BAB IPEMBAHASAN KASUS KASUS I. IDENTITAS PASIEN1. Nama: Tn. E2.
Umur: 20 tahun3. Jenis kelamin: laki-laki4. Alamat: Jl. Budi Mulya
No.245. Pekerjaan: Sopir6. Agama:Islam7. Suku: Jawa8. Pendidikan :
SMA9. Tanggal masuk RS : 21 oktober 2012
II. ANAMNESADiambil dari autoanamnesis, tanggal 22 oktober 2012
jam 11.00 WIB1. Keluhan utama : Nyeri pada tungkai bawah kanan yang
diakibatkan oleh patah tulang tungkai bawah kanan dan kaki kanan
terputus2. Riwayat Penyakit sekarang :Os datang ke IGD RS Koja
tanggal 21 oktober 2012 jam 02.20 WIB dalam keadaan kaki kanan
terputus dan terdapat patah tulang pada tungkai bawah kanan yang
diakibatkan oleh kecelakaan lalu lintas 2 jam sebelum masuk IGD. Os
dalam posisi sedang menyupir sebuah kendaraan kontainer dengan
kecepatan 30 km/jam kemudian pandangan os gelap secara tiba-tiba
yang menyebabkan os melakukan rem secara mendadak dan menabrak
mobil kontainer didepannya. Os sempat lari kebelakang mobil untuk
menyelamatkan diri tetapi kaki kanannya tersangkut pada pedal gas
dan menyebabkan kakinya terputus.Os dibawa ke RS Koja dengan
menggunakan sepeda motor. Os mengaku sedikit mengantuk saat akan
menyupir. Riwayat konsumsi alkohol, narkoba, dan obat-obatan
seperti obat flu, penenang, dan lain-lain sebelum menyetir
disangkal
3. Riwayat Penyakit dahulu : Tidak ada riwayat hipertensi Ada
riwayat DM Tidak ada riwayat asma Ada riwayat TBC Tidak ada Riwayat
alergi4. Riwayat penyakit keluarga : Tidak ada riwayat hipertensi
Tidak ada riwayat DM Tidak ada riwayat asma5. Riwayat kebiasaan :Os
tidak pernah merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol
III. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey : Airway : Jalan napas
baik, tidak ada hambatan Breathing : Pernapasan normal Circulation
: baik, a. carotis teraba kanan-kiri equal, regular, isi cukup,
Disability : Kesadaran composmentis,pupil isokor,refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+) Exposure : pada
tungkai bawah kanan ditemukan fraktur terbuka dan trauma amputasi
pada kaki kanan dan ditemukan beberapa luka lecet pada tungkai
bawah kiri. Suhu tubuh normal.
Secondary SurveyA. Keadaan umum : sakit sedangB. Kesadaran :
Tidak ada trauma kapitis, GCS 15 ( E4M5V6)C. Keadaan gizi : gizi
cukupD. Tanda-tanda vital : 1. Tekanan darah : 140/100 mmHg2. Nadi:
100x/ menit3. Suhu: 36,5 o 4. Pernapasan: 20x / menitE.Status
generalis1. Kepala : normocephali, tidak ditemukan adanya jejas2.
Mata: tidak ada hematoma,konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik
(-/-), pupil isokor, ukuran 3mm/3mm,refleks cahaya langsung (+/+),
refleks cahaya tidak langsung (+/+)3. Maksilofasial: Inspeksi:
Tidak ada deformitas dan fraktur Palpasi: Tidak ada krepitus4. THT:
normotia, septum deviasi (-/-), sekret (-/-),tonsil T1-T1 tenang5.
Mulut: oral hygene baik6. Leher: Inspeksi: Tidak tampak adanya
jejas, deformitas,dan hematom Palpasi: KGB dan Tiroid tidak teraba
massa, emfisema subkutan(-),nyeri tekan (-)7. Thorax: Inspeksi :
datar, simetris,gerak napas kanan dan kiri simetris, retraksi sela
iga (-/-), iktus kordis tidak tampak Palpasi: Vocal fremitus
simetris kiri dan kanan, iktus kordis teraba Perkusi: kiri dan
kanan sonor, batas jantung normal Auskultasi: Paru : suara napas
vesikuler kiri dan kanan, rhonki (-/-), wheezing (-/-) Jantung : BJ
I-II regular, murmur (-), gallop (-)8. Abdomen : Inspeksi : rata,
bekas operasi (-), dilatasi vena (-), tidak tampak adanya jejas
Auskultasi : bising usus (+), Palpasi: supel, nyeri tekan dinding
perut kuadran kanan bawah (+), defens muscular (-), Hepar : tidak
teraba membesar, lien : tidak teraba membesar, ginjal : balontement
(-/-) Perkusi : timpani, shifting dullness (-)9. Kolumna
Vertebralis Inspeksi: Tidak tampak adanya deformitas dan jejas
Palpasi: Tidak ada nyeri tekan10. Ekstremitas Atas : Akral hangat
+/+, udem -/-, deformitas -/-, CRT < 2detik Bawah: tampak pedis
kanan terputus sampai batas atas malleolus dengan fraktur terbuka
pada tungkai bawah kanan, udem -/-, CRT sulit dinilai pada kaki
kanan, pada kaki kiri CRT < 2 detik.
F. Status lokalis : region cruris dan pedis dextra Look : tampak
pedis kanan terputus 20cm dari tuberositas tibia, dan terdapat
fraktur terbuka 10cm dari tuberositas tibia. Luka terlihat tidak
teratur, terdapat perdarahan aktif, tulang tibia terekspose, dan
kontaminasi berat. Feel : Teraba hangat, nyeri tekan (+/+) Move :
Sulit dinilai
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium : 1. darah lengkap : - Hb
: 8,2 gr/dl( 12-16 gr/dl) Leukosit : 10.000 /ul(4100-10.900/uL) Ht
: 23 %(36-46%) Eritrosit : 3,79 juta (4-5juta) Trombosit : 118.000
(140.000-440.000) LED : 15 mm/jam ( 10 cm jaringan lunak cukup
menutup tulang yang patah walaupun terdapat laserasi yang hebat
ataupun adanya flap. Fraktur bersifat segmental atau komunitif yang
hebat. Tipe IIIbLuka > 10 cm , fraktur disertai dengan trauma
hebat dengan kerusakan dan kehilangan jaringan, terdapat
pendorongan (stripping) periost, tulang terbuka,kontaminasi yang
hebat serta fraktur komunitif yang hebat. Tipe IIIcLuka > 10 cm,
fraktur terbuka yang disertai dengan kerusakan arteri yang
memerlukan perbaikan tanpa memperhatikan tingkat kerusakan jaringan
lunak
Penatalaksanaan Beberapa prinsip dasar pengelolaan fraktur
terbuka adalah1. Obati fraktur terbuka sebagai suatu kegawatan2.
Adakan evaluasi awal dan diagnosis akan adanya kelainan yang dapat
menyebabkan kematian3. Berikan antibiotik dalam ruang gawat
darurat,di kamar operasi dan setelah operasi4. Segera dilakukan
debridemen dan irigasi yang baik5.Ulangi debridemen 24-72 jam
berikutnya6. Stabilisasi fraktur7. Biarkan luka terbuka antara 5-7
hari8. Lakukan bone graft autogenous secepatnya9. Rehabilitasi
anggota gerak lainnya
Tahap-Tahap Pengobatan Fraktur terbuka ;1. Pembersihan lukaHal
ini dilakukan dengan cara irigasi dengan cairan NaCl fisiologis
secara mekanis untuk mengeluarkan benda asing yang melekat.2.
Eksisi jaringan yang mati (debridemen). Semua jaringan yang
kehilangan vaskularisasinya merupakan daerah tempat pembenihan
bakteri sehingga diperlukan eksisi secara operasi pada
kulit,jaringan subkutaneus,lemak,fasia,otot dan fragmen-fragmen
yang lepas3. Pengobatan fraktur itu sendiri Fraktur dengan luka
yang hebat memerlukan suatu traksi skeletal atau reduksi terbuka
dengan fiksasi eksterna tulang. Fraktur grade II dan III sebaiknya
difiksasi dengan fiksasi eksterna.4. Penutupan kulit Apabila
fraktur terbuka diobati dalam waktu periode emas (6-7 jam mulai
dari terjadinya kecelakaan), maka sebaiknya kulit ditutup. Hal ini
tidakdilakukan apabila penutupan membuat kulit sangat tegang. Dapat
dilakukan split thickness skin-graft serta pemasangan drainase
hisap untukmencegah akumulasi darah dan serum pada luka yang dalam.
Luka dapat dibiarkan terbuka setelah beberapa hari tapi tidak lebih
dari 10 hari. Kulit dapat ditutup kembali disebut delayed primary
closure. Yang perlu mendapat perhatian adalah penutupan kulit tidak
dipaksakan yang mengakibatkan kulit menjadi tegang.5. Pemberian
antibiotikHal ini bertujuan untuk mencegah infeksi. Antibiotik
diberikan dalam dosis yang adekuat sebelum,pada saat dan sesudah
tindakan operasi.6. Pencegahan tetanusSemua penderita dengan
fraktur terbuka perlu diberikan pencegahan tetanus. Pada penderita
yang telah mendapat imunisasi aktif cukup dengan pemberian toksoid
tapi bagi yang belum,dapat diberikan 250 unit tetanusimunoglobulin
(manusia).
Komplikasi fraktur terbukaKomplikasi fraktur dapat terjadi
secara spontan,karena iatrogenik atau oleh karena tindakan
pengobatan. Komplikasi umumnya akibat tiga faktorutama,yaitu
penekanan lokal, traksi yang berlebihan dan infeksi. Komplikasi
oleh akibat tindakan pengobatan (iatrogenik) umumnya dapat
dicegah.1. Perdarahan, syok septik sampai kematian2.
Septikemia,toksemia oleh karena infeksi piogenik3. Gangrean4.
Tetanus5. Perdarahan sekunder6. Osteomielitis kronik7. Delayed
union8. Nonunion dan malunion9. Kekakuan sendi10.Komplikasi lain
oleh karena perawatan yang lama
Perawatan Lanjut dan Rehabilitasi Fraktur Ada lima tujuan
pengobatan fraktur:1. Menghilangkan nyeri 2. Mendapatkan dan
mempertahankan posisi yang memadai dari fragmen fraktur3.
Mengharapkan dan mengusahakan union4. Mengembalikan fungsi secara
optimal dengan cara mempertahankan fungsi otot dan sendi,mencegah
atrofi otot,adhesi dan kekakuan sendi,mecegah terjadinya komplikasi
seperti dekubitus,thrombosis vena,infeksi saluran kencing serta
pembentukan batu ginjal.5. Mengembalikan fungsi secara maksimal
merupakan tujuan akhirpengobatan fraktur. Sejak awal penderita
harus dituntun secara psikologis untuk membantu penyembuhan dan
pemberian fisioterapi untuk memperkuat otot-otot serta gerakan
sendi baik secara isometric (latihan aktif static) pada setiap otot
yang berada pada lingkup fraktur serta isotonic yaitu latihan aktif
dinamik pada otot-otot tungkai dan punggung.Diperlukan pula terapi
okupasi
AMPUTASIAdalah tindakan pembedahan untuk membuang sebagian
anggota gerak tubuh atau seluruhnya maupun penonjolan tubuh dengan
alasan life saving, mempertahankan fungsi dan kadangkala untuk
kosmetik.
Indikasi dan tujuan operasi amputasi1. Live saving
(menyelamatkan jiwa). Contoh : trauma disertai keadaan yang
mengancam jiwa (perdarahan dan infeksi)2. Limb saving (memanfaatkan
kembali kegagalan fungsi ekstremitas secara maksimal), seperti
kelainan congenital dan keganasan.
Tindakan amputasi biasanya diindikasikan untuk fraktur terbuka
tipe III c :1. Dalam waktu 24jam pertama pasca trauma disebut
dengan amputasi dini ( primary amputation).2. Dalam waktu 5-6 hari
pasca trauma setelah dilakukan debridement disebut dengan delayed
primary amputation3. Daam waktu 1 minggu sebulan pasca trauma
disebut dengan amputasi sekunder
Indikasi amputasi menurut Gustilo :1. Absolute : pada fraktur
terbuka tipe IIIc dengan kehilangan jaringan yang sangat luas,
kontaminasi massive, dan fraktur kominutif atau segmental yang
disertai kehilangan jaringan tulang yang massive2. Relatif : pada
fraktur terbuka tipe IIIc yang tidak mendapat tindakan atau terapi
lebih dari 8 jam pasca trauma
BAB IIIDAFTAR PUSTAKA1. Sjamsuhidajat, R.; Dahlan, Murnizat;
Jusi, Djang. Gawat Abdomen. Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Editor: Sjamsuhidajat, R. dan De Jong, Wim. Jakarta: EGC, 2003.
Hal: 639-645.2. Lavy CBD, Barrett DS. Ortopedi dan fraktur sistem
apley. Edisi 7. Alih bahasa Edi Nugroho. Jakarta : Widya Medika,
1995 : 225-7.3. Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W,
eds. Kapita selekta kedokteran. Jilid 2. 3th ed. Jakarta : Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2000 :
4-9:267-73:371-964. Armis, Handojo H. Berkala Ilmu Kedokteran
volume 28, no.3. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Gajah
Mada.1996: 127-1305. Open Fractures. Author: Thomas M Schaller, MD;
Chief Editor: Jason H Calhoun, MD, FACS.Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/1269242-overview. Accessed on
21 may 2012.
7
