Case Report DM,Hipoglikemi

  • View
    112

  • Download
    8

Embed Size (px)

DESCRIPTION

dm hipoglikemi

Text of Case Report DM,Hipoglikemi

LAPORAN KASUS ISEORANG WANITA USIA 44 TAHUN DENGAN REAKSI HIPOGLIKEMIA, DIABETES MELITUS TIPE 2, NEUROPATI DIABETIK, DAN NEFROPATI DIABETIK STADIUM V

OLEH:ANNISAA RIZQIYANA, S.KedJ 500090056

PEMBIMBING:dr. Asna Rosida, Sp. PD

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD DR HARJONO PONOROGOFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTATAHUN 2013LAPORAN KASUS ISEORANG WANITA USIA 44 TAHUN DENGAN REAKSI HIPOGLIKEMIA, DIABETES MELITUS TIPE 2, NEUROPATI DIABETIK, DAN NEFROPATI DIABETIK STADIUM V

OLEH:ANNISAA RIZQIYANA ,S.KedJ500090056

Telah disetujui dan disyahkan oleh bagian Program Pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah SurakartaPada hari tanggal Oktober 2013

Pembimbing:dr.Asna Rosida., Sp.PD()

dipresentasikan dihadapan:dr.Asna Rosida., Sp.PD()

Disyahkan Ka. Program Profesi :dr. Dewi Nirlawati()

BAB ISTATUS PASIEN

A. ANAMNESIS1. Identitas pasiena. Nama: Ny. Sb. Jenis kelamin: Perempuanc. Umur: 44 tahund. Alamat: Sukorejoe. Pekerjaan: Ibu Rumah Tanggaf. Status perkawinan: Menikahg. Agama: Islamh. Suku: Jawai. Tanggal masuk RS: 20 September 2013j. Tanggal pemeriksaan: 22 September 2013

2. Keluhan UtamaPasien datang dengan keluhan lemas.

3. Riwayat Penyakit SekarangAnamnesis dilakukan secara alloanamnesis dan autoanamnesis tanggal 22 September 2013 di Bangsal Mawar RSUD dr. Harjono Ponorogo.Pasien datang ke IGD tanggal 20 September 2013 diantar oleh keluarganya dengan keluhan lemas sejak siang (1 hari SMRS). Selain itu pasien juga merasa sulit untuk bicara, berekeringat dingin, gemetar, dan sempat pingsan ketika dibawa ke RS. Pada tanggal 18 September 2013 pasien melakukan hemodialisa, sepulangnya dari hemodialisa pasien mengkonsumsi glibenklamid kemudian mengalami keluhan tersebut. Selanjutnya pasien meminum the manis, namun beberapa jam kemudian pasien merasa lemas lagi. Pasien memiliki riwayat DM sejak 13 tahun yang lalu. Awalnya pasien mengalami luka yang cukup dalam dan lebar pada punggung yang tidak kunjung sembuh hingga sekitar 4 bulan. Kemudian pasien berobat dan didiagnosis menderita DM. Pasien tidak rutin kontrol, hanya jika ada keluhan pasien berobat ke puskesmas atau mantri. Pada tahun 2009 pasien mengkonsumsi jamu serbuk racikan atas saran dari kerabatnya untuk mengobati sakit DMnya. Pasien mengkonsumsi jamu tersebut secara rutin sampai kurang lebih 2 tahun dan hingga muncul gejala nyeri pinggang yang terus menerus, sesek ketika banyak minum air putih, mudah capek, dan tensinya tinggi. Kemudian pada tahun 2011 pasien berobat ke puskesmas dan didagnosis sakit ginjal. Selama 3 bulan terakhir pasien menjalani hemodialisa di RSUD dr. Hardjono Ponorogo secara rutin setiap 2 kali dalam seminggu. Pada tanggal 16 September 2013 (4 hari SMRS) pasien pulang dari ICCU RSUD dr. Hardjono Ponorogo karena sakit jantung. Pasien merasa sering berdebar dan didagnosis sakit jantung sejak 7 bulan yang lalu. Sekitar 4 bulan yang lalu pasien mengalami koma dan sering kejang, lamanya kejang sekitar 1 menit, tidak sadar, dan keluar busa dari mulut pasien. Namun, intensitas kejangnya berkurang dan sudah tidak mengeluarkan busa lagi dari mulut setelah pasien menjalani hemodialisa. Selain itu pasien mengeluh mual (+), muntah (+), kaki terasa tebal dan gringgingen, nyeri ketika BAK, kesulitan BAB (5 hari baru BAB).

4. Riwayat Penyakit Dahulua. Riwayat hipertensi: diakui (2 tahun) b. Riwayat maag: disangkalc. Riwayat sakit jantung : diakui (7 bulan)d. Riwayat diabetes mellitus: diakui (13 tahun) e. Riwayat asma: disangkalf. Riwayat sakit ginjal: diakui (2 tahun)g. Riwayat sakit hepar : disangkalh. Riwayat alergi : disangkali. Riwayat opname: diakui

5. Riwayat Pribadia. Riwayat merokok: disangkalb. Konsumsi minum kopi : disangkalc. Konsumsi konsumsi alkohol: disangkald. Konsumsi obat : disangkale. Konsumsi jamu: didapatkan (jamu serbuk racikan)f. Konsumsi minuman energi: disangkal

6. Riwayat Keluargaa. Riwayat hipertensi: disangkalb. Riwayat sakit jantung: disangkalc. Riwayat stroke: disangkald. Riwayat diabetes mellitus: disangkale. Riwayat asma: disangkalf. Riwayat atopi: disangkalg. Riwayat sakit serupa: disangkal

7. Riwayat sosial ekonomi dan giziPasien adalah ibu rumah tangga. Suami bekerja sebagai petani, pendapatannya cukup untuk makan dan keperluan sehari-hari keluarganya. Pasien berobat dengan fasilitas Jamkesmas.

B. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan Umum: Baika. Kesadaran:Compos Mentis (GCS E4V5M6)b. Vital signs:Tekanan darah: 160/80 mmHg (berbaring, lengan kanan).Nadi : 80 x/ menit, isi & tegangan cukup, irama reguler.Respiratory rate: 24 x/ menit, tipe thoracoabdominalSuhu: 36 C per aksiler2. Pemeriksaan fisik :a. KulitIkterik (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), acne (-), turgor kulit menurun (-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-), kulit kering (-), kulit hiperemis (-), sikatrik bekas operasi (-).b. KepalaBentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah rontok (-), luka (-).c. MataKonjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-), exoftalmus (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3/3) mm, reflek cahaya (+/+) normal, oedem palpebra (-/-), nistagmus (-/-).d. HidungNafas cuping hidung (-), deformitas (-), darah (-/-), sekret (-/-).e. TelingaDeformitas (-/-), darah (-/-), sekret (-/-), tinitus (-/-).f. MulutSianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-).g. LeherJVP R+0 cm, trakea di tengah, simetris, pembesaran tiroid (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar getah bening (-).h. Thorax 1) Pulmo a) Inspeksi : Kelainan bentuk (-), simetris, tidak ada ketinggalan gerak kedua sisi paru, retraksi otot-otot nafas tidak ditemukan, spider nevi (-).b) Palpasi :Ketinggalan gerak:--

--

--

--

--

--

Anterior :Posterior :

Fremitus:NN

NN

NN

NN

NN

NN

Anterior :Posterior :

PerkusiSS

SS

SS

SS

SS

SS

Anterior :Posterior :

AuskultasiVV

VV

VV

VV

VV

VV

Anterior :Posterior :

Suara tambahan : wheezing (-/-), rhonki(-/-)2) Jantunga) Inspeksi: Ictus cordis tampakb) Palpasi: Ictus cordis tidak kuat angkat c) Perkusi Batas kiri jantung : Atas: SIC III sinistra di linea parasternalis sinistra Bawah: SIC V sinistra 1 cm lateral linea midclavicula sinistra Batas kanan jantung Atas: SIC III dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra Bawah: SIC IV dextra di sisi lateral linea parasternalis dextra d) Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, intensitas S1 sama dengan S2, bising jantung (-), suara tambahan S3-S4 gallop (-)i. Abdomena) Inspeksi: dinding perut lebih tinggi dari dinding dada, distended (-), caput medusae (-). venektasi (-).b) Auskultasi: peristaltik (N), metallic sound (-).c) Perkusi: pekak beralih (+), tes undulasi (-).d) Palpasi: nyeri tekan (-), lien tidak teraba, hepar tidak teraba, ren tidak teraba.j. Pinggang Nyeri ketok costovertebra (+/-).k. Ekstremitas 1) Ekstremitas superiorAkral hangat, edema (-/-), clubbing finger (-), pitting edema (-), palmar eritem (-/-).2) Ekstremitas inferiorAkral hangat, clubbing finger (-), pitting edema (-/-),

C. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan laboratorium l. Pemeriksaan laboratorium darah lengkap tanggal 20 September 2013:PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalInterpretasi

WBC6,7 x 103uL4,0-10,0N

Lymph #2,2 x 103uL0,8-4,0N

Mid0,3 x 103uL0,1-4,0N

Gran #4,2 x 103uL2,0-7,0N

Lymph %32,4%20,0-40,0N

Mid4,8%3,0-15,0N

Gran %62,8%50,0-70,0N

HGB10,4g/dl11,0-16,0

RBC3,61 x 106uL3,5-5,5N

HCT32,7%37,0-54,0

MCV90,8Fl80-100N

MCH28,8pg27,0-34,0N

MCHC31,8g/dl32,0-36,0

RDW-CV14,8%11,0-16,0N

RDW-SD50,8Fl35,0-56,0N

PLT237 x 103Ul100-300N

MPV6,6 Fl6,5-12,0N

PDW16,2mg/dl9-17N

PCT0,156mg/dl0,108-0,282N

2. Pemeriksaan laboratorium kimia darah tanggal 20 September 2013:PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalInterpretasi

GDA104mg/dl< 140N ()

DBIL0,15mg/dl0-0,35N

TBIL0,46mg/dl0,2-1,2N

SGOT25u/L0-38N

SGPT13,2u/L0-40N

ALP180u/L98-279N

GAMA GT30,7u/L10-54N

TP9,5g/dl6,6-8,3

ALB4,8g/dl3,5-5,5N

Glob4,7g/dl2-3,9

UREA72,68g/dl10-50

CREAT4,9mg/dl0,7-1,4

UA4,4mg/dl3,4-7N

CHOL271mg/dl140-200

TG127mg/dl36-165N

HDL55mg/dl35-150N

LDL191mg/dl0-190

3. Hasil pemeriksaan EKG

Kesimpulan hasil EKG :Irama: Sinus bradikardiHR: 44x/menitAxis: Normal, Lead I (+), AVF (+)Zona transisi: V3-V4 Kesan EKG: sinus bradikardi

D. RESUME/ DAFTAR MASALAH 1. Anamnesisa. Lemas sejak 1 hari SMRSb. Sesak ketika minum banyak air putihc. Nyeri pinggangd. Riwayat koma dan kejang 4 bulan yang lalue. Kejang 1menit, tidak sadar, frekuensi 1-10x per harif. Mual (+), muntah (+)g. Kaki gringgingen dan terasa tebalh. Riwayat konsumsi jamu serbuk racikan 3 tahun yang lalu selama 2 tahuni. Riwayat DM sejak 13 tahun yang lalu. Tidak rutin kontrol, hanya sesekali berobat ke mantri atau puskesmas jika ada keluhanj. Riwayat sakit ginjal sejak 2 tahun yang lalu2. Pemeriksaan FisikMata:a) Konjungtiva anemis (+/+)b) Nistagmus (-/-)Telinga: Tinitus (-/-)Pinggang :Nyeri ketok kostovertebrae (+/-)3. LaboratoriumPemeriksaanHasilSatuanNilai NormalInterpretasi

GDA104mg/dl< 140N ()

TP9,5g/dl6,6-8,3

Glob4,7g/dl2-3,9

UREA72,68g/dl10-50

CREAT4,9mg/dl0,7-1,4

CHOL271mg/dl140-200

LDL191mg/dl0-190

PemeriksaanHasilSatuanNilai NormalInterpretasi

HGB10,4g/dl11,0-16,0

HCT32,7%37,0-54,0

MCHC31,8g/dl32,0-36,0

LFG= (140-umur