ASUHAN KEPERAWATAN

TRAUMA MEDULA SPINALIS

ASKEP Trauma 1. Pengkajian

Medula

Spinalis

A. Riwayat Penyakit Sebelumnya Apakah klien pernah menderita :Penyakit stroke Infeksi otak DM Diare dan muntah yang berlebihan Tumor otak Intoksiaksi insektisida Trauma kepala Epilepsi dll.

B. Pemeriksaan FisikSistem pernafasan Gangguan pernafasan, menurunnya vital kapasitas, menggunakan otot-otot pernafasan tambahan. b. Sistem kardiovaskuler Bardikardia, hipotensi, disritmia, orthostatic hipotensi. c. Status neurologi Nilai GCS karena 20% cedera medulla spinalis disertai cedera kepala. d. Fungsi motorik Kehilangan sebagian atau seluruh gerakan motorik dibawah garis kerusakan, adanya quadriplegia, paraplegia.a.

Lanjutane. Refleks Tendon Adanya spinal shock seperti hilangnya reflex dibawah garis kerusakan, post spinal shock seperti adanya hiperefleksia ( pada gangguan upper motor neuron /UMN) dan flaccid pada gangguan lower motor neuron/ LMN).

f. Fungsi sensorik g. Fungsi otonom

Hilangnya sensasi sebagian atau seluruh bagian dibawah garis kerusakan. Hilangnya tonus vasomotor, kerusakan termoreguler. Adanya nyeri kepala, peningkatan tekanan darah, bradikardia, hidung tersumbat, pucat dibawah garis kerusakan, cemas dan gangguan penglihatan.

h. Autonomik hiperefleksia (kerusakan pada T6 ke atas)

Lanjutani. Sistem gastrointestinalPengosongan lambung yang lama, ileus paralitik, tidak ada bising usus, stress ulcer, feses keras atau inkontinensia. Retensi urine, inkontinensia Atropi otot, kontraktur, menurunnya gerak sendi (ROM) Adanya kemerahan pada daerah yang terrtekan (tanda awal dekubitus Impoten, gangguan ereksi, ejakulasi, menstruasi tidak teratur.

j. Sistem urinaria

k. Sistem Muskuloskletal

l.

Kulit

m. Fungsi seksual.

n. Psikososial

Reaksi pasien dan keluarga, masalah keuangan, hubungan dengan masyarakat.

Diagnosa Keperawatan Dan Intervensi

Tidak efektifnya bersihan jalan nafas berhubungan dengan tidak efektifnya refleks batuk, dan immobilisasi.

Data Pendukung:

Kemampuan batuk kurang atau tidak ada Slem banyak Suara nafas stridor Terpasang alat dimulut Pernafasan cepat lebih dari 20 x/menit Perubahan nilai AGD

Kriteria Hasil:

Batuk Efektif Pasien mampu mengeluarkan sekret Bunyi nafas normal Jalan nafas bersih Respirasi normal : Irama dan jumlah pernafasan Pasien mampu melakuakan reposisi Nilai AGD : PaO2 > 80 mmHg, PaCO2 : 35-45 mmHg, pH : 7,35-7,45

Rencana Tindakan Rasional:

Kaji kemampuan batuk dan produksi sekret Auskultasi bunyi nafas Pertahankan jalan nafas (hindari fleksi lehe, bersihkan sekret) Berikan terapi nebulizer Monitor warna, jumlah dan konsistensi sekret, lakukan kultur. Lakukan suction jika perlu. Lakukan latihan nafas. Berikan minum hangat jika tidak ada kontraindikasi. Berikan oksigen dan monitor analisis gas darah.

B. Tidak efektif pola nafas berhubungan dengan paralisis otot pernafasan.

Data Pendukung:

Taruma pada daerah servikal Pola nafas cepat lebih dari normal Ekspansi paru tidak simetris/ normal Irama nafas tidak teratur Perubahan nilai AGD

Kriteria Hasil:

Pasien dapat menunjukan adanya peningkatan Tidal volume > 7-10 ml/kg RR < 25 x/mnt Pasien mengatakan mudah bernafas

Rencana Tindakan Rasional:

Auskultasi bunyi nafas setiap jam Suction jika perlu Berikan oksigen 100% selam 1 menit sebelum dan sesudah suction Pertahankan kepatenan jalan nafas Monitor ventilator jika pasien dipasang ventilator Monitor analisa gas darah Monitor tanda-tanda vital setiap 2 jam Lakukan posisi semifowler, jika tidak ada kontraindikasi Hindari obat-obatan jika memungkinkan. Mengetahui adanya keelainan paru-paru.

C. Menurunnya kardiac output berhubungan dengan hilangnya tonus vasomotor (shock neurologi).

Data Pendukung:

Kesadaran menurun Tekanan darah turun, nadi cepat, irama tidak teratur Adanya keringat dingin Produksi urine kurang

Kriteria Hasil:

Tanda vital dalam keadaan stabil TD 120/80 mmHg (sesuai usia), nadi 80-100 x/mnt, suhu 37,5Oc Irama nadi reguler, outpun dan input cairan seimbang

Rencana Tindakan Rasional:

Lakukan perubahan posisi dengan pelanpelan Kaji fungsi kardiovaskuler dan cegah spinal shock. (tekanan darah, nadi, suhu, temperatur kulit, status hidrasi) Monitor secara berkala postural hipotensi, bradikardia, disritmia, menurunnya output urine, monitor tekanan darah Laksanakan program terapi misalnya atropin Lakukan ROM setiap 2 jam. - Menurunnya postural hipotensi

D. Gangguan perfusi jaringan medula spinalis berhubungan dengan kompresi, kontusio, dan edema.

Data Penunjang: Nyeri pada daerah trauma Gangguan fungsi sensorik dan motorik Gangguan fungsi bladder dan bowel

Kriteria hasil : Meningkatnya fungsi sensorik dan motorik Fungsi bladder dan bowel optimal

Rencana Tindakan Rasional:

Lakukan Pengkajian neurologik setiap 4 jam Pertahankan traksi skletal Jaga posisi tubuh dengan kepala dan tubuh lurus, hindari manuver Berikan pengobatan sesuai program seperti steroid, vitamin K, antasid Ukur intake dan output stiap jam, catat output urine kurang dari 30 ml/ jam. Memonitor perubahan status neurologi dengan mendeteksi perkembangan trauma spinal

berhubungan dengan tidak stabilnya spinal, defisit, sensasi/ motorik, gangguan sirkulasi, penggunaan traksi.

Data Pendukung:

Ketidakmampuan melakukan aktivitas Adanya paraplegia Kekuatan otot berkurang tonus otot kurang Adanya trauma/ kerusakan medula spinalis Kontraktur / atropi

Kriteria Hasil:

Pasien mempertahankan fleksibilitas seluruh sendi Bebas dari fotdrop, kontaktur, rotasi panggul Pasien dapat melakukan mobilitas secara bertahap.

Rencana tindakan Rasional:

Lakukan pengkajian neurologik setiap 4 jam Ganti posisi pasien setiap 2 jam dengan memperhatikan kestabilan tubuh dan kenyamanan pasien Beri papan penahan pada kaki Gunakan alat ortopedi, colar, handsplit Lakukan ROM pasif setelah cedera 4-5 kali / hari Monitor adanya nyeri dan kelelahan pada pasien Konsultasikan kepada fisioterapi untuk latiahan dan penggunaan alat seperti splints. - Menetapkan kemampuan dan keterbatasan pasien dalam pergerakan.

F. Gangguan integritas kulit sehubungan dengan immobilisasi, defisit sensasi / motorik, gangguan sirkulasi, penggunaan traksi.

Data pendukung:

Ketidak mampuan melakukan aktivitas Kemerahan atau tanda-tanda dekubitus pada kulit yang tertekan Terdapat dekubitus Immobilisasi Terapi bedrest Kelemahan otot

Kriteria Hasil:

Keadaan kulit pasien utuh, bebas dari kemerahan Bebas dari infeksi pada lokasi yang tertekan