Upload
others
View
3
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
BUPATI TULUNGAGUNG
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI TULUNGAGUNG
NOMOR 28 TAHUN 2015
TENTANG
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIJINAN
PADA BADAN PELAYANAN PERIJINAN DAN PENANAMAN MODAL
KABUPATEN TULUNGAGUNG
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI TULUNGAGUNG,
Menimbang : a. bahwa guna mendorong kinerja birokrasi Pemerintahan
Daerah di bidang perijinan yang efisien, efektif dan
berkualitas menuju citra pelayanan prima pada
masyarakat perlu adanya dukungan regulasi yang jelas
tentang persyaratan operasional, prosedur perijinan serta
standar biaya yang pasti;
b. bahwa dalam rangka meningkatkan kelancaran tugas
dan fungsi Badan Pelayanan Perijinan dan Penanaman
Modal serta untuk mendukung akselerasi perijinan yang
memiliki persyaratan operasional maka perlu menyusun
Standar Operasional Prosedur Pelayanan Perijinan di
Badan Pelayanan Perijinan dan Penanaman Modal
Kabupaten Tulungagung yang dituangkan dalam
Peraturan Bupati;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5038);
2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 2009 tentang Pajak
Daerah dan Retribusi Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 130, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5049);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana
telah diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan
Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 105, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4585);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 24 Tahun 2006
tentang Pedoman Penyelenggaraan Pelayanan Terpadu
Satu Pintu;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2008
tentang Pedoman Organisasi dan Tata Kerja Unit
Pelayanan Perizinan Terpadu di Daerah;
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 52 Tahun 2011
tentang Standar Operasional Prosedur di Lingkungan
Pemerintah Provinsi dan Kabupaten/Kota;
8. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 35 Tahun 2012 tentang
Pedoman Standar Operasional Prosedur Administrasi
Pemerintahan ;
9. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi Nomor 15 Tahun 2014 tentang
Pedoman Standar Pelayanan;
10. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 9
Tahun 2007 tentang Irigasi (Lembaran Daerah
Kabupaten Tulungagung Tahun 2007 Nomor 05 Seri D);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 02
Tahun 2009 tentang Analisa Dampak Lalu Lintas
(ANDALIN) Penataan Kawasan (Lembaran Daerah
Kabupaten Tulungagung Tahun 2009 Nomor 01 Seri E);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 12
Tahun 2009 tentang Penyelenggaraan Izin Lokasi
(lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2009
Nomor 04 Seri C);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 6
Tahun 2010 tentang Perlindungan, Pemberdayaan Pasar
Traditional dan Penataan serta Pengendalian Pasar
Modern (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung
Tahun 2010 Nomor 07 Seri E);
14. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 12
Tahun 2010 tentang Pengelolaan Usaha Perikanan dan
Kelautan di Kabupaten Tulungagung (Lembaran Daerah
Kabupaten Tulungagung Tahun 2010 Nomor 02 Seri E);
15. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 16
Tahun 2010 tentang Pajak Daerah (Lembaran Daerah
Kabupaten Tulungagung Tahun 2010 Nomor 01 Seri B)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Tulungagung Nomor 12 Tahun 2012
(Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2012
Nomor 1 Seri B);
16. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 17
Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Izin Mendirikan
Bangunan (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung
Tahun 2010 Nomer 01 Seri C);
17. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 21
Tahun 2010 tentang Penyelenggaraan Izin Ganguan
(Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2010
Nomor 05 Seri C);
18. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 3
Tahun 2011 tentang Retribusi Pemakaian Kekayaan
Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung
Tahun 2011 Nomor 03 Seri C);
19. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 10
Tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Perparkiran di
Kabupaten Tulungagung (Lembaran Daerah Kabupaten
Tulungagung Tahun 2011 Nomor 05 Seri C);
20. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 6
Tahun 2012 tentang Kepariwisataan (Lembaran Daerah
Kabupaten Tulungagung Tahun 2012 Nomor 9 Seri E);
21. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 7
Tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Ketertiban Umum
(Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2012
Nomor 7 Seri E);
22. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 8
Tahun 2012 tentang Sistem Resi Gudang (Lembaran
Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun 2012 Nomor 10
Seri E);
23. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 13
Tahun 2012 tentang Retribusi Tempat Rekreasi dan Olah
Raga (Lembaran Daerah Kabupaten Tulungagung Tahun
2012 Nomor 5 Seri C);
24. Peraturan Daerah Kabupaten Tulungagung Nomor 9
Tahun 2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Perangkat Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten
Tulungagung Tahun 2014 Nomor 03 Seri D);
25. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 39 Tahun 2014
tentang Penyelenggaraan Reklame (Berita Daerah
Kabupaten Tulungagung Tahun 2014 Nomor 39);
26. Peraturan Bupati Tulungagung Nomor 76 Tahun 2014
tentang Fungsi dan Tata kerja Badan Pelayanan Perijinan
Terpadu Kabupaten Tulungagung (Berita Daerah
Kabupaten Tulungagung Tahun 2012 Nomor 25);
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN
PERIJINAN PADA BADAN PELAYANAN PERIJINAN DAN
PENANAMAN MODAL KABUPATEN TULUNGAGUNG
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Tulungagung;
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten
Tulungagung;
3. Bupati adalah Bupati Tulungagung;
4. Badan Pelayanan Perijinan dan Penanaman Modal yang
selanjutnya disingkat BP2PM adalah Badan Pelayanan Perijinan
dan Penanaman Modal Kabupaten Tulungagung;
5. Standar Operasional Prosedur yang selanjutnya disingkat SOP
adalah serangkaian petunjuk tertulis yang dibakukan mengenai
proses penyelenggaraan tugas-tugas Pemerintah Daerah;
6. Tempat Usaha adalah tempat-tempat untuk melakukan
kegiatan usaha yang dijalankan secara teratur dalam suatu
bidang usaha tertentu dengan maksud untuk mencari
keuntungan;
7. Izin Gangguan adalah pemberian ijin usaha/kegiatan kepada
orang pribadi atau badan di lokasi tertentu yang dapat
menimbulkan bahaya, kerugian dan ganguan, Tidak termasuk
tempat usaha/Kegiatan yang telah ditentukan oleh pemerintah
pusat atau pemerintah daerah;
8. Izin Lokasi adalah perizinan yang terkait dengan pemanfaatan
ruang yang di berikan kepada perseorangan atau perusahaan
untuk memperoleh tanah yang diperlukan dalam rangka
penanaman modal yang berlaku pula sebagai izin pemindahan
hak dan untuk menggunakan tanah tersebut guna keperluan
usaha penanaman modalnya;
9. Izin Mendirikan Bangunan yang selanjutnya disebut IMB adalah
perijinan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah kecuali untuk
bangunan fungsi khusus oleh pemerintah kepada pemilik
bangunan gedung untuk membangun baru, mengubah,
memperluas, mengurangi, dan atau merawat bangunan gedung
sesuai dengan persyaratan administrasi dan persyaratan teknis
yang berlaku;
10. Pasar Traditional adalah pasar yang dibangun dan dikelola oleh
Pemerintah Daerah, Swasta, Badan Usaha Milik Negara dan
Badan Usaha Milik Daerah termasuk kerja sama dengan swasta
dengan tempat usaha berupa toko, kios, toko los dan tenda yang
dimiliki atau dikelola oleh pedagang kecil, menengah, swadaya
masyarakat atau koperasi dengan koperasi usaha skala kecil,
modal kecil dan dengan proses jual beli barang dagangan
dengan tawar menawar;
11. Toko Modern adalah toko dengan sistem pelayanan mandiri
(swalayan), menjual berbagai jenis barang secara eceran baik
berbentuk Minimarket, Supermarket, Department Store,
Hypermarket ataupun Grosir yang berbentuk perkulakan;
12. Pusat Perbelanjaan adalah suatu area tetentu yang terdiri dari
satu atau beberapa bangunan yang didirikan secara vertikal
maupun horizontal yang dijual atau disewakan kepada pelaku
usaha atau dikelola sendiri untuk melakukan kegiatan
perdagangan barang;
13. Ijin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional, Ijin Usaha Pusat
Perbelanjaan dan Ijin Usaha Toko Modern yang selanjutnya
disebut IUP2t, IUPP dan IUTM adalah ijin untuk dapat
melaksanakan usaha pengelolaan Pasar Traditional, Pusat
Perbelanjaan dan Toko Modern yang diterbitkan oleh
Pemerintah Daerah;
14. Tanda daftar Perusahaan yang selanjutnya disingkat TDP
adalah tanda daftar yang diberikan kepada perusahaan yang
telah didaftarkan sesuai dengan Undang-Undang Nomor 3
Tahun 1982;
15. Tanda Daftar Gudang yang selanjutnya disingkat TDG adalah
tanda daftar yang berlaku sebagai bukti bahwa gudang tersebut
telah didaftar untuk dapat melakukan kegiatan sarana
distribusi yang dikeluarkan oleh Bupati atau Pejabat yang
ditunjuk;
16. Ijin Usaha Industri yang selanjutnya disingkat IUI adalah ijin
usaha yang diberlakukan terhadap setiap pendirian perusahaan
industri;
17. Surat Ijin Usaha Perdagangan yang selanjutnya disingkat SIUP
adalah surat ijin untuk dapat melaksanakan kegiatan usaha
perdagangan;
18. Tanda Daftar Usaha Pariwisata yang selanjutnya disingkat
TDUP adalah Surat Tanda Pendaftaran yang dikeluarkan oleh
Pemerintah Kabupaten Tulungagung kepada perusahaan untuk
dapat menyelenggarakan Usaha Pariwisata di daerah;
19. Tim Teknis terdiri dari unsur-unsur Perangkat Daerah yang
terdiri dari Pejabat Struktural dari Satuan Kerja Perangkat
Daerah terkait yang mempunyai kewenangan memberikan
pertimbangan terhadap proses perijinan;
BAB II
TUJUAN DAN MANFAAT
Pasal 2
(1) SOP bertujuan untuk :
a. menyederhanakan, memudahkan dan mempercepat proses
perijinan;
b. memudahkan pekerjaan;
c. memperlancar pelaksanaan pekerjaan;
d. meningkatkan kerjasama antara pimpinan, staf dan unsur
pelaksana,dilingkup Badan Pelayanan Perijinan dan Penanaman
Modal Kabupaten Tulungagung.
(2) Manfaat SOP :
a. sebagai standarisasi cara yang dilakukan pegawai dalam
menyelesaikan pekerjaan khusus, mengurangi kesalahan dan
kelalaian;
b. meningkatkan akuntabilitas dengan melaporkan dan
mendokumentasikan hasil dalam melaksanakan tugas;
c. menciptakan ukuran standart kinerja yang akan memberikan
pegawai cara konkrit untuk memperbaiki kinerja serta membantu
mengevaluasi usaha yang telah dilakukan.
BAB III
JENIS PELAYANAN PERIJINAN
Pasal 3
Jenis Pelayanan Perijinan pada BP2PM adalah sebagai berikut :
A. Bidang Pelayanan Perijinan Non Usaha
1. Ijin Lokasi
2. Ijin Gangguan (HO)
3. Ijin Mendirikan Bangunan (IMB dan IMB Penertiban)
4. Ijin Kursus dan Ijin Bimbingan Belajar
B. Bidang Penanaman Modal
1. Ijin Prinsip Penanaman Modal
2. Ijin Prinsip Perluasan Penanaman Modal
3. Ijin Prinsip Perubahan Penanaman Modal
4. Ijin Prinsip Penggabungan Penanaman Modal
C. Bidang Pelayanan Perijinan Usaha
C1. Perijinan Jasa Usaha
1. Ijin Usaha Industri (IUI)
2. Ijin Usaha Perdagangan (SIUP )
3. Ijin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK)
4. Ijin Pemakaian Aset dan kekayaan Daerah
5. Ijin Penggilingan Padi (Huller) dan Penyosohan Beras
6. Ijin Menggunakan Lapangan Olah Raga Milik Pemerintah
Daerah
7. Ijin Usaha Peternakan
8. Ijin Pemasangan Reklame
9. Ijin Pemutaran/Penayangan Film, Usaha Rental dan Media
Elektronik
10. Ijin Budidaya Ikan
11. Ijin Penangkapan Ikan
12. Ijin Pengolahan Ikan
13. Ijin Tempat Penitipan Kendaraan Bermotor
14. Ijin Menempati Rumah Dinas
15. I(jin Pemakaian Tanah Milik Pemerintah Daerah
16. Ijin Usaha Toko Modern (IUTM)
17. Ijin Usaha Pengelolaan Pasar Tradisional (IUP2T)
18. Ijin Usaha Pusat Perbelanjaan (IUPP)
19. Ijin Usaha Perdagangan Minuman Beralkohol (SIUP-MB)
20. Ijin Usaha Rumah Kost (Dengan kamar lebih dari 10)
C2. Non Perijinan Jasa Usaha
1. Tanda Daftar Gudang (TDG)
2. Tanda Daftar Industri (TDI)
3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)
4. Tanda Daftar Usaha Pariwisata (TDUP)
BAB IV
STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERIJINAN
Pasal 4
1. SOP Pelayanan Perijinan pada BP2PM terdiri dari :
a. Dasar Hukum, Persyaratan dan Prosedur Pelayanan
Perijinan pada BP2PM;
b. Tabel Biaya/Retribusi Pelayanan Perijinan pada BP2PM;
c. Tabel Standar Waktu Penyelesaian Pelayanan Perijinan
pada BP2PM.
2. SOP Pelayanan Perijinan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Peraturan Bupati ini.
BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 5
Pada saat Peraturan Bupati ini mulai berlaku, Peraturan Bupati
Tulungagung Nomor 25 Tahun 2012 tentang Standart Operating
Prosedur (SOP) Pelayanan Perijinan pada Badan Pelayanan Perijinan
Terpadu Kabupaten Tulungagung, dicabut dan dinyatakan tidak
berlaku.
Pasal 6
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan
Peraturan Bupati ini dengan penempatannya dalam Berita Daerah
Kabupaten Tulungagung.
Ditetapkan di Tulungagung
pada tanggal 11 Agustus 2015
BUPATI TULUNGAGUNG,
ttd
SYAHRI MULYO
Diundangkan di Tulungagung pada tanggal 11 Agustus 2015
SEKRETARIS DAERAH
ttd
Ir. INDRA FAUZI, MM Pembina Utama Madya NIP. 19590919 199003 1 006
Berita Daerah Kabupaten Tulungagung
Tahun 2015 Nomor 28
LA
MPIR
AN
:
PE
RA
TU
RA
N B
UPA
TI T
ULU
NG
AG
UN
G
NO
MO
R
: 2
8 T
AH
UN
2015
TA
NG
GA
L
: 1
1 A
gu
stu
s 2
015
SO
P S
urat Ijin
Pem
utaran
/Pen
ayang
an F
ilm d
an U
saha R
ental M
edia E
lektron
ik
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 3 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan P
enomoran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin U
saha P
emu
taran/P
enayan
gan
F
ilm d
an R
ekaman
Vid
eo :
1. Mengisi form
ulir permohonan
. 2. F
otokopi KT
P pem
ilik/direktur/ penanggungjawab
. 3. F
otokopi NP
WP
. 4. P
as photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.
5. Rekom
endasi organisasi usaha perfilman
(PE
RB
IKI).
Persyaratan
Ijin U
saha R
ental M
edia E
lektron
ik : 1. M
engisi formulir perm
ohonan.
2. Fotokopi K
TP
pemilik/direktur/penanggungjaw
ab.
3. Fotokopi N
PW
P.
4. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lem
bar. 5. R
ekomendasi perusahaan pengedar rekam
an video.
SO
P Ijin
Gan
gg
uan
(HO
)
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
No
n U
saha
Sekretariat
Tim
Tekn
is K
epala
Hari
Biaya
M
aksimal 9 hari kerja
I. IND
US
TR
I BE
RA
T
Luas (m²)
<500 R
p.3.600,00 500s/d1.000 R
p.3.150,00 1.001s/d2.000R
p.2.700,00 >
2.000 Rp.1.800,00
II. IN
DU
ST
RI S
ED
AN
G
Luas (m²)
<500 R
p.2.700,00 500s/d1.000 R
p.2.250,00 1.001s/d2.000R
p.2.160,00 >
2.000 Rp.1.350,00
III. IN
DU
ST
RI R
ING
AN
Luas (m
²) <
500 Rp.1.800,00
500s/d1.000 Rp.1.440,00
1.001s/d2.000Rp.1.080,00
>2.000 R
p. 720,00
IV. IN
DU
ST
RI R
UM
AH
TA
NG
GA
(H
OM
E IN
DU
ST
RI)/
IND
US
TR
I KE
CIL
Luas (m²)
<100 R
p. 900,00 100s/d500 R
p. 630,00 501s/d1.000 R
p. 360,00 >
1.000 Rp. 270,00
V
. Toko B
ahan Bangunan, T
oko B
ahan Kim
ia, Toko M
akanan
Ternak, dan lain usaha
sejenisnya Luas (m
²) <
50 Rp. 1.800,00
50 s/d 100 Rp. 1.440,00
101 s/d 500 Rp. 1.080,00
>500 R
p. 720,00
VI. T
oko Onderdil K
endaraan B
ermotor, T
oko Elektronik,
Toko T
ekstil dan Sandang,
Apotik dan T
oko Obat, dan
lain usaha sejenis Luas (m
²) <
50 Rp. 1.400,00
50 s/d 100 Rp. 1.100,00
101 s/d 500 Rp. 800,00
Pengajuan B
erkas
Perm
ohonan
Pengecekan B
erkas
Pengecekan dan
Paraf K
abid
Tanda T
angan Ijin
Survey T
im T
eknis (dan rapat jika perlu)
Bendahara P
enerima
Pem
bayaran Retribusi
Paraf K
abid
Pengetikan U
ndangan
Tim
Teknis
Penom
oran dan Paraf
Sekretaris
Tanda T
angan Undangan
Pengetikan dan P
enomoran
Pengecekan
dan Paraf
Sekretaris
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir.
2. Fotokopi K
TP
berlaku/akta pendirian usaha
.
3. Fotokopi surat / sertifkat tanah disahkan desa / kelurahan.
4. Surat pernyataan tidak keberatan tetangga berm
aterai.
5. Perjanjian sew
a atau pernytaan tidak keberatan dan fotokopi
KT
P pem
ilik jika tanah bukan milik pem
ohon.
6. Fotokopi akta pendirian usaha.
7. Denah lokasi usaha
8. AM
DA
L/UK
L/UP
L/SP
PL.
9. Ijin lokasi jika diperlukan.
10. Rekom
endasi Lanud Isw
ahyudi khusus untuk tower.
Lengkap
Tidak lengkap
Pem
beritahuan
Penolakan
Penolakan m
enyebutkan alasan
Proses disetujui
Pem
beritahuan Pem
ohon
Pengecekan K
uitansi dan P
enyerahan Ijin
Pem
beritahuan Kuitansi
dan Penerim
aan Ijin
Pem
bayaran dan Penerim
aan Bukti P
embayaran
Penyebaran U
ndangan
>500 R
p. 500,00
VII. T
oko Buku dan A
lat Tulis,
Toko K
elontong, Toko S
erba A
da, Toko S
walayan dan
usaha lain sejenisnya Luas (m
²) <
50 Rp. 630,00
50 s/d 100 Rp. 450,00
101 s/d 500 Rp. 270,00
>500 R
p. 180,00
VIII. D
iskotek, Karaoke, B
ilyard dan lain usaha sejenisnya
Luas (m²)
<50 R
p. 1.800,00 50 s/d 100 R
p. 1.440,00 101 s/d 500 R
p. 1.080,00 >
500 Rp. 720,00
IX
. Hotel, K
olam R
enang, Tem
pat P
ertunjukan dan Perm
ainan dan usaha lain sejenisnya
Luas (m²)
<50 R
p. 1.800,00 50 s/d 100 R
p. 1.440,00 101 s/d 500 R
p. 1.080,00
>500 R
p. 720,00
X. R
umah M
akan, Toko dan
Persew
aan Kaset dan V
ideo dan usaha lain sejenisnya
Luas (m²)
<50 R
p. 810,00 50 s/d 100 R
p. 630,00 101 s/d 500 R
p. 450,00 >
500 Rp. 270,00
XI.
BK
IA,
Rum
ah S
akit, Laboratorium
Medis, R
umah
Bersalin, P
erbankan, Poliklinik
dan usaha lain sejenisnya Luas (m
²) <
500 Rp.1.260,00
500s/d1.000 Rp. 990,00
1.001s/d5.000 Rp. 720,00
>5.000 R
p. 450,00
XII.G
udang, Bengkel K
endaraan B
ermotor, G
arasi MP
U, M
obil P
engangkat Barang dan
usaha lain sejenisnya Luas (m
²)
<500 R
p.1.260,00 500s/d1.000 R
p. 990,00 1.001s/d5.000 R
p. 720,00 >
5.000 Rp. 450,00
X
III.Wartel, T
elepon Um
um
Tunggu, B
iro Perjalanan,
Warnet dan usaha lain
sejenisnya Luas (m
²) <
25 Rp. 900,00
25 s/d 50 Rp. 630,00
51 s/d 100 Rp. 360,00
>100 R
p. 270,00
XIV
.Ternak B
abi, Ternak A
yam,
Ternak S
api Perah dan usaha
lain sejenisnya Luas (m
²) <
100 Rp. 450,00
100s/d500 Rp. 360,00
501s/d1.000 Rp. 270,00
>1.000 R
p. 180,00
XV
. Menara B
ergenzet Luas (m
²) <
50 Rp. 1.800,00
50 s/d 100 Rp. 1.440,00
101 s/d 500 Rp. 1.080,00
>500 R
p. 720,00
SO
P Ijin
Usah
a Ind
ustri (IU
I)/Tan
da D
aftar Ind
ustri (T
DI)
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 3 hari kerja T
anpa Biaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Survey
Verifikasi
Pengecekan dan
Sekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Pengetikan dan
Penom
oran
Persyaratan
: In
du
stri Men
eng
ah d
an B
esar 1. M
engisi formulir.
2. Fotokopi K
TP
berlaku pemilik/direktur/penanggung jaw
ab.
3. Fotokopi N
PW
P bagi yang berbadan usaha.
4. Fotokopi ijin H
O bagi yang dipersyaratkan
.
5. Mem
iliki Analisis M
engenai Dam
pak Lingkungan (AD
MA
L)
atau Upaya P
engelolaan Lingkungan Hidup (U
PL).
6. Fotocopy IM
B
7. Fotocopy A
kta Pendirian atau P
erubahan (bila ada) bagi
yang berbadan usaha
8. Khusus bagi P
T harus ada peng
esahan dari Menteri H
ukum
dan HA
M.
9. P
as photo ukuran 4x6 cm.
Ind
ustri K
ecil 1. M
engisi formulir berm
aterai Rp. 3000
2. Fotokopi K
TP
berlaku pemilik/direktur/penanggung jaw
ab.
3. Fotokopi N
PW
P bagi yang berbadan usaha.
4. Fotokopi
ijin H
O
bagi yang
berpotensi m
enimbulkan
gangguan, bahaya dan kerugian.
5. Fotocopy A
kta Pendirian atau P
erubahan (bila ada) bagi
yang berbadan usaha
6. Khusus bagi P
T harus ada pengesahan dari M
enteri Hukum
dan HA
M.
7. P
as photo ukuran 4x6 cm.
S
OP
Su
rat Ijin U
saha P
erdag
ang
an (S
IUP
) Kecil-B
aru
Pem
oh
on
F
ron
t Office
Bid
ang
Pelayan
an
Perijin
an U
saha
Sekretariat
Kep
ala H
ari B
iaya
Maksim
al 3 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan
Penom
oran
Verifikasi
Pengecekan dan
Sekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir.
2. Fotokopi K
TP
berlaku pemilik/direktur/penanggung jaw
ab.
3. Fotokopi akta P
T/K
operasi/CV
/Firm
a.
4. Fotokopi N
PW
P bagi yang berbadan usaha
.
5. Pengesahan kem
enterian bagi PT
.
6. Pendaftaran di pengadilan negeri bagi C
V/F
irma.
7. Fotokopi ijin H
O b
agi yang dipersyaratkan.
8. Fotokopy IM
B
9. Neraca aw
al perusahaan.
10. Fotokopi T
DP
kantor pusat bagi perusahaan cabang.
11. Pas photo ukuran 4x6 cm
.
12. Surat K
eterangan Kepala D
esa/Kelurahan.
13. Fotokopi S
IUP
kantor pusat bagi peperusahaan cabang.
14. Fotokopi
dokumen
pembukaan
kantor cabang
bagi
perusahaan cabang.
15. Surat keterangan kepala w
ilayah tentang lokasi usaha bagi perusahaan cabang.
SO
P S
urat Ijin
Usah
a Perd
agan
gan
(SIU
P) M
enen
gah
Besar - B
aru
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 3 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Survey
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Pengetikan dan P
enomoran
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir.
2. Fotokopi K
TP
berlaku pemilik/direktur/penanggung jaw
ab.
3. Fotokopi akta P
T/K
operasi/CV
/Firm
a.
4. Fotokopi N
PW
P bagi yang berbadan
usaha.
5. Pengesahan kem
enterian bagi PT
.
6. Pendaftaran di pengadilan negeri bagi C
V/F
irma.
7. Fotokopi ijin H
O bagi yang dipersyaratkan
.
8. Fotokopy IM
B
9. Neraca aw
al perusahaan.
10. Fotokopi T
DP
kantor pusat bagi perusahaan cabang.
11. Pas photo ukuran 4x6 cm
.
12. Surat K
eterangan K
epala Desa/K
elurahan.
13. Fotokopi S
IUP
kantor pusat bagi peperusahaan cabang.
14. Fotokopi
dokumen
pembukaan
kantor cabang
bagi perusahaan cabang.
15. Surat keterangan kepala w
ilayah tentang lokasi usaha bagi perusahaan cabang.
S
OP
SIU
P P
end
aftaran U
lang
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 3 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan P
enomoran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
: 1. S
IUP
Asli.
2. Neraca perusahaan tahun terakhir khusus P
T.
3. Fotokopi Ijin H
O bagi yang dipersyarakan
.
S
OP
SIU
P P
ergan
tian
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 3 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan
Penom
oran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
SIU
P P
ergan
tian K
arena H
ilang
: 1. S
urat permohonan
.
2. Surat keterangan kehilangan kepolisian
.
3. Fotokopi S
IUP
lama (apabila ada).
4. Pas photo 4x6 cm
sebanyak 2 lembar.
Persyaratan
SIU
P P
ergan
tian
Karen
a Ru
sak: 1. S
urat permohonan.
2. SIU
P asli.
3. Pas photo 4x6 cm
sebanyak 2 lembar.
S
OP
SIU
P P
erub
ahan
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a
Sekretariat
Kep
ala H
ari B
iaya
Maksim
al 3 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan P
enomoran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
: 1. S
urat Perm
ohonan.
2. SIU
P A
sli.
3. Neraca perusahaan tahun terakhir khusus P
T.
4. Data pendukung perubahan
.
5. Pas photo 4x6 cm
.
S
OP
Su
rat Ijin P
emakaian
Gu
dan
g (S
IPG
)/Tan
da D
aftar Gu
dan
g (T
DG
)
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a
Sekretariat
Kep
ala H
ari B
iaya
Maksim
al 4 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Survey
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Pengetikan dan
Penom
oran
Persyaratan
SIP
G :
1. Mengisi form
ulir permohonan
. 2. F
otokopi NP
WP
. 3. F
otokopi KT
P pem
ilik/direktur/penanggung jawab.
4. Fotokopi surat pengesahan badan hukum
khusus P
T atau akta pendirian khusus koperasi.
5. Fotokopi Ijin G
angguan bagi yang dipersyaratkan. 6. F
otokopi IMB
pendirian gudang. 7. F
otokopi SIU
P.
8. Berita A
cara Pem
eriksaan (BA
P) dan S
urat Tugas
Pem
eriksaan. 9. P
as photo pemilik/direktur/penanggung jaw
ab 4x6 sebanyak 3 lem
bar. 10. F
otokopi perjanjian pemakaian atau penguasaan
gudang dengan pemilik, jika bukan m
ilik sendiri.
S
OP
Tan
da D
aftar Peru
sahaan
(TD
P)
Pem
oh
on
F
ron
t Office
Bid
ang
Pelayan
an
Perijin
an U
saha
Sekretariat
Kep
ala H
ari B
iaya
Maksim
al 3 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan P
enomoran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir.
2. Fotokopi K
TP
berlaku pemilik/direktur/penanggung jaw
ab.
3. Fotokopi akta P
T/K
operasi/CV
/Firm
a.
4. Fotokopi N
PW
P bagi yang berbadan usaha
.
5. Pengesahan kem
enterian bagi PT
.
6. Pendaftaran di pengadilan negeri bagi C
V/F
irma.
7. Fotokopi ijin H
O bagi yang dipersyaratkan
.
8. Neraca aw
al perusahaan.
9. Fotokopi T
DP
kantor pusat bagi perusahaan cabang.
10. Pas photo ukuran 4x6 cm
.
11. Surat K
eterangan Kepala D
esa/Kelurahan.
12. Fotokopi S
IUP
kantor pusat bagi peperusahaan cabang.
13. Fotokopi
dokumen
pembukaan
kantor cabang
bagi
perusahaan cabang.
14. Surat kete
rangan kepala wilayah tentang lokasi usaha bagi
perusahaan cabang.
S
OP
Su
rat Ijin P
eng
gilin
gan
Pad
i (HU
LL
ER
) dan
Pen
yoso
han
Beras
Pem
oh
on
F
ron
t Office
Bid
ang
Pelayan
an
Perijin
an U
saha
Sekretariat
Kep
ala H
ari B
iaya
Maksim
al 3 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Survey
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Pengetikan dan
Penom
oran
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir perm
ohonan.
2. Fotokopi K
TP
berlaku pemilik/direktur/penanggung jaw
ab.
3. Fotokopi Ijin G
angguan / HO
.
4. Fotokopy IM
B
5. Fotokopi Ijin M
endirikan Bangunan / IM
B.
SO
P Ijin
Men
gg
un
akan
Lap
an
gan
Ola
h R
ag
a M
ilik P
em
erin
tah
Daera
h
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 2 hari kerja
Lap
an
ga
n O
lah
Ra
ga K
ecam
ata
n
Kau
ma
n
1. K
esenia
n (tid
ak d
ipungut b
iaya
) 30.0
00,-
/hari
2. K
esenia
n (d
ipungun b
iaya
) 40.0
00,-/h
ari
3. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (b
ers
ifat la
tihan) 4
.000,-/h
ari
4. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (d
ilom
bakan) 1
0.0
00,-
5. S
epak B
ola
a
. Perta
ndin
gan (tid
ak d
ipungut
bia
ya) 1
0.0
00,-
b. P
erta
ndin
gan a
nta
r klu
b d
ala
m K
ab.
Tulu
ngagung (d
ipungut b
iaya
masuk)
25.0
00,-
c. P
erta
ndin
gan ya
ng m
engik
ut s
erta
kan
klu
b d
ari lu
ar K
ab. T
ulu
ngagung (d
ipungut
bia
ya m
asuk) 5
0.0
00,-
Lap
ora
n O
lah
R
ag
a S
am
ar
Kecam
ata
n
Pag
erw
ojo
1. K
esenia
n (tid
ak d
ipungut b
iaya
) 20.0
00,-
/hari
2. K
esenia
n (d
ipu
ng
un
bia
ya) 4
0.0
00
,-/hari
3. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (b
ers
ifat la
tihan) 4
.000,-/h
ari
4. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (d
ilom
bakan) 1
0.0
00,-
Lap
ora
n
Ola
h
Rag
a
Pem
a
Kecam
ata
n
Ng
un
ut
1. K
esenia
n (tid
ak d
ipungut b
iaya
) 20.0
00,-
/hari
2. K
esenia
n (d
ipungun b
iaya
)
a. S
iang h
ari 7
5.0
00,-
b. S
ehari s
em
ala
m 1
00.0
00,-
3. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (b
ers
ifat la
tihan) 4
.000,-/h
ari
4. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (d
ilom
bakan) 1
0.0
00,-
5. S
epak B
ola
a. P
erta
ndin
gan (tid
ak d
ipungut
bia
ya) 5
.000,-
b. P
erta
ndin
gan a
nta
r klu
b d
ala
m K
ab.
Tulu
ngagung (d
ipungut b
iaya
masuk)
15.0
00,-
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan
Penom
oran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Penyerahan
Dokum
en Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin P
eng
gu
naan
Lap
ang
an P
emd
a : 1. M
engisi formulir perm
ohonan.
2. Fotokopi K
TP
.
c. P
erta
ndin
gan ya
ng m
engik
ut s
erta
kan
klu
b d
ari lu
ar K
ab. T
ulu
ngagung
(dip
ung
ut b
iaya
ma
su
k) 3
0.0
00,-
Lap
an
ga
n O
lah
Ra
ga B
oy
ola
ng
u
Kecam
ata
n B
oyo
lan
gu
1. K
esenia
n (tid
ak d
ipungut b
iaya
) 20.0
00,-
/hari
2. K
esenia
n (d
ipungun b
iaya
) a
. Sia
ng h
ari 5
0.0
00,-
b. S
ehari s
em
ala
m 8
0.0
00,-
3. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (b
ers
ifat la
tihan) 5
.000,-/h
ari
4. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (d
ilom
bakan) 1
0.0
00,-
5. S
epak B
ola
a. P
erta
ndin
gan (tid
ak d
ipungut
bia
ya) 5
.000,-
b. P
erta
ndin
gan a
nta
r klu
b d
ala
m K
ab.
Tulu
ngagung (d
ipungut b
iaya
masuk)
15.0
00,-
c. P
erta
ndin
gan ya
ng m
engik
ut s
erta
kan
klu
b d
ari lu
ar K
ab. T
ulu
ngagung
(dip
un
gut b
iaya
masuk) 3
0.0
00,-
Lap
an
ga
n O
lah
Ra
ga W
on
okro
mo
K
ecam
ata
n G
on
da
ng
1. K
esenia
n (tid
ak d
ipungut b
iaya
) 20.0
00,-
/hari
2. K
esenia
n (d
ipungut b
iaya
)
a. S
iang h
ari 5
0.0
00,-
b. S
ehari s
em
ala
m 8
0.0
00,-
3. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (b
ers
ifat la
tihan) 5
.000,-/h
ari
4. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (d
ilom
bakan) 1
0.0
00,-
5. S
epak B
ola
a. P
erta
ndin
gan (tid
ak d
ipungut
bia
ya) 5
.000,-
b. P
erta
ndin
gan a
nta
r klu
b d
ala
m K
ab.
Tulu
ngagung (d
ipungut b
iaya
masuk)
15.0
00,-
c. P
erta
ndin
gan ya
ng m
engik
ut s
erta
kan
klu
b d
ari lu
ar K
ab. T
ulu
ngagung
(dip
ung
ut b
iaya
ma
su
k) 3
0.0
00,-
Lap
an
ga
n
Ola
h
Rag
a
Ban
jare
jo
Kecam
ata
n R
ejo
tan
ga
n
1. K
esenia
n (tid
ak d
ipungut b
iaya
) 20.0
00,-
/hari
2. K
esenia
n (d
ipungun b
iaya
) a
. Sia
ng h
ari 5
0.0
00,-
b. S
ehari s
em
ala
m 8
0.0
00,-
3. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (b
ers
ifat la
tihan) 5
.000,-/h
ari
4. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (d
ilom
bakan) 1
0.0
00,-
5. S
epak B
ola
a. P
erta
ndin
gan (tid
ak d
ipungut
bia
ya) 5
.000,-
b. P
erta
ndin
gan a
nta
r klu
b d
ala
m K
ab.
Tulu
ngagung (d
ipungut b
iaya
masuk)
15.0
00,-
c. P
erta
ndin
gan ya
ng m
engik
ut s
erta
kan
klu
b d
ari lu
ar K
ab. T
ulu
ngagung
(dip
ung
ut b
iaya
ma
su
k) 3
0.0
00,-
Lap
an
ga
n
Ola
h
Ra
ga
Su
mb
erd
ad
ap
K
ecam
ata
n P
uca
ng
lab
an
1. K
esenia
n (tid
ak d
ipungut b
iaya
) 10.0
00,-
/hari
2. K
esenia
n (d
ipungun b
iaya
) a
. Sia
ng h
ari 5
0.0
00,-
b. S
ehari s
em
ala
m 8
0.0
00,-
3. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (b
ers
ifat la
tihan) 5
.000,-/h
ari
4. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (d
ilom
bakan) 1
0.0
00,-
5. S
epak B
ola
a. P
erta
ndin
gan (tid
ak d
ipungut
bia
ya) 5
.000,-
b. P
erta
ndin
gan a
nta
r klu
b d
ala
m K
ab.
Tulu
ngagung (d
ipungut b
iaya
masuk)
15.0
00,-
c. P
erta
ndin
gan ya
ng m
engik
ut s
erta
kan
klu
b d
ari lu
ar K
ab. T
ulu
ngagung
(dip
ung
ut b
iaya
ma
su
k) 3
0.0
00,-
Lap
an
ga
n
Ola
h
Rag
a
Su
mb
erd
ad
i K
ecam
ata
n S
um
berg
em
po
l 1. K
esenia
n (tid
ak d
ipungut b
iaya
) 20.0
00,-
/hari
2. K
esenia
n (d
ipungun b
iaya
) a
. Sia
ng h
ari 5
0.0
00,-
b. S
ehari s
em
ala
m 8
0.0
00,-
3. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (b
ers
ifat la
tihan) 5
.000,-/h
ari
4. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (d
ilom
bakan) 1
0.0
00,-
5. S
epak B
ola
a. P
erta
ndin
gan (tid
ak d
ipungut
bia
ya) 5
.000,-
b. P
erta
ndin
gan a
nta
r klu
b d
ala
m K
ab.
Tulu
ngagung (d
ipungut b
iaya
masuk)
15.0
00,-
c. P
erta
ndin
gan ya
ng m
engik
ut s
erta
kan
klu
b d
ari lu
ar K
ab. T
ulu
ngagung
(dip
ungut b
iaya
masuk) 3
0.0
00,-
Lap
an
ga
n O
lah
Ra
ga S
tad
ion
Keta
no
n
Kecam
ata
n K
ed
on
gw
aru
1. K
esenia
n (tid
ak d
ipungut b
iaya
) 20.0
00,-
/hari
2. K
esenia
n (d
ipungut b
iaya
) a
. Sia
ng h
ari 5
0.0
00,-
b. S
ehari s
em
ala
m 8
0.0
00,-
3. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (b
ers
ifat la
tihan) 5
.000,-/h
ari
4. A
tletik
, senam
(ola
h ra
ga s
eje
nis
) (d
ilom
bakan) 1
0.0
00,-
5. S
epak B
ola
a. P
erta
ndin
gan (tid
ak d
ipungut
bia
ya) 5
.000,-
b. P
erta
ndin
gan a
nta
r klu
b d
ala
m K
ab.
Tulu
ngagung (d
ipungut b
iaya
masuk)
15.0
00,-
c. P
erta
ndin
gan ya
ng m
engik
ut s
erta
kan
klu
b d
ari lu
ar K
ab. T
ulu
ngagung
(dip
ung
ut b
iaya
ma
su
k) 3
0.0
00,-
Lap
an
ga
n W
ira M
an
dala
Tu
lun
gag
un
g
1. K
esenia
n (tid
ak d
ipungut b
iaya
) 20.0
00,-
/hari
2. K
esenia
n (s
eje
nis
) (dip
ungun b
iaya
) a
. Sia
ng h
ari 1
00.0
00,-
b. S
ehari s
em
ala
m 1
80.0
00,-
Pan
gg
un
g K
ese
nia
n L
ap
an
ga
n W
ira
Man
dala
1. T
idak d
ipungut b
iaya
masuk 1
00.0
00,-
/hari
2. D
ipungut b
iaya
masuk 2
50.0
00,-/h
ari
Lap
an
ga
n T
en
is P
en
do
po
Kab
up
ate
n
Tu
lun
gag
un
g d
an
Sara
na K
rida
Rejo
ag
un
g
1. U
ntu
k la
tihan p
em
akaia
n s
atu
lap
an
ga
n
sem
inggu s
ekali d
ala
m 1
bula
n
Pagi :(p
ukul 0
6.0
0 s
/d 1
0.0
0)
Rp 2
.000,0
0 / ja
m
Sia
ng :(p
ukul 1
4.0
0 s
/d 1
8.0
0)
Rp 2
.000,0
0 / ja
m
Mala
m:(p
ukul 1
8.0
0 s
/d 2
2.0
0)
Rp 3
.000,0
0 / ja
m
2.U
ntu
k p
erta
ndin
gan a
nta
r klu
b s
atu
la
pa
nga
n
Pagi :(p
ukul 0
6.0
0 s
/d 1
0.0
0)
Rp 1
0.0
00,0
0 / ja
m
Sia
ng :(p
ukul 1
4.0
0 s
/d 1
8.0
0)
Rp 7
.500,0
0 / ja
m
Mala
m:(p
ukul 1
8.0
0 s
/d 2
2.0
0)
Rp 1
5.0
00,0
0 / ja
m
SO
P Ijin
Usah
a Ru
mah
Ko
s (den
gan
kamar leb
ih d
ari 10)
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 4 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan P
enomoran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin U
saha H
otel :
1. Mengisi form
ulir permohonan
2. Fotokopi S
urat Ijin G
angguan / HO
. 3. F
otokopi Ijin Lokasi. 4. D
okumen A
MD
AL (diatas 200 kam
ar) 5. D
okumen U
KLdan U
PL (dibaw
ah 200 kamar)
6. Fotokopi IM
B.
7. Fotokopi Laik S
ehat rumah kos dari D
inas K
esehatan. 8. F
otokopi pemilik/direktur/penanggungjaw
ab. 9. P
as photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.
S
OP
Ijin U
saha T
oko
Mo
dern
(IUT
M)
Pem
oh
on
F
ron
t Office
Bid
ang
Pelayan
an
Perijin
an U
saha
Sekretariat
Kep
ala H
ari B
iaya
Maksim
al 7 hari kerja
Bia
ya
adm
inis
trasi
pendafta
ran bara
ng (L
istin
g
fee)
hanya
untu
k
pro
duk
baru
dengan
besara
n
sebagai b
erik
ut:
1.K
ate
gori
Hyp
erm
ark
et
palin
g
ban
yak
Rp.
150.0
00,0
0
(sera
tus
lima
pulu
h
ribu
rupia
h)
untu
k setia
p je
nis
pro
duk s
etia
p
gera
i dengan b
iaya
palin
g
ban
yak
R
p.
10.0
00.0
00,0
0
(sepulu
h
juta
ru
pia
h)
untu
k
setia
p
jenis
pro
duk
di
sem
ua
gera
i; 2.K
ate
gori
Superm
ark
et
palin
g
ban
yak
Rp.
75.0
00,0
0
(tuju
h
pulu
h
lima
ribu
rupia
h)
untu
k setia
p je
nis
pro
duk s
etia
p
gera
i dengan b
iaya
palin
g
ban
yak R
p. 1
0.0
00.0
00,0
0
(sepulu
h ju
ta ru
pia
h) u
ntu
k setia
p
jenis
pro
duk
dis
em
ua g
era
i; 3.K
ate
gori M
inim
ark
et p
alin
g
ban
yak R
p. 5
.000,0
0 (lim
a
ribu
rupia
h)
untu
k
setia
p
jenis
pro
duk
setia
p
gera
i dengan
bia
ya
palin
g
ban
yak R
p.
20.0
00.0
00,0
0 (d
ua pulu
h
juta
ru
pia
h)
untu
k
setia
p
jenis
pro
duk
di
sem
ua
gera
i.
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian
Agenda
Pengetikan dan
Penom
oran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin U
saha T
oko
Mo
dern
: 1. M
engisi formulir perm
ohonan 2. F
otokopi KT
P penanggung jaw
ab. 3. F
otokopi Ijin Lokasi. 4. F
otokopi Ijin Gangguan / H
O
5. Fotokopi Ijin M
endirikan Bangunan / IM
B.
6. Rencana kem
itraan dengan UM
KM
/Koperasi.
7. Surat pernyataan kebenaran alam
at perusahaan. 8. F
otokopi NP
WP
. 9. P
as photo ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar.
10. Surat pernyataan kesanggupan m
elaksanakan dan m
ematuhi peraturan yang berlaku.
S
OP
Ijin P
emasan
gan
dan
Pen
emp
atan R
eklame In
siden
til/Biasa
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 2 hari kerja
Berdasarkan
Perbup
Nom
or 39 Tahun 2014
tentang P
enyelenggaraan
Reklam
e
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan,
Penom
oran, P
enghitungan
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Penyerahan D
okumen
Ijin dan Paraf
Reklam
e
Penerim
aan Dokum
en Ijin dan R
eklame
Pem
bayaran Pajak
ke Kas D
aerah
Persyaratan
Ijin R
eklame In
sid
entil/B
iasa :
1. Mengisi form
ulir permohonan
. 2. F
otokopi KT
P rangkap 1.
3. Bukti P
embayaran P
ajak.
4. Denah lokasi pem
asangan reklame.
Penerim
aan D
okumen Ijin
SO
P Ijin
Pem
asang
an d
an P
enem
patan
Reklam
e Perm
anen
- Berko
ntru
ksi
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat T
im T
eknis
Kep
ala H
ari B
iaya
M
aksimal 7 hari kerja
B
erdasarkan P
erbup N
omor 39 T
ahun 2014 tentang P
enyelenggaraan R
eklame
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan
Berkas
Penyebaran U
ndangan
Pengecekan dan P
araf Kabid
Tanda T
angan Ijin
Survey dan R
apat T
im T
eknis
Penyerahan D
okumen
Ijin
Paraf K
abid
Pengetikan U
ndangan
Tim
Teknis
Penom
oran dan Paraf
Sekretaris
Tanda T
angan Undangan
Pengetikan dan P
enomoran
Pengecekan
dan Paraf
Sekretaris
Persyaratan
Ijin R
eklame P
erman
en :
1. Mengisi form
ulir permohonan
. 2. F
otokopi KT
P rangkap 1.
3. Denah lokasi pem
asangan reklame.
4. Gam
bar dan perhitungan kontruksi. 5. F
otokopi IMB
. 6. B
ukti pembayaran retribusi sew
a lahan. 7. B
ukti pembayara
n pajak.
SO
P Ijin
Men
dirikan
Ban
gu
nan
(IMB
) Pen
ertiban
dan
Ru
mah
Tin
gg
al
Pem
oh
on
F
ron
t Office
Bid
ang
PP
NO
N
US
AH
A
Sekretariat
Kep
ala H
ari B
iaya
Maksim
al 7 hari kerja
Perh
itungan besar
keciln
ya
retrib
usi s
ura
t ijin d
itentu
kan
ole
h :
1. L
uas b
angunan
2. M
anfa
at
fungsi
bangunan
3. L
eta
k b
angunan
S
esuai P
era
tura
n D
aera
h
Kabupate
n T
ulu
ngagung
No 1
7 T
ahun 2
010
Harg
a S
atu
an (T
arif)
Retrib
usi Ijin
Mendirik
an
Bangunan G
edung
a. R
etrib
usi p
em
bin
aan
pen
yele
ngara
an
bangunan
1.
Bangunan
Gedung
Rp.4
.000,- / m
2 2. K
onstru
ksi p
em
bata
s/
penahan/p
engam
an
- Pagar
Rp.1
.000,-/m
² - T
anggul/re
train
ing
wall R
p.1
.000,-/m
² - T
ura
p b
ata
s
kavelin
g/p
ers
il R
p.1
.000,-/m
² 3. K
onstru
ksi p
enanda
masuk
- Gapura
Rp.1
.000,-/m
² - G
erb
ang
Rp.1
.000,-/m
²
Pengecekan B
erkas
Agenda
Penghitungan
Pengetikan dan P
enomoran
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Pengecekan dan P
araf Kabid
Bendahara
Penerim
a
Pem
bayaran Retribusi
Tidak lengkap
Lengkap
Pem
beritahuan P
emohon
Pengecekan K
uitansi dan P
enyerahan Ijin
Pem
beritahuan K
uitansi dan
Penerim
aan Ijin
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir perm
ohonan.
2. Gam
bar dena
h dan
situasi
skal 1:100
disertai
penjelasan
dan
penggunaan
rangkap 2
.
3. Fotoko
pi surat/sertifkat tanah ra
ngkap 1.
4. Fotoko
pi KT
P pe
moh
on rangkap
1.
5. Surat
pernyata
an b
ahwa
bangun
an d
ibuat se
belum
ta
hun 2000
(untuk banguna
n dibuat sebelum
tahun 20
00), ditandata
ngani K
epala
Desa / K
elurahan.
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
SO
P Ijin
Men
dirikan
Ban
gu
nan
(IMB
) Baru
Fasu
m K
om
ersil
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
No
n U
saha
Sekretariat
Tim
Tekn
is K
epala
Hari
Biaya
M
aksimal 7 h
ari kerja
Perhitungan besar kecilnya
retribusi surat ijin
ditentukan oleh :
4. Luas bangunan 5. M
anfaat fungsi bangunan
6. Letak bangunan S
esuai Peraturan D
aerah
Kabupaten T
ulungagung
No 17 T
ahun 2010
Harga S
atuan (Tarif)
Retribusi Ijin M
endirikan
Bangunan G
edung
a. Retribusi pem
binaan
penyelengaraan bangunan
1. Bangunan G
edung
Rp.4.000,- / m
2
2. Konstruksi pem
batas/
penahan/pengaman
- Pagar
Rp.1.000,-/m
²
- Tanggul/retraining w
all
Rp.1.000,-/m
²
- Turap batas
kaveling/persil Rp.1.000,-
/m²
3. Konstruksi penanda
masuk
- Gapura
Rp.1.000,-/m
²
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Penyebaran U
ndangan
Pengecekan dan P
araf Kabid
Tanda T
angan Ijin
Survey T
im T
eknis (dan rapat jika perlu)
Bendahara P
enerima
Pem
bayaran Retribusi
Paraf K
abid
Pengetikan U
ndangan
Tim
Teknis
Penom
oran dan Paraf
Kabag S
eretaris
Tanda T
angan Undangan
Pengetikan dan P
enomoran
Pengecekan dan P
araf
Kabag S
ekretaris
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir.
2. Surat pe
nyataan sanggup m
enerima
sanksi bila terjadi pe
langgaran,
bermatera
i Rp 6.000,-.
3. Fotoko
pi surat/sertifkat tanah lega
lisir desa/kelurah
an.
4. Fotoko
pi KT
P/a
kta perusa
haan pemohon rangkap 2.
5. Gam
bar banguna
n dimoho
nkan dan disahkan dinas tekn
is.
6. Surat
keterangan
perubah
an sta
tus ta
nah “s”
ke “d”,
bila
sudah
sesuai R
UT
RK
tidak diperlukan.
7. Surat pern
yataan p
ersetujuan
tetangga
untuk ba
ngunan b
ertingkat,
bermatera
i Rp 6.000,-
8. Perhitun
gan konstruksi rangka baja dan lebih dari 2 tingka
t.
9. Surat
pernyataan
dan fotoko
pi K
TP
pemilik
tanah,
bagi
pemohon
yang tanah bukan miliknya
.
10. F
otokopi N
PW
P
Lengkap
Tidak lengkap
Pem
beritahuan
Penolakan
Penolakan m
enyebutkan
alasan
Proses disetujui
Pem
beritahuan Pem
ohon
Pengecekan K
uitansi dan P
enyerahan Ijin
Pem
beritahuan Kuitansi
dan Penerim
aan Ijin
Pem
bayaran dan Penerim
aan Bukti P
embayaran
- Gerbang
Rp.1.000,-/m
²
4. Konstruksi P
erkerasan
- Jalan Rp.1.000,-/m
²
- Lapangan parkir
Rp.1.000,-/m
²
- Lapangan upacara
Rp.1.000,-/m
²
- Lapangan Olahraga
Terbuka R
p.1.000,-/m²
- Penim
bunan barang, dll
Rp.1.000,-/m
²
5. Konstruksi P
enghubung
- Jembatan
Rp.1.000,-/m
²
- Box culvert
Rp.1.000,-/unit
- Dueker,gorong-gorong
saluran / drainase
Rp.1.000,-/m
²
6. Konstruksi
kolam/reservoir baw
ah
tanah
- Kolam
renang
Rp.3.500,-/m
³
- Kolam
pengolahan air
Rp.3.500,-/m
³
- Reservoir baw
ah tanah
Rp.3.500,-/m
³
- Waste w
ater treatment
plant Rp.3.500,-/m
³
- Saluran air R
p.1.500,-/m²
7. Konstruksi m
enara
- Menara antena
Rp.100.000,-/m
- Menara reservoir
Rp.7.000,-/m
³
- Cerobong
Rp.7.000,-/m
8. Konstruksi m
onument
- Tugu
Rp.3.500,-/m
- Patung
Rp.3.500,-/m
9. Konstruksi instalasi
- Instalasi listrik dan
jaringan listrik bawah tanah
Rp.4.000,-/m
- Instalasi
telekomunikasi dan
jaringan telkom baw
ah
tanah Rp. 25.000,- /m
²
- Instalasi pengolahan
Rp.4.000,-/m
²
- Instalasi bahan bakar
Rp.4.000,-/m
²
- Jaringan gas bawah
tanah Rp.4.000,-/m
²
- Konstruksi pondasi
mesin diluar bangunan
Rp.14.000,-/m
²
- Jembatan atau lift
(service kendaraan diluar
bangunan) Rp.14.000,-/m
²
10.Konstruksi reklam
e
- Billboard/B
ando
Rp.25.000,-/m
²
- Papan Iklan
Rp.25.000,-/m
²
- Papan nam
a (berdiri
sendiri atau berupa tembok
pagar) Rp.15.000,-/m
²
b. Retribusi P
enyediaan
Adm
inistrasi IMB
(Pem
ecahan dokumen
IMB
, pembuatan duplikat
atau copy dokumen yang
dilegalisirkan sebagai
pengganti dokumen IM
B
yang hilang atau rusak,
pemuthakhir an data atas
permohonan pem
ilik
bangunan gedung, dan
/atau perubahan non teknis
lainnya) Rp. 25.000,-
c. Retribusi penyediaan
formulir perm
ohonan IMB
termasuk biaya
pendaftaran Rp.5.000,-
SO
P Ijin
Usah
a Perikan
an
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 2 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin B
aru:
1. Mengisi form
ulir permohonan
. 2. F
otokopi KT
P pem
ilik/direktur/ penanggungjawab
. 3. F
otokopi NP
WP
. 4.F
otokopy IMB
5. P
as photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar.
Persyaratan
Ijin L
ama :
1. Mengisi form
ulir permohonan
. 2. F
otokopi KT
P pem
ilik/direktur/ penanggungjawab
. 3. F
otokopi ijin lama.
S
OP
Tan
da D
aftar Usah
a Pariw
isataan (T
DU
P)
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 3 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan
penomoran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin U
saha K
epariw
isataan (b
aru) :
1. Mengisi form
ulir permohonan
. 2. F
otokopi Ijin Gangguan.
3. Fotokopi IM
B.
4. Fotokopi K
TP
Pem
ilik/penanggung jawab 1 lem
bar. 5. F
otokopi NP
WP
. 6. P
as photo 4x6 3 lembar.
Persyaratan
Daftar U
lang
: 1. M
engisi formulir perm
ohonan. 2. F
otokopi KT
P pem
ilik/penanggung jawab 1 lem
bar.
3. Fotokopi ijin lam
a 1 lembar.
S
OP
Ijin T
emp
at Pen
itipan
Ken
daraan
Berm
oto
r
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 4 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Survey
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Pengetikan dan
Penom
oran
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir.
2. Fotokopi K
TP
berlaku pemilik/direktur/penanggung jaw
ab.
3. Fotokopi
sertifikat tanah
atau perjanjian
sewa
jika lokasi
lahan bukan miliknya.
4. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 2 lem
bar.
5. Surat pernyataan tidak keberatan tetangga disahkan kepala
wilayah.
6. Fotokopi Ijin G
angguan / HO
.
7. Fotokopi Ijin M
endirikan Bangunan / IM
B.
8. Fotokopi N
PW
P.
9. Fotokopi akta pendirian usaha bila berbadan hukum
.
10. Gam
bar denah lokasi.
S
OP
Ijin U
saha Jasa K
on
truksi (IU
JK)
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 7 hari kerja
Tanpa B
iaya
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Survey
Penghitungan
Pengetikan dan P
enomoran
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Pengecekan dan P
araf Kabid
Tidak lengkap
Lengkap
Tolak m
enyebutkan alasan P
roses disetujui
Pem
beritahuan P
emohon
Penerim
aan ijin
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir perm
ohonan. 2. F
otokopi tanda terima pengam
bilan formulir.
3. Fotokopi sertifikat badan usaha.
4. Fotokopi S
IUP
. 5. F
otokopi TD
P.
6. Fotokopi A
kta Pendirian P
erusahaan. 7. F
otokopi NP
WP
. 8. S
urat keterangan domisili dari desa/kelurahan.
9. Surat
pernyataan bukan
PN
S/T
NI/P
olri, berm
aterai R
p 6000,-. 10. S
urat pernyataan
direktur tidak
menjabat
di perusahaan lain berm
aterai Rp 6.000,-.
11. Mengisi daftar pengurus perusahaan, form
at L-1.2.
12. Fotokopi ijazah dan K
TP
pengurus. 13. M
engisi daftar tenaga non teknis perusahaan sesuai form
at L-1.3. 14. F
otokopi ijazah dan KT
P tenaga non teknis.
15. Mengisi daftar tenaga teknis, form
at L-1.4.
16. Fotokopi ijazah, K
TP
dan Sertifikat T
enaga Teknik.
17. Surat
pernyataan tenaga
teknik tugas
penuh perusahaan berm
aterai Rp 6.000,- form
at L-1.5. 18. D
aftar pengalam
an tenaga
teknik tugas
penuh perusahaan, form
at L-1.6.
19. Daftar peralatan perusahaan, form
at L-1.7.
20. Fotokopi bukti kepem
ilikan/sewa alat perusahaan.
21. Neraca
badan usaha
ditandatangani direktur
bermaterai R
6.000,- format L-1.8.
22. Daftar pengalam
an perusahaan format L
-1.9. 23. G
ambar denah lokasi kantor perusahaan.
24. Pas photo berw
arna direktur 3x4 cm, 2 lem
bar. 25. F
oto papan nama perusahaan
SO
P Ijin
Lo
kasi
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
No
n U
saha
Sekretariat
Tim
Tekn
is K
epala
Hari
Biaya
M
aksimal 14 hari kerja
Tanpa B
iaya
Pengajuan B
erkas
Perm
ohonan P
engecekan Berkas
Penyebaran U
ndangan
Pengecekan dan
Paraf K
abid
Tanda T
angan Ijin
Survey T
im T
eknis (dan rapat jika perlu)
Penerim
aan Ijin
Paraf K
abid
Pengetikan U
ndangan T
im T
eknis
Penom
oran dan Paraf
Sekretaris
Tanda T
angan Undangan
Pengetikan dan P
enomoran
Pengecekan
dan Paraf
Sekretaris
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir.
2. Fotokopi K
TP
berlaku/akta pendirian usaha
. 3. F
otokopi NP
WP
. 4. Jenis kegiatan usaha berupa proposal pem
anfaatan lahan.
5. Letak dan luas lahan rekomendasi B
PN
. 6. P
eta lokasi berdasarkan tata gunan lahan.
7. AM
DA
L/UK
L/UP
L (sesuai yang dipersyaratkan). 8. P
ernyataan persetujuan tetangga
. 9. G
ambar site plan tam
pak denah dan lokasi. 10. R
ekomendasi instasi teknis (m
is: SP
BE
dari Pertam
ina).
11. Surat kuasa pem
ohon apabila diwakilkan.
Lengkap
Tidak lengkap
Pem
beritahuan P
enolakan
Penolakan m
enyebutkan alasan
Proses disetujui
Pem
beritahuan Pem
ohon
SO
P Ijin
Pem
akaian K
ekayaan D
aerah
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 2 hari kerja
Tin
gkat
penggunaan
jasa
retrib
usi
pem
akaia
n
keka
yaan
daera
h
diu
kur
berd
asark
an
jenis
, lu
as,
frekuensi
dan
jangka
waktu
pem
akaia
n
ke
kaka
yaan
daera
h.
Tarif R
etrib
usi P
em
akaia
n K
ekaya
an
Daera
h
I. Pem
akaia
n T
anah
1.U
ntu
k u
saha b
erju
ala
n d
an u
saha
lain
nya
, yakni :
1.1
usaha b
erju
ala
n :
a.P
erk
ota
an 1
50,-/m
²/hari
b.P
edesaan 1
25,-/m
²/hari
c.P
egunungan 7
5,-/m
²/hari
1.2
pele
ngkap u
saha :
a.P
erk
ota
an 7
5,-/m
²/hari
b.P
edesaan 6
0,-/m
²/hari
c.P
egunungan 5
0,-/m
²/hari
2.U
ntu
k p
em
ukim
an / ru
mah ta
ngga
a.P
erk
ota
an 1
.000,-/m
²/tahun
b.P
edesaan 7
50,-/m
²/ tahun
c.P
egunungan 5
00,-/m
²/ tahu
n
3.U
ntu
k S
PB
U, S
PB
E d
an u
saha
seje
nis
nya
beserta
sara
na d
an p
rasara
na
pendukungn
ya, ya
kni :
3.1
untu
k S
PB
U
a.P
erk
ota
an 1
25.0
00,-/m
²/tahun
b.P
edesaan 1
00.0
00,-/m
²/tahun
c.P
egunungan75.0
00,-/m
²/tahun
3.2
untu
k s
ara
na p
endukung (h
ala
man)
a.P
erk
ota
an 5
0.0
00,-/m
²/tahun
b.P
edesaan 3
5.0
00,-/m
²/tahun
c.P
egunungan25.0
00,-/m
²/tahun
4. U
ntu
k u
saha p
erta
nia
n d
an p
erik
anan
pada :
4.1
Lahan P
roduktif :
a.P
erk
ota
an 4
00,-/m
²/tahun
b.P
edesaan 3
00,-/m
²/tahun
c.P
egunungan200,-/m
²/tahun
4.2
Lahan n
on P
roduktif :
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan P
enomoran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Penyerahan
Dokum
en Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin P
eng
gu
naan
Lap
ang
an P
emd
a : 1. M
engisi formulir perm
ohonan.
2. Fotokopi K
TP
.
a.P
erk
ota
an 2
50,-/m
²/tahun
b.P
edesaan 2
00,-/m
²/tahun
c.P
egunungan150,-/m
²/tahun
5. U
ntu
k p
erk
anto
ran :
a.P
erk
ota
an 3
0.0
00,-/m
²/tahun
b.P
edesaan 2
0.0
00,-/m
²/tahun
c.P
egunungan10.0
00,-/m
²/tahun
6.T
anah s
tren p
ada ja
ringan irig
asi u
ntu
k :
6.1
Perta
nia
n ya
ng b
isa d
ialiri a
ir 400,-
/m²/ta
hun
6.2
Perta
nia
n ya
ng tid
ak b
isa d
ialiri a
ir
200,-/m
²/tahun
6.3
Pem
akaia
n ta
nah u
ntu
k p
erik
anan 3
00,-
/m²/ta
hun
6.4
Pem
asangan p
apan re
kla
me 5
0.0
00,-
/m²/ta
hun
6.5
Tem
pat je
mura
n a
tau p
enim
bangan
bara
ng 1
00,-/m
²/tahun
II.Pem
akaia
n G
edung/B
angunan /R
uangan
1. U
ntu
k p
esta
besar/g
ath
erin
g 7
50.0
00,-
/hari
2. U
ntu
k ra
pat ya
ng d
isele
nggara
kan o
leh
insta
nsi p
em
erin
tah b
aik
sip
il, polri
maupun T
NI, O
rganis
asi S
osia
l ata
u
Politik
, Lem
baga P
endid
ikan ,
Keagam
aan d
an s
eje
nis
nya
250.0
00,-
/hari
3. U
ntu
k p
ertu
nju
kan/p
am
era
n/ k
om
ers
il 3
.1 U
ntu
k p
ertu
nju
kan lo
kal
750.0
00,-/h
ari
3.2
Untu
k p
ertu
nju
kan re
gio
nal
1.5
00.0
00,-/h
ari
3.3
Untu
k p
ertu
nju
kan n
asio
nal
3.0
00.0
00,-/h
ari
4.U
ntu
k ja
sa u
saha / k
anto
r / insta
nsi /
rum
ah d
inas
4.1
Luas b
angunan <
15 m²
-Perk
ota
an 3
.500,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
.700,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 2
.200,-/m
²/bula
n
4.2
Luas b
angunan >
15m²-30m
² -P
erk
ota
an 3
.750,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
.900,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 2
.350,-/m
²/bula
n
4.3
Luas b
angunan >
30m²-45m
²
-Perk
ota
an 4
.000,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 3
.150,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 2
.500,-/m
²/bula
n
4.4
Luas b
angunan >
45m²-6
0m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
15.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
80.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan155.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 1
90.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
55.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan130.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 1
65.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
30.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan105.0
00,-/m
²/bula
n
4.5
Luas b
angunan >
60m²-7
5m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
45.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
10.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan185.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 2
20.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
85.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan160.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 1
95.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
60.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan135.0
00,-/m
²/bula
n
4.6
Luas b
angunan >
75m²-9
0m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
75.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
40.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan215.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 2
50.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
15.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan19
0.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 2
25.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
90.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan165.0
00,-/m
²/bula
n
4.7
Luas b
angunan >
90m²-1
00m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 3
05.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
70.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan245.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 2
80.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
45.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan220.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 2
55.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
20.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan195.0
00,-/m
²/bula
n
4.8
Luas b
angunan >
100m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
.750,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
.400,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 2
.150,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 2
.500,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
.150,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 1
.900,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 2
.250,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
.900,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 1
.750,-/m
²/bula
n
5.U
ntu
k ru
mah ta
ngga
5.1
Luas b
angunan <
15 m²
-Perk
ota
an 3
.500,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
.700,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 2
.200,-/m
²/bula
n
5.2
Luas b
angunan >
15m²-30m
² -P
erk
ota
an 3
.750,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
.900,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 2
.350,-/m
²/bula
n
5.3
Luas b
angunan >
30m²-45m
² -P
erk
ota
an 4
.000,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 3
.150,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 2
.500,-/m
²/bula
n
5.4
Luas b
angunan >
45m²-6
0m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 1
85.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
50.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan125.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edan
g
-Perk
ota
an 1
60.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
25.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan100.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 1
35.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
00.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 7
5.0
00,-/m
²/bula
n
5.5
Luas b
angunan >
60m²-7
5m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
15.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
80.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan155.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 1
90.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
55.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan130.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
ban
gunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 1
65.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
30.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan105.0
00,-/m
²/bula
n
5.6
Luas b
angunan >
75m²-9
0m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
45.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
10.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan185.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 2
20.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
85.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan160.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 1
95.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
60.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan135.0
00,-/m
²/bula
n
5.7
Luas b
angunan >
90m²-1
00m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
75.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
40.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan215.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 2
50.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
15.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegununga
n190.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 2
55.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
90.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan165.0
00,-/m
²/bula
n
5.8
Luas b
angunan >
100m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
.500,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
.150,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 1
.900,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 2
.250,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
.900,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 1
.650,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 2
.000,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
.650,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 1
.400,-/m
²/bula
n
6.P
em
anfa
ata
n ta
nah d
i sekita
r gedung/b
angunan
6.1
Untu
k ja
sa u
saha
a.P
erk
ota
an 2
.500,-/m
²/bula
n
b.P
edesaan 2
.150,-/m
²/bula
n
c.P
egunungan 1
.900,-/m
²/bula
n
6.2
Untu
k b
angunan s
em
i perm
anen
a.P
erk
ota
an 2
.250,-/m
²/bula
n
b.P
edesaan 1
.900,-/m
²/bula
n
c.P
egunungan 1
.650,-/m
²/bula
n
6.3
Untu
k ta
nam
an/ta
man
a.P
erk
ota
an 2
.000,-/m
²/bula
n
b.P
edesaan 1
.650,-/m
²/bula
n
c.P
egunungan 1
.400,-/m
²/bula
n
6.4
Untu
k h
ala
man/ta
nah k
osong
a.P
erk
ota
an 1
.750,-/m
²/bula
n
b.P
edesaan 1
.400,-/m
²/bula
n
c.P
egunungan 1
.150,-/m
²/bula
n
III.Pem
akaia
n K
endara
an/M
esin
/ Ala
t Bera
t :
1. H
and R
olle
r (600 k
g) 1
8.5
00,-/ja
m
2. W
alle
s M
ini (2
-3 to
n) 2
2.5
00,-/ja
m
3. W
alle
s (6
-8 to
n) 3
6.5
00,-/ja
m
4. B
uld
ozer (D
3 G
)123.5
00,-/ja
m
S
OP
Ijin U
saha P
usat P
erbelan
jaan (IU
PP
)
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 7 hari kerja B
iaya
adm
inis
trasi
pendafta
ran b
ara
ng (L
istin
g
fee)
hanya
untu
k
pro
duk
baru
dengan
besara
n
sebagai b
erik
ut:
1. k
ate
gori
Hyp
erm
ark
et
palin
g
ban
yak
Rp.
150.0
00,0
0
(sera
tus
lima
pulu
h
ribu
rupia
h)
untu
k
setia
p je
nis
pro
duk s
etia
p
gera
i dengan b
iaya
palin
g
ban
yak
R
p.
10.0
00.0
00,0
0
(sepulu
h
juta
ru
pia
h)
untu
k
setia
p
jenis
pro
duk
di
sem
ua
gera
i; 2. K
ate
gori
Superm
ark
et
palin
g
ban
yak
Rp.
75.0
00,0
0
(tuju
h
pulu
h
lima
ribu
rupia
h)
untu
k setia
p je
nis
pro
duk s
etia
p
gera
i dengan b
iaya
palin
g
ban
yak
Rp.
10.0
00.0
00,0
0
(sepulu
h
juta
ru
pia
h)
untu
k
setia
p
jenis
pro
duk
dis
em
ua
gera
i; 3.K
ate
gori
Min
imark
et
palin
g
ban
yak
Rp.
5.0
00,0
0 (lim
a rib
u ru
pia
h)
untu
k setia
p je
nis
pro
duk
setia
p g
era
i dengan b
iaya
palin
g b
an
yak R
p.
20.0
00.0
00,0
0 (d
ua p
ulu
h
juta
ru
pia
h)
untu
k
setia
p
jenis
pro
duk
di
sem
ua
gera
i.
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan P
enomoran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin U
saha P
usat P
erbelan
jaan :
1. Mengisi form
ulir permohonan
2. Fotokopi K
TP
penanggung jawab.
3. Fotokopi Ijin Lokasi.
4. Fotokopi Ijin G
angguan / HO
5. F
otokopi Ijin Mendirikan B
angunan / IMB
. 6. R
encana kemitraan dengan U
MK
M/K
operasi. 7. S
urat pernyataan kebenaran alamat perusahaan.
8. Fotokopi N
PW
P.
9. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 3 lem
bar. 10. S
urat pernyataan kesanggupan melaksanakan
dan mem
atuhi peraturan yang berlaku.
S
OP
Ijin P
rinsip
Pen
anam
an M
od
al
Pem
oh
on
F
ron
t Office
Bid
ang
Pen
anam
an
Mo
dal
Sekretariat
Kep
ala H
ari B
iaya
Maksim
al 7 hari kerja
Tanpa B
iaya
Pengecekan B
erkas
Agenda
Penghitungan
Pengetikan dan P
enomoran
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Pengecekan dan P
araf Kabid
Pem
beritahuan P
emohon
Penyerahan Ijin
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir perm
ohonan.
2. Keleng
kapan data
pemohon.
3. Keteranga
n rencana keg
iatan.
4. Rekom
endasi
dari K
eme
ntrian/Lem
baga
Pem
bina
apabila
di persyaratan sesuai ketentuan b
idang usaha.
5. Perm
ohonan
ditandatang
ani d
i ata
s m
ateria
l cu
kup o
leh
direksi/pimpinan.
6. Perm
ohonan
yang
tidak di
sampa
ikan
secara
langsung o
leh
pemoh
on ke
PT
SP
di
bidang P
enanam
an M
odal,
harus
dilam
piri
surat kuasa asli berm
aterai.
Lengkap T
idak lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
S
OP
Ijin P
rinsip
Perlu
asan P
enan
aman
Mo
dal
Pem
oh
on
F
ron
t Office
Bid
ang
Pen
anam
an
Mo
dal
Sekretariat
Kep
ala H
ari B
iaya
Maksim
al 7 hari kerja
Tanpa B
iaya P
engecekan B
erkas
Agenda
Penghitungan
Pengetikan dan P
enomoran
Pengecekan dan
Paraf S
ekrataris
Tanda T
angan
Pengecekan dan P
araf Kabid
Lengkap T
idak lengkap
Pem
beritahuan P
emohon
Penyerahan Ijin
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir perm
ohonan.
2. Rekam
an
Izin P
rinsip/Izin
P
rinzip P
erluasan/Izin U
saha
dan
perubahann
ya bila ada.
3. Rekam
an akta p
endirian peru
sahaan d
an perubahann
ya dilengkapi
dengan pe
ngesaha
nnya an
ggaran
dasar peru
sahaan
dan
persetujuan / p
emberitahu
an perubahan
, apabila ad
a, dari Me
nteri
Hukum
dan H
am serta N
PW
P peru
sahaan.
4. Keteranga
n rencana keg
iatan (untu
k Industri/untu
k sector jasa).
5. Dalam
h
al terjad
i p
enyertaan
dalam
moda
l p
erseroan
yang
menga
kibatkan
terjadin
ya perubahan pre
sentasi saha
m antara asing
dan Indone
sia dala
m m
odal p
erseroan; d
an / atau.
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
SO
P Ijin
Prin
sip P
erub
ahan
Pen
anam
an M
od
al
Pem
oh
on
F
ron
t Office
Bid
ang
Pen
anam
an
Mo
dal
Sekretariat
Kep
ala H
ari B
iaya
Maksim
al 7 hari kerja
Tanpa B
iaya P
engecekan B
erkas
Agenda
Penghitungan
Pengetikan dan P
enomoran
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Pengecekan dan P
araf Kabid
Lengkap T
idak lengkap
Pem
beritahuan P
emohon
Penyerahan Ijin
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir perm
ohonan.
2. Rekam
an Izin Prin
sip/Izin Prin
sip Perluasan/Izin P
rinsip/Izin P
rinsip
Perubahan
yang tercantu
mka
n loka
si pro
yek da
n atau
alamat
perusahaan yan
g dimohon
kan untuk diubah.
3. Rekam
an A
kta Pendirian p
erusahaan
dan perub
ahannya
dilengkapi
dengan penge
sahan A
nggaran DA
sar Perusa
haan dan persetujua
n /
pemberitahu
an peru
bahan,
apabila
ada,
dari M
enteri H
ukum
dan
HA
M serta N
PW
P peru
sahaan
4. Tanda terim
a penyam
paian LK
PM
dari BK
PM
, PD
PP
M, d
an LKP
M
periode terakhir
5. Hasil pe
meriksa
an lapang
an
6. Perm
ohonan
ditand
atangani
di atas
materai
cukup o
leh
direksi/pimpinan p
erusahaan
sebagai pem
ohon;
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Ijin
Prin
sip P
eng
gab
un
gan
Pen
anam
an M
od
al
Pem
oh
on
F
ron
t Office
Bid
ang
Pen
anam
an
Mo
dal
Sekretariat
Kep
ala H
ari B
iaya
Maksim
al 7 hari kerja
Tanpa B
iaya P
engecekan B
erkas
Agenda
Penghitungan
Pengetikan dan P
enomoran
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Pengecekan dan P
araf Kabid
Lengkap T
idak lengkap Pem
beritahuan P
emohon
Penyerahan Ijin
Persyaratan
: 1. M
engisi formulir perm
ohonan.
2. Dari m
asing-ma
sing peru
sahaan yang aka
n bergabun
g
a. Rekam
an izin Prin
sip dan Izin U
saha dan/atau perubah
annya; b. R
ekaman a
kta pendirian perusah
aan dan perub
ahannya d
i lengkap
i dengan
pengesa
han An
ggaran D
asar Perusa
haan dan persetujuan
/pem
beritahuan
perubah
an, a
pabila ad
a, dari
Men
teri H
ukum
dan
H
AM
serta NP
WP
perusaha
an; c. K
esepakata
n peng
gabungan
perusahaa
n ya
ng dituan
gkan dala
m
bentuk kesepakatan peru
bahan kepe
milikan saham
dalam
persero
an
yang ditua
ngkan da
lam
bentuk R
isalah
Rapat
Um
um
Pe
mega
ng
Saham
(RU
PS
)/Keputu
san S
irkuler S
eluruh
Pem
egang
Saha
m atau
A
kta Peruba
han dalam
bentuk pernyataan K
eputusan R
apat/B
erita
Acara R
UP
S;
d. Tanda terim
a penya
mpaian LK
PM
dari B
KP
M, P
DP
PM
atau PD
KP
M
dan LKP
M period
e terakhir
3. Izin Prinzip P
enggabu
ngan Peru
sahaan seb
agaimana d
ima
ksud pa
da ayat (1), diterbitkan terp
isah untu
k sector Industria da
n selain sector industria
4. R
ekapitulasi
data pro
yek sebe
lum
dan sesudah
penggabu
ngan
perusahaan
sesuai den
gan lampiran
formu
lir perm
ohonan
Izin Prin
sip
Penggab
ungan P
erusahaan
5. P
ermohon
an ditandatangani di atas m
aterai cuku
p oleh direksi/p
imp
inan
perusahaan
yang m
eneruskan
kegiatan
dan
stempel
perusaha
an, sebag
ai pem
ohonan
6. P
ermohon
an yang tidak disampa
ikan se
cara langsung oleh pem
ohon
harus dilamp
iri surat kuasa asli bermatera
i cukup dalam B
ab IX B
agian
Kesatu P
eraturan ini.
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
SO
P Ijin
Men
emp
ati Ru
mah
Din
as
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 2 hari kerja
Tin
gkat
pen
ggunaan
jasa
retrib
usi
menem
pati
rum
ah
din
as
diu
kur
berd
asark
an
jenis
, lu
as,
frekuensi
dan
jangka
waktu
pem
akaia
n
ke
kaka
yaan
daera
h.
1.U
ntu
k ru
mah d
inas
1.1
Luas b
angunan <
15 m²
-Perk
ota
an 3
.500,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
.700,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 2
.200,-/m
²/bula
n
1.2
Luas b
angunan >
15m²-30m
² -P
erk
ota
an 3
.750,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
.900,-/m
²/bula
n
-Pegunu
ngan 2
.350,-/m
²/bula
n
1.3
Luas b
angunan >
30m²-45m
² -P
erk
ota
an 4
.000,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 3
.150,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 2
.500,-/m
²/bula
n
1.4
Luas b
angunan >
45m²-6
0m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
15.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
80.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan155.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 1
90.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
55.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan130.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 1
65.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
30.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan105.0
00,-/m
²/bula
n
1.5
Luas b
angunan >
60m²-7
5m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
45.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
10.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan185.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 2
20.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaa
n 1
85.0
00,-/m
²/bula
n
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan P
enomoran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Penyerahan
Dokum
en Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin P
eng
gu
naan
Lap
ang
an P
emd
a : 1. M
engisi formulir perm
ohonan.
2. Fotokopi K
TP
.
3. Bukti pem
bayaran sewa dari A
sset / BP
KA
D.
-Pegunungan160.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 1
95.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
60.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan135.0
00,-/m
²/bula
n
1.6
Luas b
angunan >
75m²-9
0m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
75.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
40.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan215.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 2
50.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
15.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan190.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 2
25.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
90.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan165.0
00,-/m
²/bula
n
1.7
Luas b
angunan >
90m²-1
00m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 3
05.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
70.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan245.0
00,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 2
80.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
45.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan220.0
00,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 2
55.0
00,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
20.0
00,-/m
²/bula
n
-Pegunungan195.0
00,-/m
²/bula
n
1.8
Luas b
angunan >
100m²
a.J
enis
bangunan m
ew
ah
-Perk
ota
an 2
.750,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
.400,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 2
.150,-/m
²/bula
n
b.J
enis
bangunan s
edang
-Perk
ota
an 2
.500,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 2
.150,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 1
.900,-/m
²/bula
n
c.J
enis
bangunan s
ederh
ana
-Perk
ota
an 2
.250,-/m
²/bula
n
-Pedesaan 1
.900,-/m
²/bula
n
-Pegunungan 1
.750,-/m
²/bula
n
SO
P ijin
Ku
rsus d
an Ijin
Bim
bin
gan
Belajar
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
No
n U
saha
Sekretariat
Tim
Tekn
is K
epala
Hari
Biaya
M
aksimal 14 hari kerja
Tanpa B
iaya P
engajuan Berkas
Perm
ohonan P
engecekan Berkas
Penyebaran U
ndangan
Pengecekan dan P
araf Kabid
Tanda T
angan Ijin
Survey T
im T
eknis (dan rapat jika perlu)
Penerim
aan Ijin
Paraf K
abid
Pengetikan U
ndangan
Tim
Teknis
Penom
oran dan Paraf
Sekretaris
Tanda T
angan Undangan
Pengetikan dan P
enomoran
Pengecekan
dan Paraf
Sekretaris
Persyaratan
:
1. Mengisi form
ulir. 2. F
otokopi akta pendirian 3. K
eterangan Status Lem
baga Pendidikan
4. Fotokopi bukti pem
ilikan tempat penyelenggaraan kursus
5. Daftar S
arana dan Prasarana K
ursus
6. Daftar susunan pengelola dan tenaga pendidikan baik tetap
maupun tidak tetap
7. Program
dan kurikulum kursus
8. Rekom
endasi dari Polres T
ulungagung 9. R
ekomendsi dari dinas P
endidikan Kab. T
ulungagung
10. Pasfoto 3x4 berw
arna 2 lembar
11. Fotokopi surat ijin kursus dan bim
bingan belajar yang lama
Lengkap
Tidak lengkap
Pem
beritahuan P
enolakan P
enolakan menyebutkan
alasan
Proses disetujui
Pem
beritahuan Pem
ohon
S
OP
Ijin U
sah
a P
en
gelo
laan
Pasar T
rad
isio
nal
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 7 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan
Penom
oran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin U
saha P
usat P
erbelan
jaan :
1. Mengisi form
ulir permohonan
2. Fotokopi K
TP
penanggung jawab.
3. Fotokopi Ijin Lokasi.
4. Fotokopi Ijin G
angguan / HO
5. F
otokopi Ijin Mendirikan B
angunan / IMB
. 6. R
encana kemitraan dengan U
MK
M/K
operasi. 7. S
urat pernyataan kebenaran alamat perusahaan.
8. Fotokopi N
PW
P.
9. Pas photo ukuran 4x6 sebanyak 3 lem
bar. 10. S
urat pernyataan kesanggupan melaksanakan
dan mem
atuhi peraturan yang berlaku.
SO
P Ijin
Usah
a Perd
agan
gan
Min
um
an B
eralkoh
ol
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 3 hari kerja
Tanpa B
iaya
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Survey
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Pengetikan dan
Penom
oran
Persyaratan
: 1.
Mengisi form
ulir.
2. F
otokopi KT
P berlaku pem
ilik/direktur/penanggung jawab
.
3. F
otokopi akta PT
/Koperasi/C
V/F
irma
.
4. F
otokopi NP
WP
bagi yang berbadan usaha.
5. P
engesahan kementerian bagi P
T.
6. P
endaftaran di pengadilan negeri bagi CV
/Firm
a.
7. F
otokopi ijin HO
bagi yang dipersyaratkan.
8. N
eraca awal perusahaan.
9. F
otokopi TD
P kantor pusat bagi perusahaan cabang.
10. Pas photo ukuran 4x6 cm
.
11. Surat K
eterangan Kepala D
esa/Kelurahan.
12. Fotokopi S
IUP
kantor pusat bagi peperusahaan cabang.
13. Fotokopi
dokumen
pembukaan
kantor cabang
bagi perusahaan cabang.
14. Surat keterangan kepala w
ilayah tentang lokasi usaha bagi perusahaan cabang.
SO
P Ijin
Pem
akaia
n T
an
ah
Milik
Pem
erin
tah
Daera
h
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 2 hari kerja
1.P
em
anfa
ata
n ta
nah M
ilik P
em
erin
tah
Daera
h
1.1
Untu
k ja
sa u
saha
a.P
erk
ota
an 2
.500,-/m
²/bula
n
b.P
edesaan 2
.150,-/m
²/bula
n
c.P
egunungan 1
.900,-/m
²/bula
n
1.2
Untu
k b
angunan s
em
i perm
anen
a.P
erk
ota
an 2
.250,-/m
²/bula
n
b.P
edesaan 1
.900,-/m
²/bula
n
c.P
egunungan 1
.650,-/m
²/bula
n
1.3
Untu
k ta
nam
an/ta
man
a.P
erk
ota
an 2
.000,-/m
²/bula
n
b.P
edesaan 1
.650,-/m
²/bula
n
c.P
egunungan 1
.400,-/m
²/bula
n
1.4
Untu
k h
ala
man/ta
nah k
osong
a.P
erk
ota
an 1
.750,-/m
²/bula
n
b.P
edesaan 1
.400,-/m
²/bula
n
c.P
egunungan 1
.150,-/m
²/bula
n
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohona
n
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan dan P
enomoran
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Penyerahan
Dokum
en Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin P
eng
gu
naan
Lap
ang
an P
emd
a : 1. M
engisi formulir perm
ohonan.
2. Fotokopi K
TP
.
S
OP
Ijin U
saha P
eternakan
Pem
oh
on
F
ron
t Office
B
idan
g P
elayanan
P
erijinan
Usah
a S
ekretariat K
epala
Hari
Biaya
Maksim
al 2 hari kerja
BU
PA
TI T
ULU
NG
AG
UN
G,
ttd
SY
AH
RI M
ULY
O
Lengkap T
idak Lengkap
Pengajuan B
erkas P
ermohonan
Pengecekan B
erkas
Bagian A
genda
Pengetikan
Verifikasi
Pengecekan dan
Paraf S
ekretaris
Tanda T
angan
Paraf K
abid
Pem
berian D
okumen Ijin
Penerim
aan D
okumen Ijin
Persyaratan
Ijin B
aru:
1. Mengisi form
ulir permohonan
. 2. F
otokopi Ijin Gangguan / H
O.
3. Fotokopy IM
B
4. Blanko identitas usaha peternakan.
5. Fotokopi K
TP
pemilik 1 lem
bar. P
ersyaratan Ijin
Lam
a : 1. F
otokopi KT
P pem
ilik. 2. F
otokopi ijin usaha peternakan lama.
3. Rekom
endasi dinas peternakan.