MISSED ABORTION

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS0. Nama: Ny. N0. Umur : 27 tahun0. Jenis kelamin: Perempuan0. No CM: 3285070. Agama: Islam0. Pendidikan: SMA0. Pekerjaan: Ibu rumah tangga0. Status: Menikah0. Tanggal/Jam Masuk : 20/6/2015 / 12.00 WIB0. Ruang/Kelas: Parikesit (Gynekologi) 0. Nama Suami : Tn. M0. Usia : 37 tahun0. Pendidikan : SD0. Pekerjaan : Pegawai Swasta 0. Agama : Islam

1. ANAMNESAAnamnesa dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 22 Mei 2015 pukul 08.00 WIB di ruang Parikesit (Gynekologi).

1. Keluhan UtamaPasien mengeluh adanya keluar darah dari jalan lahir serta nyeri pada jalan lahir.

2. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke Poli Kebidanan dan Kandungan RSUD Kota Semarang untuk memeriksakan kehamilannya yang berusia 41 minggu 2 hari. Pasien merasakan adanya kencang-kencang yang cukup sering tetapi tidak ada keluar lendir darah. Dari poli, pasien direncanakan untuk dirawat di ruang Srikandi RSUD Kota Semarang untuk dilakukan induksi.Di ruangan Srikandi pasien diberikan obat pacu sebanyak 2 kali dan akhirnya melahirkan bayi laki-laki dengan berat 3950 gram. Namun saat kelahiran plasenta, plasenta tidak dapat lahir dan akhirnya dilakukan tindakan manual plasenta. Setelah melahirkan pasien dipindahkan ke ruangan Parikesit, mengeluhkan adanya rasa nyeri pada jalan lahir serta perdarahan yang banyak dari jalan lahir. Perdarahan berupa darah bercampur flek yang dirasakan pasien cukup banyak. Pasien tidak mengeluh lemas atau pusing.

3. Riwayat Haid i. Menarche : 13 tahunii. Lama : 7 hariiii. Siklus : 28 hari4. Riwayat PerkawinanPasien menikah 1x tahun 2006, umur pasien saat menikah 19 tahun, dengan suami 30 tahun. 5. Riwayat ObstetriP2A0 usia 38 tahun I : 2007/ laki laki /bidan/aterm/3900gram/sehatII : 2015 / laki laki/bidan/aterm/3950 gram/sehat6. Riwayat KBPasien menggunakan KB jenis suntik 3 bulan selama 5 tahun.7. Riwayat GinekologiPasien tidak pernah mengalami abortus, riwayat kista, mioma disangkal.1. Riwayat Sosial EkonomiPasien seorang ibu rumah tangga dan suami bekerja sebagai pegawai swasta. Biaya pengobatan ditanggung BPJS. Kesan sosial ekonomi cukup.1. Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat DM: disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Penyakit Paru: disangkalRiwayat Alergi: + (makanan laut)Riwayat Operasi: disangkal1. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat Hipertensi: disangkalRiwayat DM: disangkalRiwayat Penyakit Jantung: disangkalRiwayat Penyakit Paru: disangkalRiwayat Alergi: disangkalRiwayat Operasi: disangkal

1. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Present0. Keadaan Umum: tampak sakit ringan0. Kesadaran: compos mentis

0. Tanda Vital 2. Tensi: 110/80 mmHg2. Nadi: 80 x/menit2. RR: 20 x/menit2. Suhu: 36,5 o C2. TB: 152 cm2. BB: 62 kg

1. Status Internus1. Kepala: normocephali , simetris1. Rambut : warna hitam , persebaran merata dan tidak mudah dicabut1. Mata: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil isokor , diameter 3mm, Reflek cahaya +/+1. Hidung: Simetris, sekret -/-, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)1. Telinga : Normotia, sekret -/-, peradangan 1. Mulut dan Tenggorok : Bibir: tidak sianosis dan tidak keringLidah : tidak kotorUvula : di tengahTonsil: ukuran T1/T1, tenang, tidak hiperemisFaring : tidak hiperemis1. Leher : Trakea di tengah , kelenjar tiroid tidak membesar 1. KGB : Retroaurikuler, submandibula, cervical , supraclavicula , aksila , dan inguinal tidak teraba membesar.1. Payudara :Simetris kanan dan kiri, areola mammae hiperpigmentasi, nipple tidak retraksi, mammae tidak teraba massa dan tanda radang(-), nyeri tekan (-)1. Thoraks :9. Paru : Inspeksi : Retraksi (-), bentuk simetris pada saat statis & dinamisPalpasi : Vocal fremitus kanan kiri sama kuat.Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru.Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki (-/-) ,wheezing (-/-)

9. Jantung : Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.Palpasi : Ictus cordis teraba, ICS V linea midclavicula sinistra.Perkusi : Batas kiri: di ICS V, MCL line sinistraBatas kanan: Sejajar ICS V midsternal line dekstraBatas pinggang jantung: di ICS III parasternal line sinistraAuskultasi: Bunyi Jantung I/II regular,murmur(-/-),gallop (-/-)1. Abdomen :Inspeksi: tampak datar, simetris, scar(-),striae (+), inflamasi (-), peristaltic(-) Auskultasi: Bising Usus 5 x/ menitPerkusi: Timpani pada ke empat kuadran abdomen, liver span 7cm , castle sign (-) , nyeri ketok ginjal (-)Palpasi : supel, defens muscular (-) , nyeri tekan (-) , nyeri lepas (-). Hepar tidak teraba, tidak teraba lien , ballotement (-), nyeri tekan kandung kemih (-)

1. Anus dan genitalia :Tidak tampak adanya kelainan pada anus.Pada genitalia, perineum tampak jahitan kurang lebih sepanjang 3 cm.1. Ekstremitas : Atas : Akral hangat , oedem -/- ,tonus otot baik.Bawah : Akral hangat , oedem -/- , tonus otot baik.

1. Status NifasPemeriksaan luar :- PPV : +- Fl/Fx : -/+- Inspeksi : Rambut pubis ( + ) , benjolan ( - ) , tanda radang ( - ) , genital warts ( - ) , Sekret uretra ( - ) , introitus vagina benjolan ( - ) , Kelenjar bartolin tidak tampak membesar. Tampak jahitan sepanjang kurang lebih 3 cm.- Fundus Uteri: teraba 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) cukup

1. PEMERIKSAAN PENUNJANG3. Pemeriksaan Laboratorium Darah (21 Mei 2015) jam 09.00 :Golongan Darah : OHemoglobin: 12,1 g/dL(12 16 g/dL)Hematokrit : 34,4 %(37 47 %)Leukosit : 7 /uL (4.8 10.8 /uL)Trombosit : 250.000 uL(150 450 10^3/uL)BT: 1 min(1-3 min)CT: 7 min 50 sec(5-15 min)GDS: 98 mg/dL(70 115 mg/dL)Kalium: 3.80 mmol/L (3,50 5,20 mmol/L)Natrium: 125.0 mmol/L(134.0 147.0 mmol/L)Calsium: 1,23 mmol/L (1,12 1,32 mmol/L)Pemeriksaan serologis : HbsAg (-)

USGTampak gambaran inhomogen kistik yang menempel pada dinding uterus.Sesuai dengan gambaran plasenta restan.

1. RESUMESeorang pasien perempuan berusia 27 tahun dengan keluhan utama perdarahan pasca melahirkan. Pada anamnesis didapatkan adanya perdarahan yang keluar dari jalan lahir berupa darah bercampur sedikit flek. Dari pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan sistematis dalam batas normal. Pemeriksaan ginekologi didapatkan adanya perdarahan pervaginam serta jahitan sepanjang kurang lebih 3 cm. Fundus uteri teraba 2 jari di bawah pusat, kontraksi (+) cukup. Pemeriksaan penunjang laboratorium darah diperoleh dalam batas normal, pemeriksaan usg diperoleh adanya gambaran inhomogen kistik yang menempel pada dinding uterus, sesuai dengan gambaran plasenta restan. Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang maka diagnosis pasien ini adalah P2A0 U27 dengan perdarahan post partum ec plasenta restan.

1. DIAGNOSA P2A0 U27 tahunPerdarahan Post Partum ec Plasenta RestanPost Manual Plasenta

1. PerencanaanRencana terapi farmakologikIVFD RL 20 tpmKalnex 3x500 mg

Rencana terapi operatifPro Kuretase Rencana rawat inapPengawasan keadaan umum, tanda vital, tanda-tanda perburukan Monitor input dan output cairanMonitor jumlah tetesan infus per menit.Fasilitasi kebutuhan nutrisi

1. EDUKASIMenjelaskan kepada keluarga tentang kondisi ibu dan penyakit yang diderita

1. PROGNOSISAd vitam: BonamAd fungsionam: BonamAd sanationam: Bonam

FOLLOW UP PASIEN

22/06/201523/06/210524/06/201525/06/2015

KeluhanNyeri pada jalan lahirKeluar darah dari jalan lahirKeluar darah dari jalan lahirKeluar darah dari jalan lahir-

TDNadiRRSuhu110/90802036110/80821836110/70802036110/80842036

ASIPPVFl/ Fx+/++-/++/++-/++/++-/++/++-/+

DiagnosisP2A0U27Post partum spontanPerdarahan post partum ec susp plasenta restanP2A0U27Post partum spontanPerdarahan post partum ec plasenta restanP2A0U27Post partum spontanPerdarahan post partum ec plasenta restanP2A0U27Post partum spontanPost kuret a/i plasenta restan

TerapiInf RL+ oxy 10 U 28 tpmKalnex 3x500 mgInf RLPro Kuretase tgl 24/6/2015KuretaseInf RL 20 tpmInj Cefotaksim 2x1Inj Ketorolak 2x1Inf RL 20 tpmInj Cefotaksim 2x1Inj Ketorolak 2x1

LainUSGCek HbHasil USG sesuai plasenta restanLab Hb: 11,2Pasien dipulangkan

TINJAUAN PUSTAKA

I. PERDARAHAN POST PARTUMA. DEFINISIPerdarahan pasca persalinan adalah perdarahan masif yang berasal dari tempat implantasi plasenta, robekan pada jalan lahir dan jaringan sekitarnya dan merupakan salah satu penyebab kematian ibu di samping perdarahan karena hamil ektopik dan abortus. Bila tidak mendapat penanganan yang semestinya akan meningkatkan morbiditas dan mortalitas ibu serta proses penyembuhan yang lama.Definisi perdarahan pasca persalinan adalah perdarahan yang melebihi 500 ml setelah bayi lahir. Pada praktisnya tidak perlu mengukur jumlah perdarahan sampai sebanyak itu sebab menghentikan perdarahan lebih dini akan memberikan prognosis lebih baik. Pada umumnya bila terdapat perdarahan yang lebih dari normal, apalagi bila telah menyebabkan perubahan tanda vital seperti penurunan tensi atau peningkatan nadi yang melampaui normal maka penanganan harus segera dilakukan. Perdarahan pasca persalian atau postpartum hemorrhagic adalah konsekuensi perdarahan berlebihan dari tempat implantasi plasenta, trauma di traktus genitalia dan struktur sekitarnya, atau keduanya

B. ETIOLOGIEtiologi perdarahan postpartum antara lain : 1. Atonia uterusPerdarahan obstetri sering disebabkan oleh kegagalan uterus untuk berkontraksi secara memadai setelah pelahiran. Faktor resiko mencakup overdistensi uterus (akibat polihidramnion, kehamilan kembar, makrosomia janin), paritas tinggi, persalinan cepat atau memanjang, infeksi, atonia uterus sebelumnya dan pemakaian obat perelaksasi uterus.Uterus yang mengalami overdistensi besar kemungkinan besar mengalami hipotonia setelah persalinan. Dengan demikian, wanita dengan janin besar, janin multipel atau hidramnion rentan terhadap perdarahan akibat atonia uteri.Tanda dan gejala dari atoni uterus antara lain : kontraksi uterus lemah, perdarahan pervaginam berwarna merah tua dan diikuti tanda-tanda shock.2. Potongan plasenta yang tertinggalPerdarahan postpartum dini jarang disebabkan oleh retensi potongan plasenta yang kecil, tetapi plasenta yang tersisa sering menyebabkan perdarahan pada akhir masa nifas.Kemungkinan terjadinya postpartum diakibatkan karena tertinggalnya kotiledon atau lobus sekenturiat (terlihat pada 3% plasenta). Pemeriksaan plasenta dapat mengidentifikasi kelainan yang menunjukkan kemungkinan adanya potongan yang tertinggal.Beberapa tanda dari potongan plasenta yang tertinggal antara lain : plasenta/sebagian kulit ketuban tidak lengkap, perdarahan segera, uterus berkontraksi tinggi dan fundus uteri tetap.3. Laserasi saluran genital bawahAdanya luka atau robekan pada vagina dan atau leher rahim, yang kecil atau yang besar. Tandanya adanya perdarahan yang berlebihan walaupun mungkin kejadian ini akan terlihat oleh dokter setelah persalinan. Umunya semua luka yang panjangnya lebih dari dua sentimeter atau yang terus mengeluarkan darah banyak akan dijahit. Bila selama persalinan tidak digunakan anastesi maka akan diberikan anastesi lokal sebelum penjahitan.Faktor resiko mencakup persalinan pervaginam dengan alat bantu, makrosomia janin, kelahiran tiba-tiba dan tindakan episiotomi. Diagnosis harus dipertimbangkan ketika perdarahan pervaginam berlanjut meskipun tonus otot memadai. Penatalaksanaanya dengan jahitan primer.4. Ruptur uterusFaktor resiko terjadinya ruptur uterus antara lain pembedahan uterus sebelumnya, persalinan terhambat, pemakaian oksitosin berlebihan, posisi janin abnormal, multiparitas grande dan manipulasi uterus dalam persalinan (persalinan dengan forcep, ekstraksi sungsang dan insersi kateter tekanan intrauterin). Pengobatan dengan laparotomi dengan jahitan atau histerektomi.5. Inversi uterusSetelah kelahiran bayi, ada proses persalinan yang kadang-kadang plasenta tidak seluruhnya terkelupas dan ketika muncul, ia menarik fundus atau bagian puncak rahim ikut bersamanya, akibatnya rahim akan membalik seperti kaos kaki yang terbalik. Gejala terbaliknya rahim adalah perdarahan yang berlebihan dan kadang-kadang terdapat tanda-tanda syok pada ibu. Ketika menekan perut kebawah, dokter tidak dapat merasakan adanya rahim dan pada pembalikan rahim yang lengkap sebagian dari rahim akan dapat terlihat di vagina.Wanita yang berisiko tinggi akan terbaliknya rahim (walaupun resiko ini tetap masih sangat kecil) adalah mereka yang sebelumnya telah sering melahirkan atau mengalami proses awal persalinan (labor) yang terlalu lama lebih dari 24 jam, mereka yang plasentanya tertanam melewati bagian puncak rahim (fundus) atau tertanam pada tempat yang tidak normal dan mereka yang mendapatkan magnesium sulfat selama proses awal persalinan. Rahim juga dapat membalik ketika ia terlalu lemas atau bila fundus tidak diam di tempatnya ketika plasenta dikeluarkan pada tahap kelahiran ketiga.Faktor resiko mencakup atonia uterus, traksi tali pusat secara berlebihan, pengangkatan plasenta secara manual, plasentasi abnormal, kelainan uterus dan plasentasi pada fundus. Gejalanya mencakup nyeri perut akut dan syok (30%). Uterus mungkin terlihat menonjol melalui vulva. Penanganannya dengan penggantian manual atau hidrostatik segera.Beberapa tanda terjadinya inversio uterus antara lain : uterus tak teraba, lumen vagina terisi massa, tampak tali pusat, pucat dan limbung. Kemungkinan terjadinya syok neurogenik dapat terjadi bila tidak ditangani dengan baik.6. Plasentasi abnormalHal ini mencakup perlekatan abnormal vili plasenta ke miometrium (akreta), invasi ke miometrium (inkreta), atau penetrasi melalui miometrium (perkreta). Plasenta akreta merupakan jenis yang paling umum. Faktor resiko mencakup pembedahan uterus sebelumnya, plasenta previa, kebiasaan merokok dan multiparitas grande.Penyebab secara fungsional terjadinya retensio plasenta antara lain his kurang kuat, plasenta sulit lepas yang disebabkan karena : tempat insersi di sudut tuba, bentuknya membranacea, ukuran sangat kecil. Secara anatomis, penyebab terjadinya retensio plasenta adalah : a) Plasenta Acreta, dimana vili choriales menanamkan diri lebih dalam ke dalam dinding rahim.b) Plasenta Increta, dimana vili choriales sampai masuk ke dalam lapisan otot rahim.c) Plasenta Percreta, dimana vili choriales menembus lapisan otot dan mencapai serosa atau menembusnyaTanda dan gejala dari retensio plasenta antara lain : plasenta belum lahir 30 menit, perdarahan segera keluar dan kemungkinan terjadi putusnya tali pusat dikarenakan traksi yang berlebihan.7. KoagulopatiDiagnosis yang paling sering ditemukan adalah penyakit von Willebrand dan ITP. Penyebab yang didapat mencakup terapi antikoagulan dan koagulopati konsumtif yang disebabkan oleh komplikasi obstetrik (seperti pre-eklamsi, sepsis, abruptio, embolisme cairan amnion).

C. JENISMenurut saat terjadinya, perdarahan postpartum dibagi menjadi dua jenis : 1. Perdarahan postpartum dini, bila perdarahan terjadi dalam 24 jam pertama.(penyebab perdarahan postpartum mencakup atonia uteri, potongan plasenta yang tertinggal, laserasi saluran genital bawah, ruptur uterus, inversi uterus, plasentasi abnormal, koagulopati).2. Perdarahan postpartum lambat, bila perdarahan terjadi setelah 24 jam pertama tetapi kurang dari 6 minggu pasca perasalinan. (penyebabnya mencakup potongan plasenta yang tertinggal, infeksi, koagulopati dan subinvolusi lokasi plasenta).

II. PLASENTA RESTANA. DEFINISIPlasenta restan adalah merupakan tertinggalnya bagian plasenta (satu atau lebih lobus), sehingga uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan dapat menimbulkan perdarahan post partum primer atau perdarahan post partum sekunder.Plasenta restan adalah adanya sisa plasenta di dalam rahim yang sudah lepas tapi belum keluar sehingga dapat menyebabkan perdarahan yang banyak. Plasenta restan dapat disebabkan oleh karena atonia uteri, adanya lingkaran konstriksi pada bagian bawah rahim akibat kesalahan penanganan kala III, dan hal-hal yang dapat menyebabkan terhalangnya plasenta keluar.B. FISIOLOGI DAN TIPE PLASENTAPlasenta berbentuk bundar atau oval, diameter 15-20cm, tebal 2-3cm, berat 500-600 gram, biasanya plasenta akan berbentuk lengkap pada kehamilan kira-kira 16 minggu, dimana ruang amnion telah mengisi seluruh rongga rahim.Letak plasenta yang normal umumnya pada corpus uteri bagian depan atau belakang agak kearah fundus uteri. Plasenta terdiri atas tiga bagian yaitu : Bagian janin (fetal portion)Bagian janin terdiri dari korion frondosum dan vili. Vili dari uri yang matang terdiri atas : Vili korialis Ruang-ruang interviler. Darah ibu yang berada dalam ruang interviler berasal dari arteri spiralis yang berada di desidua basalis. Pada sistole, darah dipompa dengan tekanan 70-80mmHg kedalam ruang interviler sampai lempeng korionik (chorionic plate) pangkal dari kotiledon-kotiledon. Darah tersebut membanjiri vili korialis dan kembali perlahan ke pembuluh darah balik (vena-vena) didesidua dengan tekanan 8mmHg. Pada bagian permukaan janin uri diliputi oleh amnion yang licin, dibawah lapisan amnion ini berjalan cabang-cabang pembuluh darah tali pusat. Tali pusat akan berinsersi pada uri bagian permukaan janin Bagian maternal (maternal portion)Bagian maternal terdiri atas desidua kompakta yang terbentuk dari beberapa lobus dan kotiledon (15-20buah). Desidua basalis pada uri yang matang disebut lempeng korionik (basal) dimana sirkulasi utero-plasental berjalan keruang-ruang intervili melalui tali pusat. Tali pusatTali pusat merentang dari pusat janin ke uri bagian permukaan janin. Panjangnya rata-rata 50-55 cm, sebesar jari (diameter 1- 2.5 cm), strukturnya terdiri atas 2 arteri umbilikalis dan 1 vena umbilikalis serta jelly wharton.Menurut pelekatan pada dinding rahim, plasenta dapat dibagi menjadi: Plasenta adhesiva (melekat) Plasenta akreta(lebih melekat) Plasenta inkreta (sampai ke otot polos) Plasenta perkreta (sampai keserosa)

C. ETIOLOGISebab-sebab plasenta belum lahir :

Plasenta belum lepas dari dinding uterusApabila plasenta belum lahir sama sekali, tidak terjadi perdarahan, jika lepas sebagian akan terjadi perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. Plasenta belum lepas dari dinding uterus bisa karena : Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta (plasenta adhesiva) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab villi korialis menembus desidua sampai miometrium

Plasenta sudah lepas akan tetapi belum dilahirkanPlasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar disebabkan oleh: Karena atonia uteri Kesalahan penanganan pada kala III sehingga menyebabkan terjadinya lingkaran konstriksi pada segmen bagian bawah uterus yang dapat menghalangi keluarnya plasenta.D. INSIDENSI DAN FAKTOR RISIKOFrekuensi terjadinya plasenta restan untuk tiap-tiap negara berbeda-beda karena banyaknya faktor resiko yang mempengaruhinya. Dilaprokan bahwa insidensi plasenta restan adalah 23-24% dari kasus perdarahan post partum. Di Amerika dilaporkan insidensi terjadinya retensio sisa plasenta adalah 2-3% dari total persalinan.Faktor-faktor resiko terjadinya retensio sisa plasenta antara lain: Riwayat retensio plasenta sebelumnya Bekas perlukaan pada dinding uterus Plasenta previa Penggunaan oksitosin Pre eklamsia Riwayat obstetric jelek Persalinan prematurE. PATOGENESISKala tiga dapat dibagi ke dalam 4 fase yaitu :1. Fase laten Fase laten ditandai dengan menebalnya dinding uterus yang bebas tempat palsenta, namun dinding uterus tempat plasenta melekat masih tipis.2. Fase kontraksiFase kontraksi ditandai dengan menebalnya dinding uterus tempat plasenta melekat ( dari ketebalan kurang dari 1 cm menjadi > 2 cm ).3. Fase pelepasan plasentaPada fase ini plasenta menyempurnakan pemisahannya dari dinding uterus dan lepas. Tidak ada hematon yang terbentuk antara dinding uterus dengan plasenta. Terpisahnya plasenta disebabkan oleh kekuatan antara plasenta yang pasif dengan otot uterus yang aktif pada tempat melekatnya plasenta. Akibatnya terjadi robekan di lapisan spongiosa.4. Fase pengeluaranPada fase ini plasenta bergerak meluncur. Saat plasenta bergerak turun, daerah pemisahan tetap tidak berubah dan sejumlah kecil darah terkumpul di dalam rongga rahim. Lama kala III pada persalinan normal ditentukan oleh lamanya fase kontraksi. Dengan menggunakan ultrasonografi pada kala III, 89% plasenta lepas dalam waktu satu menit dari tempat implantasinya.

F. GEJALA KLINISGejala klinis dari plasenta restan yaitu antara lain: Pada perdarahan postpartum dini akibat sisa plasenta ditandai dengan perdarahan dari rongga rahim setelah plasenta lahir dan kontraksi rahim baik. Pada perdarahan postpartum lambat gejalanya sama dengan subinvolusi rahim, yaitu perdarahan yang berulang atau berlangsung terus dan berasal dari rongga rahim. Perdarahan terjadi karena uterus tidak bisa berkontraksi secara efektif. Tinggi fundus uterus tidak berkurang walaupun uterus berkontraksi Pemerikasan tanda tanda vital Pemeriksaan suhu badanSuhu biasanya meningkat sampai 380C dianggap normal. Setelah satu hari suhu akan kembali normal ( 36 370C ), terjadi penurunan akibat hipovolemia. NadiDenyut nadi akan meningkat cepat karena nyeri, biasanya terjadi hipovolemia yang semakin berat. Tekanan darahTekanan darah biasanya turun, menunjukkan adanya hipovolemia. PernafasanBila suhu dan nadi tidak normal pernafasan juga menjadi tidak normal Gejala lainnyaPusing, gelisah, letih, ekstremitas dingin dan dapat terjadi syok hipovolemik.

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Hitung darah lengkapUntuk melihat nilai hemoglobin ( Hb ) dan hematokrit ( Ht ), melihat adanya trombositopenia, serta jumlah leukosit, pada keadaan yang disertai dengan infeksi2. Menentukan adanya gangguan koagulasiDengan hitung protombrin time (PT) dan activated Partial Tromboplastin Time (aPTT) atau yang sederhana dengan Clotting Time (CT) atau Bleeding Time (BT). Ini penting untuk menyingkirkan garis spons desidua.3. Pemeriksaan USGPada pemeriksaan USG akan terlihat adanya sisa plasenta.

H. DIAGNOSISPenilaian klinis sulit untuk memastikan adanya sisa plasenta, kecuali apabila penolong persalinan memeriksa lengkapan plasenta setelah plasenta lahir. Apabila kelahiran plasenta dilakukan oleh orang lain atau terdapat keraguan akan sisa plasenta maka untuk memastikannnya dengan eksplorasi dengan tangan, kuret, atau alat bantu diagnostik ultrasonografi. Perdarahan pascapersalinan ada kalanya merupakan perdarahan yang hebat dan menakutkan hingga dalam waktu singkat ibu dapat jatuh kedalam keadaan syok. Atau dapat berupa perdarahan yang menetes perlahan-lahan tetapi terus menerus yang juga bahaya karena kita tidak menyangka akhirnya perdarahan berjumlah banyak, ibu menjadi lemas dan juga jatuh dalam presyok dan syok. Karena itu penting sekali pada setiap ibu yang bersalin dilakukan pengukuran kadar darah secara rutin, serta pengawasan tekanan darah, nadi, pernafasan ibu, dan periksa juga kontraksi uterus perdarahan selama 1 jam.

I. PENATALAKSANAANTiga hal yang harus diperhatikan dalam menolong persalinan dengan komplikasi perdarahan postpartum adalah sebagai berikut :1. Menghentikan perdarahan dengan mencari sumber perdarahan2. Mencegah timbulnya syok.3. Mengganti darah yang hilang.Penanganan perdarahan postpartum yang disebabkan oleh sisa plasenta : Penemuan secara dini hanya mungkin dengan melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta setelah dilahirkan. Pada kasus sisa plasenta dengan perdarahan pasca persalinan lanjut, sebagian besar pasien akan kembali lagi ke tempat bersalin dengan keluhan perdarahan Perbaiki keadaan umum dengan memasang infus Rl atau cairan Nacl 0,9 % Ambil darah untuk pemeriksaan hemoglobin, golongan darah dan Cross match. Bila kadar Hb8 gr%, berikan sulfas ferosus 600 mg/hari selama 10 hari. Pada kasus syok parah, dapat gunakan plasma ekspander. Plasma expender diberikan karena cairan ini dapat meresap ke jaringan dan cairan ini dapat menarik cairan lain dari jaringan ke pembuluh darah. Jika ada indikasi terjadi infeksi yang diikuti dengan demam, menggigil, rabas vagina berbau busuk, segera berikan antibiotika spectrum luas. Lakukan eksplorasi (bila servik terbuka) dan mengeluarkan bekuan darah atau jaringan. Bila servik hanya dapat dilalui oleh instrument, lakukan evakuasi sisa plasenta dengan dilatasi dan kuretase. Kuretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hati-hati karena dinding rahim relatiftipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.J. KOMPLIKASIPerdarahan karena sisa plasenta dapat menyebabkan : Syok Hipovolemik InfeksiKuretase dapat menyebabkan : Perdarahan Perforasi dinding rahim Infeksi Gangguan trofoblas akibat sisa plasenta yang ada didinding rahim

DAFTAR PUSTAKA

1. Wiknjosastro, H. Ilmu Kebidanan. Ed.3, Cet. 8. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: 2006. Hal 522-5292. Cuningham FG, Mac Donald PC, Gant NF, et al. Obstetrical Hemorrhage. In : William Obstetrics. 24th ed. Conecticut : Appleton and Lange, 2014 : 780-808.3. Pramana C. Catatan Kuliah Ilmu Kebidanan. Semarang: CP Production, Oktober 2013.4. Margit E, Charlotte G, and Sissel S. Epidemiology of Retained Placenta. American College of Obstetrician and Gynecologists. Available from: http://sigo.it/pdf/epidem_retained_placenta_obstet_gynecol_2012.pdf. 2012.5. Sastrawinata S, Martaadisoebrata D, Wirakusumah F.Obstetri Patologi ilmu kesehatan reproduksi Edisi 2. Gestosis. Jakarta: EGC; 2005; h.64-82.

5