adalah hilangnya fungsi medula spinalis di bawah lesi,

4

yang sering menyerupai lesi transversal. Tetapi setelah edema berkurang dan bekuan darah diserap maka terdapat perbaikan-perbaikan fungsi funikulus  lateralis dan posterior medula spinalis. Hal ini menimbulkan gambaran klinis yang khas hematomiella sebagai berikut : terdapat paralisis flaksid dan atrofi otot setinggi lesi dan dibawah lesi terdapat paresis spastik, dengan utuhnya sensibilitas nyeri dan suhu serta fungsi funikulus posterior.

5. Kompresi Medula Spinalis Kompresi medula spinalis dapat terjadi akibat dislokasi vertebra maupun perdarahan epi dan subdural. Gambaran klinisnya sebanding dengan sindrom kompresi medula spinalis akibat tumor, kista dan abses di dalam kanalis vertebralis. Akan didapati nyeri radikuler, dan paralisis flaksid setinggi lesi akibat kompresi pada radiks saraf tepi. Akibat hiperekstensi, hiperfleksi, dislokasi, fraktur dan gerak lecutan (Whiplash) radiks saraf tepi dapat tertarik dan mengalami jejas (reksis).

Pada trauma lecutan radiks C5-7 dapat mengalami hal demikian, dan menimbulkan nyeri radikuler spontan. Dulu gambaran penyakit ini dikenal sebagai hematorakhis, yang sebenarnya lebih tepat dinamakan neuralgia radikularis traumatik yang reversibel. Di bawah lesi kompresi medula spinalis akan didapati paralisis spastik dan gangguan sensorik serta otonom sesuai dengan derajat beratnya kompresi. Kompresi konus medularis terjadi akibat fraktu-dislokasi vertbra L1, yang menyebabkan rusaknya segmen sakralis medula spinalis. Biasanya tidak dijumpai gangguan motorik yang menetap, tetapi terdapat gangguan sensorik pada segmen sakralis yang terutama mengenai  daerah sadel, perineum dan bokong.

Di samping itu djumpai juga gangguan otonom yang berupa retensio urine serta pada pria terdapat impotensi. Kompresi kauda ekuina akan menimbulkan gejala, yang bergantug pada serabut saraf spinalis mana yang terlibat. Akan dijumpai  paralisis flaksid dan atrofi otot. Gangguan sensorik sesuai dengan dermatom yang terlibat.Kompresi pada saraf spinalis S2, S3 dan S4 akan menyebabkan retensio urin dan hilangnya kontrol volunter vesika urinaria, inkontinensia alvi dan impotensi.

6. Hemiseksi Medula Spinalis Biasanya dijumpai pada luka tembak atau luka tusuk/bacok di medula spinalis. Gambaran klinisnya merupakan sindrom Brown Sequard yaitu setinggi lesi terdapat kelumpuhan neuron motorik perifer (LMN) ipsilateral pada otot-otot yang disarafi  oleh motoneuron yang terkena hemilesi. Di bawah tingkat lesi dijumpai pada sisi ipsilateral kelumpuhan neuron motorik sentral (UMN) dan defisit sensorik proprioseptif, sedangkan pada sisi kontralateral terdapat defisit sensorik protopatik.

7. Sindrom MedulaSpinalis bagian Anterior Sindrom ini mempunyai ciri khas berikut : paralisis dan hilangnya sensibilitas protopatik di bawah tingkat lesi,tetapi sensibilitas protopatik tetap utuh.

8. Sindrom Medula Spinalis bagian Posterior Ciri khas sindrom ini adalah adanya defisit motorik yang lebih berat pada lengan dari pada tungkai dan disertai defisit sensorik. Defisit motorik yang lebih jelas pada lengan (daripada tungkai) dapat dijelaskan akibat rusaknya sel motorik di kornu anterior medula spinalis 

5

segmen servikal atau akibat terlibatnya serabut traktus kortikospinalis yang terletak lebih medial di kolumna lateralis medula spinalis. Sindrom ini sering dijumpai pada penderita spondilitis servikal.

9. Transeksi Medula   Spinalis 1. menetap2. semua sensibilitas daerah di bawah lesi menghilang3. semua fungsi reflektorik pada semua segmen dibawah lesi akan hilang. Efek terakhir ini akan

disebut renjatan spinal (spinal shock), yang melibatkan baik refleks tendon maupun refleks otonom. Kadang kala pada fase renjatan ini masih dapat dijumpai refleks bulbokavernosus dan atau refleks anal. Fase renjatan spinal ini berlangsung beberapa minggu sampai beberapa bulan (3-6 mingu). Pada anak-anak, fase shock spinal Bila medula spinalis secara mendadak rusak total akibat lesi transversal maka akan dijumpai 3 macam gangguan yang muncul serentak yaitu : semua gerak volunter pada bagian tubuh yang terletak di bawah lesi akan hilang fungsinya secara mendadak dan berlangsung lebih singkat daripada orang dewasa yaitu kurang dari 1 minggu. Bila terdapat dekubitus, infeksi traktus urinarius atau keadaan metabolik yang terganggu, malnutrisi, sepsis, maka fase syok ini akan berlangsung lebih lama. McCough mengemukakan 3 faktor yang mungkin berperan dalam mekanisme syok spinal, yaitu sebagai berikut:

1. Hilangnya fasilitas traktus desendens2. Inhibisi dari bawah yang menetap, yang bekerja pada refleks ekstensor3. Degenerasi aksonal interneuron

Karena fase renjatan spinal ini amat dramatis, Ridoch menggunakannya sebagai dasar pembagian gambaran klinisnya atas 2 bagian, ialah renjatan spinal atau arefleksia dan aktivitas refleks yang meningkat (Greenberg, 2001).

Syok spinal atau arefleksia

Sesaat  setelah trauma, fungsi motorik dibawah tingkat lesi hilang, otot flaksid, refleks hilang, paralisis atonik vesika urinaria dan kolon, atonia gaster dan hipestesia. Juga di bawah tingkat lesi dijumpai hilangnya tonus vasomotor, keringat dan piloereksi serta fungsi seksual. Kulit menjadi kering dan pucat serta ulkus dapat timbul pada daerah yang mendapat penekanan tulang. Sfingter vesika urinaria dan anus dalam keadaan kontraksi ( disebabkan oleh hilangnya inhibisi dari pusat sistem saraf pusat yang lebi tinggi ) tetapi otot detrusor dan otot polos dalam keadaan atonik. Urin akan terkumpul, setelah tekanan intravesikuler lebih tinggi dari sfingter uretra maka urin akan mengalir keluar (overflow incontinence). Demikian pula terjadi dilatasi pasif usus besar, retensio alvi dan ileus parlitik. Refleks genitalia (ereksi penis, refleks bulbokavernosus, kontraksi otot dartos) menghilang.

Aktifitas refleks yang meningkat

Setelah beberapa minggu respon refleks terhadap rangsang mulai timbul, mula-mula lemah makin lama makin kuat. Secara bertahap timbul refleks fleksi yang khas yaitu tanda babinski dan kemudian fleksi tripel muncul.  Beberapa bulan kemudian refleks menghindar tadi akan bertambah meningkat, sehingga rangsang pada kulit tungkai akan menimbulkan

6

kontraksi otot perut, fleksi tripel, hiperhidrosis, pilo-ereksi dan pengosongan kandung kemih secara otomatis. Hal ini disebut refleks massa.

Diagnosis Radiologik

Foto polos posisi antero-posterior dan lateral pada daerah yang diperkirakan mengalami trauma akan memperlihatkan adanya fraktur dan mungkin disertai dengan dislokasi. Pada trauma daerah servikal foto dengan posisi mulut terbuka dapat membantu dalam memeriksa adanya kemungkinan fraktur vertebra C1-C2.

Pungsi Lumbal

Berguna pada fase akut trauma medula spinalis. Sedikit peningkatan tekanan likuor serebrospinalis dan adanya blokade pada tindakan Queckenstedt menggambarkan beratnya derajat edema medula spinalis, tetapi perlu diingat tindakan pungsi lumbal ini harus dilakukan dengan hati-hati, karena posisi fleksi tulang belakang dapat memperberat dislokasi yang telah terjadi. Dan antefleksi pada vertebra servikal harus dihindari bila diperkirakan terjadi trauma pada daerah vertebra servikalis tersebut.

Mielografi

Mielografi dianjurkan pada penderita yang telah sembuh dari trauma pada daerah lumbal, sebab sering terjadi herniasi diskus intervertebralis.

Penatalaksanaan Pada umumnya pengobatan trauma medula spinalis adalah konservatif dan simptomatik. Manajemen yang paling utama untuk mempertahankan fungsi medula spinalis yang masih ada dan memperbaiki kondisi untuk penyembuhan jaringan medula spinalis yang mengalami trauma tersebut.

Prinsip tatalaksana dapat diringkas sebagai berikut :a. stabilisasi, imobilisasi medula spinalis dan penatalaksanaan hemodinamik dan atau gangguan otonom yang kritis pada cedera dalam fase akut, ketika penatalaksanaan gastrointestinal (contoh, ileus, konstipasi, ulkus), genitourinaria (contoh, infeksi traktus urinarius, hidronefrosis) dan sistem muskuloskletal (contoh, osteoporosis, fraktur).

b.  Jika merupakan suspek trauma, stabilisasi kepala dan leher secara manual atau dengan collar. Pindahkan pasien secara hati-hati.

c.  Terapi radiasi mungkin dibutuhkan pada penyakit dengan metastasis. Untuk tumor spinal yang menyebabkan efek massa gunakan deksametason dosis tinggi yaitu 10-100 mg intra vena dengan 6-10 mg intravena per 6 jam selama 24 jam.Dosis diturunkan dengan pemberian intravena atau oral setiap 1 sampai 3 minggu.

d.  Trauma medula spinalis segmen servikal dapat menyebabkan paralisis otot-otot interkostal. Oleh karena itu dapat terjadi gangguan pernapasan bahkan kadangkala apnea. Bila perlu dilakukan intubasi nasotrakeal bila pemberian oksigen saja tidak efektif membantu

7

penderita. Pada trauma servikal, hilangnya kontrol vasomotor menyebabkan pengumpulan darah di pembuluh darah abdomen, anggota gerak bawah dan visera yang mengalami dilatasi, menyebabkan imbulnya hipotensi.

d.  Pipa nasogastrik dipasang untuk mencegah distensi abdomen akibat dilatasi gaster akut. Bila tidak dilakukan dapat berakibat adanya vomitus lalu aspirasi dan akan memperberat pernapasan.

e.  Pada stadium awal dimana terjadi dilatasi gastrointestinal, diperlukan pemberian enema. Kemudian bila peristaltik timbul kembali dapat diberikan obat pelunak feses. Bila traktus gastrointestinal menjadi lebih aktif lagi enema dapat diganti dengan supositoria.

Operasi

Pada saat ini laminektomi dekompresi tidak dianjurkan kecuali pada kasus-kasus tertentu. Indikasi untuk dilakukan operasi :

1. reduksi terbuka dislokasi dengan atau tanpa disertai fraktur pada daerah servikal, bilamana traksi dan manipulasi gagal.

2. adanya fraktur servikal dengan lesi parsial medula spinalis dengan fragmen tulang tetap menekan permukaan anterior medula spinalis meskipun telah dilakukan traksi yang adekuat.

3. trauma servikal dengan lesi parsial medula spinalis, dimana tidak tampak adanya fragmen tulang dan diduga terdapat penekanan medula spinalis oleh herniasi diskus intervertebralis. Dalam hal ini perlu dilakukan pemeriksaan mielografi dan scan tomografi untuk membuktikannya.

4. fragmen yang menekan lengkung saraf.5. adanya benda asing atau fragmen tulang dalam kanalis spinalis

Melihat kompleknya permasalahan yang timbul akibat cidera yang mengenai medulla spinalis ini, dibutuhkan tim yang terdiri dari multi disiplin yang memberikan pelayanan kesehatan secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. Tim tersebut terdiri dari dokter, perawat, fisioterapis, okupasiterapis, psikolog, dan orthosis prostesis. Dalam hal ini fisioterapis berperan dalam pemeliharan dan peningkatan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional. Dimulai sejak penderita berada dalam stadium tirah baring hingga pasien menjalani program rehabilitasi. Sehingga penderita mampu untuk kembali beraktifitas secara mandiri dengan mengoptimalkan kemampuan yang ada.

Rehabilitasi MedisTindakan rehabilitasi medik merupakan kunci utama dalam penanganan pasien cedera

medula spinalis. Fisioterapi, terapi okupasi, dan bladder training pada pasien ini dikerjakan seawal mungkin. Tujuan utama fisioterapi adalah untuk mempertahankan ROM (Range of Movement) dan kemampuan mobilitas, dengan memperkuat fungsi otot-otot yang ada. Pasien dengan Central Cord Syndrome / CSS biasanya mengalami pemulihan kekuatan otot ekstremitas bawah yang baik sehingga dapat berjalan dengan bantuan ataupun tidak (Alpert,2001).

Terapi okupasional terutama ditujukan untuk memperkuat dan memperbaiki fungsi ekstremitas atas, mempertahankan kemampuan aktivitas hidup sehari-hari/ activities of daily

8

living (ADL). Pembentukan kontraktur harus dicegah seoptimal mungkin. Penggunaan alat bantu disesuaikan dengan profesi dan harapan pasien (Alpert, 2001). Penelitian prospektif

selama 3 tahun menunjukkan bahwa suatu program rehabilitasi yang terpadu (hidroterapi, elektroterapi, psikoterapi, penatalaksanaan gangguan kandung kemih dan saluran cerna) meningkatkan secara signifikan nilai status fungsional pada penderita cedera medula spinalis. Fisioterapi sebagai salah satu unit pelayanan kesehatan dengan segala modalitas yang dimiliki diharapkan peran sertanya dalam memberikan pelayanan pada penderita paraplegi. Salah satu modalitas fisioterapi yang dapat diberikan adalah terapi latihan. Terapi latihan dapat meningkatkan metabolisme dalam tubuh, sehingga kondisi umum pasien akan menjadi lebih baik. Pelayanan fisioterapi tersebut berhubungan dengan upaya peningkatan (promotif), pencegahan (preventif), penyembuhan (kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif).

Fisioterapi sebagai salah satu pelaksana pelayanan kesehatan yang juga anggota tim rehabilitasi medis, ikut berperan aktif dan bertanggung jawab terhadap kesehatan individu, kelompok, keluarga, dan masyarakat dalam bidang kapasitas fisik dan kemampuan fungsional secara optimal dengan menggunakan berbagai modalitas yang dimiliki. Dalam menangani upaya pelayanan kesehatan masyarakat maka fisioterapi diharapkan mampu berperan dalam menangani gangguan dan keterbatasan gerakan seseorang. Agar mereka dapat pulih kembali serta mampu beraktifitas lagi supaya bisa hidup produktif kembali dan mengurangi beban bagi dirinya sendiri maupun keluarganya. Setiap manusia yang normal akan mampu mengerakkan anggota tubuhnya untuk beraktifitas. Hal ini dapat terselenggara dengan baik bila keadaan tulang,otot, persendian maupun sistem-sistem yang lain tidak mengalami gangguan. Apabila ada yang terjadi gangguan atau kelainan pada persendian dimana terjadi pergeseran letak sendi ataupun terjadi pemampatan tulang maka akan timbul masalah yang dapat menyebabkan seseorang terganggu aktivitasnya. Pada era yang telah maju dan berkembang saat ini sangat mudah dan banyak terjadi kecelakaan kerja atau bahkan kecelakaan lalu-lintas yang dapat menciderai tulang belakang manusia. Cidera pada tulang belakang sering disertai dengan lesi atau cidera pada medulla spinalis (spinal cord injury). Lesi pada spinal cord dapat menyebabkan gangguan neorologis berupa parese atau plegi, tergantung dari tingkat lesi, yang dapat menyebabkan seorang kehilangan kemampuan untuk transfer dan ambulasi karena kelemahan atau bahkan kelumpuhan tungkai atau kaki (parese maupun paralisis ) dan tangannya sekaligus.

Penatalaksanaan paralisis hanya untuk menghilangkan penyebab utamanya. Penurunan fungsi disebabkan kelumpuhan dalam waktu lama dapat diatasi melalui program rehabilitasi. Rehabilitasi termasuk :-Terapi fisik : terapi fisik difokuskan pada pergerakan. Terapi fisik membantu mengembangkan cara untuk mengimbangi paralisis melalui penggunaan otot yang masih mempunyai fungsi normal, membantu mempertahankan dan membentuk adanya kekuatan dan mengontrol bekas yang dipengaruhinya pada otot dan membantu mempertahankan ROM dalam mempengaruhi anggota badan untuk mencegah otot dari pemendekan ( kontraktur ) dan terjadinya kecacatan. Jika pertumbuhan kembali saraf yang diharapkan, terapi fisik menggunakan retrain yang mempengaruhi anggota badan selama pemulihan. Terapi fisik jugamenggunakan peralatan yang sesuai seperti penyangga badan dan kursi roda.

9

-Terapi kerja ( occupational therapy ). Fokus terapi kerjaadalah pada aktivitas sehari – hari seperti makan dan mandi. Terapi kerja mengembangkan alat dan tehnik khusus yang mengijinkan perawatan sendiri dan jalan memberi kesan untuk memodifikasi rumah dan tempat kerja bahwa pasien dengan kelemahannya bisa hidup normal.- Terapi khusus lainnya : pasien membutuhkan pelayanan terapi pernafasan, konselor bagian rahabilitasi, pekerja sosial, nutrisi, berbicara, guru pengajar khusus, terapi rekreasi atau klinik.- Constraint Induced Treatment Program, yaitu cara penatalaksanaan digunakan pada paralysis yang terjadi setelah terkena stroke dan injuri otak.Cara ini menjanjikan dapat meningkatkan fungsi lengan pada seseorang rata – rata setahun setelah terkena stroke. Penatalaksanaan ini terdiri dari dua bagian :a. pertama : memaksa dengan lengan pasien yang tidak terkena , pasien menjaga lengannya dengan kain selendang atau sarung tangan dengan lapisan empuk untuk mencegah penggunaan lengan.Hal ini menganjurkan pasien untuk menggunakan lengan yang lemah sebanyak mungkin.b. kedua : shaping part yang menampilkan pergerakan tertentu seseorang lebih dan lebih untuk sepanjang waktu. Fase ini dapat mempertimbangkan pelajaran, belajar menggunakan kembali lengan. Terapi akan menggunakan cara pergerakan khusus dan bersamaan dengan pergerakan dalam tugas sehari – hari seperti : mengancing baju, mengutip koin, menulis untuk membantu mengingat yang baru dipelajari (Dromerick, 2004)- AkupunturAkupuntur adalah terapi pada stroke yang menyebabkan kondisi seperti paralisis, pembekuan dan infeksi. Efek ini diharapkan secara cepat ketika arteri tersumbat. Akupuntur sebagai terapi rehabilitasi dengan nyata meningkatkan biaya, sehari 3 kali dalam seminggu, pengobatan membutuhkan 2 -4 minggu bahkan lebih. Sehubungan dengan pertambahan biaya akan datangnya harapan jika hasil akhir menunjukkan perawatan diri lebih baik dan menurunkan ketergantungan pada keluarga dan pemberi perawatan (Erickson, 2005).- Functional Electrical StimulationFunctional Electrical Stimulation adalah parastep sistem komputer neuroprosthesis Penggunanya berpegangan pada bagian depan alat berjalan memutar sesuai dengan wayar keypad untuk mikroprosesor yang digunakan pada ikat pinggang. Permukaan elektroda ditempatkan pada quadricep, muskulus gluteal dan saraf peroneal. Pengguna memulai melangkah melalui penembakan otot – otot pada urutan yang tepat. Stimulasi pada kuadricep menyebabkan kontraksi yang menghasilkan lutut ekstensi memungkinkan penggunanya berdiri. Rangsangan pada saraf kaki memulai kontraksi melenturkan otot – otot pinggul, lutut dan pergelangan kaki., mengangkat kaki diatas lantai sebagai rangsangan pada quadricep selanjutnya pada lutut untuk memulai melangkah. Pasien dengan kelumpuhan harus mempunyai otot yang utuh dan saraf perifer pada kaki dan mempertahankan badan sikap tegak lurus. Kualifikasi penting lainnya adalah motivasi yang tinggi. (Bowles,2007)Pada pasien dengan hemiplegia pelaksanaan fisioterapi berupa :1. Elektro terapi :Tujuan : diharapkan arus CEM menurunkan aktivitas noxe sehingga nyeri berkurang, meningkatkan elastisitas jaringan dan sebagai pendahuluan sebelum excercise. Elektro terapi yang digunakan pada kondisi ini adalah continuous Electro Magnetic 27 MHz ( CEM ).

10

Merupakan arus AC dengan frekuensi terapi 27 MHz yang memproduksi energi elektromagnetik dengan panjang gelombang 11,6 meter, digunakan untuk menimbulkan berbagai efek terapeutik melaluiinternal kinetika di dalam jaringan tubuh sehingga timbul panas; energi ini akan menimbulkan pengaruh biofisika tubuh misalnya pada thermoreseptor lokal maupun sentral ( kulit dan hipotalamus ) dan juga terhadap struktur persendian.2. Terapi manipulasiTerapi manipulasi yang diberikan adalah gerakan roll dan slide pada gerakan – gerakan sendi bahu yang mengalami keterbatasan, sehingga jarak gerak sendi akan bertambah. Dasar tehnik ini adalah memperhatikan bentuk kedua permukaan sendi dan mengikuti aturan Konkaf dan Konveks suatu persendian.3. Exercise therapyTujuan : meningkatkan kekuatan otot daerah bahu baik manual maupun dengan menggunakan beban. Exercise therapy yang diberikan pada kondisi tersebut adalah latihan Resistance Exercise dan metode Proprioceptive Neuromuscular Facilitation ( PNF ). Selain itu dapat juga diberikan latihan dengan tehnik Hold Relax yang bertujuan untuk suatu proses tertentu dalam jaringan tubuh. Arus CM ini menghasilkan energi mengulur otot – otot yang memendek pada daerah bahu. Latihan tersebut sebaiknya dilaksanakan setelah penderita mendapatkan modalitas elektro terapi.4. Latihan aktivitas sehari – hariSeperti menyisir rambut, mengambil sesuatu yang tinggi, mengabil dompet, memutar lengan dan mengangkat beban yang kecil – kecil.2.5. PrognosisPemulihan sepanjang hidup dari kelumpuhan tergantung pada apa penyebab dan berapa banyak kerusakan yang terjadi pada sistem saraf.2.6. Pencegahan

Pencegahan kelumpuhan tergantung pada pencegahan pada penyebab utamanya. Resiko stroke dapat diturunkan melalui mengontrol TD dan nilai kolesterol. Sabuk pengaman, helm dapat menurunkan resiko injuri dari kejadian tabrakan dan jatuh dari sepeda motor. Perawatan prenatal yang baik dapat membantu mencegah kelahiran premature, yang sering menyebabkan serebral palsy ( Dzidik, 1997)

Prognosis Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan

hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah dibanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologik yaitu : pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal

ginjal (FSIP, 2001)

Penelitian Muslumanoglu dkk terhadap 55 pasien cedera medula spinalis traumatik (37 pasien dengan lesi inkomplet) selama 12 bulan menunjukkan bahwa pasien dengan cedera medula spinalis inkomplet akan mendapatkan perbaikan motorik, sensorik, dan fungsional yang bermakna dalam 12 bulan pertama. ( Muslumanoglu, 1997 )

11

Penelitian Bhatoe dilakukan terhadap 17 penderita medula spinalis tanpa kelainan radiologik (5 menderita Central Cord Syndrome). Sebagian besar menunjukkan hipo/isointens pada T1 dan hiperintens pada T2, mengindikasikan adanya edema. Seluruh pasien dikelola secara konservatif, dengan hasil: 1 orang meninggal dunia, 15 orang mengalami perbaikan, dan 1 orang tetap tetraplegia.( Bhatoe, 2000 )

Pemulihan fungsi kandung kemih baru akan tampak pada 6 bulan pertama pasca

trauma pada cedera medula spinalis traumatika (Alpert, 2001). Sebuah penelitian mengevaluasi pemulihan fungsi kandung kemih 70 penderita cedera medula spinalis; hasilnya menunjukkan bahwa pemulihan fungsi kandung kemih terjadi pada 27% pasien pada 6 bulan pertama. Skor awal ASIA berkorelasi dengan pemulihan fungsi kandung kemih. (Curt, 1997)

SIMPULANCedera medula spinalis merupakan salah satu penyebab utama disabilitas neurologis akibat trauma. Penanganan secara komprehensif dari berbagai disiplin ilmu, diharapkan dapat mengurangi adanya sekuele pasca trauma / cedera medula spinalis.

12

DAFTAR PUSTAKA

Adams RD, Victor M, Ropper AH. Disease of Spinal Cord in Principles of Neurology, 7th

ed. McGraw-Hill, New York, 2001.

Alpert MJ. Central Cord Syndrome. eMedicine Journal 2001; 2 (5).

Bhatoe HS. Cervical Spinal Cord Injury without Radiological Abnormality in Adults. Neurol India 2000; 48: 243-48

Black, JM. & Hawks, JH. (2009). Medical surgical nursing. Clinical management for positive outcomes. Eighth edition. Volume I. Philadelphia : Saunders Elsevier.

Bowles, KH. And Baugh, AC.(2007, Jan-Feb). Applying research evidence to optimize telehomecare. J Cardiovasc Nurs 22(1): 5–15. Retrived November 07, 2011 from www.ncbi.nlm.nih.gov

Curt A,Rodic B, Schurah B, Dietz V. Recovery of Bladder Function in Patients with Acute Spinal Cord Injury: Significance of ASIA Score and Somatosensory Evoked Potentials. Spinal Cord 1997; 35: 363-73

Depkes RI ( 1992 ), UU Kesehatan Republik Indonesia No. 23 tahun 1992.

Dromerick ,A. ( 2004 ). Constraint Induced Treatment Program. Diambil pada tanggal 20 Februari 2006 dari http://www.neuro.wustl.edu/smart/cipt.htm.diambil pada tgl 2/2/2006

Dzidik I, Moslavac S. Functional Skill After the Rehabilitation of Spinal Cord Injury Patients: Observation Period 3 Years. Spinal Cord 1997; 35: 620-23

Erickson,R. ( 2005 ). Acupuncture in Stroke Treatment. Diambil pada tanggal 20 Februari 2006 dari http://www.medicalacupunture.org/acu_info/article/stroktreatmen

FSIP. Spinal Cord Injury Facts : Statistics. Foundation for Spinal Cord Injury Prevention, Care and Cure. 2001,

Furlan, Julio C. and Fehlings, Michael G. (2009). The impact of age on mortality, impairment, and disability among adults with acute traumatic spinal cord injury. Journal of Neurotrauma Volume 26,1707–1717. Retrived November 01, 2011 from www.liebertonline.com.mht

Greenberg. Handbook of Neurosurgery 5th ed. Thieme Med. Publ. 2001.

Muslumanoglu L, Au S, Uztula Y, Soy D et al. Motor, Sensory, Functional Recovery in Patients with Spinal Cord Injury. Spinal Cord 1997; 35: 386-89

13

Rizaldy Pinzon. (2007). Mielopati Servikal Traumatika : Telaah Pustaka Terkini. Cermin Dunia Kedokteran. Volume 154, 39-42.

.

14